5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ_инфекция_у_детей_Шамшева_О_В_2021

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)

ВОЗ характеризует СПИД как состояние с числом CD4 ниже 200 в мкл. Клинически СПИД характеризуется появлением одного или нескольких заболеваний, отнесённых к СПИД-индикаторным. Если хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующуюкритериямСПИД(независимоотстадии), после фазы заболевания указывается СПИД.

СПИД-индикаторные заболевания (состояния)

1.Бактериальные инфекции (множественные или возвратные)

уребёнка в возрасте до 13 лет.

2.Кандидоз пищевода.

3.Кандидоз трахеи, бронхов или лёгких.

4.Рак шейки матки (инвазивный).

5.Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелёгочный).

6.Внелёгочный криптококкоз.

7.Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца.

8.Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезёнки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше 1 месяца.

9.Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

10.Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

11.Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше 1 месяца.

12.Гистоплазмоз диссеминированный или внелёгочный.

13.Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 ме-

сяца);

14.Саркома Капоши.

15.Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребёнка в возрасте до 13 лет.

16.Лимфома Беркитта.

17.Иммунобластная лимфома.

18.Лимфома мозга первичная.

20

19.Микобактериозы, вызванные M. kansasii, M. avium-intracel- lulare, диссеминированные или внелёгочные.

20.Туберкулёз лёгких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулёз следует рассматривать как проявление СПИДа у пациентов с ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтверждённый лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-ин- фекции; диссеминациятуберкулёзногопроцесса; значительноеснижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс, например лимфатического узла).

21.Туберкулёз.

22.Другие недифференцированные диссеминированные или внелёгочные микобактериозы.

23.Пневмоцистная пневмония.

24.Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).

25.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

26.Сальмонеллёзные (не тифоидные) септицемии возвратные.

27.Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше 1 месяца.

28.Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Признаки врождённой ВИЧ-инфекции

•задержка роста,

•микроцефалия,

•выступающая лобная часть черепа,

•уплощение переносицы,

•умеренно выраженное косоглазие,

•удлинённые глазные щели и голубые склеры.

21

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные методы исследования (табл. 2):

•молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение РНК/ДНК ВИЧ-1;

•обнаружение антигена p24 ВИЧ-1 в крови;

•обнаружение антител классов IgM и IgG ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови (ИФА, ИХЛА);

•методы, подтверждающие специфичность антител к ВИЧ (иммунный блоттинг).

Таблица 2. Сроки появления специфических маркеров ВИЧ

Критерии подтверждения и исключения диагноза у детей

•Критерии подтверждения: получение двух и более положительных результатов определения РНК/ДНК ВИЧ методом ПЦР.

•Критерии отсутствия ВИЧ: получение двух и более отрицательных результатов определения РНК/ДНК ВИЧ методом ПЦР у ребёнка старше 14 дней жизни при отсутствии груд-

ного вскармливания с рождения.

Стандартным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей младше 18 месяцев жизни с перинатальным контактом является определение РНК/ДНК ВИЧ методом ПЦР. У детей старше 18 месяцев жизни, а также у детей любого возраста без перинатального контакта в качестве стандартного исследования рекомендуется выявление уровня антител к ВИЧ-1/2 и антигена р24 методом ИФА или ИХЛА с последующим применением подтверждающих тестов (иммунный, линейный блот) (табл. 3).

22

Таблица 3. Рекомендуемые методы диагностики ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от возраста и категории контакта

Примечание. *Используетсядляподтвержденияэлиминацииматеринскихантители снятиясдиспансерногоучёта. **Можетбытьиспользованодляраннейдиагностики.

ВсоответствиисзаконодательствомобследованиенаВИЧ-ин- фекцию проводится у детей до 14 лет при наличии информированного согласия его законных представителей, у детей с 14 до 18 лет — с согласия ребёнка и его законных представителей.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы терапии при ВИЧ-инфекции

•Этиотропная терапия (АРТ).

•Предупреждение и лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний (оппортунистических инфекций).

•Синдромальная (патогенетическая) терапия.

23

Этиотропная терапия

Для подавления репликации ВИЧ применяются антиретровирусные препараты (табл. 4). С их появлением ВИЧ-инфекция перешла в разряд терапевтически контролируемых заболеваний. Противовирусная терапия также позволяет обеспечить сохранение или восстановление функций иммунной системы, предупредить прогрессирование заболевания и развитие оппортунистических инфекций, обеспечить нормальное физическое и психическое развитие, а также социальную адаптацию ребёнка и его семьи.

АРТрекомендуетсяначатьвсемдетямсподтверждённойВИЧ-ин- фекцией независимо от возраста, клинических проявлений и показателей CD4. Показаниями к быстрому началу АРТ (в течение 2 недель от момента постановки на диспансерный учёт) являются:

•возраст младше 1 года;

•клинические стадии 2В, 4Б, 4В согласно классификации;

•уровень СD4 ≤ 500 клеток/мм3 у детей 1–5 лет и ≤ 200 клеток/мм3 у детей в возрасте 6 лет и старше.

Таблица 4. Классификация антиретровирусных препаратов, используемых у детей

24

В настоящее время АРТ является комбинированной, а стандартные схемы состоят из трёх препаратов с различным механизмомдействия. Выделяютсхемыпервогоивторогоряда. Схема первого ряда назначается детям, ранее не получавшим терапию. При неэффективности схемы первого ряда назначают схему второго ряда. Комбинации препаратов делят на предпочтительные (основные) и альтернативные (табл. 5). Альтернативные комбинации характеризуются ограниченным опытом применения у детей, более низкой эффективностью, возможностью возникновения нежелательных явлений и ограниченным спектром лекарственных взаимодействий.

СтандартныесхемысостоятиздвухпрепаратовгруппыНИОТв сочетании с ННИОТ или ИП и обладают одинаковой эффективностью. У детей раннего возраста до 3 лет используются препараты в форме сиропов или растворов для перорального применения. Использование жидкой лекарственной формы позволяет максимально точно соблюдать дозировку. Выбор антиретровирусных препаратов у подростков определяется степенью их половой зрелости. При стадиях полового развития по Таннеру I, II и III назначаются схемы и дозы, рекомендованные для детей. При стадиях полового развития по Таннеру IV и V применяются схемы для взрослых.

Эффективность АРТ у детей оценивается по клинико-лабора- торным данным. Лечение считают эффективным, если происходит повышение уровня CD4 более чем на 30% не позже, чем через 6 месяцев, снижается вирусная нагрузка более чем на 1 log10 копий/мл через 4–8 недель, более чем на 3 log10 копий/мл через 16 недель и до неопределяемого уровня через 24 недели. Терапия считается не-

25

эффективнойприпоявленииновыхоппортунистическихинфекций, а также при клинических признаках прогрессирования ВИЧ-ин- фекции. Если на фоне терапии сохраняется вирусная нагрузка выше 1000 копий/мл, то лечение считается неэффективным. При проведении терапии особое внимание уделяют оценке безопасности. Определённые сложности в оценке побочных эффектов обусловлены возможными осложнениями самой ВИЧ-инфекции, наличием оппортунистической или коинфекции, реакцией на сопутствующее лечение.

Таблица 5. Схемы АРТ у детей

26

Профилактика и лечение оппортунистических инфекций

Различные коинфекции достаточно распространены среди де- тейсВИЧ-инфекцией, иихследуетучитыватьвпроцесселеченияи наблюдения, в том числе при определении сроков лечения и выборе конкретных антиретровирусных препаратов.

Профилактика ко-тримоксазолом рекомендуется у всех де-

тей и подростков с ВИЧ-инфекцией независимо от клинических проявлений и состояния иммунной системы. Приоритет отдаётся детям младше 5 лет независимо от количества CD4 или клинической стадии, а также детям с тяжёлой ВИЧ-инфекцией (стадии 3 или 4) и/илисколичествомCD4 ≤350 клеток/мм3. Согласнороссийским рекомендациям, профилактическая доза ко-тримоксазола назначается всем детям, рождённым ВИЧ-инфицированными матерями, с 4 недель жизни и до исключения инфицирования ВИЧ. У детей с подтверждённойВИЧ-инфекциейпрофилактическийприёмко-три- моксазола продолжается до 12 месяцев жизни, а в дальнейшем — при снижении CD4 допоказателей, соответствующих тяжёломуиммунодефициту (3-я и 4-я иммунные категории).

Основные принципы профилактики и терапии ведущих оппортунистических инфекций у детей с ВИЧ-инфекцией представлены в таблице 6.

Таблица 6. Профилактика и лечение оппортунистических инфекций у детей

27

28

окончание табл. 6

Дети до 12 месяцев с плохой прибавкой массы тела, лихорадкой, кашлем или контактировавшие с туберкулёзным больным, при исключении диагноза туберкулёза: изониазид 6 месяцев

Туберкулёз Дети старше 12 меНазначается фтизиатром сяцев без признаков активного туберкулёза, не имевшие контакт с туберкулёзным больным: изониазид 10 мг/кг в сутки 6 месяцев Дети, получившие курс лечения туберкулёза:

изониазид 6 месяцев

ПРОФИЛАКТИКА

Основные профилактические мероприятия — ведение здорового образа жизни, отказ от незащищённых половых контактов, а также просветительские мероприятия по борьбе с проституцией, наркоманией, половыми извращениями. Важное значение имеют клинический и серологический контроль за донорами крови (включающий молекулярно-генетические методы для выявления нуклеиновых кислот и определение антител к ВИЧ), использование одноразовых расходных медицинских материалов, контроль за безопасностью систем гемодиализа.

Профилактика распространения ВИЧу детейвключает перинатальную профилактику, т.е. предупреждение инфицирования и развития заболеванияу ребёнка, рождающегосяот ВИЧ-инфицирован- ной матери.

29

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/