5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Likhoradka_infektsionnogo_geneza

- 4 -

Введение

Повышение температуры тела является частым поводом для обращения за медицинской помощью. Среди причин лихорадки лидируют инфекционные болезни, при которых фебрильная лихорадка в большинстве случаев сопровождается интоксикационным синдромом и нередко определяет тяжесть состояния больного, вплоть до развития критических состояний.

При первичном выявлении лихорадочного состояния врач должен решить диагностические и тактические задачи: провести диагностику и дифференциальную диагностику, оценить тяжесть состояния пациента, выявить показания для неотложных мероприятий и провести их в полном объеме. При выявлении инфекционного заболевания необходимо оперативно и точно оценить эпидемиологическую опасность – это касается в первую очередь антропонозных инфекций, например менингококковой, брюшного и сыпного тифов, гриппа, кори, ветряной оспы и других. Большое эпидемиологическое значение имеет выявление инфекций, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (желтая лихорадка, чума, контагиозные геморрагические лихорадки и др.).

Среди инфекционных болезней с фебрильной лихорадкой необходимо своевременно выявить такие, тяжелые и осложненные формы которых могут угрожать жизни больных и, следовательно, эти пациенты нуждаются в немедленной госпитализации и оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Таким образом, студенты должны иметь знания и навыки по выявлению инфекций с синдромом лихорадки (фебрильной), которые будут

вдальнейшем необходимы для практической работы врачам разных специальностей, как первичного звена (терапевты, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи), так и специалистам хирургического профиля, акушерам-гинекологам и другим.

Целью настоящего пособия является научить распознавать инфекционные заболевания с синдромом лихорадки на амбулаторном этапе, определять показания к госпитализации.

Задачи пособия:

1.Освоить методы клинического обследования больного с синдромом лихорадки, включая оценку жалоб пациента и объективных данных.

2.Освоить целенаправленный сбор эпидемиологического анамнеза

взависимости от клинической ситуации.

-5 -

3.Освоить основные направления дифференциальной диагностики.

4.Выявить осложнения.

5.Определить показания к госпитализации.

6.Знать показания к оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе.

7.Знать содержание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Общие характеристики лихорадки

Лихорадка – защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.

Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционные заболевания, вызванные разными микроорганизмами.

Классификация лихорадки

По степени повышения температуры тела (табл.1):

По типу температурной кривой выделяют следующие типы лихорад-

ки.

Постоянная лихорадка – характеризуется стабильно повышенной температурой тела с минимальными суточными колебаниями в пределах 1°С (встречается в разгар брюшного тифа, сыпного тифа, Ку-лихорадки).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка – сопровождается суточными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С, при этом ее снижение не достигает нормальных величин (характерна для орнитоза, бруцеллеза, туберкулеза, может быть при сыпном тифе).

- 6 -

Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка отличается пра-

вильной сменой высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3-4 °С (при малярии).

Гектическая (истощающая) лихорадка – лихорадка с очень больши-

ми суточными колебаниями (3-5°С), со снижением температуры тела до нормальной или субнормальной (сепсис).

Возвратная лихорадка характеризуется правильной сменой периодов высокой температуры тела (с критическим её снижением до нормы)

инормальной температуры; продолжительность периодов лихорадки и апирексии – несколько дней (возвратный тиф).

Волнообразная лихорадка (ундулирющая) имеет постепенное нарас-

тание температуры до высоких значений, и затем постепенное ее снижение до субфебрильной или нормальной, с повторением циклов (желтая лихорадка, рецидивы инфекций – брюшной тиф, лептоспироз, псевдотуберкулез).

Неправильная (атипическая) лихорадка отличается большими суточ-

ными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью (может быть при орнитозе, инфекционном мононуклеозе).

Извращенная (инвертированная) лихорадка проявляется более высо-

кой утренней в сравнении с вечерней температурой тела (может быть при сепсисе, воспалительных очагах).

При некоторых нозологических формах характер температурной кривой, типичный, свойственный данному заболеванию (инфекции), имеет решающее значение для диагностики, например при малярии.

По продолжительности выделяют лихорадку кратковременную (до 5 дней); продолжительную (до 2-х недель); длительную (более 2-х недель).

Этиология и патогенез

Одним из наиболее значимых и постоянных признаков инфекционного заболевания является синдром интоксикации. Интоксикация – следствие различных факторов – инфекционной антигенемии, действия экзо-

иэндотоксинов, нарушения функции органов детоксикации и других причин. Это сложное явление, представляющее сумму нервнорефлекторной и гуморальной регуляции с различными метаболическими сдвигами.

Лихорадка относится к часто встречающимся и важным для выявления интоксикации признакам, правильная оценка которого имеет существенное значение в диагностике большой группы инфекционных болезней.

- 7 -

Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционные заболевания, вызванные разными микроорганизмами. Эндотоксины бактерий, вирусы способствуют образованию в организме эндогенных пирогенов. В перестройке регулирования теплового обмена организма при лихорадке ведущую роль играет изменение порогов возбудимости термочувствительной зоны гипоталамуса под влиянием пирогенных веществ.

Необходимо отличать повышение температуры тела, не связанное с регуляторными нарушениями, а возникшее вследствие дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, несмотря на стремление организма поддерживать при этом нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией и наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар и др.).

Диагностика фебрильной лихорадки на догоспитальном этапе

Опрос и осмотр пациента

В первичной диагностике лихорадочного состояния важно собрать анамнез заболевания, в том числе эпидемиологический (уточнить сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез).

При выявлении фебрильной лихорадки важно своевременно заподозрить инфекционные заболевания, на которые распространяются Между-

народные медико-санитарные правила (ММСП): чума; геморрагические лихорадки – желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбург; лихорадка Западного Нила. В распознавании этих инфекций эпидемиологический анамнез имеет решающее значение.

При опросе и осмотре пациента необходимо:

1.Оценить продолжительность лихорадки:

состояния с кратковременной лихорадкой – продолжительностью до 5 дней (ОРВИ, грипп);

инфекции с продолжительной лихорадкой – до 2-х недель (осложнения при ОРВИ, гриппе, брюшной и сыпной тиф, орнитоз и др.);

длительная, более 2-3-х недель лихорадка инфекционного генеза (брюшной тиф, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, ВИЧ-инфекция).

-8 -

2.Определить характер температурной кривой и темпы повышения температуры тела.

Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), при этом больной способен назвать не только день, но и час начала заболевания, первым и наиболее демонстративным проявлением которого является лихорадка. Быстрый подъем температуры тела до фебрильного уровня в течение первых суток (иногда часов) от начала заболевания характерен для гриппа, менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, малярии, лихорадки Западного Нила, бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза и др. При быстром повышении температуры тела, как правило, отмечается озноб – повышение мышечного тонуса и возникновение дрожи, появляется ощущение холода, существенно повышается теплопродукция.

Постепенное повышение температуры тела до фебрильного уровня наблюдают, например, при брюшном тифе (в течение 6 дней), сыпном тифе (в течение 4 дней).

На высоте лихорадки теплообразование и теплоотдача обычно выравниваются на новом более высоком уровне, при этом спазм сосудов кожи прекращается, бледность кожных покровов может смениться гиперемией. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения кожных сосудов, потоотделения и учащения дыхания. Возникает ощущение жара.

3.Уточнить скорость снижения температуры тела:

кризис – быстрое (в течение нескольких часов) падение температуры тела часто сопровождается обильным потоотделением. Резкое расширение сосудов при сохранении интоксикации может вызвать коллапс. Кризис характерен для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.;

лизис – медленное постепенное снижение температуры тела в те-

чение нескольких дней типично для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии и др.

Существенное влияние на лихорадочную реакцию при инфекционных заболеваниях оказывает состояние реактивности макроорганизма. Так, например, у лиц с тяжелой хронической интоксикацией (алкоголизм, наркомания), у людей пожилого возраста, недоношенных детей крупозная пневмония может протекать при нормальной температуре тела, несмотря на выраженную интоксикацию и тяжелое течение заболевания.

-9 -

4.Оценить температурную реакцию на прием жаропонижающих

средств:

– не эффективны при брюшном и сыпном тифе, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе и др.;

– оказывают эффект при гриппе, ОРЗ.

В клинической практике необходимо учитывать, что характер температурной кривой при инфекции может быть значительно изменен под действием медикаментозных средств (антибактериальных, жаропонижающих).

При многих инфекциях тяжесть состояния пациента соответствует степени повышения температуры тела и выраженности интоксикационного синдрома. В связи с этим у больного с лихорадкой необходимо оценить

проявления интоксикации:

Уточнить жалобы на недомогание, общую слабость, головную боль, боли (ломоту) в мышцах и суставах, сонливость, бессонницу; возможна эмоциональная лабильность, возбуждение, эйфория

ит.п. и, напротив, апатия, вялость, психоэмоциональная заторможенность.

Определить наличие и степень нарушения сознания (оглушение: снижение активности, замедленность течения психических процессов; при помрачении сознания больной как бы равнодушен к своему состоянию, безучастен, на вопросы отвечает медленно, но адекватно; ступор: больной находится будто бы в глубоком сне, из которого его можно с трудом вывести и в который он тотчас снова впадает, на вопросы отвечает неосмысленно; сопор: больной совершенно безучастен к окружающему, на вопросы не отвечает, но рефлексы ещё сохранены; кома: полной потерей сознания, чувствительности и волевых движений, сопровождается полным мышечным расслаблением, утратой рефлексов, сохранением только функций дыхания и кровообращения).

В результате тяжелой интоксикации возможно развитие инфекци-

онного психоза (делирия).

Примером нарушения сознания может быть поражение ЦНС вследствие интоксикации при менингококковой инфекции, тифозный статус при брюшном тифе и сыпном тифе; энцефалит при клещевом энцефалите и др.

NB. Выявление лихорадки и нарушения сознания является показанием для немедленной госпитализации.

-10 -

Установить наличие менингеального синдрома:

–как проявления менингизма (наблюдают при выраженной интоксикации вследствие раздражения мягких мозговых оболочек, например, при тяжелой форме гриппа);

–в сочетании с высокой фебрильной лихорадкой обязательно исключают менингит (гнойный или серозный).

NB. Выявление лихорадки и менингеального синдрома является показанием для немедленной госпитализации.

Оценить состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, сыпь, кровоизлияния в кожу, влажность, желтуха, отеки).

Определить артериальное давление, частоту пульса, шоковый индекс, частоту дыхания.

ЭКГ (по показаниям).

У больного с фебрильной лихорадкой необходимо выявить другие

синдромы инфекционных заболеваний, имеющие диагностическое значе-

ние. При этом целесообразно учитывать продолжительность фебрильной лихорадки.

Фебрильная лихорадка продолжительностью от 1 до 5 дней:

Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией (без отчет-

ливых жалоб со стороны различных органов и систем). Лихорадка сопровождается неспецифическими признаками интоксикации – недомоганием, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах и суставах; возможны озноб, повышенная потливость.

Возможные причины: грипп, брюшной тиф, первичная малярия, клещевой энцефалит (лихорадочная форма).

Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией и геморра-

гическим синдромом (геморрагическая сыпь – петехии, пурпура, экхимозы; энантема, кровоизлияния в склеры, признаки носового, желудочнокишечного, легочного кровотечения).

Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, чума, желтая лихорадка, тяжелая форма гриппа, контагиозные геморрагические лихорадки, инфекционно-токсический шок как осложнение разных инфекций;

NB. менингококковый сепсис – клиническая диагностика проводится с учетом характерной геморрагической сыпи, осложнение – острая недостаточность надпочечников в результате кровоизлияния в надпочечники.

-11 -

Лихорадка в сочетании с менингеальным синдромом (сильная го-

ловная боль, рвота, вынужденное положение в кровати – с запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

Возможные причины:

– гнойные менингиты – менингококковая инфекция, вторичные гнойные менингиты (пневмококковый и др.);

– серозные менингиты – энтеровирусные инфекции, лептоспироз, клещевой энцефалит (менингит, менингоэнцефалит), системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), герпетическая инфекция, эпидемический паротит, лихорадка Западного Нила.

• Лихорадка в сочетании с синдромом поражения дыхательной си-

стемы и ротоглотки (ринит, осиплость голоса, першение и боли в горле при глотании, кашель, одышка; гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин с признаками воспаления; ослабленное дыхание

ихрипы в легких, цианоз).

Возможные причины:

–ОРЗ, грипп; конъюнктивит в сочетании с фарингитом (аденовирусная инфекция); ложный круп (парагрипп, корь);

–пневмония, легионеллез, орнитоз, Ку-лихорадка, чума (легочная форма), туберкулез;

–тонзиллит: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, ангина, туляремия (ангинозная форма).

• Лихорадка в сочетании с признаками поражения почек (боли и/или болезненность при поколачивании по поясничной области, уменьшение/отсутствие выделения мочи, гематурия, острая почечная недостаточность).

Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, контагиозные геморра-

гические лихорадки.

Лихорадка в сочетании с лимфаденитом (увеличение перифери-

ческих лимфоузлов – не спаяны с кожей и подкожной клетчаткой, чув-

ствительны/болезненные при пальпации).

Лихорадка в сочетании с экзантемой. При обнаружении экзанте-

мы у больного с фебрильной лихорадкой в первую очередь необходимо исключить ее инфекционный генез. Следует учитывать, что многие инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, представляют эпидемическую опасность (антропонозы) (табл. 2).

- 12 -

Т а б л и ц а 2

Основные характеристики сыпи и инфекционно-воспалительных поражений кожи при некоторых инфекционных заболеваниях с лихорадкой

- 13 -

П р о д о лж е н и е т а б ли ц ы 2

- 14 -

О к о н ч а н и е т а б ли ц ы 2

- 15 -

Обнаружение у больного типичной для той или иной инфекции экзантемы может иметь решающее значение в клинической диагностике. Это особенно важно при инфекционных болезнях с закономерным возникновением сыпи в первые дни заболевания. При менингококковом сепсисе, например, выявление характерной геморрагической сыпи позволяет клинически поставить диагноз менингококковой инфекции.

У больных с лихорадкой сыпь может быть одним из проявлений аллергической (токсико-аллергической) реакции, например на прием медикаментов.

Фебрильная лихорадка продолжительностью более 5-7 дней

Возможные причины: осложнения ОРВИ и гриппа, брюшной и сыпной тиф, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез, орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, псевдотуберкулез.

Лихорадка инфекционного генеза продолжительностью более недели, как правило, отличается отсутствием значимого эффекта от приема жаропонижающих средств.

При фебрильной лихорадке инфекционного генеза продолжительностью более недели существенное диагностическое значение приобретают другие характерные синдромы заболевания:

–увеличение печени и селезенки (не характерно для ОРВИ, гриппа,

острой ВИЧ-инфекции);

–увеличение периферических лимфатических узлов – регионарный лимфаденит или полилимфаденит (инфекционный мононуклеоз; аденовирусная инфекция, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез псевдотуберкулез, сепсис; чума, туляремия (бубоны); ангина);

–пневмония (орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, легочная форма чумы; туберкулез; вторичная пневмония – осложнения гриппа, ОРВИ и других инфекций).

Дифференциальная диагностика синдрома фебрильной лихорадки на догоспитальном этапе

При проведении дифференциальной диагностики особое внимание следует обратить на сепсис и туберкулез как причины фебрильной лихорадки.

При сепсисе решающее значение может иметь обнаружение первичного очага инфекции (клинически или анамнестически), наличие выраженного синдрома интоксикации, фебрильная лихорадка с повторными

- 16 -

ознобами, сыпь, увеличение печени и селезенки, признаки метастатического поражения органов и тканей, и др.

Фебрильная лихорадка характерна для туберкулеза (милиарного, внелегочного). При внелегочном туберкулезе она длительное время может быть основным клиническим признаком заболевания, и пациенты нередко обследуются с диагнозом лихорадка неясного генеза. Необходимо целенаправленно тщательно собрать анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.

Среди причин фебрильной лихорадки значительное место занимают

инфекционно-воспалительные очаги (холангит, пиелонефрит, аднексит,

синусит, остеомиелит и др.). Трудности в диагностике возникают на ранних этапах развития воспалительного очага, когда местные признаки воспаления (нагноения) выражены слабо, клинически не проявляются, и основным проявлением заболевания служит фебрильная лихорадка. Причинами «неясной» лихорадки становятся абсцессы брюшной полости (например, поддиафрагмальный), холангиты, пиелонефриты, аднекситы и др.

Среди неинфекционных причин лихорадки следует выделить:

системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, болезнь Крона и др.);

злокачественные опухоли (почек, печени, желчных путей, лимфогранулематоз, лимфосаркома);

лимфопролиферативные заболевания и др.

Поводом для обращения за медицинской помощью больного с фебрильной лихорадкой может быть возникновение рвоты. Необходимо различать повторную, мучительную рвоту, без предшествующей тошноты, не приносящую облегчения; и рвоту в сочетании с тошнотой, приносящую временное облегчение, связанную с приемом пищи или лекарственных средств (рис. 1).

При высокой фебрильной лихорадке тяжелое состояние больного может определяться нарушением сознания (рис. 2).

- 18 -

Нарушение дыхания у больного с фебрильной лихорадкой чаще наблюдается при тяжелых и осложненных формах болезни и проявляется затруднением, расстройством ритма дыхания, одышкой, стридорозным дыханием, бледностью, цианозом, вынужденным положением больного. В связи с этим, выявление любого признака нарушения дыхания свидетельствует о тяжелом состоянии больного, острой дыхательной недостаточности.

Возможные причины нарушения дыхания: ОРЗ (ложный круп), грипп, пневмония, легионеллез, орнитоз, Ку-лихорадка, чума (легочная форма), дифтерия, энцефалиты (клещевой энцефалит, менингококковый менингоэнцефалит, сыпной тиф, лихорадка Западного Нила).

Повышение температуры тела может быть связано не с лихорадкой, а гипертермией (повышение температуры тела до 40 °С и более вследствие уменьшения теплоотдачи или воздействия внешних тепловых факторов),

например – тепловой удар.

Инфекционно-токсический шок как осложнение заболеваний с синдромом фебрильной лихорадки

При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся фебрильной лихорадкой, относительно частым осложнением является инфекционнотоксический шок (ИТШ). Это разновидность шока, при котором пусковым фактором служит инфекция, приводящая к системным реакциям организма, сопровождающимся тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и перфузии тканей кровью.

ИТШ осложняет инфекционные заболевания преимущественно бактериальной природы, но возможно и другой этиологии (вирусной, риккетсиозной, протозойной). Высокий риск развития ИТШ имеют генерализованные инфекции, сопровождающиеся бактериемией (менингококковая инфекция, брюшной тиф, чума и др.). Важная роль в патогенезе ИТШ отводится микробным токсинам (чаще эндотоксинам, реже – экзотоксинам), определяющим развитие патогенетического каскада шока. Возможно развитие шока при локализованных инфекциях (дифтерия, дизентерия), при которых токсины в кровь поступают из первичного очага.

Клинические проявления стадий ИТШ представлены в табл. 3.

- 19 -

Т а б л и ц а 3

Диагностические признаки стадий инфекционно-токсического шока