5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Детская_психиатрия_Гудман_Р_,_Скотт_С_

все больший интерес вызывает этологическое предположение, что компульсии – это фиксированные образцы действий, относящихся к очищению и грумингу, которые ускользнули от подавления «вышележащими центрами» и начали свою собственную жизнь. Раз начавшись, ритуалы могут сохраняться из-за того, что они приводят к снижению тревоги. Довольно часто встречается положительная семейная история заболевания ОКР. Тикозные расстройства и ОКР могут скапливаться в одних и тех же семьях, и это позволяет предполагать, что данные расстройства иногда могут быть проявлением одного и того же гена или генов, лежащих в их основе (см. главу 14). Могут быть и другие гены, предрасполагающие к ОКР, но не к тикозным расстройствам. Третьи случаи, по-видимому, являются фенокопиями: они следуют за стрептококковыми инфекциями, вызывающими иммунную реакцию, которая также повреждает собственные базальные ганглии индивидуума; это заболевание часто называют акронимом - PANDAS (педиатрические аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями). И хотя PANDAS – относительно новое обозначение, связь между постстрептококковыми заболеваниями и обсессивно-компульсивными симптомами была давно установлена при хорее Сиденгама - неврологическом проявлении ревматической лихорадки.

Лечение

Учитывая, как широко распространено непонимание ОКР, жизненно важно дать представление об этом расстройстве пораженным молодым людям, а также их родителям, учителям и одноклассникам. Что касается специфической терапии, то, по-видимому, у детей эффективны и терапия поведения, и медикаментозное лечение, хотя на предмет эффективности в большей степени оценено медикаментозное лечение. Управление поведением при компульсиях часто начинается с начального периода ведения дневника. Затем ребенку помогают выстроить иерархию компульсий, расположив их в ряд от простейшей, которую можно попытаться преодолеть, до самой тяжелой (в наибольшей степени вызывающей тревогу). Начав с простейшей, ребенку оказывают поддержку и помощь в том, чтобы избежать выполнения компульсии. Когда все идет хорошо, такое «воздействие в виде предотвращения реакции» приводит к временному всплеску тревоги, за которым следует более длительное снижение компульсивного порыва. С помощью поведенческих подходов труднее преодолеть руминации - обсессии, у которых нет поведенческого сопровождения, впрочем, здесь могут помочь когнитивные подходы. Когда члены семьи втянуты в ритуалы, может быть особенно полезна работа с семьей. Во многих случаях важную роль играет медикаментозное лечение – в качестве дополнения к поведенческим подходам или в качестве альтернативы. Особенно эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамин; они обычно хорошо переносятся детьми, даже в шестилетнем возрасте. Их прием следует начинать с малых доз и медленно титровать на повышение. Поддерживающее медикаментозное лечение может понадобиться длительное время, особенно если прежде прекращение приема препаратов приводило к рецидивам, несмотря на адекватную поведенческую терапию, направленную на предотвращение рецидивов. Для лечения ОКР, остро начавшегося после стрептококковой инфекции, использовали иммунологические подходы, в т.ч. заменное переливание плазмы; небольшие пробные испытания показали впечатляющие результаты, но прежде чем это может быть рекомендовано в качестве стандартного лечения, необходимы повторные проверки.

Прогноз

В отличие от некоторых других эмоциональных расстройств в детском и подростковом возрасте ОКР кажется удивительно устойчивым, так что без лечения лишь незначительное меньшинство по прошествии 2-5 лет полностью выздоравливает. Даже при оптимальном лечении, у значительного числа пораженных индивидуумов сохраняется ОКР или, по крайней мере, некоторые причиняющие неприятности симптомы.

101

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Обзор по теме

Rapoport J., Swedo S. (2002) Obsessive-compulsive disorder In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 571-592.

Дополнительное чтение

Thomsen P.H. (1998) Treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: clinical guidelines. European Child and Adolescent Psychiatry, 7, 1-11.

Swedo S. et al. (1998) Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS): clinical description of the first 50 cases. American Journal of Psychiatry, 155, 264-271.

102

Глава 14 СИНДРОМ ТУРЕТТА И ДРУГИЕ ТИКОЗНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тики – неожиданные, повторяющиеся, стереотипные движения (моторные тики) или высказывания (голосовые или вокальные тики). Они непроизвольны или частично произвольны - как ответ на предваряющий «позыв». Простые моторные тики (такие как моргание, гримасы или подергивание) и простые голосовые тики (такие, как хрюканье, сопение или лаянье), очевидно, бесполезны. Сложные 11 моторные тики (такие как отбрасывание волос назад, вращение по кругу, ощупывание вещей) и сложные голосовые тики (такие как слова или фразы) могут показаться более целенаправленными, но выпадают из контекста. Тики обычно возникают приступами и, как правило, разнятся по интенсивности от недели к неделе и от месяца к месяцу. Их можно ненадолго подавить, во время сна или увлекательного занятия они часто ослабевают, а при стрессе или релаксации - обычно усиливаются. Тики может усугубить стресс, вызванный тем, что из-за них ребенка дразнят или глазеют на него; так устанавливается порочный круг.

Классификация

Cиндром Туретта (СТ) включает хронические моторные и вокальные тики (моторные тики более одного типа плюс, по меньшей мере, один тип голосовых тиков), которые длятся более года и начались в возрасте до 21 года. Другие расстройства, признанные в DSM-IV и МКБ-10, – это «хроническое моторное или вокальное тикозное расстройство» и «транзиторное тикозное расстройство».

Большинство детских психических расстройств могут быть диагностированы только когда характерные симптомы приводят к значительному страданию или социальным нарушениям; это полезный способ отличить варианты нормы от расстройств, при которых, вероятно, потребуются клинические службы. В определении тикозных расстройств по DSM-IV имелось требование «страдание или нарушение», но в DSM- IV-R и в МКБ-10 оно отсутствует. Недостаток этого упущения в том, что у многих индивидуумов будет диагностированы тикозные расстройства, даже если у них нет нужды в службах.

Эпидемиология

СТ поражает примерно 3-10 детей и подростков на 10 000. Соотношение мужского и женского пола, по меньшей мере, 3:1. Хронические моторные тики, вероятно, встречаются, по меньшей мере, в три раза чаще, чем СТ. Транзиторные тики встречаются еще чаще; согласно сообщениям, они поражают в какой-либо период времени до 4-16% молодых людей, но эти оценки основаны на сообщениях родителей и могут быть несоответственно высокими вследствие неправильного распознавания.

Характерные признаки

Средний возраст появления моторных тиков – семь лет, начало редко бывает до двух или после 15 лет. Наиболее распространенные моторные тики - простые, включающие глаза, лицо, голову и шею. Сложные моторные тики редки и появляются позже. Голосовые тики обычно начинаются через год или два после моторных. Простые голосовые тики встречаются чаще, чем сложные. И хотя сложные голосовые тики, включающие непристойную речь (копролалию), хорошо известны, они возникают только у меньшей части - примерно через четыре-восемь лет после начала заболевания. Поэтому ошибочно исключать диагноз СТ на том основании, что отсутствует копролалия. Могут также возникать эхоподобная речь (эхолалия), эхоподобные действия (эхопраксия) и непристойные жесты или действия (копропраксия).

103

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сопутствующие признаки

(1)Обсессивно-компульсивные симптомы (иногда достигающие ОКР) возникают у одной - двух третей индивидуумов с СТ, особенно среди старших субъектов. Особенно распространены выравнивание 12, счет и ритуалистическое прикасание, однако может также возникать и обычная для ОКР озабоченность проверкой и загрязнением.

(2)Симптомы невнимательности и гиперактивности (иногда достигающие СДВГ) возникают у 25-50% и обычно появляются до появления самих тиков. Вероятно, именно коморбидный СДВГ, а не наличие тиков per se, больше всего предсказывает сопутствующие трудности в обучении и поведении.

(3)Описано много других ассоциаций, в т.ч. самоповреждение, неспособность сдерживать агрессию, проблемы со сном, аффективные расстройства, тревожные расстройства, шизотипическая личность и расстройства аутистического спектра.

Дифференциальный диагноз

(1)Другие дискинезии могут походить на простые тики, но все они в некотором отношении отличаются от тиков (например, не нарастают при релаксации).

(2)Стереотипии, обычно встречающиеся при тяжелой генерализованной недостаточной обучаемости и расстройствах аутистического спектра, могут выглядеть как сложные моторные тики, но очень редко бывает, чтобы сложные тики имелись без каких-либо простых тиков.

(3)Компульсии невозможно четко отличить от сложных тиков, которым предшествуют «позывы», но вторые почти всегда сопровождаются простыми тиками.

Причинность

СТ, хронические тики и ОКР часто вместе распространяются в семьях: у родственников мужского пола тикозные расстройства встречаются чаще, чем ОКР, а у родственников женского пола справедливо обратное. При обширном исследовании генома не был выявлен один главный (май- ор-) ген, который бы приводил к менделевскому наследованию, но были выявлены возможные, хотя еще не подтвержденные, локусы аддитивных полигенов.

Имеются веские доказательства того, что в СТ вовлечена стриарная дофаминергическая система, однако специфические гипотезы, связывающие тики с избытком дофамина или с повышенной чувствительностью дофаминовых D2-рецепторов, получили меньше систематической поддержки. Кроме того, много правдоподобных, но недоказанных теорий, связывающих тики с дисбалансом в других системах нейротрансмитеров, включая холинергические, норадренергические, серотонинергические, глутаминергические и ГАМК-ергические системы.

Накапливаются свидетельства о том, что стрептококковые инфекции иногда могут спровоцировать аутоиммунные реакции, которые повреждают базальные ганглии, приводя к синдрому PANDAS (детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией). Нейропсихиатрические проявления включают как тики, так и ОКР.

Лечение

Совершенно необходимо объяснить ребенку, семье и школе, что СТ – медицинское расстройство, которое ребенок не в состоянии контролировать. Это не наглость и не одержимость злыми духами. При легких тиках специфическое лечение может не понадобиться. Может помочь психотерапия, например тренинг релаксации или устранение привычек, хотя имеющиеся доказа-

104

тельства еще не убедительны. Для молодых людей с относительно легкими тикозными расстройствами это может быть подходящим лечением первой линии. Это может быть также целесообразно, когда молодые люди с более тяжелыми тикозными расстройствами сильно стремятся попробовать психологическое подходы перед тем, как думать о медикаментозном лечении.

Наилучшая признанная терапия - фармакотерапия нейролептиками. Нейролептики, как правило, могут уменьшить тяжесть тиков примерно на две трети, хотя иногда ценой ухудшения обучения или экстрапирамидных симптомов. Полное устранение тиков часто невозможно без наращивания дозы нейролептиков до таких уровней, которые приводят к неприемлемым побочным эффектам. Наиболее широко применяемые нейролептики исторически - галоперидол и пимозид, но опасения по поводу побочных эффектов (включая риск потенциально фатальных сердечных аритмий у пимозида) побуждают перейти к другим нейролептикам, таким как сульпирид и рисперидон, хотя имеющиеся доказательства в их пользу не так убедительны. Поскольку для тикозных расстройств характерны подъемы и спады, может потребоваться увеличить дозу нейролептиков, чтобы снять сильные обострения. Важно не забыть потом снова снизить дозу. Дозировку необходимо подбирать применительно к клиническим нуждам и обеспечить, чтобы ребенок всегда принимал наименьшую возможную дозу, согласующуюся с адекватным (а не полным) сдерживанием тиков. Вместо нейролептиков можно применять клонидин; его преимущество - меньше побочных эффектов, а соответствующий недостаток – меньшая эффективность: тяжесть тиков, как правило, снижается не на две трети, а примерно на одну.

При сопутствующих обсессиях и компульсиях может помочь терапия поведения или медикаментозное лечение: обычно это селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин, при необходимости дополненные нейролептиком. Когда у ребенка с тикозным расстройством также имеются значительные проблемы с невнимательностью и беспокойностью, применение стимуляторов вызывает сомнения, поскольку они могут усиливать тики. Альтернативу стимуляторам представляют клонидин, бупроприон и трициклические препараты, такие как имипрамин.

При тиках, возникших в составе PANDAS , предварительные данные свидетельствуют в пользу иммуномодулирующего лечения, включая заменное переливание плазмы, но прежде чем это может быть рекомендовано в качестве стандартного лечения, необходимы повторные проверки.

Прогноз

В конце второго или начале третьего десятилетия часто бывает полное или частичное разрешение. СТ может продолжаться и на протяжении взрослого возраста, но и тогда тяжесть постепенно идет на убыль.

Обзор по теме

Leckman J.F., Cohen D.J. (2002) Tic disorders In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 593-611.

Дополнительное чтение

Pauls D.L. et al. (1991) A family study of Gilles de la Tourette syndrome. American Journal of Human Genetics, 48, 154-163. (Это исследование, хоть и старое, но предоставляет интересные данные в пользу генетической связи между некоторыми тикозными и обсессивно-компульсивными расстройствами).

105

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 15 ЭЛЕКТИВНЫЙ МУТИЗМ

Дети с элективный мутизмом могут понимать, что говорят другие люди, но свою собственную речь ограничивают малой группой хорошо знакомых людей в специфических обстоятельствах. Обычно ребенок свободно говорит дома с родителями и сиблингами, а в школе не разговаривает с одноклассниками или учителями. Гораздо реже ребенок разговаривает в школе, но не дома. Мутизм обычно развивается в возрасте около трех - пяти лет. Тем не менее из-за него обычно не направляют к специалисту, пока ребенок ходит в детскую группу; чаще к врачу направляют после начала формального школьного обучения. Многие клиницисты ставят диагноз, только если продолжительность мутизма превышает шесть месяцев, хотя DSM-IV и МКБ-10 оговаривают продолжительность только один месяц.

Эпидемиология

Отказ говорить в школе относительно часто встречается в течение нескольких первых месяцев после поступления в школу; в одном исследовании им было поражено почти 1% детей (среди детей иммигрантов частота выше). Эти проблемы почти все кратковременные. К шести или семи годам зарегистрированы частоты в пределах от 3 до 18 на 10 000 (перекрывающиеся с современными оценками частоты детского аутизма). И, несмотря на то, что мальчики больше, чем девочки, подвержены расстройствам развития речи, элективный мутизм у девочек встречается так же часто или даже чаще. С социально-экономическим статусом, размером семьи и порядком рождения отчетливой связи нет.

Сопутствующие признаки

(1)Другие психиатрические проблемы. Описаны повышенные частоты тревоги, депрессии, энуреза, энкопреза, гиперактивности и тиков. Недавние исследования установили особое значение высокой частоты социальной тревоги, так что большинство детей соответствуют диагностическим критериям социальной фобии (по DSM-IV) или социального тревожного расстройства детского возраста (по МКБ-10). На самом деле некоторые утверждают, что элективный мутизм следует рассматривать просто как симптом социального тревожного расстройства, а не как отдельный диагностический синдром.

(2)Проблемы с речью. По определению, ребенок должен быть способен в некоторых ситуациях вполне нормально разговаривать, но часто в истории бывает некоторая задержка основных этапов развития речи или же остаются небольшие проблемы с артикуляцией. Это имеет значение для вашей оценки. Поскольку селективно немые дети вряд ли будут говорить с вами, важно оценить артикуляцию и уровень речевого развития ребенка каким-либо другим способом, например прослушать в записи как ребенок болтает дома или попросить посмотреть письменную работу. Иногда может быть очень полезна формальная оценка уровня речевого развития психологом или логопедом. Полезные скрининговые тесты на проблемы с рецептивной речью – это словарные тесты в картинках, при которых от ребенка требуется указать на рисунок, иллюстрирующий конкретное слово.

(3)Интеллект. Очевидно, что его необходимо оценивать тестами, при которых не требуется, чтобы ребенок говорил, например, при помощи зрительно-пространственных субтестов из тестов интеллекта широкого диапазона. В одном исследовании средний невербальный IQ при элективном мутизме был 85, а разброс - от более 100 до менее 70. Элективный мутизм может возникать у детей с легкой и тяжелой генерализованной недостаточной обучаемостью.

106

(4)Взаимоотношения. Замечено, что большинство детей, начиная с дошкольного возраста, заметно застенчивы и замкнуты и со взрослыми, и с детьми.

(5)Личность. Непоколебимая решимость не говорить в некоторых обстоятельствах часто сопровождается другими признаками сильной воли. Некоторые дети угрюмы с незнакомыми и агрессивны дома; другие - застенчивы с незнакомыми и послушны дома; а третьи – чувствительны и легко расстраиваются как дома, так и в других местах. Часто встречается смешение этих личностных стилей.

(6)Семейные факторы. Часто в истории - социальная тревога или элективный мутизм у родителя или у сиблинга. В большинстве случаев описываются материнская сверхзащита, а также связь с супружеским разладом (но не с распадом семьи), психическим заболеванием родителя (тревогой или депрессией) и личностными проблемами родителя, такими как выраженная агрессия или застенчивость.

(7)Травмирующий опыт. Несмотря на то, что в исследованиях элективного мутизма, как правило, особое значение придается личностным факторам, а не специфическим травмам, в одном недавнем исследовании сообщалось, что селективно немые дети при сравнении с контрольными одноклассниками и с детьми с проблемами развития речи или языка чаще испытали насилие (установленное или вероятное), большей частью сексуальное. Роль насилия и другого травмирующего опыта необходимо еще подтвердить.

Дифференциальный диагноз

(1)Нормальность. Маленькие дети заметно разнятся в том, насколько они общительны в незнакомой ситуации. Не является ли преходящий мутизм при поступлении в школу преувеличением нормальной застенчивости? А устойчивый мутизм – также находится в этом континууме или качественно отличен?

(2)Серьезные расстройства развития речи или приобретенные расстройства речи можно исключить только когда имеются убедительные доказательства, что в некоторых обстоятельствах речь ребенка вполне нормальная.

(3)Расстройства аутистического спектра исключаются такого же рода данными в сочетании с прямым наблюдением нормальной игры и социальных взаимодействий с членами семьи.

(4)Истерическая немота, как правило, включает потерю речи во всех обстоятельствах. Начало большей частью внезапное (иногда после явного стресса) и обычно ей не предшествует выраженная пожизненная застенчивость.

Причинность

Элективный мутизм может быть результатом сочетания конституциональных и средовых факторов. Выраженная конституциональная застенчивость может усиливаться домашним стрессом, положением иммигранта или смущением, вызванным относительно небольшими трудностями в артикуляции или когнитивными проблемами. Мутизм может вознаграждаться дополнительным вниманием и любовью дома и в школе. Без исследований близнецов или приемных детей, невозможно установить, на что указывает скопление случаев в семьях: на генетическую трансмиссию или на социальное моделирование. Не преисполняют ли тревожные и чрезмерно защищающие

107

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

родители своих детей социальными тревогами? Или одни и те же гены предрасполагают родителей к тому, чтобы стать тревожными и чрезмерно защищающими, а их детей - к тому, чтобы стать тревожными и селективно немыми?

Лечение

Могут быть полезны поведенческие методики, например десенситизация ребенка к тому, чтобы говорить в больших группах, начиная только с одного знакомого лица и постепенно увеличивая размер группы. Очевидно, что совершенно необходимо обеспечить, чтобы вознаграждения за то, что ребенок говорит, были больше, чем вознаграждения за то, что он/а не говорит (например, с точки зрения внимания). Поскольку обычно элективный мутизм – проблема, идущая от школы, зачастую наиболее подходящими поведенческими терапевтами «на линии фронта» являются учителя и помощники по классу, которых консультируют клиницисты или педагогические психологи. Можно применить речевую терапию, чтобы попытаться преодолеть проблемы с артикуляцией и тем самым уменьшить смущение детей по поводу того, чтобы говорить перед другими. Чтобы попытаться преодолеть сопутствующие проблемы с социальными отношениями, в терапевтический комплекс могут быть включены тренинг социальных навыков и семейная терапия.

При наличии и социальной фобии и элективного мутизма было предложено применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Предположительные, но не окончательные доказательства их полезности получены в нескольких небольших исследованиях. Представляется благоразумным не пробовать медикаментозное лечение до тех пор, пока не был назначен и не помог основательный курс поведенческой терапии. Когда медикаментозное лечение применяется и действует, его следует впоследствии постепенно отменить.

Прогноз

Несмотря на то, что мутизм при поступлении в школу обычно преходящий, вероятность разрешения разительно падает, как только мутизм продолжается по меньшей мере 6-12 месяцев. В одном исследовании установленных случаев обнаружено, что у половины наблюдалось очень мало или почти никакого улучшения через пять-десять лет. Улучшение чаще всего наступает в ранние школьные годы, но может наступить и на более позднем этапе. Разрешение мутизма обычно, но не всегда, сопровождается также и улучшением взаимоотношений.

Обзор по теме

Standard S., Le Couteur A. (2003) The quiet child: a literature review of selective mutism. Child and Adolescent Mental Health, 8, 154-160.

Дополнительное чтение

Kristensen H. (2000) Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 249-256.

MacGregor R. et al. (1994) Silent at school - elective mutism and abuse. Archives of Disease in Childhood, 70, 540-541.

108

Глава 16 РАССТРОЙСТВА ПРИВЯЗАННОСТИ

Образцы привязанности детей к своим родителям и другим воспитателям имеют огромное значение для развития, так как качества этих избирательных привязанностей предсказывают последующее развитие. Как обсуждается в главе 28, дети с образцом ненадежной привязанности во многих сферах психологического и социального развития имеют тенденцию преуспевать меньше, чем надежно привязанные дети. Образец ненадежной привязанности лучше всего рассматривать как фактор риска психосоциальной неприспособленности, а не как расстройство само по себе; многие ненадежно привязанные дети хорошо адаптированы к своей среде, и у них не возникает никаких психиатрические проблем. С другой стороны, небольшое количество детей проявляет чрезвычайно аномальный образец привязанности, приводящий к выраженному страданию или социальным нарушениям; можно полагать, что у этих детей имеется расстройство привязанности.

Разновидности расстройства привязанности

И МКБ-10 и DSM-IV признают две разновидности расстройства привязанности:

(1)Дезингибированное (расторможенное). Относительно хорошо определенная клиническая картина в МКБ-10 называется «расторможенным расстройством привязанности», а в DSMIV - «реактивным расстройством привязанности расторможенного типа». Ребенок действительно ищет утешения, когда расстроен, но у него нет нормальной избирательности по отношению к людям, к которым он обращается. Социальные взаимодействия с незнакомыми людьми плохо модулированы: в младенчестве обычно цепляние, в раннем или среднем детстве – стремление привлечь внимание и неразборчиво дружелюбное поведение. В исследованиях накапливаются доказательства обоснованности расторможенного расстройства привязанности, которое обычно связано с неоднократной заменой воспитателя в первые годы жизни, в т.ч. частой заменой приемной семьи или же воспитанием в детском доме с высокой текучестью персонала.

(2)Ингибированное. Эта плохо определенная клиническая картина в МКБ-10 называется «реактивным расстройством привязанности», а в DSM-IV – «реактивным расстройством привязанности, ингибированный тип». Определение настолько неудовлетворительно, что оказалось почти невозможным проводить по этой теме стоящие исследования. Согласно клиническим описаниям, при ингибированном расстройстве привязанности социальные взаимодействия ингибированы, амбивалентны или сверхбдительны. Так, ребенок может отвечать воспитателям смесью приближения, избегания и сопротивления утешению или может выказывать застывшую настороженность. Такие дети склонны быть несчастными, им недостает эмоциональной отзывчивости, и они могут агрессивно реагировать на страдание - свое собственное или другого человека. Ингибированные расстройства привязанности обычно приписывают жестокому обращению в первые годы жизни, но эта связь не доказана, к тому же в прослеживающих исследованиях жестокого обращения с детьми симптомы расстройства привязанности обычно не выявляют.

Диагноз

Согласно классификациям МКБ-10 и DSM-IV, имеют значение следующие диагностические критерии:

(1)Тяжесть. Дети не привязаны ни в каком осмысленном значении. У них нет прочных взаимоотношений с людьми, которые предоставляют им «надежную основу» и «безопасное прибежище».

109

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(2)Устойчивость. Серьезно испорченных взаимоотношений с одним конкретным родителем или другим воспитателем недостаточно. Проблемы привязанности должны проявляться с несколькими разными воспитателями.

(3)Страдание или недееспособность. Расстройства привязанности вызывают у ребенка устойчивое страдание или социальную недееспособность - отчасти из-за недостатка нормальных взаимоотношений привязанности, а отчасти вследствие более широкого ряда сопутствующих социальных трудностей (например, из-за плохих взаимоотношений со сверстниками).

(4)Начало в возрасте до пяти лет. Наряду с аутизмом, это одно из немногих психических расстройств, которые могут быть диагностированы у ребенка трех лет и младше.

(5)Не аутистическое. Нарушенные социальные отношения ребенка нельзя отнести к расстройству аутистического спектра (см. главу 4). Существенные данные – отсутствие других аутистических нарушений, таких как ритуалистическое и повторяющееся поведение и трудности в общении. Кроме того, при взаимодействиях с нормальными взрослыми обычно проявляется некоторая способность к социальной взаимности и отзывчивости. Однако в крайних случаях социальный потенциал ребенка может быть незаметен до тех пор, пока он или она живет в неблагоприятных социальных обстоятельствах. Тогда реакция на более благоприятную воспитательную среду имеет диагностическое значение. Например, быстрое появление социальной отзывчивости и взаимности в приемной семье указывает на расстройство привязанности, а не на аутистическое расстройство.

(6)Умственный возраст более 10-12 месяцев. У детей с тяжелой генерализованной недостаточной обучаемостью избирательные привязанности могут отсутствовать просто потому, что эти дети еще не достигли умственного возраста, когда они в норме появляются. Это не является основанием для дополнительного диагноза расстройства привязанности.

(7)Патогенное попечение. Согласно критериям DSM-IV, требуется аномальная воспитательная ситуация, представляющая либо неоднократную замену основного воспитателя, что препятствует образованию стабильных привязанностей, либо устойчивое пренебрежение основными эмоциональными или физическими потребностями ребенка. МКБ-10 также разъясняет, что расстройство привязанности обычно связано с патогенным попечением, но не ставит это диагностическим требованием. Это позволяет устанавливать диагноз у межгосударственно усыновленных детей, которые соответствуют всем остальным критериям, но об истории их воспитания мало что известно.

Дифференциальный диагноз

Расторможенность и неразборчивое дружелюбие можно также видеть при тяжелых гиперактивных расстройствах (СДВГ, гиперкинез), мании и после повреждения лобной доли, например вследствие тяжелой закрытой травмы головы. Торможение можно также видеть при социальной фобии и застенчивости, и хотя обычно заметно, что застенчивые и социально тревожные дети привязаны к своим родителям; при наличии тяжелой генерализованной недостаточной обучаемости это может быть трудно установить.

Расстройства привязанности vs. ненадежная привязанность

Привязанность была одной из ключевых тем в исследованиях развития на протяжении десятилетий, так что о надежной и ненадежной привязанности написано очень много (см. главу 28). Чем расстройства привязанности отличаются от ненадежной привязанности? Во-первых, разительно отличаются частоты: примерно 40% детей классифицируются как ненадежно привязан-

110