5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Детская_психиатрия_Гудман_Р_,_Скотт_С_

(4)История физического или сексуального насилия. Дети, с которыми плохо обращаются, могут быть особенно склонны ненавидеть себя.

(5)Часто встречаются проблемы в школе или на работе. Академические достижения обычно ниже среднего и, как правило, бывают проблемы, связанные с учителями и сверстниками. У старших тинейджеров часто встречается безработица.

(6)Члены семьи, друзья и сообщения в средствах информации могут давать примеры для подражания. Хорошо описано заражение в пределах подростковых отделений стационаров.

(7)Примерно 10-20% совершали предыдущую попытку.

(8)Поскольку УСП почти всегда совершается под влиянием момента, импульсы более вероятно приведут к действиям, когда есть непосредственный доступ к лекарственным препаратам - прописанным или отпускаемым без рецепта.

Кристаллизующие факторы

Очевидный кристаллизатор в течение двух дней до УСП может быть установлен примерно в двух третях случаев; там, где нет идентифицируемого кристаллизатора, более вероятно психическое расстройство. Во многих случаях для индивидуума, ставшего уязвимым под влиянием многочисленных предшествовавших и сопутствующих неприятностей, относительно небольшой дополнительный стресс кажется «последней каплей». Острые кристаллизаторы иногда инициируют УСП у молодых людей, хорошо приспособленных во всем остальном. Наиболее распространенные кристаллизаторы - ссоры с семьей, друзьями или парнем/девушкой. УСП может также спровоцировать эпизод физического или сексуального насилия.

Мотивация

В то время, когда они повреждают себя, молодые люди обычно на кого-то злятся или чувствуют себя одинокими и ненужными. Беспокойство о будущем больше выражено у старших тинейджеров. Безнадежность выражена только у меньшей части с тяжелой депрессией. УСП обычно отражает страстное желание получить временную передышку в мучительных обстоятельствах (действуя в некоторой степени сходно с тем, чтобы напиться) или желание повлиять на семью и друзей. И редко это «крик о помощи», обращенный к специалистам (отчасти поэтому обычно отвергаются предложения помощи от специалистов). Обстоятельства УСП обычно не позволяют предполагать серьезного намерения умереть или заблаговременного планирования. УСП обычно импульсивно: примерно половина молодых людей замышляют его менее чем за 15 минут перед тем, как осуществить. С другой стороны, лишь 10-15% думают о самоповреждении более одного дня.

Оценка

Широко признается, что всем детям и подросткам, которые повреждают себя, следует пройти оценку психического здоровья и психосоциальную оценку, но это мнение больше обязано здравому смыслу и предусмотрительности, чем веским доказательствам того, что именно всесторонняя, а не избирательная оценка снижает частоту последующих рецидивов со смертельным исходом. В оценке может участвовать детский психиатр, но равным образом могут участвовать и соответственно подготовленная медсестра, социальный работник или другой специалист по психическому здоровью. Информантов можно интервьюировать сразу же, а оценку молодого человека, возможно, потребуется отложить до тех пор, пока не пройдет токсическое действие передозировки. Оценка должна охватывать следующие сферы:

(1)Обстоятельства самоповреждения и выраженность суицидального намерения (вставка 11.1).

(2)Возможные кристаллизующие факторы в предшествующие дни.

91

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(3)Предрасполагающие факторы – предыдущие и нынешние обстоятельства жизни, история семьи, примеры суицидального поведения.

(4)История болезни и обследование психического состояния, чтобы оценить текущий психиатрический статус и риск суицида. Нарастают ли прогрессивно суицидальные разговоры и поведение?

(5)Эпизод самоповреждения характерен для длительно существующих трудностей при совладании со стрессом или получении поддержки более адаптивным способом?

(6)Отношение индивидуума и семьи к профессиональной помощи.

Вставка 11.1 Характеристики, указывающие на серьезные намерения совершить самоубийство.

(1)Совершается в уединении

(2)В такое время, что вмешательство маловероятно

(3)Принимаются меры предосторожности, чтобы избежать обнаружения

(4)Делаются приготовления в ожидании смерти

(5)Другие люди заранее информированы о намерениях индивидуума

(6)Всестороннее предварительное обдумывание

(7)Оставлена записка самоубийцы

(8)Вслед за эпизодом не удается поднять по тревоге других людей

Ведение

Родителю следует посоветовать спрятать под замок потенциально ядовитые лекарства и ружья и ограничить доступ молодого человека к алкоголю и наркотикам. Когда УСП – это нехарактерная реакция на острый стресс у молодого человека, хорошо адаптированного в других отношениях, обычно все, что необходимо – это направление к семейному доктору. Другая крайность – психиатрическая госпитализация – изредка необходима для дальнейшей оценки, лечения основного психического расстройства или из-за сохраняющегося высокого риска суицида. Между этими двумя крайностями – амбулаторное лечение, которое обычно предлагают молодым людям, повредившим себя, хотя многие так никогда и не появляются. Сопутствующие психические расстройства, такие как депрессия и расстройство поведения, можно лечить стандартными способами, которые описаны в других местах этой книги.

Что касается самого самоповреждения, то нет веских доказательств, что какое-либо вмешательство достоверно изменяет частоту рецидивов или психосоциальное приспособление в долгосрочной перспективе. Тем не менее многие клиницисты чувствуют необходимость что-нибудь назначить. Часто представляется, что показан семейный подход, хотя семьи обычно трудно вовлечь или изменить. Некоторые семьи отбрасывают этот эпизод как ничего не значащий; следует способствовать тому, чтобы они отнеслись к нему как к серьезному запросу на то, чтобы решить проблемы или уменьшить стресс. Может быть полезна краткая индивидуальная терапия, особенно если она направлена на улучшение возможностей молодого человека решать проблемы и справляться со стрессами более адаптивным способом. Иногда кризисное вмешательство такого рода приводит к более продолжительной психотерапии. Если обслуживание не прерывается между стадиями оценки и лечения, то более вероятно, что индивидуумы и семья примут лечение.

Поскольку при умышленном самоповреждении на фоне подавленного настроения молодому человеку могут быть назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), важно отметить два пункта, рассмотренных в главе 10. Во-первых, данные об эффективности СИОЗС при подростковой депрессии в настоящее время скорее предположительные, чем окончательные. Во-вторых, данные разнообразного качества свидетельствуют о том, что

92

СИОЗС могут увеличивать риск самоповреждения, и это подвергает сомнению целесообразность их назначения молодым людям, ранее повредившим себя.

Прогноз

Хороших прослеживающих исследований молодых людей, которые повреждают себя, мало изза трудностей, сопряженных с отысканием и привлечением испытуемых. Спустя один месяц общая приспособленность у них обычно лучше, чем во время УСП, но значимое меньшинство попрежнему испытывает значительные трудности и через год. Продолжающиеся трудности предсказываются сопутствующими антисоциальными чертами. У индивидуумов, которые повредили себя во время острого кризиса, но раньше были хорошо адаптированы, особенно хороший прогноз. Примерно 10% молодых людей, которые повреждают себя, в течение следующего года делают это вновь. Предикторы повторения включают: мужской пол; более чем один предшествующий эпизод УСП; обширную психопатологию в семье; плохое социальное приспособление, а также психическое расстройство (в т.ч. злоупотребление психоактивными веществами). Последующие эпизоды могут быть фатальными, либо умышленно, либо потому, что, планируя несмертельную травму или передозировку, индивидуум недооценивает их летальность. Примерно 1% молодых людей, которые повреждают себя, впоследствии действительно себя убивают, обычно в течение следующих двух лет. Факторы, увеличивающие риск возможного суицида - мужской пол, старший возраст подростка, наличие психического расстройства и использование в первоначальном эпизоде активных, а не пассивных способов (например, повешение, а не передозировку).

Обзор по теме

Shaffer D., Gutstein J. (2002) Suicide and attempted suicide In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 529-554.

Дополнительное чтение

Gould M.S. et al. (2003) Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 386-405.

Hawton K. et al. (2002) Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ, 325, 1207-1211.

Shaffer D. (1974) Suicide in childhood and early adolescence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 15, 275-291. (Старое, но отличное описательное исследование завершенного суицида у 12-14-летних; другие исследования по большей части направлены на старших тинейджеров.)

Shaffer D. et al. (1996) Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Archives of General Psychiatry, 53, 339-348.

93

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12 СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Эта глава касается диагностируемых расстройств, которые возникают после отдельных тяжелых потрясений, а не повреждений, вызванных продолжительными стрессами. Типичное продолжающееся неблагополучие - проживание с родителями, которые постоянно дерутся или страдают от серьезного психического расстройства; наличие инвалидизирующего заболевания у ребенка; подвергание травле или дискриминации; а также многократно разрушенный личностный мир, например насилием или войной. Все это и процессы совладания обсуждаются в главе 30, которую следует читать в связке с этой главой.

В МКБ-10 и DSM-IV описаны три расстройства, возникающие после отдельных потрясений. У

посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) наиболее точно определенный профиль симптомов, которые должны присутствовать, по меньшей мере месяц; у острого стрессового расстройства профиль симптомов немного больше, но оно длится менее месяца. И то и другое – вполне понятные реакции на ужасные события, которые бы явно расстроили почти любого; главное различие между ними – в том, как долго длится реакция. Можно спросить, почему понятные реакции классифицируют как психические заболевания? Ответ отчасти заключается в чрезмерности и устойчивости психических феноменов, которые находятся за пределами обычного личного опыта и поэтому являются «ненормальными», а отчасти – в степени вызванных ими страданий и нарушений. С другой стороны, расстройство приспособления (адаптации) 9 – непомерная реакция, более значительная, чем можно ожидать у большинства людей. Оно включает очень широкий спектр возможных симптомов, которые не настолько выражены, чтобы соответствовать критериям какого-либо специфического расстройства, и эти симптомы могут продолжаться вплоть до шести месяцев после того, как прекратилось расстраивающее событие. Тяжелая утрата явным образом исключена из расстройства приспособления и обсуждается отдельно.

Оценка

При оценке тяжести реакции ребенка, помимо интервьюирования родителей и получения сведений от учителей, решающее значение имеет разговор с самим ребенком. В прошлом с детьми часто не разговаривали, и до 1970-х годов в авторитетных учебниках по детской психиатрии утверждалось, что дети мало реагируют на острый стресс. Потом, в результате тщательной оценки эмоций, познания и поведения подвергшихся стрессу детей, картина разительно изменилась. Сейчас признается, что нужно принимать во внимание специфические ограниченные страхи, а не только общую боязливость, спросить о навязчивых мыслях и образах, а также об избегании. Дети их часто раскрывают, если спрашивать с сочувствием, и могут сказать, что они не говорили своим родителям, потому что не хотели их расстраивать. Важно также учитывать все последствия для психосоциального функционирования, заметные в дружеских отношениях и школьных занятиях. Обычные психиатрические шкалы детских симптомов, такие как SDQ (ССТ) или CBCL10, заполненные учителями или родителями, могут не обнаружить никаких проблем у пораженных детей; более того, взрослым может показаться, что озабоченные и оцепеневшие дети особенно хорошо себя ведут. Детские опросники для самоотчетов также могут пропустить ПТСР, поскольку их общие скрининговые вопросы плохо улавливают симптомы ПТСР. Однако при специфических расспросах пораженные дети обычно способны уже с трехлетнего возраста дать ясный отчет.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)

ПТСР впервые было признано расстройством Американской Психиатрической Ассоциацией в DSM-III в 1980 году в результате опыта, накопленного с ветеранами Вьетнамской войны, которые предъявляли характерную триаду - навязчивые мысли, эмоциональное оцепенение и избегание, а также физиологическое гипервозбуждение. С тех пор все больше и больше признается, что ПТСР в определенно сходной форме возникает у детей. Оно возникает после того, как ребе-

94

нок испытал бедствие или грубое насилие или был свидетелем этого, а также может возникать после сексуального или физического плохого обращения, угрожающих жизни заболеваний, медицинских процедур и автомобильных катастроф. И если бедствия встречаются редко, то физическое и сексуальное насилие – нет. Дети также часто бывают свидетелями серьезного домашнего насилия; например подсчитано, что дети являются свидетелями 10-20% убийств (большинство убийств происходит в результате домашних споров). У детей, находящихся в больнице с серьезными травмами или заболеваниями, риск тоже повышен, как и у беженцев из стран, разодранных войной. Как предел в одном исследовании с использованием критериев DSM, ПТСР обнаружили у 100% сексуально растленных детей, у 70% подвергшихся физическому насилию и у 60% вовлеченных в бедствия. Таким образом, ПТСР развивается у значимого меньшинства или даже у большинства, и эта доля тем больше, чем более шокирующей, по внешним оценкам, является травма. Во многих случаях ПТСР не распознается и не лечится. И хотя распознавать и лечить симптомы ПТСР важно, часто бывает необходимо, чтобы это вошло в состав широкого плана ведения, соответствующим образом учитывающего широкий спектр проблем ребенка и семьи, и в этом плане образование и социальные службы могут играть большую роль, чем службы здравоохранения.

Диагностические критерии ПТСР

По прошествии события, которое бы расстроило почти любого, ребенок, по меньшей мере месяц испытывает некоторые симптомы каждой из следующих трех групп:

(1)Травмирующее событие постоянно переживается повторно, например, навязчивые образы, травмирующие сны, повторяющееся проигрывание в игре, страдание при напоминании.

(2)Продолжающееся избегание связанных с травмой стимулов или оцепенение реагирования: избегание мыслей, чувств, мест и ситуаций; ощущение пребывания в одиночестве или оторванности, интересы редуцированы и эмоциональный диапазон ограничен; плохая память на важные аспекты травмы; потеря веры в будущее: некоторые считают, что им надо жить одним днем и не загадывать наперед.

(3)Новые симптомы повышенного возбуждения, включающие нарушение сна, раздражительность, плохую концентрацию внимания, проблемы с памятью при обучении новому материалу и при воспоминании выученных ранее фактов и навыков, сверхбдительность и настороженность по отношению к любой воспринимаемой опасности и чрезмерную стартл-реак- цию.

Навязчивые мысли обычно поражают детей в тихое время, например, когда они ложатся спать; они также могут быть вызваны напоминанием в окружающей обстановке. Часто встречаются ночные кошмары и ночное пробуждение, а также страх темноты. Помимо строгих критериев ПТСР, часто встречается повышенный уровень общих страхов и тревога; нередко возникают панические атаки. Часто бывают трудности при разлуке, даже у подростков; дети могут захотеть спать в родительской постели. Многие дети становятся гораздо более сердитыми и раздражительными, чем раньше, - и с родителями и со сверстниками. Если в бедствиях были убиты или ранены друзья, многие дети чувствуют себя виноватыми за то, что уцелели: за то, что живут, за то, что недостаточно сделали, чтобы спасти других, или за то, что сделали для того, чтобы выжить.

Степень воздействия травмы влияет на выраженность симптомов: те, кто непосредственно испытал боль или вплотную приблизился к смерти, как правило, поражены наиболее сильно. Обычно наиболее заметны избегание и страх предметов и событий, непосредственно относящихся к травме, а избегание и страх стимулов, опосредованно связанных с травмой, выражены меньше. Например, у детей, оказавшихся на тонущем корабле, впоследствии, скорее всего, будут выраженные страхи, относящиеся к лодкам, а также могут быть менее выраженные страхи, связанные с путешествием поездом или самолетом, но предметов и событий, не относящихся к

95

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

бедствию, они будут бояться не больше других детей. В то время как общая тревога и депрессия имеют тенденцию со временем идти на убыль, специфические страхи и избегание могут быть удивительно устойчивы. Все больше документальных подтверждений тому, что эти симптомы сопровождаются длительными внутренними физиологическими эффектами: так, через пять лет после землетрясения в Армении у детей с симптомами навязчивого повторного переживания травмы все еще был повышен уровень кортизола в покое.

Модерирующие переменные

И в детстве и во взрослом возрасте определенно сходные травмы могут оказывать совершенно разное действие на разных индивидуумов. Отчасти это может отражать различия в темпераменте, личности или генетическую подверженность специфическим расстройствам. Могут также иметь значение некоторые когнитивные свойства, такие как хорошие навыки решения проблем. Из литературы по устойчивости 35 представляется также вероятным, что дети лучше смогут амортизировать стресс, если у них хорошие взаимоотношения с одним родителем, сплоченная и гармоничная семья, и поддержка более широкой социальной сети сверстников и учителей. И напротив, дисфункция семьи, проблемы со сверстниками и серьезное социальное неблагополучие, - все это, вероятно, нарушает устойчивость. Эти факторы более полно обсуждаются в главе 30.

Лечение

У многих травмированных детей никогда не было возможности свободно говорить о том, что они пережили, с информированным и сочувствующим взрослым. Возможно, что когда их начали одолевать навязчивые мысли, они стали бояться, что сходят с ума, и возможно, что они были очень напуганы казавшимися им необъяснимыми паническими атаками. Если такие дети услышат, что это нормальные реакции на ненормальный опыт, это может помочь им осмыслить свой мир и этим положит начало утешению.

Родители и учителя также могут нуждаться в помощи, чтобы признать то, что случилось, и успокоить ребенка. Когда взрослые считают, что о травме и ее последствиях не следует говорить, «чтобы не расстраивать ребенка», или сами боятся того, что может быть сказано, дети часто догадываются об этом и хранят молчание в угоду им.

С детьми можно также применять несколько когнитивных подходов и воздействий, успешность которых доказана у взрослых. Механизмы, запускающие приступы тревоги, могут быть выявлены, а затем на них воздействуют, обучая релаксации и другим методикам снижения тревоги. Затем за ними может следовать ступенчатое воздействие обстановкой бедствия; для того, чтобы преодолеть избегание, воздействие, как правило, должно быть живым и долгим. Другие когнитивные методики представляют оспаривание дизадаптивных мыслей и применение направленных образов, чтобы приобрести власть над мучительными чувствами. Могут быть полезны групповые обсуждения с товарищами по несчастью и их родителями, но они должны продвинуться дальше выражения чувств (которое может только возобновить тревогу) и принять более терапевтическое направление. Результаты контролируемых испытаний у детей и подростков начинают появляться в печати, но, по существу, данных больших рандомизированных контролируемых испытаний на сегодняшний день немного.

Вначале 1990-х был разработан метод десенситизации и переработки движением глаз (ДПДГ)

всоответствии с которым детей просят вызывать в воображении образ травмирующего события и одновременно с этим следить движениями глаз за рукой психотерапевта, которая перемещается в поле зрения на значительные расстояния. В отличие от когнитивно-поведенческих подходов, здесь почти не предлагается словесных вмешательств и интерпретаций. У некоторых детей образы теряют способность вызывать тревогу, и наблюдается существенное улучшение. У взрослых ДПДГ проверена в испытаниях и теперь изучается механизм ее действия; у детей на сегодняшний день испытаний по существу не было.

96

При трудностях с засыпанием могут помочь простые методики, например слушать в кровати запись музыки или сказки, чтобы отогнать неприятные навязчивые мысли. Плохие сны можно в течение дня рассказать снова, чтобы ребенок сделал окончание счастливым. Помимо лечения специфических симптомов ПТСР, может оказаться необходимым обратиться к более широким вопросам. Например, если родители детей во время бедствия были убиты, может быть жизненно важным помочь детям и их новым воспитателям приспособиться к потребностям каждого из них. Им может понадобиться помощь, чтобы отличить горе от страха, вызванного происшедшим.

Предупреждение

Предупреждение ПТСР посредством дебрифинга в ближайшее время после травмирующего события (в пределах двух недель) вызывает сомнения, поскольку у взрослых было проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний, и они не показали однозначной пользы, а некоторые обнаружили пагубный результат – возможно потому, что концентрация на симптомах в начальном периоде прерывает процесс нормальной здоровой обработки. Тем не менее, листки, предупреждающие молодых людей и их родителей о возможных эмоциональных последствиях, вероятно полезны, и их все больше и больше предоставляют благотворительные организации, такие как траст Предупреждения несчастных случаев с детьми (Child Accident Prevention Trust).

ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Этот диагноз применяется, когда спектр симптомов присутствует, по меньшей мере, два дня, но не более месяца после травмирующего события, в которое была вовлечена смерть или тяжелая травма, или их угроза. Реакция должна включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. Помимо симптомов типа повторного переживания, избегания и возбуждения, которые наблюдаются при ПТСР, присутствуют диссоциативные симптомы, такие как эмоциональное оцепенение, редуцированное осознание окружающего («пребывание в окоченении»), дереализация, деперсонализация, отрицание или амнезия. Исследований острых реакций на стресс в детском возрасте мало; эти симптомы обычно рассматривают как вероятные предшественники ПТСР и соответственно с ними обращаются.

РАССТРОЙСТВО ПРИСПОСОБЛЕНИЯ 9

Этот термин используется для обозначения широкого спектра симптомов, которые не соответствуют полностью критериям какого-либо другого расстройства, но представляются непомерными относительно того, насколько расстраивающим было событие. Важный критерий при постановке диагноза - нарушения. Могут встречаться симптомы, характерные для наиболее распространенных расстройств, хотя преобладают депрессия и смешанная с депрессией тревога; дети, претерпевающие негативные события жизни, страдают от этих расстройств примерно в пять раз чаще. Чрезмерные реакции на острый стресс встречаются гораздо чаще, когда ребенок уже испытывает несколько продолжающихся несчастий – как «соломинка, сломавшая спину верблюда». Лежащие в их основе механизмы более полно обсуждаются в главе 30. Помимо того, чтобы помочь ребенку понять стресс и совладать с ним, при лечении следует попытаться уменьшить продолжающееся неблагополучие, например предложить родителям попробовать семейную терапию, чтобы уменьшить разлад; обратиться к учителям, чтобы попытаться преодолеть издевательство со стороны сверстников, а также способствовать переезду из опасного района. Может существенно помочь содействие факторам защиты: например побуждать ребенка вступить в спортивную команду или записаться в танцевальный класс, чтобы способствовать развитию навыков, уверенности в себе и положительных отношений со сверстниками.

97

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ТЯЖЕЛАЯ УТРАТА

Три основные стадии горя у детей описаны такими писателями, как Анна Фрейд (Anna Freud) и Джон Боулби (John Bowlby), и эмпирические наблюдения подтвердили их в общих чертах. Вопервых, первоначальная кризисная реакция с потрясением, отрицанием и неверием, эмоциональным оцепенением и чувством оторванности; мысли и поведение направлены главным образом на того, кого потеряли. Затем следует эмоциональная дезорганизация с грустью и плачем, гневом и обидой, чувствами отчаяния, обманутых надежд, безнадежности и никчемности, плохим сном и аппетитом, а иногда с чувством вины и самообвинением. Приспособление к потере, в конечном счете, проявляется снижением тревоги, нарастающим наслаждением жизнью, большей вовлеченностью в каждодневные занятия и образованием новых привязанностей. Эти стадии сливаются друг с другом и могут сосуществовать. Скорость продвижения от одной стадии к другой очень разнообразна и переходы не являются необратимыми: под влиянием нового стресса ребенок может временно вернуться на прежнюю стадию.

На групповом уровне, у детей, перенесших тяжелую утрату, частота психопатологии в течение года, следующего за потерей, выше, чем у контрольных детей. До известной степени реакции на тяжелую утрату - неизбежное следствие взаимоотношений привязанности. Тем не менее, когда возникают пагубные долгосрочные последствия, то обычно это бывает не в результате психологического влияния потери, а потому, что также имели место нарушение хорошего качества эмоционального и общего попечения, потеря занятий, изменения в школьном обучении, ухудшение жилищных условий и т.п. Психиатрическая оценка может быть показана, когда детям меньше десяти лет, у них трудности при обучении, они перед этим перенесли потери, если в личной или семейной истории имеется психическое расстройство, если смерть была неожиданной или иным образом травматичной, если имеется множественное неблагополучие и если переживший родитель недостаточно заботится о ребенке. Вмешательство включает следующее: поддержать родителя в том, чтобы чутко присматривать за ребенком, помочь ребенку понять потерю, навещать могилу и отмечать годовщины, таким образом участвуя в трауре. Испытания таких вмешательств показывают, что они снижают психопатологию и улучшают функционирование.

Обзоры по теме

Black D. (2002) Bereavement In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 299-308.

Hill P. (2002) Adjustment disorders In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 510-519.

Perrin S. et al. (2000) The assessment and treatment of post traumatic stress disorder in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 41, 277-289

Yule W. (2002) Post-traumatic stress disorders In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 520-528.

Дополнительное чтение

King N.J. et al. (2000) Treating sexually abused children with posttraumatic stress symptoms: a randomized clinical trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1347-1355.

Sandler I.N. et al. (1992) Linking empirically based theory and evaluation: the family bereavement program. American Journal of Community Psychology 20, 491-521

Strain J.J. et al (1998) Adjustment disorder: the MacArthur reanalysis. In: Widiger T.A. et al (eds) DSM-IV Source book, Vol. 4. pp 403-424. Washington DC: American Psychiatric Association Yule W. et al (2000) The long-term psychological effects of a disaster experienced in adolescence.

Journal of Child Psychology and Psychiatry 41, 503-511

98

Глава 13 ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Детские психиатры давно знали, что иногда у детей развиваются доставляющие неприятности и огорчительные ритуалы и руминации, но до недавних пор их обычно считали относительно неспецифическими симптомами широкой группы эмоциональных расстройств. Последние исследования подчеркнули важность разделения эмоциональных расстройств на подгруппы, при этом обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) оказалось особенно своеобразной подгруппой с точки зрения симптоматологии, этиологии, лечения и прогноза.

Эпидемиология

У существенной части взрослых с ОКР (примерно от одной трети до половины) первые симптомы возникают в возрасте до 15 лет. Эпидемиологические исследования позволяют полагать, что распространенность у подростков составляет примерно 0,5% - 2%. У детей до пубертатного возраста распространенность ниже, но типичное ОКР может встречаться и у детей в возрасте 7 лет и даже младше. Нет сомнения, что ОКР встречается гораздо чаще, чем считалось - отчасти потому, что дети и подростки с ОКР часто скрывают имеющиеся у них симптомы. Начиная с подросткового возраста, лица мужского и женского пола, как правило, поражаются одинаково часто, но при препубертатном ОКР преобладают лица мужского пола.

Характерные признаки

Обсессии – это нежелательные повторяющиеся или навязчивые мысли. Компульсии – это ненужные повторяющиеся действия (или умственные занятия, такие как счет). Симптомы ОКР у пятилетнего и у 25-летнего на удивление мало различаются. Наиболее распространенные компульсии включают мытье, чистку, повторение, проверку и прикасание. Наиболее распространенные обсессии сосредоточены на загрязнении, бедствиях и симметрии, в некоторых культурах существенное значение имеют религиозные обсессии. У большей части молодых людей с ОКР имеются и обсессии и компульсии; у некоторых – только компульсии; и сравнительно у немногих – только обсессии. При диагностике ОКР у взрослых требуется сопротивление обсессиям и компульсиям, но и МКБ и DSM признают, что у детей и подростков сопротивление присутствует не всегда. Обычно молодые люди прилагают огромные усилия, чтобы скрыть свои симптомы от родителей, сверстников и специалистов, так как они беспокоятся, что другим людям их симптомы покажутся странными или «сумасшедшими», и это единственная причина, почему службы психического здоровья принимают меньше детей и подростков с ОКР, чем следовало бы ожидать, исходя из оценок распространенности в сообществе.

Сопутствующие признаки

Часто встречаются коморбидные тревожные и депрессивные расстройства, которые могут быть вторичными по отношению к ОКР. Иногда именно тревога или депрессия являются причиной направления к психиатру, и если не задать специфических вопросов, молодой человек может не раскрыть «постыдные» обсессивно-компульсивные симптомы. В ритуалы и необходимость постоянного подтверждения могут быть втянуты родители и сиблинги. Примерно у 10% - преморбидно обсессивная личность. Преморбидные ритуалы отхода ко сну не чрезмерны, и обычно дети с ОКР могут отчетливо отличать у себя обсессивно-компульсивные симптомы от обычных ритуалов и суеверий.

99

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дифференциальный диагноз

(1)Нормальные ритуалы детства. Ритуалы отхода ко сну зачастую достигают пика с двух до трех лет, а после восьми лет редко сохраняются в заметной степени. Игры с правилами нарастают с пяти лет. Коллекционирование часто начинается около семи. Подростковые «обсессии» какимлибо занятием или кумиром санкционированы культурой и способствуют объединению сверстников. ОКР немного походит на нормальные ритуалы: у них имеются общие темы, например счет и порядок, а пик приходится на время отхода ко сну. Но ОКР отличается от нормальных ритуалов тем, что ритуалы ОКР не изменяются с возрастом, а симптомы не способствуют, а препятствуют социализации и росту независимости.

(2)Первичные депрессивные расстройства могут приводить к вторичным обсессивнокомпульсивным симптомам. Важно тщательно собирать историю болезни, чтобы установить, начались ли депрессивные симптомы первыми.

(3)Недифференцированные эмоциональные расстройства. Дети, как и взрослые, могут представлять относительно недифференцированные эмоциональные расстройства, когда легкие обсессивно-компульсивные симптомы смешаны со страхами, беспокойствами и печалью, так что ни один элемент не преобладает.

(4)Расстройства аутистического спектра. Ритуалистическое и повторяющееся поведение, характерное для расстройств аутистического спектра, сопровождается другими аутистическими нарушениями - общения и социального взаимодействия, оно обычно проще, чем ритуалы ОКР и не является эгодистоническим. Тем не менее важно помнить, что у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра действительно иногда дополнительно развивается ОКР, которое может хорошо поддаваться поведенческой терапии или медикаментозному лечению.

(5)Шизофрения может сопровождаться обсессиями и компульсиями. Если «обсессия» на самом деле является голосом, а «компульсия» - ответом на команду, это важно выяснить.

(6)Нервная анорексия имеет обсессивно-компульсивные свойства относительно пищи и тренировок, но они автоматически не являются основанием для дополнительного диагноза ОКР. И напротив, ОКР может включать избегание «загрязненной» пищи или компульсивные тренировки, но это не является основанием коморбидного диагноза нервной анорексии, если у молодого человека реалистичный образ тела. Однако в некоторых случаях ОКР и расстройства приема пищи доподлинно сосуществуют.

(7)Синдром Туретта обычно сопровождается обсессивно-компульсивными признаками, иногда достигающими ОКР (см. главу 14). Возможно, что сложные тики, которым предшествует «позыв» - это другое название компульсий. Поскольку семейные исследования позволяют полагать, что одни и те же гены могут увеличивать предрасположенность и к тикам, и к ОКР, не так удивительно, что феноменология тиков и ОКР также перекрывается.

Причинность

Расстройство часто возникает постепенно, без какого-либо явного кристаллизатора. И даже когда родители или молодые люди могут установить кристаллизатор, ответ обычно непропорционален первоначальному стрессу. Вероятно, во многих случаях важна конституциональная уязвимость. Несмотря на энтузиазм, который раньше вызывали психодинамические объяснения, современные теории придают основное значение биологическим и поведенческим объяснениям. Неврологические и нейровизионные исследования указывают на структурные или функциональные аномалии базальных ганглиев и связанных с ними областей лобной доли. Кроме того,

100