5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ГЕПАТИТЫ_У_ДЕТЕЙ_РАННЕГО_ВОЗРАСТА_ПРИ_TORCHАССОЦИИРОВАННЫХ_ИНФЕКЦИЯХ

Учебное пособие

описаны проявления хронического гепатита и фиброз 4 степени (по Desmet) или ЦП. Наследственные болезни обмена были вновь опровергнуты.

Таким образом, врожденный гепатит Эпштейн-Барр вирусной этиологии, неадекватная лечебная тактика, отсутствие приверженности к проведению противовирусной терапии способствовали формированию цирроза печени.

Клинический случай 2

Вкачестве клинического примера приводим наблюдение за ребенком Д. на протяжении четырех лет, прежде чем ему был поставлен ведущий диагноз.

Ввозрасте трех месяцев жизни мальчик был госпитализирован в детскую больницу с проявлениями ОРВИ. При стандартном обследовании в биохимическом анализе крови были выявлены повышенные уровни трансаминаз, мониторинг исследований продемонстрировал упорную гиперферментемию, когда показатели АлАТ колебались в пределах 157-268 ед/л, АсАТ — 241-258 ед/л. В анамнезе была затяжная желтуха до 1,5 месяцев жизни. При УЗ-ис- следовании печени в возрасте 2г.9мес. была выявлена умеренная гепатомегалия, описано повышение эхоплотности печени и деформация желчного пузыря. В то же период с помощью ИФА-метода были обнаружены поствакцинальные антитела к вирусу гепатита

В— antiHBs, антитела к цитомегаловирусу — antiCMV IgG 1/100, маркеры вируса Эпштейна-Барр — EBV VCA IgM-, EA+, NA IgG >0,5. Противовирусная терапия не привела к устранению цитолитической активности. В возрасте трех лет пациенту была проведена пункционная биопсия печени, заключение морфолога: хронический гепатит минимальной активности, фиброз слабый, уровень меди и железа в ткани печени в пределах нормы. Врач-консультант обратил внимание на задержку моторного развития ребенка: мальчик начал ходить в возрасте 15 мес., отмечалась «утиная походка», больной быстро уставал при ходьбе и периодически падал. Пациенту впервые в возрасте четырех лет назначили обследование с определением уровня КФК, показатели которого достигали 14050,00 Ме/мл (в норме 29,0-200,0 Ме/мл). Проведенные медико-генети- ческие исследования позволили выявить очаги делеции 3-6 экзо-

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

нов гена дистрофина, была диагностирована миопатия Дюшенна. Таким образом, при отсутствии четкого алгоритма обследования диагностический марафон затянулся на четыре года.

В процессе проведения дифференциальной диагностики гепатитов неясной этиологии следует помнить о том, что синдром цитолиза может наблюдаться как упорный признак активности в результате прогрессирующей мышечной дистрофии. Миопатия Дюшенна наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, т.е. болеют только мальчики, является результатом мутаций гена, локализованного на коротком плече Х-хромосомы в локусе 21.2, кодирующем белок дистрофин. Дебют мышечной дистрофии Дюшенна происходит в раннем возрасте (в среднем в 2 г. 8 мес.), прогноз заболевания неблагоприятный: потеря ходьбы к 6-12 годам, ранняя смерть до 22-25 лет. Основные симптомы, сопровождающие болезнь, ассоциируются с поздним началом ходьбы в 1 г. 3 мес., «утиной» походкой, трудностями при подъеме по лестнице или вставании с пола, псевдогипертрофией мышц, на поздних стадиях — деформациями скелета. Диагностика мышечной дистрофии проводится через определение уровня креатининфосфокиназы (КФК), электромиографическое обследование, поиск участка делеции в экзонах гена дистрофина методом ДНК-анализа, морфологическое исследование мышц.

51

Учебное пособие

Глава 5.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

ИДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

ССИНДРОМОМ ЖЕЛТУХИ ПРИ TORCH-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Протокол лечения новорожденных и детей первого года жизни с поражениями печени, вызванными возбудителями TORCH-ин- фекций, содержит рекомендации по вскармливанию и лечебному питанию, патогенетической и этиотропной терапии. Персонифицированная программа лечения проводится при наличии информированного согласия родителей больного ребенка.

5.1. Питание больного ребенка

Естественное вскармливание является важным аспектом формирования здоровья и гармоничного развития ребенка на первом году жизни. Дети, рожденные в группе риска перинатального инфицирования, не могут быть отлучены от грудного кормления, за исключением наличия ВИЧ-статуса у матери. В случае ЦМВ-носи- тельства риск передачи вируса цитомегалии через грудное молоко остается высоким. При обнаружении возбудителя методом ПЦР в молоке матери, в индивидуальном порядке с целью подавления репликации цитомегаловируса у женщины, рекомендуется провести превентивную терапию ацикловиром в комбинации с вифероном в течение 14-21 дней. При первичной инфекции простого герпеса у матери прекращать вскармливание младенца грудным молоком не имеет смысла, т.к. проникновение вируса в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи расположения герпетических высыпаний на поверхности молочной железы. Вирусы гепатитов В и С с грудным молоком не передаются, риск заражения сохраняется лишь при наличии глубоких трещин сосков у лактирующей женщины и высокой вероятности «гемофагии» ребенком.

Лечебное питание целесообразно назначать младенцам для обеспечения нормального темпа роста. Дети имеют нарушения белок-синтетической функции печени и кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. На фоне прогрессивно нарастающей функциональной недостаточности печени развиваются гипо-

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Учебное пособие

и увеличивается до 12 месяцев (д-р Фальк Фарма ГмбХ, Германия). При наличии синдрома холестаза дозу лекарственного средства можно повысить до 30-40 мг/кг/сут., суточная доза препарата равномерно распределяется на 2-3 приема, терапия длится 6-12 месяцев. Применение препарата с содержанием УДХК оказывает противовоспалительный, антиапоптотический и антифибротический эффект.

Таблица 1.10

Дозы витаминов и микроэлементов, рекомендуемые больным с холестатическим гепатитом

5.3.Этиотропная терапия

5.3.1.Лечение врожденного гепатита В, С

При ВГВ или ВГС показана ранняя противовирусная терапия (ПВТ) интерфероном-α. Интерфероны обладают способностью подавлять репликацию вирусов в клетке, вызывают иммуномодулирующее и антипролиферативное действие, оказывают антифибротический эффект при хронических вирусных гепатитах. Наиболее важными прогностическими факторами эффективности интерферонотерапии у детей являются:

–незначительная продолжительность болезни от 6 месяцев до двух лет;

–активность трансаминаз выше нормы в 2-5 раз;

–наличие низкой или умеренной гистологической активности

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

в печени при отсутствии высокой активности более 12 баллов (по Knodell) и ЦП;

–наличие маркеров репликации вируса гепатита В или С;

–низкая вирусная нагрузка HBV или HCV в крови до 10 МЕ/

мл;

–отсутствие факта микстили суперинфекции, в том числе HDVили ВИЧ-инфицирования;

–отсутствие противопоказаний в виде наличия судорог, тяжелых субили декомпенсированных заболеваний ЦНС, множественных врожденных пороков развития, острого гепатита, синдрома холестаза и желтухи, печеночной недостаточности, лейкопении ниже 2000/мл, нейтропении менее 1000/мл, тромбоцитопении ниже 100 000/мл, уровень гемоглобина менее 100 г/л.

Детям до трех лет назначают препарат Виферон®, который вводится ректально однократно в течение первых 10 дней ежедневно, затем три раза в неделю 9-12 месяцев. Расчет дозы интерферонов проводится по схеме 3 млн ед/м2 поверхности тела больного при ВГС и 5 млн ед/м2 при ВГВ (ООО «Ферон», Россия). Если заражение вирусами гепатитов произошло перинатально, то это является неблагоприятным прогностическим фактором для достижения раннего и стойкого вирусологического ответа. Монотерапия интерфероном позволяет добиться ремиссии у 37% больных, комбинированная схема ПВТ увеличивает шансы до 67%. При ВГВ свою эффективность проявил ламивудин (Зеффикс®): в инфицированной клетке нуклеозидный аналог способен фосфорилироваться в трифосфат, который встраивается в растущую цепь ДНК HBV и прерывает процесс репликации новых вирусных частиц. Лекарственное средство хорошо переносится пациентом, не вызывает побочных явлений. Зеффикс® назначается из расчета 3 мг/кг/сут., но не более 100 мг в день в течение 12 месяцев («ГлаксоСмитКляйн Трейдинг», Россия). При использовании ламивудина, после 6-12 месяцев терапии в 14-32% случаев появляются ламивудин-рези- стентные мутантные формы вируса. Применение комбинированной схемы лечения, включающей препараты Виферон®, Зеффикс®

иУрсофальк-суспензия®, позволяет повысить эффективность ПВТ по сравнению с монотерапией в 1,5 раза. Рибавирин, успешно используемый для лечения ХГС у взрослых, рекомендован по инструкции у детей в возрасте 18 лет.

55

Учебное пособие

Схема контроля эффективности противовирусной терапии

1.Биохимический анализ крови сдают один раз в 14 дней первый месяц лечения, затем через каждые три недели до стойкой нормализации уровня АлАТ и АсАТ. В последующем — один раз в месяц до отмены препарата и один раз в квартал в течение шести месяцев после лечения.

2.Общий анализ крови исследуют один раз в 14 дней в течение первого месяца ПВТ, затем один раз в месяц до конца лечения. После завершения курса ПВТ контроль ОАК проводят через 3 и 6 месяцев.

3.Общий анализ мочи сдают один раз в квартал.

4.Маркеры холестаза исследуют по необходимости.

5.Маркеры репликации вируса с определением уровня вирусной нагрузки повторяют в динамике через 3, 12 месяцев на фоне ПВТ и через 6 месяцев после завершения лечения.

6.Гормон щитовидной железы (ТТГ) определяют через 3, 12 месяцев от начала ПВТ.

7.УЗИ-контроль размеров печени, селезенки и состояния желчного пузыря проводят до старта и после завершения ПВТ.

5.3.2.Лечение цитомегаловирусной инфекции

Этиотропная терапия врожденной ЦМВИ проводится только после верификации диагноза, подтвержденного результатами кли- нико-лабораторных исследований, методами ИФА- и ПЦР-диа- гностики. Препаратом выбора при врожденной генерализованной форме заболевания является НеоЦитотект®, антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения (Биотест Фарма ГмбХ, Германия). НеоЦитотект® обладает противовирусным действием, при введении которого происходит нейтрализация цитомегаловируса антителами, комплементарными гликопротеидам оболочки вируса gp58, gp86, gp116. Антитела блокируют внеклеточно расположенные вирусы и рецепторы инфицированных клеток. Препарат оказывает иммуномодулирующее действие и активизирует антителозависимую клеточную цитотоксичность. Биодоступность иммуноглобулина при внутривенном введении

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

составляет 100%, распределение между плазмой и внесосудистой жидкостью происходит быстро, через 3–5 дней достигается равновесие между внутрисосудистым и внесосудистым пространством. Период полувыведения составляет в среднем 24 дня. Введение иммуноглобулинов может отрицательно влиять на действие живых вакцин против вирусных заболеваний, как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа. Вакцинацию этими препаратами следует проводить не ранее трех месяцев после введения НеоЦитотекта®. В случае прививки против кори этот интервал может быть увеличен до одного года. Детей с бессимптомным течением ЦМВИ лечить иммуноглобулином нецелесообразно.

В настоящее время проводятся клинические исследования по изучению течения ЦМВИ под влиянием длительной противовирусной терапии препаратами, назначаемыми перорально. Показано, что при наличии «симптоматической ЦМВИ» допустимо лечение препаратом валганцикловир не менее шести недель, при этом происходит не только снижение вирусной нагрузки в моче, но также уменьшается риск нарушения слуха. В то же время, при бессимптомном течении заболевания и при наличии высокой степени репликации вируса данная терапия может рассматриваться как «вероятно полезная». Лекарственные средства, содержащие ганцикловир, официально разрешены к применению с 12 лет.

Персонифицированная программа лечения ЦМВ-гепатитов у детей первого года жизни позволяет остановить процесс прогрессирования холестаза и уменьшить активность воспаления путем подавления репликации цитомегаловируса. При выполнении протокола комбинированной терапии и соблюдении продолжительности лечения удается добиться клинико-лабораторной ремиссии и прогнозировать благоприятный исход заболевания.

5.3.3. Лечение герпесвирусной инфекции

При всех формах врожденной герпесвирусной инфекции показана специфическая противовирусная терапия, поскольку локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции. У новорожденных при локализованных формах применяют ацикловир в суточной дозе 30 мг/кг, при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите — 45 мг/кг/сут., препарат вводят внутривен-

57

Учебное пособие

но через каждые 8 час, энтеральное введение ацикловира может быть недостаточно эффективным. Продолжительность ПВТ при локализованной форме составляет 14 дней, при менингоэнцефалите — 21 день. При генерализованной форме инфекции простого герпеса в комплексной терапии у новорожденных и недоношенных детей могут быть использованы стандартные внутривенные иммуноглобулины. При кожно-слизистых проявлениях герпесвирусной инфекции используются средства местного противовирусного действия. Поддержание жизненно важных функций ребенка при неонатальном герпесе проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место занимает адекватная противосудорожная терапия. Герпесвирусный гепатит лечится ацикловиром через рот в суточной дозе 50 мг/кг/сут. до нормализации биохимических показателей крови в течение 8-12 недель. Персонифицированная программа лечения содержит рекомендации по применению ректальных свечей Виферона® в дозе 50 тыс. ед/кг/сут. однократно вечером 10 дней ежедневно, затем через день

втечение 3-6 месяцев и УДХК (дозировки см. выше).

5.3.4.Лечение Эпштейн-Барр вирусной и герпесвирусной инфекции 6–го типа

Этиотропное лечение Эпштейн-Барр вирусной инфекции и герпесвирусной инфекции 6-го типа принципиально не отличается от вышеизложенных протоколов персонифицированной терапии инфекций, вызванных цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. Исследования in vitro показали, что вирусы чувствительны к высоким дозам ацикловира, но в меньшей степени, чем к ганцикловиру и фоскарнету. У новорожденных и детей первого года жизни холестатические формы гепатитов, обусловленные ЭБВИ, и гепатиты на фоне герпесвируса 6-го типа принимают хроническое течение, протекают активно с продолжительной репликацией вирусов, поэтому ПВТ должна проводиться не менее шести месяцев.

5.3.5. Лечение парвовирусной инфекции В19

Этиотропная терапия парвовирусной инфекции В19 у детей

раннего возраста не разработана. Способ лечения направлен на

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

коррекцию анемии путем трансфузии эритроцитарной массы и иммуноглобулинов внутривенно.

5.3.6. Лечение краснухи

Этиотропная терапия врожденной краснухи не разработана. Патогенетическая и посиндромная терапия осуществляется по общепринятым стандартам.

5.3.7. Лечение врожденного токсоплазмоза

Лечение врожденного токсоплазмоза эффективно проводить в период циркуляции в крови внецистных форм паразита, а также в момент внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией. На цистные формы токсоплазм — брадизоиты, противопаразитарные средства не действуют. Полной санации как правило не требуется, т.к. цистные формы в период так называемого «носительства» обеспечивают хозяину нестерильный иммунитет. Важно вовремя обнаружить реактивацию хронического токсоплазмоза и назначить специфическую терапию с целью подавления репликации возбудителя.

Самым эффективными лекарственными средствами являются препараты, содержащие пириметамин (Тиндурин®, Дараприм®, Хлоридин®). Препараты применяются в комплексе с сульфаниламидами, они блокируют функцию ферментов редуктазы и синтетазы, участвующих в синтезе фолиевой кислоты для поддержания жизнедеятельности паразита. Суточную дозу пириметамина — 1 мг/кг принимают после завтрака, обильно запивая щелочной минеральной водой. Оптимальной схемой лечения токсоплазмоза является проведение пяти циклов комплексной химиотерапии по пять дней, в чередовании с антибиотиками из группы макролидов, тормозящих синтез белка рибосомами.

Важным качеством полусинтетических макролидов является их способность к более длительному сроку полувыведения, что позволяет назначать их два раза в день. Наиболее исследованным антибактериальным препаратом стал спирамицин, а Ровамицин®, который назначают в суточной дозе 100-150 тысяч Ед/кг в течение 14 дней, можно применять тремя аналогичными курсами.

59