5 курс / Хирургия детская / Mosca_foot_translation_глава 2

Рис. 2-17. А При плоской стопе вершина продольного свода направлена в подошвенную сторону, указывая на самоё стопу.

В. При кавусной деформации стопы вершина свода направлена дорсально и указывает в направлении мышц, нервов, позвоночника и головного мозга, заболевания которых, как правило, являются первичной причиной развития деформации

Принцип № 13 Будьте точны в терминах.

Не употребляйте термин «пронированная стопа» для замены понятия «плоскостопие». Пронация стопы при плоскостопии выражены очень незначительно, однако же многие доктора применяют по отношению к плоской стопе понятие «пронированная». Не подлежит сомнению, что пронация является одним из компонентов эверсии подтаранного сустава, однако тыльная флексия и наружная ротация являются более значимыми компонентами. Передний же отдел стопы при плоскостопии супинирован! Если передний отдел не находился бы в положении супинации, а вместо этого был продолжением эверсии/«пронации» подтаранного сустава, тогда, возможно, мы могли бы использовать термин «пронированный». При таком условии внешний край переднего отдела стопы был бы приподнят над уровнем поверхности – деформация, которая почти никогда не встречается, за исключением отдельных случаев врождённого подтаранного синостиоза (см. Глава 6) (рис. 2-18).

Рис. 2-18. А. Физиологическая мобильная плоская стопа. Задний отдел стопы находится в вальгусном положении, относительно большеберцовой кости (зелёная линия). Передний отдел стопы супинирован по отношению к заднему, при этом все головки плюсневых костей касаются поверхности (чёрная линия)

В. Пронированная стопа у ребёнка с гемимелией малоберцовой кости и врождённым подтаранным синостозом. Имеется вальгусное положение заднего отдела относительно большеберцовой кости (зелёная линия).

Передний отдел стопы (чёрная линия) находится в положении нейтральной ротации (нет ни супинации ни пронации) относительно заднего отдела. Вся стопа пронирована по отношению к большеберцовой кости, при этом 5-я плюсневая кость при весовой нагрузке не имеет контакта с поверхностью пола

Другим некорректно применяемым понятием при описании плосковальгусной стопы является часто употребляющееся в обсуждении плоскостопия взрослых «дорсолатеральный периталарный подвывих». Не подлежит сомнению то факт, что результатом эверсии подтаранного сустава является периталарное, тыльно-наружное положение ладьевидной кости относительно головки таранной. Однако здесь нет подвывиха какого-либо из компонентов подтаранного суставного комплекса даже при чрезмерной эверсии. Подвывих подразумевает неполное или частичное разобщение сустава, то есть суставные поверхности, которые в норме должны находиться между собой в полном контакте, контактируют лишь частично. Вывихом

считается полная утрата контакта между суставными поверхностями в суставе, где в норме контакт поверхностей полный.

Вспомним аналогию, проведённую Антонио Скарпа между тазобедренным суставом и вертлужной впадиной стопы (см. Принцип № 6 и №7, эта глава). Дорсолатеральные периталарные вывихи, подобно вывиху бедра, возможны только в результате тяжёлой травмы. Существуют также врождённый вывих бедра и врождённый вывих таранно-ладьевидного сустава, последний имеет место при врождённом вертикальном стоянии таранной кости. Встречаются врождённые и приобретённые (на фоне ДЦП, миеломенингоцеле, синдрома Дауна, болезни Шарко-Мари-Тута) подвывихи бедра. Подобной аналогии на стопе нет. Чрезмерная эверсиия, которую можно бы было назвать дорсолатеральным периталарным позиционированием, представляет собой ротационное несоответствие подтаранного сустава, возможно аналогичное чрезмерному отведению или приведению в тазобедренном суставе с сохранением контакта суставных поверхностей, то есть без явлений подвывиха.

Термин «плоскостопие» - исторически сложившееся неспецифическое понятие, основанное на представлении людей о хорошей внешности. Используйте его. Описывая изолированное дорсолатеральное периталарное положение можно пользоваться этим термином или использовать понятия «вальгус заднего отдела стопы» или «эверсия заднего отдела стопы». Кавусная деформация определяется подошвенной флексией переднего отдела стопы относительно заднего. Кавус не означает «высокий свод» несмотря на то, что в результате получается такой эффект. В положении подошвенного сгибания относительно заднего отдела стопы может находиться медиальная колонна, латеральная колонна или весь передний отдел. Подтаранный сустав может находиться в положении инверсии, эверсии или в нейтральной позиции. Голеностопный сустав может находиться в положении подошвенного сгибания, тыльного сгибания или в нейтральной позиции. При описании кавусной деформации стопы необходимо описывать все её особенности. Например, каво-варусная деформация, эквино-каво-варусная деформация, пяточно-кавусная деформация, транстарзальная кавусная деформация. Я наблюдал врождённые и ятрогенные пяточно-аддукто-каво- вальгусные деформации стоп (рис. 2-16).

Принцип № 14 Не акцентируйте внимание всецело на стопе. Над стопой есть целый ребёнок.

Об этом важно помнить, поскольку лечение, например, косолапости, будет отличаться в зависимости от того идиопатическая ли это деформация или ассоциированная с миеломенингоцеле или артрогрипозом. Другим примером могут служить дети более старшего возраста с идиопатической косолапостью и внутриротационной установкой стоп, причиной которой, обычно, является антеверсия шейки бедренной кости (см. принципы оценки № 2 и №7, глава 3)