5 курс / Хирургия детская / Моска. Глава 4_перевод

Перевод с английского языка выполнил:

Деревянко Денис Викторович - врач травматолог-ортопед ортопедического центра ОРТО-Н, г. Новороссийск,

dionis1976@inbox.ru

Консультанты:

Кенис Владимир Маркович –доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии, системных заболеваний (отделение № 4), заместитель директора по инновационному развитию и работе с регионами ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера», г. Санкт-Петербург

Трофимова Светлана Ивановна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения № 10 ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г. И. Турнера», г. СанктПетербург

Перевод выполнен с ознакомительно-образовательной целью и не может быть опубликован в научной и массовой печати без разрешения правообладателей Настоящим переводчик заявляет об отсутствии коммерческого интереса Январь 2023 г.

Глава 4 Лечебные принципы

Лечебный принцип № 1 Решение важнее действия

Решение об операции при наличии деформации или аномалии развития стопы основывается на (1) знаниях естественного развития патологического состояния (2) симптоматическом и/ или функциональном ответе на консервативное лечение (когда оно приемлемо) и (3) на оценке рисков и осложнений хирургического вмешательства. Хорошо выполненная операция по показаниям имеет для пациента гораздо бόльшую ценность, чем «лучшее в истории хирургии, но необоснованное вмешательство». Лучший хирург не тот, кто обладает уникальными умениями, а тот, кто понимает, когда нужно оперировать. Хорошие технические навыки и умение принимать правильное решения является, вне всякого сомнения, идеальным сочетанием к чему мы все и стремимся.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 2 Причиной плохого результата хирургического или консервативного лечения может

служить некорректная методика, плохой исполнитель или и то, и другое вместе

Этот принцип подразумевает применение конкретной методики по соответствующим показаниям. Хирургическая или консервативная (например, Понсети) методика разрабатывается и (будем надеяться) тестируется автором перед тем, как будет представлена медицинскому сообществу. Пожалуй не существует методики, которая была бы настолько легка или понятна, что простое понимание концепции позволило бы другому человеку выполнить вмешательство так же эффективно, как еѐ разработчику. Хороший результат можно получить при ненадлежащем техническом исполнении авторской методики, но плохой нельзя автоматически списывать на метод. Говорить о некорректности метода можно лишь в том случае, когда другие, хорошо подготовленные хирурги, в точности, без модификаций, соблюдают авторскую методику (как она описана) и не получают результата, сопоставимого с результатами автора. Перед тем как отказаться от методики, которая в руках других врачей продемонстрировала хороший результат, или видоизменить еѐ, следует убедиться, что вы выполняете еѐ в точности, как предложено автором. Здесь, в зависимости от сложности и специфичности метода, может потребоваться персональный экспертный контроль или обучение. Вероятность того, что методика может успешно применяться только самим автором, существует, но такие ситуации должны встречаться как можно реже.

Следует признать, что подробные описания многих более или менее известных процедур не опубликованы или в ином виде недоступны. Я включил в текст 7 и 8 глав проверенные временем методики вмешательств на костях и мягких тканях. Авторство некоторых из них принадлежит мне, но по большей части являются моими интерпретациями оригинальных техник, особенности которых недостаточно подробно описаны в литературе. Ссылки на статьи с описанием некоторых оригинальных методик можно найти в разделе «библиография».

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 3 Операция нужна не всем

Деформации и пороки развития стопы не являются жизнеугрожающими состояниями. Консервативное лечение может продлевать боль и функциональные нарушения, но может и устранять их, позволяя, тем самым избежать известных хирургических рисков и осложнений.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 4 Лечение (хирургическое) может нести в себе больше рисков, чем само заболевание

Не существует операций без риска потенциально неприемлемых осложнений, если естественное течение заболевания или ответ на консервативное лечение обеспечивают благоприятный результат при незначительных функциональных нарушениях или их отсутствии. Консервативное лечение позволяет устранить большое количество многих врождѐнных деформаций (косолапость, врождѐнное вертикальное стояние таранной кости, приведѐнные стопы), а также болевые ощущения и функциональные нарушения в большом проценте случаев иных состояний (тарзальные коалиции, ювенильный hallux valgus, добавочная ладьевидная кость). Естественное развитие перевешивает многие виды лечения. Большое количество анатомических вариантов развития подвержены самокоррекции в период роста (мобильное плоскостопие, приведѐнные стопы, позиционная пяточно-вальгусная деформация) либо не приводят к развитию болевого синдрома или функциональным нарушениям (мобильное плоскостопие, приведѐнные стопы).

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 5 К методам коррекции деформаций относятся: (1) самокоррекция в процессе

развития, (2) растягивающие упражнения (3) этапное гипсование и (4) хирургическое вмешательство

Самокоррекция врождѐнного приведения передних отделов стоп и позиционной пяточновальгусной деформации в большинстве случаев происходит в процессе развития (см. Базовые принципы №3 и 4, Глава 2). Впрочем, и мобильное плоскостопие, возможно более правильно классифицируемое в качестве анатомического варианта, по мере развития ребѐнка спонтанно меняется в сторону формирования продольного свода. Растягивающие упражнения способствуют коррекции дорсифлексии при позиционной пяточно-вальгусной деформации и эквинусного компонента во многих случаях лѐгкой врождѐнной контрактуры ахиллова сухожилия. Растягивающие упражнения при плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия следует выполнять особым образом, чтобы растягивалось непосредственно пяточное сухожилие, а амплитуда тыльного сгибания увеличивалась именно на уровне голеностопного сустава. Смысл этого был разъяснѐн в базовом принципе № 6 с иллюстрациями 2-7, глава 2. Тыльное сгибание вертлужной впадины стопы/ пятки по отношению в таранной кости, как наблюдается при плоскостопии, является компонентом эверсии подтаранного сустава. До тех пор, пока подтаранный сустав не будет посредством инверсии переведѐн в нейтральное положение и заблокирован (см. Базовый принцип № 7, рис. 2-9, глава 2) усилие, направленное на тыльное сгибание скорее увеличит амплитуду дорсифлексии/ эверсии на уровне подтаранного сустава, нежели обеспечит тыльное сгибание в голеностопном суставе (рис.

4-1).

Этапное гипсование в большинстве случаев позволяет устранить ригидные формы приведения переднего отдела стопы, а также, в сочетании с миниинвазивным вмешательством (закрытая подкожная ахиллотомия) большинство случаев врождѐнной

косолапости и врождѐнного вертикального стояния таранной кости. Кроме того, этапное гипсование в некоторых случаях позволяет осуществлять коррекцию врождѐнной контрактуры ахиллова сухожилия, которая не была полностью устранена с помощью растягивающих упражнений. Этапное гипсование также даѐт возможность, по меньшей мере, частично корректировать деформации стоп у детей более старшего возраста и позволяет уменьшить объѐм необходимого хирургического вмешательства.

Хирургия является последним средством лечения деформаций стоп, если те не претерпели самокоррекции или не были полностью устранены консервативными методами. Хирургические методы включают в себя мягкотканные релизы, остеотомии и, в редких случаях, артродезы. Транспозиция сухожилий не позволяет устранить структурную деформацию

Рис. 4-1. Растягивающие упражнения при мобильном плоскостопии с укорочением пяточного сухожилия должны выполняться в положении инверсии подтаранного сустава (А) при разогнутом колене (B). Вспомним, что одним из компонентов эверсии является дорсифлексия вертлужной впадины стопы относительно таранной кости. Если подтаранный сустав не будет переведѐн в положение инверсии/ заблокирован (см. Базовый принцип № 7, рис 2-9, глава 2), то эверсия/ дорсифлексия только увеличится, что приведѐт скорее к растяжению мягких тканей в медиальном отделе подтаранного сустава, нежели к растяжению ахиллова сухожилия на уровне голеностопного сустава. Коленный сустав должен находиться в положении разгибания для обеспечения натяжения икроножной мышцы, чья проксимальная часть заканчивается, пересекая сустав (Продемонстрирована клиновидная, бипланарная резиновая система Arch Safe TM . С разрешения доктора Prasad Gourineni).

Естественное развитие является единственным методом, обеспечивающим постоянную коррекцию. Любая методика лечения сопряжена с риском рецидива.

Существует распространѐнное мнение, которое поддерживается некоторыми докторами и большинством бабушек и дедушек, что «ортопедическая обувь» и стельки способны корректировать форму стопы у детей. Никаких научных подтверждений этому не существует. Этот миф поддерживается ещѐ и потому, что коррекция деформаций, которая происходит на самом деле спонтанно по мере развития ребѐнка, приписывается подобным средствам.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 6 К методикам коррекции динамических деформаций относятся: (1) локальные

инъекции понижающих мышечный тонус препаратов, (2) ребалансирующие операции

Динамические деформации характеризуются мобильностью. Это означает, что в суставе возможны пассивные движения в пределах полной амплитуды. Причиной таких контрактур служит мышечный дисбаланс, в основе которого лежат нейромышечные заболевания, проявляющиеся спастичностью или слабостью мышц. Инъекция ботулотоксина (BOTOX) в спастичную мышцу позволяет временно парализовать и ослабить еѐ, изменив, таким образом, мышечный баланс вокруг сустава. Такой эффект непостоянен, но его можно повторить. Для детей младшего возраста, у которых отсроченное хирургическое лечение часто обеспечивает лучший результат при ребалансирующих операциях, подобная методика является оптимальной.

Удлинение/ ослабление сухожилий и их транспозиция оказывают более продолжительный ребалансирующий эффект, однако такие вмешательства не являются высоконадѐжными, прогнозируемыми или окончательными. Основная сложность при динамических контрактурах заключается в том, что они являются результатом заболевания (исходного нейро-мышечного расстройства), а не самим заболеванием (см. Базовый принцип № 12, глава 2). После хирургического вмешательства на сухожилиях у ребѐнка всѐ ещѐ сохраняется основное неврологическое или мышечное заболевание, а следовательно, сохраняется риск как рецидива, так и гиперкоррекции (см. Лечебный принцип № 10, эта глава).

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 7 К методам, поддерживающим достигнутую коррекцию, относятся: (1) локальные

инъекции понижающих мышечный тонус препаратов, (2) специальная обувь/ брейсы, (3) растягивающие упражнения и (5) баланс мышц

При многих врождѐнных и приобретѐнных деформациях стопы и голеностопного сустава у детей, после коррекции случаются рецидивы. Вероятность их ещѐ выше при деформациях на фоне имеющихся прогрессирующих нейромышечных заболеваний. Рецидивы нередко встречаются и у детей с коллагенозами, например, при артрогрипозе и заболеваниях, которые, напротив, характеризуются гипермобильностью суставов. Реже встречаются рецидивы при деформациях, коррекция которых осуществлялась в более старшем возрасте. И всѐ же отсроченное лечение не всегда является оптимальным решением. Ключевым фактом является то, что в отличие от хирургии стопы взрослых, профилактика рецидива у детей и подростков является важнейшей задачей всего лечения в целом. Профилактике рецидива необходимо уделять такое же внимание, как и коррекции, а также осуществлять длительное наблюдение.

Рис. 4.2 Отводящие брейсы надевают на время ночного сна в течение нескольких лет после завершения коррекции косолапости по методу Понсети

Локальные инъекции препаратов, снижающих мышечный тонус, позволяют осуществлять коррекцию динамических деформаций и снижают риск и частоту рецидивов, но не гарантируют сохранение полученного результата, поскольку обладают ограниченным по продолжительности эффектом (см. Лечебный принцип № 6, эта глава).

Специальная обувь/ брейсы и ортезы не позволяют устранить деформацию, но являются эффективными средствами профилактики рецидива, даже при условии использования только на время ночного сна (рис. 4-2).

Ещѐ одним эффективным способом профилактики рецидива деформации являются ежедневные растягивающие упражнения (рис. 4-3). Модифицированный способ растягивания пяточного сухожилия необходимо использовать как для профилактики рецидива, так и непосредственно для достижения коррекции при мобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия (рис. 4-1).

Хирургически сбалансированные мышцы позволяют сохранять коррекцию, однако восстановление баланса, само по себе, является искусством и может оказаться невыполнимой задачей (см. Лечебный принцип № 6, эта глава).

Рис. 4-3 Несколько минут, отведѐнные на растягивающие упражнения, позволят сохранить полученную коррекцию после удлинения ахиллова сухожилия. Помощь физиотерапевта может потребоваться, только при необходимости обучения технике (техникам) упражнения. Требование выполнять упражнения непосредственно до или сразу после чистки зубов (два раза в день) поможет обеспечить прилежное исполнение рекомендаций.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 8 Лечение (консервативное и/ или оперативное) показано при

1.Врождѐнных деформациях и аномалиях развития стопы, которые без коррекции достоверно приведут к развитию болевого синдрома и/ или функциональным нарушениям.

Кним относятся врождѐнная косолапость, врождѐнное вертикальное стояние таранной кости, тяжѐлая форма приведения переднего отдела стопы, ригидная серповидная деформация, полидактилия и макродактилия (рис. 4-4).

2.Приобретѐнных деформациях и аномалиях развития, которые без коррекции приведут к развитию болевого синдрома и/ или функциональным нарушениям.

Кним относятся каво-варусная деформация стопы, мобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия, идиопатическая эквинусная контрактура, тарзальная коалиция, добавочная ладьевидная кость, спастические и паралитические деформации стопы, ятрогенные деформации (рис. 4-5).

Специфическое лечение проводится как при болевом синдроме, так и при функциональных нарушениях и может быть консервативным и/ или хирургическим.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 9 Хирургическое лечение показано при

1.Врождѐнных деформациях и аномалиях развития, которые не были или не могут быть устранены консервативно и без коррекции достоверно приведут к развитию болевого синдрома и/ или функциональным нарушениям.

Кним относятся врождѐнная косолапость и врождѐнное вертикальное стояние таранной кости при неэффективности консервативного лечения (Понсети и «Понсети наоборот»), а так же макродактилия, дельта-фаланга первой плюсневой кости и полидактилия.

Рис. 4-4. А. Вид спереди. В. Вид сбоку. С. Вид сзади. Молодой человек 18 лет с косолапостью. Лечения никогда не получал. Пациент не может носить обувь и испытывает боль при ходьбе по твѐрдой поверхности. Самокоррекция косолапости невозможна. Естественное развитие этой часто встречающейся хорошо изучено, а раннее лечение позволяет избежать функциональных нарушений

Рис. 4-5 Каво-варусная деформация стопы с молоткообразными пальцами у мальчика с болезнью Шарко-Мари-Тута (Charcot-Marie-Tooth). Стопа имела нормальную форму за 3- 4 года до представленного фото. Наряду с очевидной деформацией пациент предъявлял жалобы на чувство нестабильности, частые травмы голеностопного сустава и боль при ходьбе в области головки 1-й и основания 5-й плюсневых костей с обеих сторон. Длительность заболевания 3-4 года. Здесь нет оснований полагать, что патологические изменения будут претерпевать обратное развитие, поэтому откладывать лечение нецелесообразно.

2.Прогрессирующей каво-варусной деформации стопы с болевым синдромом и нарушением функции

3.Других приобретѐнных, существующих и рецидивирующих деформациях, неподдающихся коррекции при длительном консервативном лечении, а также

сопровождающихся болевым синдромом и функциональными нарушениями.

К ним относятся серповидная деформация стоп, рецидивирующие врождѐнные косолапость и вертикальное стояние таранной кости, идиопатическая эквинусная контрактура, мобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия, таразальные коалиции, добавочная ладьевидная кость, ювенильный hallux valgus, а также спастические и паралитические деформации стоп.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 10 Давайте пациенту и его родителям чѐткие, корректные и обоснованные

разъяснения, касающиеся ближайших и отдалѐнных перспектив консервативного и оперативного лечения.

Деформации и пороки развития стопы далеко не всегда удаѐтся устранить без следа, однако чаще всего можно добиться стойкого анатомического и функционального результата. Деформации, обусловленные нейромышечными заболеваниями, представляют собой не первичную проблему, но следствие. В большинстве подобных случаев рецидивы и необходимость последующего лечения можно спрогнозировать. Нормальный рост и развитие стопы в условиях первичной деформации может оказывать ожидаемый или непредсказуемый эффект на долгосрочный результат лечения. Поделитесь своими предположениями относительно анатомо-функционального результата и необходимости повторного лечения с пациентом и его родителями. Это избавит их от неожиданных переживаний в будущем.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 11

Перед операцией, для каждого сегмента деформации и восстановления мышечного баланса, необходимо разработать план хирургического вмешательства

Такое планирование подразумевает составление перечня соответствующих процедур, которые должны быть выполнены либо в одну хирургическую сессию, либо поэтапно. Некоторые деформации не видны без коррекции других. Необходимо прогнозировать их наличие до операции, основываясь на знаниях и понимании характера деформации, и формировать хирургический план с учѐтом каждого добавочного компонента, который может быть выявлен в процессе вмешательства. Готовьтесь к неожиданностям загодя, чтобы потом не удивляться.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 12

Осуществляйте коррекцию деформации в зоне деформации. Когда это невозможно используйте компенсирующие костные и мягкотканные процедуры.

1.Выполняйте удлиняющую остеотомию пяточной кости (УОП) (см. Глава8) вместо задней медиализирующей остеотомии пяточной кости (см. Глава 8) при

вальгусной/ эверсионной деформации заднего отдела стопы. УОП позволяет осуществить коррекцию всех компонентов эверсии подтаранного сустава в зоне деформации в то время, как при медиализирующей остеотомии для коррекции вальгусного положения заднего отдела стопы формируется компенсаторная деформация.

2.Выполняйте подошвенно-медиальный мягкотканный релиз подтаранного сустава (см. Глава 7) вместо задней латерализующей остеотомии пяточной кости (см. Глава 8) при варусной/ эверсионной деформации заднего отдела стопы. Первое вмешательство позволяет осуществить коррекцию всех компонентов инверсии подтаранного сустава на уровне деформации, тогда как с помощью последнего создаѐтся компенсаторная деформация для коррекции варусного положения заднего отдела стопы

3.Выполняйте открытоугольную остеотомию медиальной клиновидной кости (см. Глава 8) вместо остеотомии 1-й плюсневой кости (см. Глава 8) при кавусной деформации (плантофлексии первой плюсневой кости). Центр ротации и ангуляции (CORA) при кавусной деформации (см. Оценочный принцип № 18, глава 3) расположен на уровне медиальной клиновидной кости

4.Выполняйте открытоугольную остеотомию медиальной клиновидной кости (см. Глава 8) и закрытоугольную остеотомию кубовидной кости (см. Глава 8) вместо остеотомий плюсневых костей или предплюсне-плюсневых капсулотомий при приведении переднего отдела стопы. Центр ротации и ангуляции при приведѐнной стопе (см. Оценочный принцип № 18, гл. 3) располагается на уровне медиальной клиновидной кости.

Однажды на вопрос, почему он грабит банки, Вилли Саттон* ответил: «Потому что деньги были именно там!». Нужно идти туда, где лежат деньги!

*Вилли Саттон (30 июня 1901 — 2 ноября 1980) — американский преступник, грабитель банков, укравший на протяжении своей криминальной карьеры около двух миллионов долларов (прим. переводчика)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 13

Сохраняйте подвижность суставов (особенно подтаранного) стопы у детей и подростков, используя мягкотканные релизы и остеотомии вместо артродезов.

Артродез подтаранного сустава способствует выраженной перегрузке смежных суставов, в особенности голеностопного, что приводит к ранним дегенеративным изменениям. Кроме того, артродез отрицательно влияет на рост и развитие стопы. Подтаранный сустав является амортизатором не только стопы, но и всей нижней конечности. Сохраняйте его функциональность всеми возможными способами

(рис. 4-6).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------