5 курс / Хирургия детская / Моска. Глава 4_перевод

Лечебный принцип № 14

Используйте биологические, а не технологические вмешательства: трансформируйте или изменяйте форму анатомических образований вместо их замещения или блокирования.

Общее количество осложнений при подтаранном артроэрезе («псевдоартродез»), по данным литературы колеблется в промежутке от 3.5% до 30%, а по результатам самых последних исследований от 3.5% до 11%. Настоящее же их количество гораздо выше, если в перечень включить случаи практикующейся некоторыми ортопедами необоснованной установки имплантов при физиологическом мобильном плоскостопии. Осложнения могут быть обусловлены ошибкой хирурга, реакцией на биоматериал, инфекцией и некорректной установкой импланта. Исследования с длительным периодом наблюдения до настоящего времени опубликованы не были.

Рис. 4-6. Дегенеративный артроз голеностопного сустава через несколько лет после трѐхсуставного артродеза. А. Переднезадняя проекция. В. Боковая проекция

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 15 Осуществляйте коррекцию деформаций и восстанавливайте мышечное равновесие

1.Коррекция деформации не восстанавливает мышечное равновесие

Коррекция деформации без ребалансирующих процедур приведѐт к рецидиву. Если деформация обусловлена нарушением мышечного равновесия, как обычно бывает при каво-варусных деформациях, сохраняющееся нарушение баланса мышц неизбежно приведѐт к рецидиву, несмотря на адекватно выполненную коррекцию.

2.Транспозиция сухожилий не устраняет структурную деформацию

Ребалансирующее вмешательство без коррекции деформации приведѐт к формированию уравновешенной деформации. Это не то, к чему нужно стремиться

(см. Лечебный принцип № 22-2, эта глава)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 16 Принципы коррекции каво-варусной деформации стопы заключаются в следующем:

1. Выполняйте подошвенно-медиальный релиз мягких тканей для восстановления соотношений на уровне подтаранного сустава

Базовым положением подтаранного сустава является вальгус/ эверсия (см. Базовый принцип № 9, глава 2). Подошвенно-медиальный мягкотканный релиз (см. Глава 7)

позволяет осуществить частичную или полную коррекцию каво-варусной деформации стопы, как например, при косолапости. Основываясь на представлении о сегментарности следует рассматривать (эквино-) каво-варусную стопу, как «многосоставную» деформацию. При косолапости никогда не следует выполнять компенсирующие остеотомии или артродез без предшествующей попытки релиза подтаранного сустава и восстановления анатомических взаимоотношений в нѐм.

2. Выполняйте остеотомии для устранения остаточных костных деформаций

В зависимости от тяжести и ригидности инверсионной деформации подтаранного сустава, подошвенно-медиальный релиз не всегда позволяет восстановить правильное соотношение на этом уровне. В таких случаях, для устранения остаточного компонента варусной деформации требуется выполнение одной или нескольких остеотомий на уровне заднего отдела стопы (см. Глава 8). Тем не менее, их не следует применять первично, вместо мягкотканного подошвенно-медиального релиза.

Более того, восстановление соосности заднего отдела стопы не позволяет устранить пронацию переднего отдела, которая представляет собой самостоятельную деформацию и требует соответствующего вмешательства (см. Базовый принцип № 5, глава 2): разгибательной остеотомии медиальной клиновидной кости (см. Глава 8).

3. Используйте артродез подтаранного сустава в последнюю очередь в качестве хирургии спасения

В большинстве случаев каво-варусная деформация может быть устранена с помощью комбинации мягкотканных релизов и остеотомий. У детей и подростков следует избегать артродеза подтаранного сустава (см. лечебный принцип № 13, эта глава) и обращаться к нему только при наличии выраженных признаков артроза в суставе, что встречается в этом возрасте крайне редко.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 17 Принципы коррекции плановальгусной деформации стопы заключаются в следующем:

1. Используйте остеотомии для устранения деформаций костей и/ или

восстановления соотношений на уровне подтаранного сустава.

Базовым положением подтаранного сустава является вальгус/ эверсия (см. Базовый принцип № 9, глава 2), поэтому латеральный мягкотканный релиз не будет способствовать коррекции эверсионной деформации, а подошвенно-медиальная пликация мягких тканей не обеспечивает поддержание достигнутой коррекции. Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) позволяет устранить все компоненты вальгусноэверсионной деформации на уровне подтаранного сустава. Задняя медиализирующая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) позволяет осуществить коррекцию вальгусного положения заднего отдела стопы без устранения остальных компонентов эверсионной деформации. Если говорить конкретнее, это вмешательство не позволяет осуществить коррекцию дорсифлексии и наружной ротации на уровне таранно-ладьевидного сустава. Задняя медиализирующая остеотомия пяточной кости имеет важное значение в устранении некоторых специфических плановальгусных деформаций в сочетании с другими процедурами.

Восстановление положения заднего отдела стопы не позволяет устранить супинацию переднего отдела, которая представляет собой самостоятельную деформацию и требует соответствующего вмешательства (см. Базовый принцип № 5, глава 2): сгибательной остеотомии медиальной клиновидной кости (см. Глава 8).

2. Осуществляйте пликацию мягких тканей для дополнительной стабилизации

подтаранного сустава

После коррекции эверсионной деформации подтаранного сустава посредством удлиняющей остеотомии пяточной кости, подошвенно-медиальный отдел капсулы и сухожилие задней большеберцовой мышцы утрачивают своѐ натяжение, которое необходимо восстановить посредством подошвенно-медиальной пликации (см. Глава 7).

3. Используйте артродез подтаранного сустава в последнюю очередь в качестве хирургии спасения

Вбольшинстве случаев плановальгусная деформация может быть устранена с помощью комбинации остеотомий и пликации тканей. У детей и подростков следует избегать артродеза подтаранного сустава (см. лечебный принцип № 13, эта глава) и обращаться к нему только при наличии выраженных признаков артроза в суставе, что встречается в этом возрасте крайне редко.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 18 Пяточно-кубовидный сустав является самой дистальной точкой, в которой

латеральная колонна стопы может быть укорочена или удлинена для восстановления соотношения таранно-ладьевидного сустава/ вертлужной впадины стопы при варусной/инверсионнй или вальгусной/эверсионной деформации заднего отдела. Тело кубовидной кости расположено гораздо дистальнее.

Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы, известны под общим названием сустав Шопара. Таранно-ладьевидный сустав является переднемедиальным продолжением вертлужной впадины стопы. Таким образом, ладьевидная кость вместе с оставшейся частью вертлужной впадины стопы поворачивается вокруг оси подтаранного сустава, то есть «вниз и внутрь» при инверсии и «вверх и кнаружи» при эверсии (см. Базовый принцип № 6 и 7, глава 2). Пяточно-кубовидный сустав, напротив, по аналогии с поперечным лучом Y – образного хряща вертлужной впадины таза, не отличается мобильностью по отношению к вертлужной впадине стопы (см. Базовый принцип №7, рис. 2-11, глава 2). Тело кубовидной кости, к тому же, располагается дистальнее линии Шопарова сустава и вертлужной впадины стопы.

Подошвенно-медиальный мягкотканный релиз при варусной/инверсионной деформации заднего отдела стопы обеспечивает частичную или полную эверсию подтаранного сустава с восстановлением соосности таранно-ладьевидного сустава. При длительно существующей деформации, вторичные костные изменения, проявляющиеся удлинением латеральной колонны стопы, могут препятствовать полной коррекции с восстановлением правильного соотношения костей. В таких случаях, после мягкотканного релиза сохраняется остаточный компонент инверсии (см. Глава 7). Латеральную колонну стопы можно укоротить путѐм дорсолатерального перемещения ладьевидной кости для восстановления соосности с таранной костью. Существуют три процедуры, позволяющие эффективно решить эту задачу: резекция/ артродез пяточно-кубовидного сустава по Эвансу (Evans), передняя резекция пяточной кости по Лихтблау (Lichtblau) и передняя латеральная закрытоугольная остеотомия пяточной кости (см. Глава 8). Эти методики наиболее часто используются для устранения стойких, остаточных или рецидивирующих варусных деформаций заднего отдела стопы при косолапости у старших детей. Закрытоугольная остеотомия кубовидной кости (см. Глава 8) выполняется слишком дистально и не позволяет изменить соотношение между ладьевидной костью и головкой таранной кости. Основной задачей этого вмешательства является коррекция приведения переднего отдела стопы, особенно в сочетании с медиальной открытоугольной остеотомией медиальной клиновидной кости (см. Глава 8) (рис. 4-7).

Вотличие от варусной/инверсионной деформации стопы, латеральная колонна при вальгусной/эверсионной деформации слишком коротка. Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) позволяет осуществить коррекцию вальгусной/эверсионной деформации заднего отдела стопы в зоне деформации и устранить несоответствие взаимоотношений структур подтаранного суставного комплекса, включая таранно-

ладьевидный сустав. Открытоугольная остеотомия кубовидной кости выполняется слишком дистально и не позволяет изменить соотношение костей подтаранного суставного комплекса. Основной задачей этого вмешательства является коррекция отведения переднего отдела стопы (такая деформация на самом деле существует), особенно в сочетании медиальной закрытоугольной остеотомией медиальной клиновидной кости (рис. 4-8).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 19 При планировании разгибательной или сгибательной остеотомии медиальной

клиновидной кости для коррекции пронации или супинации переднего отдела стопы необходимо также учитывать взаиморасположение костей в поперечной плоскости (приведение или отведение).

Медиальная клиновидная кость рассматривается в качестве оптимальной зоны коррекции приведения переднего отдела стопы (см. Глава 5) с помощью еѐ открытоугольной остеотомии, часто в сочетании с закрытоугольной остеотомией кубовидной кости. Медиальная клиновидная кость при этой деформации является центром ротации и ангуляции (CORA) (см. Оценочный принцип № 18, рис. 3-21, глава 3). Основание 1-й

плюсневой кости не является центром ротации (CORA) ни при каких деформациях переднего и среднего отдела стопы.

Рис. 4-7. При каво-варусной деформаци стопы латеральная колонна стопы укорачивается. А. После выполненного подошвенно-медиального релиза (волнистая красная линия) (см. Глава 7) может сохраняться остаточная инверсия подтаранного сустава. Пяточнокубовидная резекция/артродез по Эвансу (Evans), передняя резекция пятки по Лихтблау (Lichtblau) и передняя латеральная закрытоугольная остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) позволяют уменьшить длину латеральной колонны стопы и, таким образом, осуществить коррекцию остаточной инверсии на уровне подтаранного сустава с восстановлением соотношения между ладьевидной костью и головкой таранной кости (изогнутая фиолетовая стрелка). Чѐрная точка в области головки таранной кости указывает CORA подтаранного сустава (см. Оценочный принцип № 18, глава 3), вокруг

которой происходит разворот вертлужной впадины стопы после каждой из этих трѐх остеотомий.

В. Закрытоугольная остеотомия кубовидной кости (см. Глава 8) не позволяет изменить соотношение костей в подтаранном или таранно-ладьевидном суставе. CORA стопы в этом случае (чѐрная точка) располагается на уровне медиального кортекса кубовидной кости. На этой стопе закрытоугольная остеотомия кубовидной кости не изменит положения ладьевидной кости относительно головки таранной кости, но создаст условия для формирования компенсаторной приводящей деформации (изогнутая фиолетовая стрелка) дистальнее истинной деформации подтаранного сустава (см. Лечебный

принцип № 12, эта глава)

Остеотомии медиальной клиновидной кости позволяют получить коррекцию пронации и супинации переднего отдела, приведения и отведения среднего отдела, а также осуществлять комбинированную коррекцию указанных деформаций (см. Остеотомии медиальной клиновидной кости, глава 8). Медиальная клиновидная кость фактически является «рабочей лошадкой» медиальной колонны стопы.

При устранении пронационной (подошвенного сгибания первого луча) и супинационной (тыльного сгибания первого луча) деформации переднего отдела стопы важно учитывать положение среднего отдела, то есть приведение и отведение. Понимание пространственных особенностей среднего отдела стопы позволяет определить нужно ли с помощью открыто или закрытоугольной остеотомии медиальной клиновидной кости осуществлять коррекцию только ротационного компонента (пронация или супинация) или потребуется также угловая коррекция (приведения или отведения) или, по крайней мере, не допустить увеличения деформации на этом уровне.

С латеральной стороны медиальная клиновидная кость граничит с двумя другими костями (основанием второй плюсневой кости и второй клиновидной костью) и суставом (между второй клиновидной и второй плюсневой костями) и имеет межкостные связки по ходу своей собственной границы. Медиальный край покрыт мягкими тканями (кожа, жировая клетчатка и сухожилие передней большеберцовой мышцы). Такие особенности анатомии медиальной клиновидной кости определяют четыре возможных типа еѐ двухплоскостной остеотомии (рис. 4.9).

1.Разгибательная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (MC-DF-OWO) всегда способствует небольшому дополнительному отведению, поскольку латеральные связки создают натяжение по отношению к 2-м костным фрагментам, которое отсутствует с медиальной стороны. Процедура позволяет устранить пронацию переднего отдела стопы при каво-варусной и серповидной деформациях стопы. При серповидной деформации основание клина располагается подошвенно-медиально.

Рис. 4-8. При плоскостопии латеральная колонна удлиняется. А. Открытоугольная остеотомия кубовидной кости не позволяет изменить взаимоорасположение ладьевидной и таранной костей или осуществить коррекцию эверсионной деформации подтаранного сустава. Точка ротации и ангуляции (чѐрная точка) здесь проецируется на уровне медиального кортекса кубовидной кости. Всѐ это будет способствовать только компенсаторной приводящей деформации (изогнутая фиолетовая стрелка) кпереди от истинной деформации на уровне подтаранного сустава. В. Удлиняющая остеотомия пяточной кости (см. Глава 8) способствует удлинению латеральной колонны стопы и, таким образом, позволяет устранить все компоненты эверсионной деформации на уровне подтаранного сустава с восстановлением соотношения между ладьевидной костью и головкой таранной кости. Чѐрная точка в головке таранной кости соответствует точке ротации и ангуляции (CORA) подтаранного сустава (см. Оценочный принцип № 18, глава 3) вокруг которой, при удлиняющей остеотомии пяточной кости происходит вращение вертлужной впадины стопы (изогнутая фиолетовая стрелка). Этого же можно добиться посредством дистракционного артродеза пяточно-кубовидного сустава. Такое вмешательство нежелательно у детей и подростков, но широко используется взрослыми хирургами для коррекции симптоматического плоскостопия у взрослых.

2.Сгибательная закрытоугольная остеотомия с подошвенным основанием клина (MC-PF-CWO) всегда способствует небольшому дополнительному приведению поскольку латеральные связки создают натяжение по отношению к 2-м костным фрагментам, которое отсутствует с медиальной стороны. Процедура позволяет устранить супинацию переднего отдела без приводящей деформации среднего отдела при плоскостопии и деформации типа «dorsal bunion*».

3.Сгибательная открытоугольная остеотомия с тыльным основанием клина (MC-PF- OWO) всегда способствует небольшому дополнительному отведению, поскольку латеральные связки создают натяжение по отношению к 2-м костным фрагментам, которое отсутствует с медиальной стороны. Процедура позволяет устранить супинацию переднего отдела с умеренно или значительно выраженным компонентом приведения среднего отдела при плоскостопии, серповидной стопе или деформации типа «dorsal bunion*». К данному вмешательству не следует обращаться при типичном плоскостопии с нейтральным положением среднего отдела стопы или его лѐгким отведением, когда дополнительное отведение нежелательно.

4.Разгибательная закрытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с тыльным основанием клина (MC-DF-CWO) всегда способствует небольшому дополнительному приведению поскольку латеральные связки создают натяжение по отношению к 2-м костным фрагментам, которое отсутствует с медиальной стороны. Процедура позволяет устранить пронацию переднего отдела стопы (кавус) с отведением среднего отдела – редкая, чаще всего ятрогенная, деформация. К данному вмешательству не следует обращаться при типичной кавоварусной деформации с нейтральным положением среднего отдела стопы или его лѐгким приведением, когда дополнительное приведение нежелательно.

*Деформация по типу «dorsal bunion» - деформация стопы, характеризующаяся разгибательной контрактурой первого предплюсне-плюсневого сустава, сгибательной контрактурой первого плюсне-фалангового сустава и проявляющейся

вположении стоя элевацией головки первой плюсневой кости (прим. переводчика).

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 20 Принципы корригирующих остеотомий на уровне дистального отдела

большеберцовой и малоберцовой костей (см. варизирующая, вальгизирующая, сгибательная, разгибательная, деротирующая остеотомии дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей, гл. 8) заключаются в следующем:

1.При всех дистальных корригирующих остеотомиях большеберцовой кости необходимо выполнять остеотомию малоберцовой кости. Этот принцип основывается на принципе CORA (определения точки ротации и ангуляции)

(рис. 4-10 и 4-11)

Целью коррекции угловой или ротационной деформации большеберцовой и малоберцовой костей является восстановление соосности проксимального и дистального тибиальных фрагментов, то есть центрация голеностопного сустава непосредственно под коленным. Это означает, что восстановить соосность проксимального и дистального фрагментов малоберцовой кости невозможно. Таким образом, без остеотомии, малоберцовая кость будет препятствовать коррекции деформации большеберцовой кости.

Рис. 4-9. Сгибательная и разгибательная остеотомии медиальной клиновидной кости. Изогнутые фиолетовые стрелки на переднезадних изображениях демонстрируют запланированные и дополнительные изменения, которые происходят во фронтальной плоскости (приведение и отведение) после выполнения этих остеотомий (см. текст). Изогнутые чѐрные стрелки на крайних изображениях демонстрируют запланированное тыльное и подошвенное сгибание, которое является результатом процедуры.

А. Разгибательная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (MC-DF-OWO). Еѐ применение оптимально при кавоварусной деформации, поскольку процедура позволяет устранять пронацию переднего отдела (подошвенное сгибание первого луча), но добавляет к полученным в результате подошвенно-медиального мягкотканного релиза отведению/эверсии лѐгкое дополнительное, хотя и приемлемое отведение среднему отделу стопы. Такое фронтальное отклонение обусловлено натягивающим эффектом латеральных связок по отношению к фрагментам медиальной клиновидной кости. Эффект отклонения характерен для всех остеотомий медиальной клиновидной кости несмотря на попытки осуществления точной коррекции в сагиттальной плоскости. Использование эффекта двухплоскостной коррекции с учѐтом натягивающего эффекта также целесообразна при серповидной стопе, характеризующейся приводяще-пронационной деформацией переднего/среднего отделов. Подошвенно-медиальная ориентация клина позволяет одновременно устранять оба компонента деформации.

В. Сгибательная закрытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с подошвенным основанием клина (MC-PF-CWO). Еѐ применение оптимально при плоскостопии, поскольку процедура позволяет устранять супинацию переднего отдела (тыльное сгибание первой плюсневой кости), но добавляет к полученным в результате удлиняющей остеотомии пяточной кости приведению/инверсии лѐгкое дополнительное, хотя и приемлемое приведение среднему отделу стопы. Процедура также эффективна при деформации по типу dorsal bunion без угловой деформации среднего отдела.

С. Сгибательная открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с тыльным основанием клина (MC-PF-OWO). Еѐ применение оптимально при серповидной деформации с приводящим и супинационным компонентами (ориентируйте основание клина дорсомедиально), деформации по типу dorsal bunion с приведением среднего отдела и, возможно, при плоскотопии с супинацией переднего и небольшим приведением среднего отдела (при нейтральном положении или отведении дополнительное отведение может оказаться нежелательным).

D. Разгибательная закрытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости с тыльным основанием клина (MC-DF-CWO). Еѐ применение оптимально при пронации переднего отдела (кавусной деформации) с отведением среднего отдела – редкой, чаще всего ятрогенной деформации. При типичной кавусной деформации с нейтральным или легко выраженным приведением дополнительное приведение может оказаться нежелательным.

Строго говоря, корригирующая остеотомия большеберцовой кости редко выполняется в точке ротации и ангуляции (CORA), которая у детей обычно проецируется на ростковую зону. Поэтому требуется перемещение фрагментов, а малоберцовая кость, геометрически требует большего перемещения, чем большеберцовая.

Более того, латеральный кортекс большеберцовой кости никогда не является вершиной или основанием угловой деформации. Это планируемые вершина или основание коррекции. Вершина или основание деформации приходится на латеральный кортекс малоберцовой кости, поэтому сопоставить поверхности в зоне остеотомии большеберцовой кости без пересечения малоберцовой невозможно.

2.Учитывайте планируемое направление движения дистального фрагмента большеберцовой кости для правильного определения плоскости

остеотомии малоберцовой кости (рис. 4-12 и 4-13).

Остеотомию малоберцовой кости следует выполнять по косой траектории. Это позволит получить широкие поверхности, которые будут способствовать скорейшей консолидации, с учѐтом того, что как обсуждалось ранее, прямого или точного контакта концов, как и их фиксации не будет. Косая плоскость остеотомии должна обеспечивать беспрепятственное движение фрагментов в заданном направлении. При коррекции варусной или вальгусной деформации большеберцовой кости выполняйте остеотомию малоберцовой кости в косой корональной плоскости. При деротирующей, а также сгибательной или разгибательной остеотомии большеберцовой кости выполняйте остеотомию малоберцовой кости в косой сагиттальной плоскости.

Рис. 4-10. А. Корригирующая остеотомия большеберцовой кости у детей редко выполняется в точке ротации и ангуляции (CORA), которая проецируется, обычно, на зону роста, как в представленном здесь случае. Это объясняет необходимость перемещения (маленькая жѐлтая стрелка) и дополнительной ангуляции (изогнутая жѐлтая стрелка) фрагментов. Без перемещения ось дистального фрагмента (косая голубая линия) будет параллельна (пунктирная вертикальная голубая линия) оси диафизарного фрагмента (сплошная вертикальная голубая линия), однако они не будут, как требуется, колинеарны. Латеральный кортекс большеберцовой кости является вершиной коррекции деформации, тогда как латеральный кортекс малоберцовой кости является вершиной самой деформации. В. Остеотомия малоберцовой кости необходима, как для ангуляции, так и для латерального перемещения дистальных фрагментов и должна быть выполнена в соответствующей плоскости. В данном случае – в косой корональной (1). Таким образом достигается анатомическая соосность фрагментов (сплошная голубая линия). Если остеотомия будет выполнена в косой сагиттальной плоскости снизу вверх и снаружи внутрь (2) фрагменты упрутся друг в друга, что помешает коррекции угловой деформации. Если остеотомия будет выполнена в косой сагиттальной плоскости сверху вниз и снаружи внутрь (3), произойдѐт разобщение фрагментов и время консолидации увеличится.

3.По возможности обеспечьте контроль дистального фрагмента большеберцовой кости до остеотомии (рис. 4-14)

После выполнения остеотомии очень трудно (или невозможно) управлять дистальным фрагментам в трѐх плоскостях. Фиксация на дистальном фрагменте в рассчитанном положении облегчит его перемещение в заданное положение после остеотомии. Также всегда легче визуализировать диафизарный фрагмент.

4.Для выполнения истинно деротирующей остеотомии пересекайте большеберцовую кость перпендикулярно диафизу (рис. 4-15).

Если большеберцовая кость не будет пересечена перпендикулярно оси диафиза, то ротация приведѐт к появлению нежелательных сгибательного, разгибательного, варусного или вальгусного компонентов или их сочетания.

5.При закрытоугольной корригирующей остеотомии выполняйте первый распил большеберцовой кости параллельно голеностопному суставу, а

второй – перпендикулярно диафизу (рис. 4-16).

Если второй распил большеберцовой кости не будет препендикулярен оси диафиза, любая намеренная или ненамеренная ротация приведѐт к появлению нежелательного сгибательного, разгибательного, варусного или вальгусного компонента, либо деформация будет иметь комбинированный характер.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 20 Гребень подвздошной кости является оптимальным костнопластическим

материалом при корригирующих остеотомиях у детей и подростков. Аллотрансплантаты имеют преимущества перед аутотрансплантатами (рис. 4-17).

Рис. 4-11. А. Двухсторонняя тяжѐлая наружноротационная деформация большеберцовой и малоберцовой кости у ребѐнка с миеломенингоцеле В. Для истинной деротации на

уровне голеностопного сустава, при выполнении остеотомии у детей и подростков необходимо пересекать малоберцовую кость, поскольку центральная ось коррекции проходит через большеберцовую кость (зелѐная линия). Два сопряжѐнных твѐрдых объекта не могут вращаться вокруг оси одного из них, не испытывая противодействия со стороны другого

C. Малоберцовая кость, если еѐ не пересечь, будет препятствовать

ротации большеберцовых фрагментов, а медиальная суставная поверхность наружной лодыжки (фиолетовая линия) будет стремиться занять сгибательное или разгибательное положение по отношению к латеральной суставной поверхности таранной кости, нарушая конгруэнтность. Остеотомия малоберцовой кости в косой сагиттальной плоскости позволит сохранить конгруэнтность сопряжѐнных суставных поверхностей наружной лодыжки и таранной кости. Кроме того, оси дистальных фрагментов останутся