5 курс / Хирургия детская / Mosca_foot_translation_глава 2

Перевод с английского языка выполнил врач травматолог-ортопед ортопедического центра ОРТО-Н, г. Новороссийск, Деревянко Денис Викторович

www.dionis1976@inbox.ru

Перевод выполнен с ознакомительно-образовательной целью и не может быть опубликован в научной и массовой печати без разрешения правообладателей Настоящим переводчик заявляет об отсутствии коммерческого интереса Август 2022 г.

Глава 2 Основные принципы

Принцип № 1 Техники меняются – принципы остаются неизменными

Изучайте принципы! Они являются несомненными базовыми правилами и могут быть использованы, как руководство к действию или принятию решения. Существует большое количество принципов оценки и лечения деформаций и аномалий стопы у детей и подростков, которые следует помнить и применять в повседневной практике.

Принцип № 2 Глубокие знания нормальной анатомии стопы ребёнка являются

непременным условием, позволяющим оценивать состояние стоп и лечить имеющиеся деформации

Стопа насчитывает в себе 26 костей и, по меньшей мере, 19 крупных суставов. 52 кости обеих стоп представляют 25% от общего количества костей в теле человека. Перед тем, как приниматься за лечение деформации или аномалии развития стопы у ребёнка, не важно, хирургическим ли путём или консервативным, необходимо очень хорошо и с практической точки зрения изучить нормальную анатомию стопы и голеностопного сустава взрослого человека. Возьмите учебник анатомии и хорошенько его проштудируйте. Существует множество отличных книг по анатомии, но моя любимая вот эта: Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle (3rd edition by Kelikian AS, editor. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011).

После этого необходимо хорошо изучить анатомию детской стопы и голеностопного сустава. В детской стопе присутствуют все те же кости, суставы, связки, мышцы и сухожилия, однако соотношение костей и суставов у детей и взрослых зачастую различается. Я не могу назвать учебник, который был бы посвящён исключительно особенностям анатомии детской стопы. Читайте много и вы получите необходимые знания.

Принцип № 3 Средняя стопа ребёнка отличается от средней стопы взрослого

Нормальных вариантов стопы у ребёнка гораздо больше нормальных вариантов стопы у взрослого, однако, со значительным наложением между двумя группами. Так, например, у многих или даже большинства малышей имеется плоскостопие, в то время как у взрослых такое состояние встречается гораздо реже. У многих детей наблюдаются приведённые стопы

– состояние, которое едва ли встретишь у взрослых.

Принцип № 4 Необходимо учитывать возрастные особенности стоп и особенности

развития каждого пациента

Этот принцип является продолжением предыдущего. В большинстве случаев анатомические варианты формы стопы ребёнка меняются самопроизвольно в процессе роста и развития.

У большинства детей, например, имеется плоскостопие, которое отмечается лишь у 25% взрослых (Рис. 2-1). Примерно 1 из 100 новорождённых появляется на свет с признаками приведения переднего отдела стоп, не получая почти при этом лечения. Приведённая форма стопы сохраняется лишь у крайне незначительного количества взрослых (рис. 2-2).

Знание анатомических особенностей детской стопы и вариантов их развития позволит избежать ненужного и потенциально опасного вмешательства.

Рис. 2-2. А. Отпечатки стоп людей разного возраста демонстрируют более высокую частоту плоскостопия у детей по сравнению со взрослыми. Диапазон нормальной высоты свода очень велик, а сам свод, обычно формируется спонтанно в течение первых десяти лет жизни (по материалам и с разрешения Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty two feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:426–428).

В. Рентгенография, выполненная детям всех возрастов подтверждает данные, полученные при плантографии. Рисунок и график демонстрируют изменения угла между таранной и первой плюсневой костями (угол Мери/ Mery’s angle)

(По материалам и с разрешения Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, et al. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:407–415)

Принцип № 5 «Стопа – это не сустав!» Все врождённые и приобретённые деформации

и большая часть пороков развития детской стопы характеризуются, по меньшей мере, двухсегментарной, часто, ротационно противоположной деформацией, как будто «стопу выкрутили» (рис. 2-3).

Я пришёл к таким выводам и опубликовал свои соображения много лет назад, но я и сегодня убеждён в том, что они позволяют просто и точно выразить самую суть двух важных особенностей. Прежде чем приступить к хирургическому устранению деформации или порока развития стопы, сопровождающихся болевым синдромом и нарушением функции, компоненты деформации для каждого сегмента должны быть выявлены, охарактеризованы и осмыслены. Это позволит разработать индивидуальный план одновременного устранения каждого компонента.

Рис. 2-2 А. Рентгенография стопы младенца, переднезадняя проекция: приведение переднего отдела (некоторые могут возразить, что это серповидная стопа, однако сегодня всё ещё не существует чётких дифференциально-диагностических критериев для этих двух деформаций в детей первого года жизни).

В. Рентгенография того же ребёнка, переднезадняя проекция, 11 месяцев спустя: приведение переднего отдела почти полностью исчезло без какоголибо лечения. NB! Рентгенография не рекомендована для подтверждения диагноза врождённой приведённой стопы у детей первого года жизни (см.

Приведённые стопы, глава 5)

Ротационно противоположные деформации, пожалуй, лучше всего выражены при каво-варусной стопе, характеризующейся варусным положением заднего и пронацией переднего отдела и при плоскостопии, когда задний отдел стопы находится в вальгусном положении, а передний супинирован (рис. 2-3).

Принцип № 6 Необходимо разбираться в анатомии и биомеханике подтаранного

сустава так, чтобы избегать путаницы и некорректного использования терминов, имеющихся в литературе.

Статическое отклонение подтаранного сустава может быть надлежащим образом описано посредством терминов, применимых к другим суставам. Например, варус (пяточная кость отклонена кнутри, по отношению в таранной) и вальгус (пяточная кость отклонена кнаружи, по отношению к таранной) (Рис. 2-4).

Варус заднего отдела стопы является статическим положением подтаранного сустава, характерным для кавоварусной стопы и косолапости. Вальгус заднего отдела стопы является статическим положением подтаранного сустава, характерным для плоскостопия, серповидной стопы и врождённого вертикального стояния таранной кости. Некоторые доктора пользуются термином «пронация», когда описывают стопу при вальгусном положении заднего отдела. Термины «супинация» и «пронация» больше подходят для предплечья. Деформации стопы при вальгусном положении заднего отдела настолько сложны, что не могут быть описаны с помощью упрощённого и специфичного термина «пронация» (см Принцип № 13, эта глава). Движения, которые являются результатом такого статического положения, должны быть, на мой взгляд, описаны с использованием терминов, которые характеризовали бы специфичность и сложность подтаранного сустава. Подтаранный сустав значительно отличается от всех остальных суставов тела: это не шарнирный и не шаровидный сустав, его ось не лежит ни в сагиттальной, ни в корональной, ни в поперечной плоскостях и он скорее является сложным (сочленяются несколько костей) суставом, нежели диартродиальным (сочленяются две кости). Подтаранный суставной комплекс включает в себя 3 кости (возможно 4, поскольку некоторые включаю в комплекс кубовидную кость), несколько важных связок и множественные суставные капсулы. Весь комплекс функционирует, как единое целое. Около 200 лет назад, Антонио Скарпа (Scarpa) обратил внимание на сходство между тазобедренным суставом и подтаранным суставным комплексом. Он придумал термин «вертлужная впадина стопы», описывая чашеобразную структуру, образованную проксимальной суставной поверхностью ладьевидной кости, подошвенной пяточно-ладьевидной связкой и передним отростком пяточной кости (рис. 2-5.)

Рис. 2-3. А. Скрученное полотенце В. Модель стопы на эластичных шнурах, скрченная таким же образом

демонстрирует каво-варусную деформацию с варусным положением заднего отдела и пронацией переднего С. Полотенце скручено в противоположных направлениях

D. Модель стопы, скрученная таким же образом демонстрирует плоскую стопу с вльгусным положением заднего отдела и с супинацией переднего

Он сравнивает головку бедренной кости с головкой таранной, а вертлужную впадину тазобедренного сустава с этой, так называемой, вертлужной впадиной стопы (рис. 2-6).

Я убеждён, что термин «инверсия» гораздо лучше описывает характер трёхплоскостного движения вертужной впадины стопы вокруг головки таранной кости, обусловленных статическим варусным положением.

Вертлужная впадина стопы движется в подошвенном наравлении (вниз), разворачивается кнутри и супинируется. Проще говоря инверсия – это движение вертлужной впадины стопы «вниз и внутрь» относительно головки таранной кости. И напротив, эверсия обусловлена статическим вальгусным положением и характеризуется сочетанием тыльной флексии (вверх), наружной ротации (кнаружи) и пронации вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости. Проще говоря эверсия – это движение вертлужной впадины стопы «вверх и кнаружи» относительно головки таранной кости

(рис. 2-7).

Принцип № 7 Доскональное понимание биомеханики стопы и, в особенности,

подтаранного суставного комплекса являются обязательным условием для оценки и лечения деформаций стоп у детей.

Функция стопы заключается в создании стабильной, но гибкой платформы, обеспечивающей адаптацию к изменяющемуся рельефу и передвижение тела в пространстве. Подтаранный сустав является механизмом, который способствует адаптации стопы к поверхности в начале опорной фазы ходьбы с последующим переходом в ригидный рычаг в фазу отталкивания. Некоторые авторы рассматривают комплекс взаимодействий между костями среднего и заднего отделов стопы как работу петли со скошенными углами, однако это слишком упрощённое сравнение. Используя такую приблизительную аналогию или базовую концепцию, для истинного понимания биомеханики стопы необходимо также понимание формы, структуры, взаимодействия и характера движений в подтаранном суставном комплексе.

Рис. 2-4. А. Варусное положение заднего отдела стопы В. Вальгусное положение заднего отдела стопы

Рис. 2-5. Вертлужная впадина стопы (по Антонио Скарпа, 1818). Она образована проксимальной суставной поверхностью ладьевидной кости, подошвенной пяточно-ладьевидной связкой и фасетками переднего отростка пяточной кости

Как уже говорилось в разделе, посвящённом принципу № 6, Скарпа (Scarpa) увидел сходство между тазобедренным суставом и подтаранным суставным комплексом и придумал термин «вертлужная впадина стопы». Такая аналогия неидеальна, но я убеждён, что эти области определённо имеют анатомическое сходство, поэтому сравнение здесь уместно и оправдано. Тазобедренный сустав представляет собой шаровидное соединение c центральной точкой вращения и образован двумя костями, одной внутрисуставной связкой и одной суставной капсулой. Подтаранный сустав не является независимым шаровидным суставом, несмотря на то что комбинированные движения подтаранного и непосредственно примыкающего к нему голеностопного сустава создают впечатления шаровидного соединения. Точнее говоря, подтаранный сустав имеет ось движения в косой плоскости, которая не является ни фронтальной, ни

сагиттальной, ни корональной (рис. 2-8), поэтому движения в нём наилучшим образом описываются с помощью терминов «инверсия» и «эверсия» (рис. 2-7).

Рис. 2-6. Моя концепция сравнения тазобедренного и подтаранного сустава на основании представлений А. Скарпа.

А. В тазобедренном суставе шар (головка бедренной кости) вращается в вертлужной впадине таза В. В подтаранном суставе вертлужная впадина стопы вращается вокруг шара (головки таранной кости)

Рис. 2-7. Движения в подтаранном суставе.

А и В. Инверсия включает в себя подошвенное сгибание. Внутреннюю ротацию и супинацию вертлужной впадины стопы вокруг таранной кости – «вниз и внутрь»

С и D. Эверсия заключается в тыльном сгибании, наружной ротации и пронации вертлужной впадины стопы относительно таранной кости – «вверх и кнаружи»

Стабильной структурой тазобедренного сустава является вертлужная впадина (паз), тогда как в подтаранном суставном комплексе стабильной структурой является таранная кость (шар). Стоит повторить, что инверсия заключается в подошвенном сгибании, внутренней ротации и супинации вертлужной впадины стопы относительно головки таранной кости – «вниз и внутрь». Эверсия – это комбинация тыльной флексии, наружной ротации и