5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

Общая психопатология детей и подростков • 351

Устойчивость внимания определяется временем, в течение которого со­ храняется концентрация внимания. Показателем хорошей устойчивости вни­ мания служит способность раскрывать в объекте внимания различные но­ вые стороны и связи. Устойчивость внимания притупляется при однообра­ зии предметов.

Переключаемостъ внимания определяется качеством способности произ­ вольно переносить его с одного объекта на другой. Переключаемость во мно­ гом зависит от личностных особенностей человека, его темперамента, отноше­ ния к объектам и др.

Свойства внимания относительно независимы друг от друга: оно может быть совершенным в одном отношении и плохим в другом.

Развитие внимания

Первое проявление сосредоточенности у нормально развивающегося мла­ денца отмечают уже на 10-12-й день жизни. Доказано, что лицо челове­ ка привлекает внимание младенца больше других предметов. На 2-3-м месяце ребенок легко выделяет человека из других объектов и предпочи­ тает его. С пятого месяца жизни особый интерес ребенок испытывает к объ­ ектам, способным интенсивно воздействовать на органы чувств: громкая по­ гремушка, яркая игрушка и т. д. Манипулируя с предметами, ребенок уже способен удерживать его в поле внимания. С возрастом эта способность воз­ растает.

К первому году внимание уже более или менее устойчиво и обладает определенным объемом. На втором году ребенок способен сосредоточенно заниматься интересующим его делом без перерыва 8-10 минут. Начиная со второго года жизни, ребенок уже не только пассивно сосредотачивает вни­ мание, но уже способен активно направлять его на новый заинтересовавший его объект, хотя внимание дошкольников продолжает характеризоваться осо­ бенным интересом к новым объектам, эмоционально окрашенным раздражи­ телям, легкой отвлекаемостью и преобладанием пассивного внимания.

Младшие дошкольники часто производят впечатление невнимательных, отвлекаемых, рассеянных. Они сосредотачиваются только при интересной, захватывающей их внимание игре.

У старших дошкольников появляется более устойчивое внимание при выполнении работы, особенно при осознании ее значения, для получения по­ хвалы, при ожидании результата. Это один из признаков готовности к школь­ ному обучению. Однако и в школьном возрасте при выполнении неинтерес­ ного задания школьник отвлекается.

г»

Расстройства внимания

Функция внимания может снижаться, отсутствовать, повышаться и иска­ жаться.

Расстройства внимания представлены на схеме 12.

352 • Глава 8

Количественные расстройства внимания

Кколичественным расстройствам внимания следует отнести:

—гипопрозексия (греч. hypo — приставка, означающая снижение; prosexis — внимание);

—апрозексия (греч. а — приставка, означающая отсутствие; prosexis — внимание);

—гиперметаморфоз (греч. hyper — приставка, означающая усиление; metamorphosis — превращение).

—гиперпрозексия (греч. hyper — приставка, означающая усиление; prosexis — внимание).

Гипопрозексия — нарушение внимания, связанное со снижением способ­ ности активно направлять и фиксировать внимание. Часто для обозначения подобных нарушений некорректно используется термин «апрозексия».

Гипопрозексия — довольно распространенное нарушение, проявляюще­ еся в рассеянности (неспособности длительно сосредотачиваться), отвлекае­ мое™ (частым переходам от одного объекта к другому). Нередко рассеян­ ность сочетается с истощаемостью внимания. При этом в начале какой-либо деятельности больной сосредотачивается удовлетворительно, но по прошествию какого-то времени способность к фиксации снижается, углубленная работа становится невозможной, падает ее интенсивность.

Гипопрозексия встречается часто при астенических состояниях, связанных с тяжелыми соматическими заболеваниями, церебрастениями, а также невро­ тическими расстройствами по астеническому типу.

Гипопрозексия, связанная в основном с повышенной отвлекаемостью, ти­ пична для маниакальных больных.

Апрозексия — снижение способности активно направлять и фиксировать внимание.

В 1887 г. был предложен термин «апрозексия» для описания наруше­ ний сосредоточения активного внимания у детей с хроническими ринитами и аденоидами. В настоящее время термин понимается более широко для обо­ значения грубых расстройств активного внимания независимо от вызвавшей их причины [Блейхер В. М., Крук И. В., 1995].

Общая психопатология детей и подростков • 353

Способность к пассивному вниманию у страдающих апрозексией еще со­ хранена, но глубина расстройства приводит больного к полному отсутствию интереса к происходящему. Пробудить этот интерес внешними стимулами, поощрением или угрозой не представляется возможным.

Апрозексия характерна для синдромов нарушения сознания (особенно аменции), для органического поражения лобных отделов мозга со слабоуми­ ем, отмечается при апатоабулическом синдроме, при аспонтанно-апатическом варианте атонической формы общего психического недоразвития, при ранней детской шизофрении.

Гиперметаморфоз — неустойчивость, сверхотвлекаемость внимания, при­ водящая к его практическому отсутствию. Может приводить к непоследова­ тельности суждений, цельной, логической мыслительной деятельности, а в ре­ зультате к состояниям, близким к спутанности.

Впервые гиперметаморфоз был описан в 1859 г. Н. Neuman, который ви­ дел в нем самостоятельное заболевание. Позднее К. Wernicke (1859) дока­ зал, что это всего лишь симптом, встречающийся чаще всего при острых экзо- генно-органических психозах.

Гиперпрозексия — патологически усиленная концентрация внимания на отдельных предметах, явлениях, мыслях, ощущениях. При этом возрастает инертность внимания и сужается его объем. Патологически усиленное со­ средоточение обусловлено слабостью распределения внимания, оно ограни­ чено лишь объемом, имеющим ситуативную значимость для больного. Он па­ тологически фиксирован на размышлениях о каких-то событиях или виде деятельности.

Гиперпрозексия отмечается у депрессивных больных. При этом их раз­ мышления сосредоточены на собственных недостатках, мнимых или истин­ ных несчастьях, переживаниях чувства стыда, обиды и т. д. Сужение объема внимания может быть при тревожном синдроме и при патологических иде­ ях. Патологическая концентрация и трудность быстрого переключения вни­ мания свойственны больным эпилепсией.

Паранойяльные психопаты фиксируют внимание на своем здоровье (ипо­ хондрики), на изобретении (изобретатели), на борьбе за «справедливость» (кверулянты) и т. п. Гиперпрозексия проявляется у них неспособностью переключиться и поговорить на другую тему. Гиперпрозексия может быть связана с неудовлетворенным влечением. При этом все внимание человека сосредоточено на возможностях его удовлетворить, и чем больше напряжен­ ность влечения, тем сильнее гиперпрозексия.

Качественные расстройства внимания

Парапрозексия (греч. para — приставка, означающая отклонение от чеголибо; prosexis — внимание) — нарушение внимания, при котором напря­ женное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление нуж­ ного объекта [Жмуров В. А., 1994].

Нарушения внимания можно выявить при очень многих психопатологи­ ческих синдромах. Для лучшего понимания их диагностического значения

354 • Глава 8

необходимо иметь в виду, что истощаемость внимания и его повышенная отвлекаемость чаще свидетельствуют о непсихотическом уровне расстройства, а рассеянность и инертность — о дефицитарном, связанном со снижением ин­ теллекта [Менделевия В. Д., 1997].

ИНТЕЛЛЕКТ

Интеллект (лат. intellectus — понимание) — это сложное интегративное понятие, включающее совокупный умственный потенциал человека и инструменты его реализации, целесообразно используемые для адаптации к жизни.

Интеллект обобщает все познавательные процессы. Не являясь самосто­ ятельной психической функцией [Банщиков В. М. и др., 1967; Меграбян А. А., 1972], он во многом определяет психическое развитие в целом.

В. В. Ковалев подчеркивал неопределенность и спорность понятия «ин­ теллект» и отмечал, с одной стороны, «сугубую условность» выделения ин­ теллектуальных расстройств из группы нарушений познавательной деятель­ ности, а с другой — потребность в этом клинической и дефектологической практики. Он придавал особое значение рассмотрению интеллектуальных нарушений в детском возрасте.

К. Ясперс (1913) сравнивал интеллект с «глубоко укорененным деревом». Он предложил выделять предпосылки интеллекта, багаж знаний и собствен­ но интеллект.

Предпосылки интеллекта включают память, внимание, пространствен­ ный гнозис, работоспособность, спонтанность, инициативность, владение речью и пр. Слабость предпосылок интеллекта нарушает интеллектуальную дея­ тельность. Так, человек, не способный сосредоточить внимание на определен­ ном объекте, забывающий слова, быстро утомляемый, не имеет возможности в полной мере использовать свои интеллектуальные возможности.

Багаж знаний представляет собой накопленный в течение жизни запас общих сведений, слов, умений, навыков. Малый объем знаний служит кос­ венным признаком интеллектуальной недостаточности и, наоборот, большой багаж знаний косвенно свидетельствует о высоком интеллекте.

Однако человеку мало овладеть словарным запасом, иметь набор опре­ деленных сведений и фактов. Важно уметь оперировать ими, правильно ус­ танавливать причинно-следственные связи, оценивать жизненную ситуацию и, с учетом этого, принимать оптимальные решения. К. Ясперс подчеркивал, что общий жизненный опыт, проявляющийся знаниями, полученными в про­ цессе удовлетворения спонтанно возникшего интереса или в процессе рабо­ ты, представляет собой значительно более ценный критерий оценки интеллекта, нежели уровень полученного образования.

Собственно интеллект представляет собой совокупность большого ко­ личества многочисленных и разнообразных умственных способностей. Спо­ собности — это индивидуальные особенности человека, определяющие его

Общая психопатология детей и подростков • 355

успешность в овладении знаниями, приобретении тех или иных навыков и умений. Интеллект характеризуется, прежде всего, умением отделять второ­ степенное от существенного, формировать суждения, делать умозаключения, устанавливать взаимосвязи. Использование умственных способностей позво­ ляет осуществлять взаимодействие с окружающей средой, ориентироваться в ней и соответственно строить свое поведение, ставя определенные цели и до­ стигая их.

Интеллект любого человека характеризуется широтой, глубиной, гибкос­ тью, живостью, самостоятельностью. Особенности сочетаний этих характери­ стик интеллекта определяют его индивидуальность.

Широта интеллекта определяется способностью охватить большой круг вопросов. Глубина интеллекта выражается неоднозначным подходом к ре­ шению проблемы, выявлением различных причин явлений, предвидением их последствий. Гибкость интеллекта заключается в способности отказаться от шаблонных решений и найти нечто новое, критически оценить свои умо­ заключения и признать правоту других. Самостоятельность интеллек­ та определяется способностью находить собственные решения и желанием делать это, не поддаваясь постороннему влиянию, не менять без веской причины своего мнения.

Д. Векслер (D. Wechsler) считал, что, оценивая интеллект, необходи­ мо учитывать возраст человека. С его точки зрения, в молодом возрасте при оценке интеллекта большее значение имеет способность к усвоению новых знаний, навыков, а в старшем — больше внимания следует уделять способ­ ности использовать жизненный опыт при решении актуальных задач (1949).

Развитие интеллекта

Швейцарский психолог Э. Клапаред (Е. Claperede), а затем его знаме­ нитый ученик Ж. Пиаже (J. Piaget) практически отождествляли интеллек­ туальное развитие ребенка с его психическим развитием (1951).

Ж. Пиаже является наиболее глубоким исследователем изменений интел­ лекта в онтогенезе. Им было выделено 3 основных периода развития, отли­ чающихся друг от друга функциональным и структурным своеобразием интеллектуальной деятельности:

—период сенсомоторного интеллекта;

—период репрезентативного, конкретного интеллекта;

—период логического интеллекта.

Период сенсомоторного интеллекта (от рождения до двух лет) назван так потому, что ребенок творчески приспосабливается к меняющимся окру­ жающим условиям (важнейший признак интеллекта!), координируя свои движения с образами воспринимаемой окружающей действительности.

Интеллектуальное развитие начинается с применения ребенком рефлек­ сов. Многие из них (например, сосательный рефлекс) видоизменяются под влиянием ежедневных упражнений, приводящим в итоге к формированию

356 • Глава 8

новых навыков. В основе навыков лежат так называемые первичные круго­ вые реакции (например, сосание пальца, гуление и т. п.), то есть ряд повто­ рений действий ради самого действия.

Позднее формируются вторичные круговые реакции, при которых сти­ мулом к повторению действий являются получение изменений в окружаю­ щей среде и связанные с этим новые интересные впечатления. Это означает, что ребенок предпринимает попытки самостоятельного поиска средств дос­ тижения цели, что расценивалось Ж. Пиаже как проявления «практическо­ го интеллекта».

Третичные круговые реакции характеризуются тем, что, повторяя при­ вычные действия, ребенок каждый раз слегка изменяет их, пытаясь обнару­ жить, к каким результатам это приведет. Таким образом, ребенок вступает на путь активного экспериментирования и формирования новых схем дос­ тижения цели методом проб и ошибок. Эти схемы и обеспечивают организа­ цию конкретных актов взаимодействия ребенка с окружающим миром. Сенсомоторный интеллект позволяет ребенку связать друг с другом последова­ тельно происходящие события.

Период репрезентативного, конкретного интеллекта переживают дети от 2 до 11 лет. Репрезентативным (франц. representation — представление) Ж. Пиаже называет мышление с помощью представлений. Ребенок в этом возрастном периоде уже способен мысленно с помощью конкретных обра­ зов и представлений выйти за пределы реального времени и пространства. При этом у него формируется внутренняя схема представлений и связанных с ними действий. Этот период характеризуется концентрацией познаватель­ ных интересов ребенка на используемых в обществе словах, других симво­ лах, знаках, их значениях. С развитием речи, появлением символических игр, развитием операций мышления связана социализация интеллекта. В этот же период начинают проявляться особенности индивидуальных способностей ре­ бенка, формируются его специальные интересы. Интеллектуальные реакции при этом во многом определяются эмоциональным фоном, характеризуются тесной связью с конкретными проблемами.

Период логического интеллекта (от 11 до 15 лет) характеризуется ус­ воением сложных абстрактных понятий, развитием логических операций. На их основе дети способны строить свои гипотезы, разделяя на уровне формаль­ ных операций форму и содержание. Благодаря этому формируется способ­ ность к комбинаторике объектов, отношений. Мышление приобретает экспе­ риментальный характер, возникает возможность составления программ пре­ образования реальности.

Расстройства интеллекта

Нарушения интеллекта условно можно разделить на количественные и качественные.

Количественные нарушения интеллекта могут быть связаны с задерж­ кой темпа его развития, с недоразвитием интеллекта и с его утратой.

Общая психопатология детей и подростков • 357

Количественные расстройства интеллекта представлены:

—задержкой психического развития, связанной с замедлением созре­ вания морфофункциональных систем мозга под влиянием тех или иных не­ благоприятных факторов и выражающейся незрелостью психической и пси­ хомоторной функций;

—умственным недоразвитием или олигофренией (греч. oligos — ма­ лый, phren — ум), представляющей собой врожденное или рано приобретен­ ное не прогрессирующее нарушение интеллекта, развившееся вследствие по­ вреждения головного мозга до рождения ребенка или в течение первых двухтрех лет жизни;

—деменцией (лат. de — приставка, означающая понижение, утрату; mentis — разум) — приобретенным прогрессирующим или стойким слабо­ умием, развивающимся в связи с утратой уже развитого интеллекта в резуль­ тате поражения головного мозга.

Сдевятнадцатого века по степени тяжести различают три формы врож­ денного слабоумия. В основе деления лежит два признака:

—способность себя обслуживать;

—способность к обучению.

Таким образом, условные разграничения по степени тяжести интеллек­ туального расстройства опираются, прежде всего, на возможности достиже­ ния больными определенного уровня социальной адаптации. Различают сни­ жение интеллекта:

—дебильность (лат. debilis — слабый, неспособный) — легкая степень;

—имбецильностъ (лат. imbecillitas — бессилие) — средняя степень;

—идиотия (греч. idioteia — невежество) — тяжелая степень, то есть практически отсутствие интеллекта.

Уолигофренов с нарушениями интеллекта в степени дебильности и имбецильности интеллект снижен. При олигофрении с нарушением интеллек­ та в степени идиотии он практически отсутствует. При определении тяжести деменции с практической целью используют те же три степени: дебильность, имбецильность и идиотия [Булахова Л. А., 1985; Ковалев В. В., 1995].

Качественные нарушения интеллекта в основном представлены симп­ томатикой, обусловленной его неравномерным развитием. Чтобы быть оценен­ ными как патологические, эти симптомы должны достичь определенной вы­ раженности и создать такое своеобразие интеллекта, которое нарушало бы адап­ тацию человека в окружающей среде.

Учитывая интегративный характер понятия «интеллект», целесообраз­ но рассматривать его нарушения в рамках различных видов психическо­ го дизонтогенеза (греч. dys — приставка, означающая отклонение от нор­ мы; ontos — существо; genesis — развитие). Психическим дизонтогенезом называют нарушения отдельных психических функций или психики в це­ лом, а также нарушение соотношения темпа и сроков развития отдельных сфер психики и различных компонентов внутри этих сфер, возникающие у детей и подростков в связи с расстройствами созревания структур голов­ ного мозга.

358 • Глава 8

Таблица 11

Преобладающие нарушения интеллекта при различных видах психического дизонтогенеза

Г. Е. Сухарева (1959) выделяла три вида психического дизонтогенеза: искаженное развитие, поврежденное развитие и задержанное развитие. По­ зднее В. В. Лебединский (1985) описал еще три «вида» психического ди­ зонтогенеза: дефицитарное развитие, дисгармоническое развитие и психичес­ кое недоразвитие. Преобладающие варианты нарушений интеллектуально­ го развития, возникающие при различных видах психического дизонтогене­ за, представлены в табл. 11.

Расстройства интеллекта представлены на схеме 13.

Количественные расстройства интеллекта

Л.С. Выготский подчеркивал общность законов развития нормального

ианомального ребенка. Он выделял симптомы нарушенного развития, свя­ занные с «первичным дефектом», являющиеся следствием биологических осо­ бенностей заболевания (например, локальных поражений коры головного моз­ га), и с «вторичным дефектом», возникающие опосредованно, в процессе даль­ нейшего развития и социализации больного ребенка.

Он выделял два основных фактора, определяющих тяжесть нарушения психического развития, включая интеллектуальное:

1. Время возникновения первичного дефекта. Чем раньше возникает де­ фект, тем больше вторичных отклонений в психическом развитии ребенка (например, отсутствие речи у глухих), тем тяжелее нарушения развития.

2. Степень выраженности первичного дефекта. Чем тяжелее первичный дефект, тем грубее нарушения психического развития.

Именно особенности сочетания этих факторов определяют характер на­ рушений интеллектуального развития ребенка: от легкой, обратимой тем­ повой задержки, до средней и тяжелой степеней олигофрении. Степень тя-

Общая психопатология детей и подростков • 359

жести деменции зависит, разумеется, преимущественно от особенностей вто­ рого фактора.

Снижение интеллекта

Задержка интеллектуального развития может рассматриваться в рамках задержки психического развития, как вида психического дизонтогенеза.

Задержки психического развития можно относить к нарушениям интел­ лекта, так как именно незрелость интеллектуальной сферы играет ведущую роль в клинико-психологической структуре расстройства. В то же время сле­ дует отметить, что у детей с различными вариантами задержки психическо­ го развития отмечается незрелость эмоционально-волевой сферы, во многом обусловливающая расстройства познавательной деятельности.

Задержки психического развития, возникающие в результате временно и нерезко действующих вредностей (психической депривации в раннем дет­ стве, нарушений питания, ухода и т. п.) могут иметь временный обратимый характер и полностью ликвидироваться либо путем ускорения некоторых фаз созревания, либо путем запоздалого окончания развития.

В связи с этим диагноз задержки психического развития следует ставить лишь до выравнивания или компенсации функции. Если этого не произош­ ло, то диагноз задержки психического развития должен быть заменен на диагноз психического недоразвития.

К. С. Лебединская (1982) различает четыре основных варианта задерж­ ки психического развития:

1.Конституционального происхождения.

2.Соматогенного происхождения.

3.Психогенного происхождения.

360 • Глава 8

4. Церебрально-органического генеза.

Конституционально обусловленная задержка психического развития отмечается при так называемом гармоническом психофизическом инфанти­ лизме. Причиной его возникновения могут служить психическая депривация, нарушения питания и ухода на первом году жизни. Для таких детей характерен инфантильный тип телосложения. Их эмоциональные проявле­ ния соответствуют психическому складу ребенка младшего возраста. В слож­ ных произвольных актах у них преобладает инфантильно-гедонистическая мотивация. Познавательные интересы развиты слабо, при интеллектуальной деятельности они с трудом сосредотачиваются, быстро утомляются, и, в то же время, неутомимы в играх. Конкретно-образное и наглядно-действенное мыш­ ление преобладает у них над абстрактно-логическим вплоть до препубертатного возраста.

В благоприятной обстановке интеллектуальная недостаточность с возра­ стом сглаживается, иногда вплоть до полного исчезновения. В противном слу­ чае она сохраняется и способствует формированию патологической личнос­ ти по неустойчивому типу [Сухарева Г. Е., 1959].

Соматогенная задержка психического развития обусловлена длительны­ ми, нередко хроническими соматическими заболеваниями. Дети, страдающие ими, часто воспитываются по типу гиперпротекции, в культе болезни. Вынуж­ денное длительное пребывание в постели дома и в больничных условиях при­ водит к дефициту впечатлений, тормозит активность, препятствует формиро­ ванию представлений об окружающем мире. Работоспособность таких детей снижена, круг интересов узок. Общаться они предпочитают не со сверстни­ ками, а детьми младшего возраста. Динамика данной задержки психическо­ го развития во многом зависит от течения основного заболевания, а также от своевременной психокоррекционной и психотерапевтической помощи.

Психогенная задержка психического развития возникает у детей, кото­ рые с раннего возраста длительное время находятся в психотравмирующей ситуации. Неблагоприятные социально-бытовые условия, гипопротекция, де­ фицит общения и впечатлений определяют преобладание отрицательных эмоций над положительными, скудный словарный запас, затрудняют форми­ рование навыков. Авторитарность воспитания, жестокое обращение, подав­ ление инициативы обусловливают высокий уровень тревоги, импульсивность, низкую эмпатию, неспособность к волевому напряжению, негативное отно­ шение к труду. Познавательные интересы у таких детей практически отсут­ ствуют. В произвольной деятельности у них преобладает гедонистическая мотивация, морально-этические установки не сформированы. Как правило, этот вариант задержки психического развития сочетается с невротическими расстройствами. Компенсация данного варианта задержки психического развития возможна при изменении микросоциальных условий в результате усиленных психолого-педагогических коррекционных занятий на фоне про­ должительной психотерапии.

Задержки психического развития церебрально-органического генеза

имеют те же причины, что и олигофрения: перинатальная патология, возни-