5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Likhoradka_infektsionnogo_geneza

- 20 -

Формулировка диагноза и показания к госпитализации

Установлению предварительного нозологического диагноза способ-

ствует тщательно собранный эпидемиологический анамнез, учет эпидемиологической ситуации и результаты физикального обследования. При невозможности определить причину заболевания может быть установлен диагноз «Лихорадка неясного происхождения» (по МКБ-10).

При оценке степени тяжести заболевания следует учитывать сопутствующую патологию, возраст пациента, наличие осложнений.

Выявить осложнения заболевания, среди которых особое значение имеют осложнения, требующие неотложной терапии, например ИТШ.

- 21 -

Определить показания к госпитализации больного (клинические и эпидемиологические) и условия транспортировки.

В соответствии с установленным предварительным диагнозом опре-

делить необходимость оказания неотложной и реанимационной помощи и их объем.

Показания к доставке в стационар больного с лихорадкой инфекционного генеза

1. Клинические:

обязательная госпитализация пациентов с подозрением на лептоспироз, ГЛПС, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф;

тяжелые и среднетяжелые формы заболевания с фебрильной лихорадкой и выраженной интоксикацией (например, грипп – при наличии менингизма, геморрагического синдрома, гиперпирексии);

осложненные формы болезни;

отсутствие эффекта от лечения на дому;

лица с тяжелой сопутствующей патологией,

пациенты пожилого и старческого возраста.

2. Эпидемиологические:

инфекции, на которые распространяются Международные меди- ко-санитарные правила (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) – чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;

антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной и сыпной тиф);

невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).

При наличии показаний для госпитализации больного с подозрением на инфекционное заболевание доставляют в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

При выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил, тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

При оставлении пациента на дому:

– режим и диета – в соответствии с нозологической формой и тяжестью состояния больного;

– обеспечение необходимого обследования для уточнения диагноза.

- 22 -

Этиотропная терапия:

антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания;

при тяжелых формах гриппа противовирусные средства:

–римантадин: первые сутки 300 мг в три приема, на 2-е и 3-и сутки – 200 мг в два приема; на 4-е сутки 100 мг один раз (при инфекции, вызванной вирусом гриппа А);

–осельтамивир по 150 мг в два приема 5-7 дней (при гриппе А

иВ).

Дезинтоксикационная терапия:

обильное питье;

энтеросорбция.

Симптоматическая терапия:

жаропонижающие средства;

физические методы охлаждения.

Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе

Больному с фебрильной лихорадкой показаны:

жаропонижающие средства – парацетамол 500 мг или метамизол натрия 500 мг:

– при высокой температуре тела (≥ 39 °С);

– при температуре тела ≥ 38 °С – пациентам пожилого возраста, больным с сопутствующими заболеваниями, при индивидуальной плохой переносимости лихорадки;

пузырь со льдом к голове и крупным сосудам;

при тяжелой интоксикации – инфузионная дезинтоксикационная терапия (раствор декстрозы 5%, раствор натрия хлорида 0,9%, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид+натрия хлорид], другие кристаллоидные растворы в объеме 400-500 мл).

При признаках ИТШ:

внутривенное введение кристаллоидных растворов (лактосол

500 мл и др.)

или раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл;

при ИТШ II-III стадии – коллоидные растворы (декстран 400 мл);

фуросемид 40 мг внутривенно струйно;

преднизолон 120 мг внутривенно;

-23 -

по показаниям допамин 200 мг в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10-20 мкг/кг/мин) внутривенно медленно 5-8 капель в минуту;

антибактериальная терапия соответственно предполагаемой нозологической форме; при невозможности предположить этиологию заболевания – антибиотики широкого спектра действия.

При отеке-набухании головного мозга:

преднизолон 60-120 мг внутримышечно;

фуросемид 80 мг внутривенно.

При судорогах, психомоторном возбуждении:

магния сульфат – 25% раствора 4-8 мл (1-2 г) внутривенно;

раствор магния сульфата в ампулах разбавляют инъекционными растворами: 0,9% натрия хлорида или 5% декстрозы;

диазепам – 10-20 мг (0,5% раствор 2-4 мл внутримышечно);

метамизол натрия 2 мл 50% раствора внутримышечно.

При острой печеночной недостаточности:

немедленная госпитализация, в случае нарушения сознания транспортировка больного проводится в положении на боку со слегка запрокинутой головой;

дезинтоксикационная терапия:

– внутривенное капельное введение 5% раствора декстрозы 800 мл с добавлением 10 ЕД инсулина и 10-20 мл раствора калия

и магния аспарагината;

–фуросемид 40 мг, внутривенно струйно, медленно;

–аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно;

–глюкокортикостероиды: преднизолон 60-120 мг внутривенно капельно.

Особенности оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при менингококковой инфекции, дифтерии, чуме

При генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме ме-

нингококкемии):

бензилпенициллин 3 млн ЕД внутримышечно, при позднем поступлении (более 1 суток) – 4 млн ЕД внутримышечно или внутривенно или цефтриаксон 2 г в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;

профилактика развития отека-набухания головного мозга:

преднизолон 60 мг внутримышечно;

фуросемид 40 мг внутримышечно.

- 24 -

При менигококкемии (менингококковом сепсисе):

хлорамфеникол 2 г внутримышечно, внутривенно

при ИТШ – противошоковая терапия.

При острой недостаточности надпочечников (синдром Уотерхауса-

Фридериксена) противошоковые мероприятия дополняют введением глюкокортикостероидных гормонов с заместительной целью:

гидрокортизона гемисукцинат 100-150 мг внутривенно струйно;

гидрокортизона гемисукцинат 100-150 мг в 500 мл в равных количествах 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора декстрозы

внутривенно капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в мин;

гидрокортизона ацетат (суспензия) 50-75 мг внутримышечно;

дезоксикортон (5 мг) 1 мл внутримышечно.

Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт. ст.

При дифтерии:

при ИТШ – противошоковая терапия;

при острой дыхательной недостаточности:

–ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;

–при стенозе гортани и признаках ОДН II-III степени – назоили оротрахеальная интубация, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе).

При чуме лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования):

бубонная форма:

–стрептомицин 500 мг внутримышечно; или гентамицин 160 мг внутримышечно; или цефтриаксон 2 г внутримышечно; или цефотаксим 2 г внутримышечно;

генерализованная форма (легочная и септическая):

–цефтриаксон 1 г и гентамицин 0,08 г внутримышечно или внутривенно;

или ципрофлоксацин 0,2 г и цефтриаксон 1 г внутривенно.

при ИТШ – противошоковая терапия.

При острой дыхательной недостаточности:

– ингаляция кислородно-воздушной смесью;

-25 -

–при ОДН II-III степени – назоили оротрахеальная интубация, трахеостомия, по показаниям – ИВЛ.

Разбор клинического случая

Больной В., 33 года, разнорабочий на стройке, заболевал постепенно: появилась общая слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль. Температуру тела не измерял, продолжал работать. Заметное ухудшение самочувствия наступило к 4-му дню болезни: температура тела повысилась до 38,4 °С, ночью плохо спал и впервые на 5-й день болезни обратился к врачу, так как не смог пойти на работу. После этого до 8-го дня болезни безуспешно лечился от «гриппа». Температура тела все эти дни держалась на уровне 38-39 °С, беспокоила сильная головная боль, плохой сон. Прием жаропонижающих и обезболивающих средств не давал эффекта. Госпитализирован на 8-й день болезни с диагнозом «грипп, пневмония?».

При поступлении в больницу состояние больного средней тяжести. Температура тела 39,2 °С. Лицо одутловатое, бледное. Слизистые оболочки нормальной окраски. На коже живота 3 розеолезных элемента сыпи. Пульс 92 удара в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД

– 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких жестковатое дыхание, хрипы не выслушиваются. Язык утолщен, густо обложен серым налетом, влажный, с отпечатками зубов. Кончик и края его красного цвета, без налета. Живот немного вздут (метеоризм), мягкий, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Здесь же определяется урчание и притупление перкуторного звука. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, край ее мягкий. Пальпируется край селезенки.

При сборе эпидемического анамнеза установлено, что в последнее время в связи с жаркой погодой часто на работе умывался и иногда пил воду из «технического» водопровода.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Решите вопрос о госпитализации больного, укажите показания.

3.Проведите лабораторное обследование больного для верификации диагноза.

4.Назначьте план лечения.

5.Укажите возможные осложнения.

- 26 -

Ответ

1.Предварительный диагноз: брюшной тиф, период разгара, среднетяжелая форма.

В пользу диагноза характерные для брюшного тифа клинические проявления:

– постепенное начало;

– фебрильная лихорадка: первые дни постепенное повышение температуры тела, с максимальным подъемом к 7-8 дню болезни;

– постепенное нарастание интоксикации (головная боль, нарушение

сна);

– отсутствие эффекта от жаропонижающих и обезболивающих средств;

– объективные данные: розеолезная сыпь, гепато- и спленомегалия; обложенный утолщенный язык с фестончатым краем; метеоризм, признаки мезаденита;

– эпидемиологические данные – употребление воды не пригодной для питья

2.Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям, транспортировка щадящая, на носилках (профилактика осложнений – перфорации кишки и кишечного кровотечения).

3.Для верификации диагноза: посев крови на желчный бульон (или среду Раппопорт).

Посевы кала и мочи на тифо-паратифозную группу. На поздних сроках РНГА с комплексным сальмонеллезным антигеном в парных сыворотках – нарастание титра антител.

4.Лечение:

–строгий постельный режим, щадящая диета;

–антибактериальная терапия: ципрофлоксацин (0,5 г 2 раза в день) не менее 10 дней после нормализации температуры тела;

–по состоянию – дезинтоксикационная терапия.

5. Осложнения: ИТШ, кишечное кровотечение, прободение кишки, инфекционный миокардит.

- 27 -

Тестовые задания

1.Гнойный менингит может развиваться при: а) клещевом энцефалите б) гемофильной инфекции

в) герпетической инфекции г) токосплазмозе

2.Для какого лихорадочного заболевания характерен мезаденит? а) сыпной тиф б) брюшной тиф в) лептоспироз г) малярия

3.Лихорадка, при которой температура тела выше 41°С, называется: а) гектическая б) извращённая

в) гиперпиретическая г) изнуряющая

4.Эпидемиологическим показанием к обследованию на малярию является:

а) прибытие из Таджикистана 5 лет назад б) прибытие из Индии 3 года назад в) переливание крови 1 год назад

г) проживание в Гвинее 3,5 года назад

5.Для какого лихорадочного заболевания характерно развитие острой почечной недостаточности в сочетании с геморрагическим синдромом?

а) лептоспироз б) брюшной тиф в) сыпной тиф г) малярия

-28 -

6.При каком лихорадочном заболевании наблюдается триада: лихорадка, головная боль, бессонница?

а) лептоспироз б) брюшной тиф в) ГЛПС г) малярия

7.Лихорадка свыше 5 дней характерна для: а) холеры б) вирусного гепатита А

в) полиомиелита г) брюшного тифа

8.Продолжительность лихорадки при гриппе обычно составляет: а) 1-3 дней б) 3-5 дней в) 4-7 дней г) до 10 дней

9.Для брюшного тифа в разгар болезни характерным типом лихорадки является:

а) ундулирующая б) субфебрильная в) постоянная г) неправильная

10.Изнуряющий (гектический) тип лихорадки характерен для: а) сепсиса б) лептоспироза

в) инфекционного мононуклеоза г) столбняк

11.Вторичный гнойный менингит может развиться при: а) менингококковой инфекции б) гнойном отите

в) диссеминированном туберкулёзе г) сыпном тифе

-29 -

12.Правильная интермиттирующая лихорадка характерна для: а) крупозной пневмонии б) малярии в) сепсиса

г) брюшного тифа

13.Заподозрить ГЛПС позволяет: а) диарея

б) острая печёночно-почечная недостаточность в) менингит г) лихорадка и петехиальная сыпь

14.Молниеносная форма менингококковой инфекции проявляется: а) тяжёлым менингоэнцефалитом б) тяжёлым гнойным менингитом

в) инфекционно-токсическим шоком г) дегидратационным шоком

15.У больного в первый день заболевания температура тела повысилась до 40 °С, появились обильная геморрагическая сыпь на ногах и туловище, сильная головная боль, рвота, оглушение, на губах – герпетические высыпания.

Ванализах: L 22,0 109/л, П – 10, С – 75, Л – 8, Э – 3, М – 4,

СОЭ 40 мм/ч. LР – цитоз – 20000/3, 100% нейтрофилы, Б – 3,3 г/л, сахар – 1,2 ммоль/л.

Каков предполагаемый диагноз? а) герпетический менингит

б) менингококковая инфекция: менингококкемия в) менингококковая инфекция: гнойный менингит г) менингококковая инфекция:

менингококкемия + гнойный менингит

16. Для какого лихорадочного заболевания характерно поражение почек? a) брюшной тиф

б) лептоспироз в) сыпной тиф г) паратиф А

- 34 -

поднялась до 39,2 °С. Принимала нурофен без существенного эффекта. Вечером, придя домой с работы, жаловалась на сильную головную боль (повторный прием анальгетиков не дал эффекта), вела себя неадекватно, затем потеряла сознание, в связи с чем муж вызвал скорую помощь.

При осмотре: температура тела 37,5 °С. Больная в сопоре, наблюдается психомоторное возбуждение. Кожные покровы бледные с мраморностью. На коже стоп, голеней, бедер, ягодиц – множественные геморрагии неправильной формы разного размера, петехии. АД 70/40 мм рт. ст., пульс 114 уд/мин, ритмичный, нитевидный. ЧД 26 в мин, цианоза нет. Живот мягкий, на пальпацию пациентка не реагирует. Печень и селезенка не увеличены.

Больная работает педиатром в детской поликлинике.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие опорные симптомы позволили заподозрить этот диагноз?

3.Какие объективные данные следует оценить у больной для уточнения диагноза?

4.Какие анамнестические сведения необходимо уточнить?

5.Назовите имеющиеся и возможные осложнения данного заболевания.

6.С какими инфекционными и неинфекционными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

7.Назовите показания к госпитализации больной.

8.Составьте план обследования больной.

9.Назначьте лечение, в том числе на догоспитальном этапе.

Задача 6

Больной, 22 лет, житель города Луги, заболел остро 08.07, когда появилась головная боль, боли в животе и пояснице, сухость во рту, температура тела повысилась до 38,9 °С, была однократная рвота. 10.07 больной госпитализирован с подозрением на генерализованный васкулит, обострение хронического пиелонефрита.

При поступлении состояние тяжелое, температура 39,9 °С, вялый. В день госпитализации была повторная рвота, носовое кровотечение. Кожные покровы бледные, пастозность век. Гиперемия кожи лица и шеи. Инъекция сосудов склер, обширное кровоизлияние в склеру левого глаза. На боковых поверхностях грудной клетки, в подмышечных впадинах обильная петехиальная сыпь. Пульс 112 уд/мин., тоны сердца приглушены. Язык обложен, суховат. В зеве легкая гиперемия, геморрагическая энантема

- 35 -

на мягком небе. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Резко выражен симптом поколачивания по пояснице. Стул задержан. Мочился мало.

Анализ мочи: белок 4,2 г, эпителий 10-12, лейкоциты 8-10, эритроциты до 60, гиалиновые цилиндры 2-4 в поле зрения.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие опорные симптомы позволили заподозрить этот диагноз?

3.Какие объективные данные следует оценить у больной для уточнения диагноза?

4.Какие анамнестические сведения необходимо уточнить?

5.Назовите имеющиеся и возможные осложнения данного заболевания.

6.С какими инфекционными и неинфекционными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

7.Назовите показания к госпитализации больной.

8.Составьте план обследования больной.

9.Назначьте лечение, в том числе на догоспитальном этапе.

Задача 7

Мужчина С., 40 лет, через 7-8 часов после употребления в пищу куры гриль почувствовал режущие боли в подложечной области, озноб, появилась повторная рвота пищей и вскоре частый жидкий стул. К больному в связи с обмороком была вызвана машина скорой помощи, госпитализирован с диагнозом: острый гастроэнтерит.

В стационаре на фоне лечения (средствами дезинтоксикации и регидратации) состояние больного улучшилось: через три дня стул приобрел кашицеобразную консистенцию, боли в животе исчезли, однако сохранялась высокая фебрильная температура с суточными колебаниями более 1°С, повторяющимся ознобом и профузным потом. Жаловался на головную боль, боли в суставах, значительно усилившуюся общую слабость и головокружение.

При осмотре на 6-й день болезни выявлено: температура тела 38,9 °С; кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 98 уд/мин. При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области, печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, пальпируется нижний полюс селезенки.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие опорные симптомы позволили заподозрить этот диагноз?

-36 -

3.Какие объективные данные следует оценить у больной для уточнения диагноза?

4.Какие анамнестические сведения необходимо уточнить?

5.Назовите имеющиеся и возможные осложнения заболевания.

6.С какими инфекционными и неинфекционными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

7.Назовите показания к госпитализации больной.

8.Составьте план обследования больной.

9.Назначьте лечение, в том числе на догоспитальном этапе.

Задача 8

Больной Л., 43 года, житель Краснодарского края, заболел остро в конце августа: появился сильный озноб, головная боль, температура тела быстро повысилась до 39,4 °С. Принимал парацетамол без заметного эффекта. Беспокоили общая слабость, сильная головная боль, боли в нижних конечностях, была однократная рвота. На 3-й день болезни на фоне сохраняющейся фебрильной лихорадки появились боли в пояснице, было однократное носовое кровотечение. Заметил, что стал мало мочиться, моча была темная. Когда вставал в туалет боли в ногах усиливались.

При осмотре врачом скорой помощи на 5-й день болезни: состояние больного оценено как тяжелое. Было повторное носовое кровотечение. Температура тела 37,3 °С; больной заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры желтушные, на губах – герпетические высыпания, обнаружены единичные геморрагии на боковых поверхностях туловища и сгибательных поверхностях рук, кровоизлияния в склеры. Пульс 100 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот чувствительный при пальпации, особенно в верхней половине. Печень выступает на 3 см, плотная, болезненная. Пальпируется селезенка, выступающая из подреберья на 2 см. За последние сутки мочился один раз.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие опорные симптомы позволили заподозрить этот диагноз?

3.Назовите имеющиеся и возможные осложнения заболевания.

4.С какими инфекционными и неинфекционными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Назовите показания к госпитализации больного.

6.Составьте план обследования больного.

7.Назначьте лечение, в том числе на догоспитальном этапе.

Предварительные диагнозы к ситуационным задачам для самоподготовки

Задача 1. Предварительный диагноз: острый менингоэнцефалит, средней тяжести. Клещевой энцефалит?

Задача 2. Предварительный диагноз: острый вирусный гепатит, тяжелая форма.

Задача 3. Предварительный диагноз: грипп, тяжелая форма. Осложнения: пневмония, геморрагический синдром (носовые кровотечения).

Задача 4. Предварительный диагноз: малярия. Осложнения: анемия? Острая почечная недостаточность?

Задача 5. Предварительный диагноз: менингококковая инфекция, менингококкемия. Менингококковый менингит? Осложнения: инфекци- онно-токсический шок.

Задача 6. Предварительный диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма, начальный период. Риск развития ИТШ.

Задача 7. Предварительный диагноз: острый гастроэнтерит, сальмонеллез? сальмонеллезный сепсис?

Задача 8. Предварительный диагноз: лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: острая почечная недостаточность?

- 38 -

Рекомендуемая литература

1.Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

– (серия «Национальные руководства»).

2.Руководство по инфекционным болезням: в 2 кн. / Под ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. – 4-е изд., доп. и перераб. – СПб: ООО

«Издательство Фолиант», 2011. – Кн. 1 – 664 с., Кн. 2 – 774 с.

3.Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей / под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб.: Фолиант, 2005. – 912 с.

4.Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика / Б.П. Богомолов. – М.: Ньюдиамед, 2007. – 653 с

5.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник / Е.П. Шувалова. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 694 с.

6.Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – 3-е изд., испр. и доп. –

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1008 с. : ил.

7.Pollard A.J., Cloke A., Glennie L. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. NICE clinical guideline 102. Quick reference guide. June 2010. www.nice.org.uk/guidance/CG102

8.Meningococcal meningitis and septicaemia. Guidance Notes. Meningitis Research Foundation. BMA. 2008. www.meningitis.org

9.Guidelines and for the early clinical and public health management of bacterial meningitis (including meningococcal disease). Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC. January 2012. www.hpsc.ie

10.Drugs for parasitic infections. Treatment Guidelines. The Medical Letter

Inc. 3rd Ed., Vol.11., 2013. http://gorgas.dom.uab.edu/syllabus/2014/03_Parasites/RxParasitesMedical Letter2013.pdf

11.Gothard P., Bailey R., Behrens R. Malaria diagnosis and treatment guideline. UCLH. 2013. http://www.thehtd.org/Malaria%20guideline_final_June2013.pdf