5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ГЕПАТИТЫ_У_ДЕТЕЙ_РАННЕГО_ВОЗРАСТА_ПРИ_TORCHАССОЦИИРОВАННЫХ_ИНФЕКЦИЯХ

Учебное пособие

язв, в вагинальном секрете и сперме. Первичное инфицирование женщины во время беременности или рецидив герпесвирусной инфекции опасны для плода, могут приводить к самопроизвольному выкидышу, мертворождению, формированию пороков развития. Риск транспланцентарного заражения составляет 3-8%. В 75-80% случаев ребенок «цепляет» HSV-вирус, продвигаясь через родовые пути, инфицированные герпесом, интенсивность заражения многократно увеличивается при длительном безводном периоде более

6часов.

Впостнатальном периоде источником инфекции для новорожденного могут стать не только мать, но и другие родственники с активными проявлениями болезни, персонал родильного дома, отделений выхаживания новорожденных, реанимации и интенсивной терапии. В связи с высоким носительством вируса (до 80%) населением детородного возраста и при наличии перинатального контакта с матерью новорожденный ребенок транспланцентарно получает antiHSV IgG, которые к 3-9 месяцам жизни элиминируются. К трем годам увеличивается количество серопозитивных детей как результат длительных контактов внутри семейного очага, третий подъем заболеваемости отмечается в период половой и социальной активности молодежи.

Клиническая картина врожденной либо приобретенной ВПГ-инфекции у новорожденных и детей первого года жизни может быть неоднородной, зависит от локализации инфекта:

1) поражение глаз, кожи, слизистых полости рта и гениталий отмечается в 40% случаев;

2) герпетический энцефалит с поражением глаз, кожи, полости рта или без видимых внешних проявлений диагносцируется у 35% детей;

3) диссеминированная инфекция с поражением ЦНС, висцеральных органов (легкие, печень, почки), слизистых пищевода, глаз, кожи выявляется в 25% случаев.

При типичных проявлениях на коже и слизистых диагноз герпесвирусной инфекции не вызывает трудностей. Первоначально на том участке кожи, который послужил входными воротами для вируса герпеса, примерно через десять дней после родов появляются сгруппированные везикулы. В дальнейшем сыпь может распространяться на другие участки кожи. Вскоре везикулы вскрываются

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

с образованием эрозий. Герпес следует заподозрить даже при появлении одной везикулы в случае наличия перинатального контакта в анамнезе. Иногда могут быть крупные пузыри более одного см. в диаметре.

У 35% детей может развиться поражение ЦНС. Герпетический энцефалит дебютирует генерализованными или парциальными эпилептическими припадками, сопровождается сонливостью и вялостью, которые перемежаются с эпизодами возбудимости, немотивированным беспокойством, тремором, отказом от груди, отмечаются колебания температуры тела, выбухает родничок, возможно развитие комы. В ликворе находят цитоз и повышение уровня белка, вирусную ДНК удается обнаружить с помощью ПЦР. Для диагностики используют также ЭЭГ и МРТ ГМ. Прогноз неблагоприятный: либо летальный исход, либо в перспективе формируется органическое поражение ЦНС в виде микро— или гидроцефалии, порэнцефалических кист, спастического тетрапареза, развивается симптоматическая эпилепсия, слепота, отмечается задержка в моторном и психоречевом развитии.

Самая тяжелая генерализованная форма герпеса описана у новорожденных, заболеваемость регистрируется с частотой 1 случай на 3500-5000 родившихся детей. В отсутствие противовирусной терапии смертность достигает 80%. При висцеральных повреждениях, а также при ассоциации с возбудителями других инфекций, как хламидии, уреаплазмы, стафилококк, вирус гепатита В или С, цитомегаловирус и пр., постановка диагноза затруднительна. Диссеминированная форма развивается первые 10-21 день жизни, при этом у 60% новорожденных на фоне герпетических высыпаний и желтухи разворачивается клиника энцефалита, геморрагический синдром, может быть пневмония, эзофагит, нефрит, поражение глаз сопровождается кератитом, хориоретинитом. Между тем у 40% детей нет типичных проявлений на коже. О поражении печени можно судить лишь по данным лабораторных и инструментальных исследований. Описаны единичные случаи летального исхода от печеночной недостаточности. Гепатит при ВПГ-инфекции может дебютировать после периода новорожденности, характеризуется упорной гиперферментемией и гепатолиенальным синдромом, желтуха не наблюдается, диагноз ставится методом исключения других TORCH-ассоциированных заболеваний (рис. 1.3).

31

Учебное пособие

Диагностика герпесвирусной инфекции 1, 2 типа

ИФА: antiHSV IgM*, IgG; antiHSV IgG низкоавидные антитела* ПЦР: ДНК HSV 1, 2 типа* кровь, ликвор, моча, везикула,

эрозия-язва на коже, гениталиях, на слизистой рта, носа, конъюнктива глаз

Примечание: символом* и жирным шрифтом выделены собственные маркеры ребенка.

3.3. Эпштейн-Барр вирусная инфекция

Вирус Эпштейна-Барр (EBV) относится к семейству герпесвирусов, является патогенным для человека и обозначается как герпесвирус 4-го типа. Распространение вируса происходит воздуш- но-капельным, гемотрансфузионным, половым и вертикальным путем. Эпштейн-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) характеризуется вариабельностью и полиморфизмом клинических синдромов. Классическим проявлением первичной ЭБВИ может быть инфекционный мононуклеоз у 45% детей старше трех лет, при котором наблюдаются длительная лихорадка в сочетании с лимфаденопатией, поражение рото— и носоглотки, увеличение размеров печени и селезенки, гематологический синдром, у 25-30% больных дебютирует гепатит и у 12-15% отмечается экзантема. Первичная инфекция у детей и взрослых в 50% случаев протекает в атипичной форме в виде острого респираторного заболевания (ОРЗ) или воспаления ЛОР-органов (этмоидит, риносинусит, гайморит, фарингит). Однако, как у детей, так и у взрослых, описаны тяжелые генерализованные формы в виде менингоэнцефалита, гепатита с исходом в печеночную недостаточность, кардита, интерстициальной пневмонии. В отличие от вируса простого герпеса, EBV вызывает не гибель, а пролиферацию пораженных клеток. Именно поэтому с вирусом 4-го типа связывают возникновение лимфопролиферативных заболеваний: В-клеточной лимфосаркомы, лимфогрануломатоза, Х-сцепленного лимфопролиферативного синдрома Дункана, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Доказана причинно-следственная связь EBV-вируса с возникнове-

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

нием назо-фарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта. В 35% случаев ЭБВИ является причиной гипо— и апластических состояний: иммунной анемии, нейтропении, тромбоцитопении, агаммаглобулинемии, агранулоцитоза. После первичной инфекции вирус интегрирует в геном клеток «хозяина» и персистирует пожизненно, возможна реактивация хронической ЭБВИ, чаще всего под маской ОРЗ. Лабораторная диагностика базируется на выявлении серологических маркеров EBV методом ИФА (табл. 1.9).

Таблица 1.9

Интерпретация маркеров Эпштейн-Барр вирусной инфекции

Антитела IgM к вирусному капсидному антигену — EBV VCA IgM обнаруживаются при первичном инфицировании и циркулируют в течение двух месяцев, затем они выявляются при реактивации ХЭБВИ. Антитела к раннему антигену — EBV EA IgG появляются в разгар болезни, сохраняются длительно в снижающихся титрах, повторное повышение титра антител к раннему антигену EBV характерно для реактивации ХЭБВИ и дебюта опухолевого процесса. Антитела к ядерному антигену — EBNA IgG обнаруживаются через 3-4 месяца от начала инфицирования, циркулируют пожизненно, нарастание титров отмечается при реактивации ХЭБВИ. Для своевременной и точной верификации этиологии мононуклеозоподобного синдрома, у частоболеющих детей при респира-

33

Учебное пособие

торных заболеваниях и патологии ЛОР-органов, при поражении ГБС и неопределенном гепатите, при экзантеме и генерализованных проявлениях инфекции неясного генеза следует незамедлительно провести дифференциальную диагностику методом ИФА и ПЦР между ЭБВИ, ЦМВ-инфекцией и герпесвирусной инфекцией 6 типа.

Транспланцентарный путь заражения и интранатальное инфицирование ЭБВИ реализуются в 2-3% случаев при первичной инфекции у матери. В дальнейшем передача EBV происходит воздуш- но-капельным путем при контакте с близкими родственниками, являющимися носителями вируса или больными ЭБВИ. До шести месяцев жизни целесообразно обследовать пару «мама-ребенок» двумя диагностическими методами ИФА и ПЦР так, как проводятся аналогичные исследования при врожденном гепатите В и С (рис. 1.3). В настоящее время имеются сведения о вкладе вируса в формирование патологии ГБС у новорожденных детей, в частности речь идет о внепеченочной билиарной атрезии. Наблюдается картина врожденного холестатического гепатита: на третьей неделе жизни младенца отмечается нарастание желтухи и гипербилирубинемии, регистрируется повышение уровня трансаминаз, печень увеличивается в размерах, развивается ахолия, увеличиваются показатели ЩФ и ГГТП, появляется спленомегалия. Дальнейшее развитие болезни идет по пути формирования билиарного цирроза печени: прогрессируют гипотрофия, анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, нарастают признаки портальной гипертензии. Средняя продолжительность жизни без лечения составляет 8-22 месяца, т.к. развивается печеночная недостаточность либо кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

В случае горизонтальной передачи EBV (постнатального инфицирования) гепатит как проявление ЭБВИ разворачивается спустя 3-6 недель инкубации, дебютирует атипично (без желтухи), повышается уровнь «печеночных» ферментов, отмечается гепатолиенальный синдром по данным осмотра и по результатам УЗИ. При отсутствии противовирусной терапии ЭБВИ гепатит принимает хроническое течение. Описаны клинические случаи дебюта пер- вично-хронического гепатита и язвенного колита у детей, где в качестве этиологического фактора риска обнаруживаются маркеры

активной репликации вируса EBV.

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

3.4. Герпесвирусная инфекция 6-го типа

Герпесвирус человека шестого типа (HНV6) является типичным представителем семейства герпесвирусов. На основании молекулярного сходства с цитомегаловирусом его относят к подсемейству β-герпесвирусов. В 1986 году вирус герпеса человека 6-го типа был изолирован из лейкоцитов крови больных ВИЧ-инфекцией с лимфопролиферативными заболеваниями и выделен в качестве самостоятельного агента в культуре клеток. На протяжении нескольких лет он оставался «вирусом без болезни», а в настоящее время его называют вирусом, вызывающим синдром внезапной экзантемы или розеолу новорожденных, фебрильные судороги у детей до двух лет, синдром хронической усталости у подростков и взрослых. Вирус обнаруживают в слюнных железах у серопозитивных людей, поэтому одним из основных механизмов реализации инфекции является воздушно-капельный путь передачи возбудителя при тесном бытовом контакте. Заражение инфектом может происходить половым, вертикальным (транспланцентарный, интранатальный), трансфузионным путем, при трансплантации костного мозга и органов. В грудном молоке лактирующих женщин вирус 6-го типа не выявлен, чем он отличается от цитомегаловируса.

Первичная инфекция у взрослых и детей старше двух лет наблюдается в виде инфекционного мононуклеоза, сопровождается воспалением носоглотки, лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, повышением уровня печеночных ферментов и астеновегетативным синдромом. Заболевание протекает остро и длится от 10 до 45 дней, затем наступает латентная стадия с клиническим выздоровлением либо отмечается хроническое течение в виде СХУ с длительным субфебрилитетом, активного гепатита, нейро-веге- тативных дисфункций и пр. У пациентов с иммунодефицитным состоянием и ВИЧ-инфекцией развивается генерализованная форма болезни, клиническими проявлениями которой могут быть фульминантный гепатит, энцефалит, пневмония. Маркеры репликации вируса были обнаружены у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, миокардитом, артритом, гемофагоцитарным синдромом.

35

Учебное пособие

Диагностика герпесвирусной инфекции 6-го типа

ИФА: antiHV IgM*, IgG; antiHV IgG низкоавидные антитела* ПЦР: ДНК HV6 типа*: кровь, ликвор, слюна,

вагинальный секрет

Примечание: символом * и жирным шрифтом выделены собственные маркеры ребенка.

Пик заболеваемости герпесвирусной инфекцией 6-го типа у младенцев приходится на 7-13 месяцев, 10% новорожденных инфицируются внутриутробно. Первичная инфекция протекает в двух формах: розеола (синдром внезапной экзантемы) и лихорадка без сыпи. Клиника розеолы дебютирует температурной реакцией продолжительностью 3-5 дней, наблюдаются незначительные катаральные симптомы в виде ринита и среднего отита, отмечается увеличение шейных и заушных лимфатических узлов. Поскольку лихорадка бывает высокой до 39˚С, а дифференциальная диагностика проводится отсроченно, эмпирически назначается антибактериальная терапия. На фоне снижения температуры на туловище ребенка появляется пятнисто-папулезная сыпь, которую педиатры и родители ошибочно расценивают как аллергическую реакцию на антибиотик. При этом самочувствие пациента не страдает, а сыпь исчезает без пигментации и шелушения. Лихорадочная форма без сыпи протекает в виде фебрильных судорог и наблюдается у 30% детей младше двух лет. Судороги имеют тяжелое течение, могут повторяться с формированием эпилепсии. При обследовании детей обнаруживаются лейко— и нейтропения, позволяющие отличить инфекцию 6-го типа от бактериальных и других герпесвирусных инфекций.

Гепатит при герпесвирусной инфекции 6-го типа у новорожденных и детей первого года жизни является вариантом проявления генерализованной инфекции, наблюдается в виде затяжной желтухи, гепатолиенального синдрома, характеризуется повышением уровня трансаминаз до 3-5 норм. Течение болезни сопровождается нормохромной анемией и нейтропенией в 70% случаев, у каждого третьего ребенка пальпируются увеличенные заднешейные лимфатические узлы. Признаки ПП ЦНС выявлены у 88,9% детей,

гипертензионно-гидроцефальный синдром — 55,5%, пирамидная

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Учебное пособие

Вертикальная передача вируса от матери плоду происходит в 1-3% случаев. Наибольший риск заражения плода отмечается в 1026 недель гестации при первичной инфекции беременной женщины: гибель плода происходит в 5-10% случаев, может быть спонтанный аборт, преждевременные роды, мертворождение. Риск инфицирования возрастает в родах или in utero. Мишенью для парвовируса B19 являются клетки-предшественники эритроцитов в костном мозге и селезенке человека, лизис которых приводит к тяжелой форме анемии, возможно также снижение числа тромбоцитов, гранулоцитов, лимфоцитов иммунного генеза.

Врожденная парвовирусная инфекция В19 проявляется неиммунной водянкой плода и новорожденного в 18-27% случаев, которая напоминает отечно-анемическую форму ГБН, описаны случаи вирусного кардита и гепатита с гемосидерозом печени. При УЗ-исследовании плода, зараженного вирусом, выявляют асцит, отек кожи, плевральный и перикардиальный выпот. У новорожденных прогрессивно нарастают желтуха и анемия, отмечается пастозность и отечность тканей, наблюдается гепато-лиенальный синдром, может развиться холестатический гепатит, печеночная недостаточность с кровотечением, регистрируется ПП ЦНС ги- поксически-ишемического генеза, внутричерепная гипертензия. Отдаленными последствиями врожденной парвовирусной инфекции В19 являются апластические кризы у больных гемолитической анемией, резидуальные явления ПП ЦНС, возможно хроническое течение гепатита.

Диагностика парвовирусной инфекции В19

ИФА: anti PV IgM *, IgG; anti PV IgG низкоавидные антитела * ПЦР: ДНК PV B19* кровь, слизистая зева и носа

Примечание: символом * и жирным шрифтом выделены собственные маркеры ребенка.

3.6. Краснуха

Краснуха (rubella) распространена повсеместно, характеризуется пятнисто-папулезными высыпаниями на фоне лихорадки, увеличением заднешейных лимфоузлов. Пациент заразен за несколько дней до появления сыпи, вирус передается воздушно-ка-

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

пельным путем еще две недели в период высыпаний. Краснуха может быть без сыпи, обнаружение антител rubella IgM у контактных лиц через 14-21 дней после заражения подтверждает наличие заболевания в атипичной форме. Вирус краснухи опасен для беременных женщин, т.к. первичная инфекция на ранних сроках до 12 недель приводит к формированию синдрома врожденной краснухи (СВК). Дети с врожденной краснухой выделяют вирус со слюной, мочой в течение первого года жизни несмотря на циркуляцию материнских антител и выработку собственных вируснейтрализующих антител.

Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус из семейства тогавирусов, был выделен в клеточной культуре в 1962 году. Вирус передается транспланцентарно, течение беременности осложняется угрозой выкидыша, самопроизвольным абортом, мертворождением, врожденными пороками развития плода. Повреждающее действие вируса краснухи реализуется в замедлении или прекращении дифференцировки клеток путем ингибирования митоза, он избирательно поражает эндотелий сосудов мозга, глаз и других органов, вызывает васкулит или ангиопатию в органах-мишенях, там же возникает очаговый некроз ткани.

Диагностика врождённой краснухи (rubella)

ИФА: antiRub IgM *, IgG

ПЦР: РНК Rubella * в крови, моче, ликворе

Примечание: символом * и жирным шрифтом выделены собственные маркеры ребенка.

Клиническая картина врожденной краснухи разнообразна. Классическим вариантом дебюта болезни является геморрагическая сыпь по типу «оладьев с черникой» как следствие тромбоцитопенической пурпуры новорожденных, наблюдается гемолитическая анемия и затяжная желтуха, отмечается гепатолиенальный синдром, может быть гепатит с синдромом цитолиза. Для детей с врожденной краснухой характерны микроцефалия, врожденные пороки сердца в виде открытого артериального протока в сочетании со стенозом легочной артерии, дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Одноили двусторонняя нейросенсорная тугоухость является следствием поражения внутренне-

39