Поздниеакне:

• предменструальныеакне;

• постменопаузальныеакне.

Поздниегиперандрогенныеакне(синдромШтейна-Левенталяидругиегиперандрогенииуженщин).

Конглобатно-кистозныеакнеумужчинсхромосомнымсиндромомполисомииигрек(XYY)исиндромомКлайнфельтера.

Б.Провоцированныеакне.

1. Артифициальные(механические, травматические).

2. Масляные(втомчислепрофессиональные, смоляныеидегтярные).

3. Косметические(acnetoxica, acnevenenata,аcnedelabrilliantine).

4. Экскориированныеакне(acneexcorieedesjeunesfilles, acneneurotica).

В.Особыеформыакне.

1. Грамотрицательныефолликулиты.

2. «Пиодермиялица».

3. Резистентноеакне.

Даннаяклассификация–однаизнемногих,вкоторойавторыпопыталисьотразитьиобъединитьдиагнозы,основываясьнапричинныхэтиологическихфакторах.Ноиэтаклассификациятребуетуточняющихизменений.Нужноотметить,чтовсеформы,заисключениемпровоцированныхакне,имеютвосновеэтиологииипатогенезаотносительныеилиабсолютныеэндогенныегиперандрогенныесостояния(конституциональные,физиологическиеилипатологические).Наличиеэндогеннойстимуляцииприводиткразвитиюкакакнепериодовдетства,юности,таки,несомненно,репродуктивногопериода,чтопозволяетобъединитьихводнугруппу.Отдельновыделяютсяформынафонеэкзогенныхгиперандрогенныхсостояний,вызванныхприемомпрепаратовсанаболическимисвойствами,андрогеновилидругимиятрогенными

причинами(допинговыебодибилдинговыеакне,стероидныеакне).Особыеформыотчастиможнорассматриватьвразделепровоцированныхакнекакрезультатопосредованногодлительного,нерациональногоирритантногои/илиятрогенноговлияниянапатогенетическиезвенья.

Выделяюттакжетристепенитяжестиакне(легкая,средняя,тяжелая).

Легкаяформавульгарныхугрейдиагностируетсяприналичииневоспалительныхэлементов–закрытыхиоткрытыхкомедонов.Приданнойстепенитяжестивозможноналичиеменее10папулопустулезныхэлементовнакоже.

Среднетяжелаяформаакнехарактеризуетсяналичиемпапулопустулезныхэлементовналицеи/илитуловищевколичествеболее10,номенее40.

Тяжелаяформахарактеризуетсяналичиемболее40папулопустулезныхэлементов,атакжеконглобатныхикистозныхакне.

Клиническиепроявленияакнеразнообразны,поражениякожиразличаютсяпораспространенности,глубине,степенивыраженностипатологическогопроцесса,поэтомуихдиагностикавосновномосновываетсянаклиническойкартинезаболевания[15].Висходевоспалительногопроцессау95%пациентовнакожелица,груди,спиныформируютсястойкиекосметическиедефекты:дисхромии,псевдоатрофии,рубцы,толерантныекбольшинствуметодовкосметическойкоррекции[41;63].Течениеакнесопровождаетсяналичиемпсиховегетативныхнарушений,пребываниемпациентоввсостояниихроническогостресса,социальнойдезадаптации.Существованиезаболевания,иногдадажевлегкойформе,напротяжениинесколькихлет,нередкоеобразованиевторичныхизмененийкожи(дисхромий,рубцов,кист)вызываетпсихологическиепроблемыубольных[3;73;123;192].

Косметическиепроблемызначительноусугубляютсоциально-психологические,межличностныеотношения,вызываютснижениекачестважизниубольных,страдающихакне[63;96].Важнымявляетсятотмомент,чтооднимизсовременныхотличийакнеслужиттак

называемая тенденция «взросления» заболевания, увеличение частотыпоражениялицстарше25лет[3;74;90;126;192].

Клиническаяоценкастепенивыраженностиакнебазируетсякакнавизуальнойдиагностике,такицифровойфотографии.Наиболееинформативнойсчитаетсяфлуоресцентнаяфотографиявпараллельно-поляризованномсвете,котораяприменяетсякакметоддиагностикииоценкиэффективностипроведенноголеченияметодомконтактнойбиомикроскопиикожисмикрофлюориметриейкожногосала[106].ПрохоренковВ.И.,ГузейТ.Н.,(1990)выявилидостоверноеувеличениеуровнякопропорфиринаIIIприакне[8].

ВсвязисобсуждениемролиPropionibacteriumвпродуцированиипорфириновспомощьюхроматографическогоанализаобнаружилидвепорфириновыеформывкультуреР.acnes,приэтомвыявленанаибольшаяпродукцияпротопорфирина,такихполярныхпорфириновкакуро-,генто-,ипентакарбоксипорфирины,ималыхколичествкопропорфирина[122;154].

Данныеметодыявляютсяприжизненнымспособомисследованияморфологическихструктуриразличныхпатогистологическихизмененийвкоже[8;10].

Ведущимиклиническимисимптомамиакнеявляютсяузелкиразличноговида.

Комедоны–скоплениерогово-жирныхмассвсальныхфолликулах.Закрытыекомедоныпредставляютсобойфолликулярныеузелкицветаокружающейкожилибоболеесветлогоцвета.Открытыекомедоныимеютвидчерныхточек.

Милиумы–единичныеилимножественныебеловатыеилибело-желтоватыеполушаровидныеузелкиразмеромспросяноезерно,возникающиеврезультатескоплениясальногосекретавустьяхфолликуловиливпротокахсальныхжелез.

Папулезныеакне–воспалительныеузелкиуоснованиякомедонов.

Пустулезныеакне–гнойнички,образующиесянаместепапулезныхэлементов.

Индуративныеакне–обширныеинфильтратысбугристойповерхностьювокругвоспаленныхсально-волосяныхфолликулов.

Флегмонозныеакне–глубокиефолликулярныеиперифолликулярныеабсцессы, образующиесяврезультатеслияниянесколькихпустул.

Конглобатныеакне–крупныедермальныеузлыплотнойконсистенции.Узлымогут сливатьсяиобразовывать язвы.

Узловато-кистозныеакне–узелковыеиузловатыедермальныевысыпания,склонныекслияниюиобразующиепослерегрессакистообразныеизменения.

Некротическиеакне–фолликулярныевезикуло-пустулезныевысыпания,локализующиесянаволосистойчастиголовыивпограничныхсгладкойкожейобластях,сформированиемпослевскрытияэлементовязвочек.Призаживленииоставляютпослесебяоспенновидныеатрофическиерубчики.

Тропическиеакне–абсцедирующиеконглобатныеакнеупожилыхлюдейвусловияхжаркоговлажногоклимата.

Молниеносныеакне–заболевание,характеризующеесявнезапноначинающимисямножественнымиузелковыми,кистознымивысыпаниямисвыраженнойвоспалительнойреакцией,быстрымтечениемисбыстрымобразованиемпослевскрытияязв.Отсутствуютвысыпаниявобластилица.Излюбленнаялокализациянакожеспины,груди,боковыхповерхностяхшеииплеч.Сопровождаютсявысыпаниявысокойтемпературнойреакцией,артралгиями, миалгиями, лейкоцитозом.

Акне-келоид–акнеформныеплотные,остроконечныеилиплоскиеузелки,располагающиесявобластизатылка,награницеволосистойчастиголовыумужчин.Характерноторпидноетечениевысыпаний,заканчивающиесясклерозированиемпораженныхучастков.

Инверсноеакне–конглобатноеакнеслокализациейвовсехзонах,кромелица, грудииспины.

Узелково-воспалительныевысыпания–фистульныекомедоны,свищевыеходывозникаютвподмышечнойпаховой,генитальнойобластях,назатылке;уженщин–подмолочнымижелезами;упациентовсожирением–вскладкахживота.Призаживленииоставляютпослесебярубцы.

Акне-тетрада–наиболеетяжелаяформаакне,объединяющаявсебеконглобатные, инверсныеакне,абсцедирующийиподрывающийфолликулитГоффманаипилонидальныйсинус.

Прианализеразличныхклассификацийитеченияакнеучитываликлиническиерекомендацииповедениюэтихбольных.

2. Дисплазиясоединительнойтканиипатологиякожи

Соединительнаяткань(СТ)являетсясвязующимзвеноммеждувсемитканямиорганизма, важнымструктурнымкомпонентомкожиисоставляетдо50%массычеловеческоготела.Самостоятельныефункциисоединительнойткани(структурная,обеспечениетканевойпроницаемости,водно-солевогообмена,иммунологическая)сочетаетсясееучастиемввидепрослоекдругихтканей.Спозицииэмбриогенеза,СТ–этокомплекстканеймезенхимногопроисхождения,участвующихвподдержаниигомеостаза внутреннейсредыиотличающихсяотдругихтканейменьшейпотребностьюваэробныхокислительныхпроцессах.Какивсеткани,онисостоятизклетокимежклеточноговещества [26;28].

Межклеточноевещество,всвоюочередь,состоитизволокониосновного,илиаморфного,вещества.СТучаствуетвформированиистромыорганов,прослоекмеждудругимитканямиворганах,формируетдермукожи,скелет.Соединительнаятканьформируетианатомическиеобразования–фасцииикапсулы,сухожилияисвязки,хрящиикости.Полифункциональныйхарактерсоединительнойтканиопределяетсясложностьюеесоставаиорганизации.Различаютэмбриональныйипостэмбриональныйгистогенезсоединительныхтканей.Впроцессеэмбриональногогистогенезамезенхимаприобретаетчертытканевогостроенияраньшезакладкидругихтканей.Этот

процессвразличныхорганахисистемахпроисходитнеодинаковоизависитотихнеодинаковойфизиологическойзначимостинаразличныхэтапахэмбриогенеза.Вдифференцировкемезенхимыотмечаютсятопографическаяасинхронностькаквзародыше,такивовнезародышевыхорганах,высокиетемпыразмноженияклеток,волокнообразования,перестройкатканивпроцессеэмбриогенеза–резорбцияпутемапоптозаиновообразованиеткани.Особоевниманиеврачейразличныхмедицинскихспециальностейвпоследнеевремяпривлекаетдисплазиясоединительнойткани(ДСТ)–большаягетерогеннаягруппанаследственнойпатологии,прикоторойнаборфенотипическихпризнаковнеукладываетсяниводноиздифференцированныхзаболеваний[26].Дисплазиясоединительнойтканипроявляетсянарушениямиметаболизмасоединительнойткани,патологиейопорно-двигательногоаппарата(гипермобильностьюсуставов,деформациямигрудины,слабостьюсвязочногоаппарата,сколиозом,остеохондрозомпозвоночника),сердечно-сосудистымипроявлениями,заболеваниямиоргановбрюшнойполости,нарушениемзрения[24;98].

Системасоединительнойтканиопределяетморфологическуюифункциональнуюцелостностьорганизма.Большинствотканейкожиимееттакжесоединительнотканноепроисхождение.Известно,чтоструктурно-функциональныекомпонентысоединительнойтканиактивноучаствуютввоспалительных,деструктивныхизащитныхпроцессахприразличныхострыхихроническихпатологическихсостояниях[25;26;98].

Постэмбриональныйгистогенезвнормальныхфизиологическихусловияхпроисходитмедленнееинаправленнаподдержаниетканевогогомеостаза,пролиферациюмалодифференцированныхклетокизаменуимиотмирающихклеток.Существеннуюрольвэтихпроцессахиграютмежклеточныевнутритканевыевзаимодействия,индуцирующиеиингибирующиефакторы(такиекакинтегрины,межклеточныеадгезивныефакторы,функциональныенагрузки,гормоны,оксигенация,наличиемалодифференцированныхклеток).

Собственносоединительнаятканьвключаетвсебярыхлуюволокнистуюиплотную волокнистую соединительныеткани.

Рыхлаяволокнистаясоединительнаятканьобнаруживаетсявовсехорганах,онасопровождаеткровеносные,лимфатическиесосудыиобразуетстромумногихорганов.Основнымиклеткамисоединительнойтканиявляютсяфибробласты,макрофаги,тучныеклетки,адвентициальныеклетки,плазматическиеклетки,перициты,жировыеклетки,атакжелейкоциты,мигрирующиеизкрови;иногдавстречаютсяпигментныеклетки[12].

Межклеточноевещество,иливнеклеточныйматрикс,соединительнойтканисостоитизколлагеновыхиэластическихволокон,а также изосновного(аморфного)вещества.Межклеточноевеществокакузародышей,такиувзрослыхобразуется,соднойстороны,путемсекрециисоединительнотканнымиклетками,асдругой–изплазмыкрови,поступающейвмежклеточныепространства.Вэмбриогенезечеловекаобразованиемежклеточноговеществапроисходит,начинаяс1-2-гомесяцавнутриутробногоразвития.Втечениежизнимежклеточноевеществопостояннообновляется–резорбируетсяивосстанавливается.

Высокаястепеньраспространенностисоединительнойтканиворганизмечеловекавцеломикожевчастности,высокаязначимостьразличныхвидовСТвпроцессахэмбриогенезаифункционированияструктурныхкомпонентовкожипредполагаетвозможнуювзаимосвязьприразвитиидисплазиисоединительнойтканиизаболеванийкожи.

Дисплазиясоединительнойткани–нарушениеразвитиявэмбриональномипостнатальномпериодах,генетическидетерминированное,характеризующеесядефектамиволокнистыхструктуриосновноговеществасоединительнойткани.Даннаяпатологияприводиткрядуразличныхморфофункциональныхнарушенийспрогредиентнымтечением.ДСТопределяетособенностиассоциированнойпатологии.

ПрогредиентноетечениеразличныхклиническихвариантовДСТсопровождаетсяразвитиемассоциированныхзаболеванийвнутренних

органовисистем.Патологиявнутреннихоргановвусловияхкостно-мышечнойдисплазииимеетпринципиальныеотличияпостепениеевыраженности,характерутеченияипрогнозупосравнениюспатологиейорганизмабезпроявленийДСТ[98].

Дисплазиясоединительнойткани,объединяющаягруппугенетическидетерминированныханомалийсоединительнотканногокаркаса,определяетсякакнозологическисамостоятельныйсиндромполигенно-мульфакториальнойприроды,проявляющийсявнешнимифенотипическимипризнакамиДСТвсочетаниисклиническизначимойдисфункциейодногоилинесколькихорганов [22;55;112;118;174].

Широкийдиапазонклиническихпроявленийдисплазиисоединительнойтканиобусловленсложнымстроениемимногочисленнымифункциямисоединительнойткани,высокойстепеньюеерепрезентативностивовсехорганахисистемахимногообразиемфункций.Дисплазиясоединительнойтканичастоассоциируетсясрасстройствомгомеостазанатканевомиорганномуровнях[25;26].

Регуляцияфункцийсоединительнойтканиосуществляетсянавсехуровняхорганизации–отклеткидоорганизмавцелом.Наклеточномуровнеимеютзначениемежклеточныеконтактыпосредствомэффекторноговещества,атакжеспецифическихинеспецифическихмедиаторов.Ауторегуляциямеждуэлементамисоединительнойтканидополняетсяэндокриннойинервнойрегуляцией.Так,гормонсоматотропинстимулируетразмножениеисинтетическиепроцессыклетокСТ,кортикотропиниглюкокортикоидыугнетаютпролиферацию,вызываютпреждевременнуюдифференцировкуисозреваниефибробластов,чтосопровождаетсянарушениемколлагеноза.

Инсулинускоряетобменгиалуроновойкислотыихондроитинсульфата,чтоможетприводитькнарушению функцийсоединительнойтканивцеломисосудистойстенкивчастности.

Внутрисоединительнойтканитакжемогутнарушатьсясложившиеся

ауторегуляторныеотношенияиеесвязисклеткамипаренхимы.Вкоже,сухожилиях,сосудахуменьшаетсяколичествоклеток,ихвеличина,атакжеразмерядер.Вволокнистыхструктурахизменениявыражаютсявувеличенииколичествапоперечныхсвязеймеждуволокнамиколлагена,чтопонижаетегорастворимость, способность связыватьводу.

ИмеющиесякнастоящемувремениданныесвидетельствуютозначительнойклиническойвариабельностиДСТ–отвыраженногомногообразиясимптомовдоасимптоматическихвариантов,чтозатрудняетсвоевременнуюверификациюиопределяетпредставленияонейкакосостояниисхорошимдолгосрочнымпрогнозомдосопряженностисповышеннымрискомсерьезныхосложнений[32;153].

ВосновеформированияДСТмогутлежатьгенетическиедефектысинтезаиликатаболизмакомпонентоввнеклеточногоматрикса[25;26].Выявлениепервичныхдефектовнауровнегеновсложно,крометого,немногочисленныеисследованияпоказалиотсутствиеопределенногогенетическогодефектаприДСТ [101;104].

НедостаточнаяразработанностьгенетическихаспектовДСТобъясняеттотфакт,чтонасегодняшнийденьведущимвдиагностикеявляютсявнешниедиспластическиепризнаки[98].Крометого,уникальностьструктурыифункциисоединительнойтканисоздаютусловиядлявозникновенияееаномалийвпериодонтогенезаподвоздействиемэкзогенныхиэндогенныхфакторов,чтовсвязиспреобладаниемДСТулицмолодогоитрудоспособноговозрастауказываетнамедицинскуюисоциальнуюзначимостьданнойпроблемы[13;97].Так,морфогенетическаяфункцияСТпроявляетсявобеспеченииобщейструктурнойорганизацииоргановитканейвэмбриогенезеипостнатальномпериоде[27].

ПриДСТимеетместогенетическиизмененныйфибриллогенезвнеклеточногоматрикса,приводящийкрасстройствугомеостазанатканевом,органномиорганизменномуровнях, которыепроявляютсяразличными

морфофункциональнымидефектамивисцеральныхилокомоторныхорганов[99].

Какобщийсиндром недифференцированнаядисплазиясоединительнойтканиобъединяетпатологическиеизмененияпрактическивсехоргановисистем,втомчислекосметологическиепроявления,нарушенияпсихическойсферы.Спозицииразвитияпатологиикожи,приДСТнеобходимоучитыватьнетольконепосредственнокожныепроявления,ноисходныепопатогенезупоражениядругихорганов:например,сосудовипозвоночника.Однимизтакихпроявлениймогутбытьдиспластическиеизменениясосудов, способствующиенарушениюструктурно-функциональногосостоянияэндотелия.

РаспространенностьотдельныхпризнаковДСТимеетполовозрастныеразличия.СгодамиколичествопризнаковДСТ,ихвыраженностьпрогредиентнонарастают.

Классификацияуказаннойпатологии–одинизсамыхобсуждаемыхвопросов.Единойобщепринятойклассификациинесуществует.ДСТможетклассифицироватьсясучетомгенетическогодефектавпериодесинтеза,созреванияилираспадаколлагена.Этоперспективныйклассификационныйподход,которыйдаетвозможностьобосноватьгенетическидифференцированнуюдиагностикуДСТ,однаконасегодняшнийденьданныйподходограниченнаследственнымисиндромамиДСТ.

Ввидутого,чтофенотипическиепроявленияДСТмногообразны,ихклиническоезначениеопределяетсянетолькостепеньювыраженностиклиническихпризнаков,ноиихсочетаниемвслучаях,когдапроявленияпатологиинеукладываютсявструктурунаследственныхсиндромов.Широконачалприменятьсятермин«недифференцированнаядисплазиясоединительнойткани»(НДСТ),впротивномслучаеприменяетсятермин

«дифференцированнаядисплазиясоединительнойткани,илисиндромнаяформаДСТ».БольшинствоклиническихпроявленийДСТимеетсвоеместовМеждународномклассификатореболезней.ВслучаеНДСТпри

формулировкедиагнозарекомендуетсяуказыватьвсеимеющиесяупациентасиндромыДСТ.

Универсальныхповрежденийсоединительнойткани,которыебыформироваликонкретныйфенотип,несуществует.Каждыйвариантотклоненияотнормывсвоемродеуникален.Однакосучетомполиорганностивнастоящеевремяразработанаклассификациясиндромов,связанныхсдисплазиейсоединительнойткани.Ктакимсиндромамотносят:

1. Синдромневрологическихнарушений:синдромвегетативнойдисфункции(вегетососудистаядистония,паническиеатакиидр.),гемикрания.

2. Астеническийсиндром:повышеннаяутомляемость,снижениеработоспособности,снижениерезистентностикфизическимипсихоэмоциональнымнагрузкам.

3. Клапанныйсиндром:изолированныеикомбинированныепролапсыклапанов сердца, миксоматознаядегенерацияклапанов.

4. Торакодиафрагмальныйсиндром:астеническаяформагрудноклетки,деформациигруднойклетки(воронкообразная,килевидная),деформациипозвоночника(сколиозы,кифосколиозы,гиперкифозы,гиперлордозыидр.),изменениястоянияиэкскурсиидиафрагмы.

5. Сосудистыйсиндром:включающиймногочисленныевариантыпоражениястенкисосудовразличногокалибра,втомчислепоражениевен(патологическаяизвитость,варикозноерасширениевенверхнихинижнихконечностей, геморроидальныхидр.вен);телеангиоэктазии.

6. Измененияартериальногодавления:идиопатическаяартериальнаягипотензия.

7. Торакодиафрагмальноесердце:астенический,констриктивный,ложностенотический,псевдодилатационныйварианты,торакодиафрагмальноелегочноесердце.

8. Аритмическийсиндром:формированиеразличныхвариантоваритмий.

9. Синдромвнезапнойсмерти,включающийморфофункциональныеизменениясердцаисосудов, илинарушениесердечнойпроводимости.

10. Бронхолегочныйсиндром:трахеобронхиальнаядискинезия,трахеобронхомаляция,трахеобронхомегалия,вентиляционныенарушения(обструктивные,рестриктивные,смешанныенарушения),спонтанныйпневмоторакс.

11. Синдромиммунологическихнарушений:синдромиммунодефицита,аутоиммунныйсиндром,аллергическийсиндром.

12. Висцеральныйсиндром:развитиептозоворгановжелудочно-кишечноготракта,органовмалоготаза,дискинезии,рефлюксы,несостоятельностьсфинктеров,дивертикулыпищевода,грыжипищеводногоотверстиядиафрагмы;птозыполовыхоргановуженщин.

13. Синдромпатологииорганазрения:миопия,астигматизм,гиперметропия,косоглазие,нистагм,отслойкасетчатки,вывихиподвывиххрусталика.

14. Геморрагическиегематомезенхимальныедисплазии.

15. Синдромпатологиистопы:полаястопа,плоскостопие,косолапость.Синдромпатологиистопыявляетсяоднимизсамымраннихпроявленийнесостоятельностисоединительнотканныхструктур.

16. Синдромгипермобильностисуставов:нестабильностьсуставов,вывихииподвывихисуставов.Вбольшинствеслучаевопределяетсяужевраннемдетскомвозрасте.Максимальнаягипермобильностьсуставовнаблюдаетсяввозрасте13–14лет,к25–30годамраспространенностьснижаетсяв3–5раз.ЧастотавстречаемостигипермобильностисуставовдостоверновышесредипациентовсвыраженнойДСТ.

17. Вертеброгенныйсиндром:ювенильныйостеохондрозпозвоночника,нестабильность,межпозвонковыегрыжи,вертебробазиллярнаянедостаточность;спондилолистез.

18. Косметическийсиндром:диспластикозависимыедисморфиичелюстно-лицевойобласти(аномалииприкуса,готическоенебо,выраженные

асимметриилица);О-иХ-образныедеформацииконечностей;изменениякожныхпокровов(тонкаяпросвечивающаясяилегкоранимаякожа,повышеннаярастяжимость кожи, шовввиде«папироснойбумаги»).

19. КосметическийсиндромДСТзначительноусугубляетсяналичиеммалыханомалийразвития,выявляемыхуабсолютногобольшинствапациентовсДСТ.Приэтомподавляющеебольшинствопациентовимеет1–5микроаномалий(гипертелоризм,гипотелоризм,«мятые»ушныераковины,большиеторчащиеуши,низкийростволосналбуишее, кривошея,диастема,неправильныйростзубови др.).

20. Нарушенияпсихическойсферы:невротическиерасстройства,депрессии,тревожность,ипохондрия,обсессивно-фобическиерасстройства,нервнаяанорексия.

НаиболееполноизученыассоциированныеснедифференцированнойДСТзаболеваниякардио-респираторнойсистемы,тогдакаксопутствующаяпатологиядругихоргановисистеморганизмаостаетсядосихпорнедостаточноосвещенной[22;99].

НесмотрянавысокуюраспространенностьвпопуляцииитяжестьвозможныхпоследствийДСТзачастуювыпадаетизсферывниманияпрактическихврачей,поэтому,сточкизрениясвоевременнойдиагностикидисплазиисоединительнойткани,очевиднанеобходимостьдальнейшегоизучениявнешнихфенотипическихмаркеровданногосостояния,посколькуналичиеДСТнеможетнеоказыватьвлияниянаособенноститечениядругихзаболеваний,аклиническоесвоеобразиетакогосочетаниявдостаточноймеренеизучено[32].Приэтомвсеклиническиепроявлениядисплазиисоединительнойтканиобъединенывсамостоятельныенозологическиеформы,которыеимеютсвоишифрывМеждународнойклассификацииболезнейХпересмотра(МКБХ).

ДругойчастовстречающийсяпризнакДСТ–гипермобильностьсуставов[88]–характеризуетсяразвитиемтуннельныхневропатийиз-заповышеннойнагрузкинанервныйстволипитающиеегососуды[30;64].

Аналогичнымобразомпроисходятдистрофическиеизменениявпозвоночнике[111].Этопозволяетсделатьпредположение,чтонервно-дистрофическиеисосудистыепоражениянафонеДСТмогутиметьлюбуюлокализацию.

ДлямногихвариантовнедифференцированнойдисплазииСТхарактерныизменениясостороныкожи,ккоторымотносятсятонкость,вялость,повышеннаярастяжимость,истончениеподкожно-жировогослоя,петехии,рубчикинакожепотипупапироснойбумаги,участкиблестящейатрофированнойкожи,келоидныерубцы.Характерныбелыестриибедериживота,несвязанныесбеременностью,множественныепигментныепятна,лентиго.

Относительнохорошоизученыкожныепроявленияупациентовприсочетаниидисплазиисоединительнойтканииатопическогодерматита.Авторыотмечаютпатогенетическуюобщностьсоединительнотканныхнарушенийиатопическогодерматита,обусловленнуюсходнымимультифакториальнымигенетическимивоздействиями,единствомтканевыхструктур,нарушениямивегетативнойрегуляцииииммунитета.ЯковлевВ.М.исоавт.(2005)описываютрецидивирующиепиодермииу6,8%больныхснедифференцированнойдисплазиейсоединительнойткани[98].

Некоторымиавторамиустановленоналичиецелогокомплексанарушенийбиохимическихпоказателей,характеризующихаминокислотныйимикроэлементныйбалансорганизмаприналичииДСТ[53].Всвязисбольшимвниманиемкпроблемедефицитамагнияворганизмечеловекавцеломособенноважнымпредставляетсяегокоррекцияупациентовснедифференцированнойдисплазиейсоединительнойтканиивнешнимиизменениямикожи,укоторыхЛяховецкийБ.И.исоавт.(2009)выявилидостоверноеснижениемагниявкровиислюне[41].

Анализданныхлитературысвидетельствуетоналичиибольшогочислаэтиопатогенетическихпредпосылокразвитиявульгарныхугрейнафонедисплазиисоединительнойткани,атакженеобходимостидифференциальной

диагностикиразличныхпораженийкожиубольныхакнесДСТибезнее,разработкиалгоритмаобследованияпациентовсизбраннойпатологиейисхемлечения,учитывающихфакторыэтиологииипатогенеза.

3. Современныепринципыиметодылеченияакнеикоррекциидисплазиисоединительнойткани

Принципиальновыбортерапевтическойстратегииприакнедолженосновыватьсянаанализедвухосновныхкритериев:степенитяжестикожногопроцессаихарактерееготечения.Назначениесоответствующейтерапииследуетосуществлятьсучетомтипакожи,пола,возраста,сопутствующихзаболеванийиэффективностипредшествующихметодовлечения,атакжеучитывать следующиефакторы:

• наличиегенетическойпредрасположенности

• длительность течения

• наличиефакторов, оказывающихвлияниенатечениезаболевания

• частоту, характер и причины обострения (например, сезонность,предменструальныйвариант)

• предшествующуютерапиюиееэффективность.

Крометого,всебольшаярольотводитсяоценкепсихосоциальногостатуса,таккакзаболеваниеоказываетзначительноепсихологическоевлияние,вызываядепрессию,социальнуюдезадаптацию,тревогу,вмолодомвозрастеможетявлятьсяпричинойдисморфофобии.

Косновнымгруппампрепаратовдлялеченияакнеотносят:себостатические,антибактериальные,противовоспалительныеиустраняющиефолликулярныйгиперкератоз.Наружнаятерапияназначаетсябольнымнезависимоотстепениитяжестизаболевания.

СогласноКлиническимрекомендациямполечениюбольныхакне(2010), показаниемдляназначениясистемнойтерапииявляютсяакнесреднейитяжелойстепенейтяжести,психосоциальнаядезадаптация,атакжевслучае

образованиярубцовинеэффективностинаружноголечения.

Выработкеклиническихрекомендацийповедениюбольныхакнепредшествовалабольшаяаналитическаяработапооценкемногочисленныхметодовлеченияданногозаболевания.Историческиссерединыпрошлоговекавоврачебнойпрактикеначалииспользоватьсистемныеиместныепротивоугревыесредства,воздействующиенавыясненныеключевыеточкипатогенезаакне:аномальнуюкератинизациюидифференцировкукератиноцитоввсальныхпротокахиворонкефолликулов,повышеннуюактивностьмикрофлорысальныхжелез,гиперсеборею,окклюзиюпротоковивоспаление.Кспециальнымсистемнымсредствамотнесеныпрепаратысантиандрогеннымдействием,ретиноиды,антибиотики[40;48;51;69;72;84;

93;95;120;183;210].

Результатылеченияакнеданнымисредствамибылиубедительными[176;183].Темнеменее,обсуждалсявопросопродолжительности(1–6месяцев)иэффективностиназначениясистемнойантибактериальнойтерапии,атакженеобходимостисниженияпобочныхдействийсистемнойантиугревойтерапиииирритантногопотенциалатопическихпрепаратов[2;37].Наиболеедискуссионнымиоставалисьвопросытопическоголечения[171],оральнойтерапии[135],системногоназначенияизотретиноина,примененияадапалена[212],рекомендацийпорежимуикурсовойдлительностисистемноголеченияантибиотикамиидругимипрепаратами[135;136;137],комбинированного

примененияантиугревыхсредств[203;212]иадьювантнойакнетерапии[164].

На10конгрессеЕвропейскойАкадемиидерматовенерологии[2001]специальныйсимпозиумбылпосвященроликосметикивлеченииакне,накоторомбылиобсужденыдокладыокосметическихсредствах,сопровождающихакнетерапию,оновыхкомедолитическихагентах–липогидроксильныхкислотах,опатофизиологииакне.Некоторыеавторысчитаютдерматокосметологическоелечениеиреабилитациюнеобходимымразделомакнетерапии[114;135;136;137].Однаковысказываютсяисомнениявцелесообразностииспользованияочищениякожидетергентами,щетками,

спиртом,применениямеханическихихимическихпилингов,глубокойчисткикожи,чтоможетнарушитьбарьерныесвойстваэпидермиса,вызватьгипергидратациюфолликула,ухудшениетеченияакнеилипоявлениедетергентныхакне[84].

Назначениеантибиотиковвпериодобостренияакне,особеннокогдаимеютсявыраженныевоспалительныеявления,втомчисленакожелица,являетсянеотъемлемойчастьютерапии.РекомендацииподлительномуприемуантибиотиковилипроведениюповторныхкурсовантибиотикотерапиинередкоприводяткдовольнобыстромуразвитиюантибиотикорезистентностиPropionibacterium[35;168;164;165;166].Следуетпомнить,чтобезопределениячувствительностикантибиотикамдолгосрочныекурсыантибиотикотерапиинедаютположительногоэффекта,алишь усугубляютпроблемуустойчивостибактерийкантибиотикам.

Лечениеподавляющегобольшинстваформакнепредполагаеткупированиепризнаковзаболеваниявпериодобостренияипроведениепротиворецидивнойтерапии.Впериодобостренияглавнойзадачейявляетсякупированиевоспалительныхявлений,вызванных,главнымобразом,гиперколонизациейPropionibacterium,чтовпервуюочередьдостигаетсяназначениемантибактериальныхагентов,вчастности,антибиотиков.Навторомэтапепредпочтениеотдаетсяпрепаратам,воздействующимнафолликулярныйгиперкератоз,препятствующимобразованиюпервичныхморфологическихизмененийакне–комедонов.Антибактериальныесредстваиспользуютдлянаружногоисистемноголечениявульгарныхугрей.Книмотносятсяпрепаратыгруппытетрациклина(тетрациклин,доксициклин),макролиды(эритромицин),линкосамиды(клиндамицин)икомбинированныепрепаратысульфаниламидовстриметопримом(Ко-тримоксазол)[11;21;41;77;158;186;214].

Длякупированиятакихсимптомовзаболевания,какпапуло-пустулезные,узловые,абсцедирующиевысыпания,требуютсявысокиедозыидлительныйприёмпрепаратов,чтоусугубляетпроблемуантибиотикорезистентностипропионовыхбактерий[142;143].Антибиотики

назначаютсяприналичииубольноговоспалительныхэлементовакне(папул,папуло-пустул,узлов,абсцессов).Показаниемксистемнойантибиотикотерапииявляютсямножественныепапулезные,пустулезныеакне,атакжеконглобатнаяформавульгарныхугрейидругиетяжелыеформызаболевания.Пероральныеантибиотикиназначаютсяприлечениивоспалительныхформакне,резистентныхкместнойтерапии,ивыраженномрубцевании[3;192;208].Притяжелыхформахзаболеваниярекомендуют

системныеантибиотикидлительнымикурсамидо3-6месяцев[3;192;205].

Естьмнение,чтоместноеприменениеантибиотиковимеетменьшуюэффективность,чемихсистемноеназначениеприсохраненииспособностиформироватьрезистентныештаммыбактерий[83;84;71],причемнеисключаетсявозможностьпередачиустойчивостидругиммикробам[188].Ряддерматологовизбегаетназначенияантибиотиковбольнымсакнеиз-заотсутствиябыстрогоисущественногоулучшения[176].

Полагают,чтоэффектрезистентностипропионибактерийакнекасаетсянетолькоодногопациента,ноивсехбольных,таккакантибиотикорезистентныемикробыпередаютсядругимлицам[108;181;177],всвязисчемдлительноеиспользованиеместныхилиоральныхантибиотиковвподдерживающейтерапииакненерекомендовано.Существуютикритическиеоценкидействияисвойстватопическихантибиотиков(клиндамицин,эритромицин,тетрациклин)[165].Помнениюнекоторыхавторов,болеебезопаснымиявляютсятакиеместныесредства,каксолиалюминияидругиепрепараты,несодержащиеантибиотики[156;184].

Впрактикеширокоиспользуетсяизотретионин(роаккутан),онпредотвращаетрубцевание,обеспечиваетхорошийклиническийэффект,длительныеремиссии[211]исчитаетсяпрепаратом,оказывающимдостаточноевоздействиенавсеключевыезвеньяпатогенезаакне[29;130;149;176;193].Однакопобочныедействия,втомчислетератогенныйэффект,экономическаязатратностьприиспользованииданногопрепаратавопределенноймереограничиваютегоиспользование.Восновном,онпоказан

толькобольнымстяжелымиформамиакне,супорнымтечением,принеэффективностидругихметодик,идлябольшинствапациентовоннеявляетсяпрепаратомпервоговыбора[120;183].

Темнеменее,совершенствованиеметодикиназначенияретиноидовсохранилоирасширилопоказаниякихприменению.АхтямовС.Н.(2000)разработалинтермиттирующуюсхемуназначенияроаккутанапооднойнеделеот4до12курсов[10].

Впрактическойдеятельностидерматологиприменяютразличныеместныепротивоугревыесредства:химическиеантисептики,тимол,хлоргексидин,антимикробныерастительныесредства,ихтиол,риодоксоловуюмазьи др.[35;62;79;86].

В«Клиническихрекомендацияхповедениюбольныхакне»(2010)отмечается,чтозначительноечислобольныхакнеимеетсерьезныепсихоэмоциональныерасстройства,выраженностькоторыхчастонекоррелируетстяжестьюкожногопроцесса.Даннаякатегорияпациентовоцениваетсвоесостояниекактяжелое,чтодолжнобытьучтеноприназначениитерапии.

Ранеепроведенноенамианкетированиепациентовпозволилосделатьвыводотом,чтоуровенькачестважизниотличаетсяупациентоввразныхвозрастныхгруппах(вгруппедо30летонниже,чемвстаршемвозрасте),упациентовсДСТниже,чемупациентовсакнебезДСТ,уженщинниже,чемумужчин.Аналогичныевыводыследуютивсвязисоценкойвозможностейобщения,трудоустройства.Отмеченотакжеснижениекачестважизнибольныхсболеедлительнымиболееторпиднымтечениемзаболевания.

Всвязисэтимпридаетсяопределенноезначениеседативнымметодамипсихотерапии[16;62].ВопросовключениивадъювантныемероприятияУФО,ПУВА,селективнойУФ-терапии,акневакцин,цинка, дрожжейидиетыостаетсяспорным[164;165;166;176]ввидунедостаточнойдоказательной

базы[4;5].

Комплексная терапия пациентов с ДСТ из-за полиморфизма ее

клинико-функциональныхформразнонаправленаивключаетлекарственныесредстваразличныхфармакологическихгрупп.Действиеэтихпрепаратовнаправленонаактивациюколлагеногенеза,осстановлениеобменагликозаминогликанов, активацию энергетическогометаболизма.Вкоррекциидисплазиисоединительнойтканивзависимостиотпораженногооргана–

«мишени» используют следующиегруппыпрепаратов [16].

1. Стимуляторыколлагенообразования(аскорбиноваякислота,витаминыВ1,В2,В6,никотиноваякислота,сульфатмеди1%,окисьцинка,сульфатцинка,цинк-хелат,магнерот,магнеВ6,магнияцитрат,стекловидноетело,кальцитринин,L-карнитин, карнитинахлорид, солкосерил).

2. Корректорысинтезаикатаболизмагликозаминогликанов–хондропротекторы(хондроитинсульфат,структум,хондроксид,ДОНА,румалон).

3. Стабилизаторыминеральногообмена(эргокальциферол,альфакальцидол,оксидевит, кальцийD3-никомед, остеогенон, упсавиткальция).

4. Корректорыуровнясвободныхаминокислоткрови(метионин,глутаминоваякислота,глицин,акти-5-сироп,БАД(нутраминос,Meal-in-a-Glass, калияоротатиретаболил).

5. Активаторыметаболизма(фосфаден,рибоксин,акти-5-сироп,милдронат,лецитин, лимонтар, эликсирянтарныйидр.).

Всвязисмногообразиемклиническихформиспользованиепрепаратоввсехгруппнепоказаноималоэффективнодляпрактическихврачей.Приэтомпредпочтениеотдаюттемизних,которыеимеютнаибольшуюэффективностьивключенывклиническиерекомендацииподиагностикеилечениюнаиболееизученныхДСТ.Срединихнаибольшеераспространениевклиническойпрактикеполучилистимуляторыметаболизмаколлагена–препаратыионизированногомагния.

Ионы Mg²⁺ непосредственно не взаимодействуют с молекулами

коллагена,авлияютнанихсTIMPбелками,такчтоэффектMg^2+наактивность коллагеназ.

Известно,чтодефицитMg^{2+усиливает}поперечнуюсшивкуколлагеновиэластинов.Всочетаниисувеличениемактивностиматриксныхметаллопротеиназонприводиткусилениюродагрануляризациисоединительнойткани.Достижениеоптимальногобалансаактивностиколлагеназ,эластазибиосинтетическихферментовглюкозаминогликанов(гиалуронансинтетаз,гиалуронидаз,b–галактозидаз)достигаетсяприадекватномуровнеионовмагния.ПридефицитеMg^{2+синтез}белковвсоединительнойтканизамедляется,активностьметаллопротеазнарастает,ивнеклеточнаяматрицапрогрессивнодеградирует,таккакструктурнаяподдержкаткани(вчастности,коллагеновыеволокна)разрушается.СредимолекулярныхмеханизмоввзаимосвязиионовMg^2+спроцессамидисплазиисоединительнойтканирассматриваютдестабилизациютРНКисплайсеосом,деактивациюгиалуронансинтетазиповышениеактивностигиалуронидаз,активациюматричныхметаллопротеиназ,инактивациюэластаз,активациютрансглутаминазыилизилоксидазы,атакжеаутоиммунныереакции,обусловленныеаллелемbw35генаHLA–B[64].

ОпределениевлияниядисплазиисоединительнойтканинатечениеакнепозволилобыпривлечьвниманиеврачейкнеобходимостивыявленияпризнаковДСТприпервичномобращении,коррекциитрадиционныхсхемлеченияакне,учетувыявленныхособенностейтечениязаболеванияиразработкеклиническогопротокола(алгоритма)диагностикиилечениябольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани.

Научноеобоснованиеклиническихкритериевдиагностикииэффективностилечениябольныхакнесдисплазиейсоединительнойтканидолжновключатьвсебяанализструктуры,частотыихарактераконституциональныхифенотипическихпроявленийдисплазиисоединительнойтканиубольныхакнеразличнойстепенитяжести,оценкудигностическойзначимостивнешнихстигмдизэмбриогенезаубольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани,оценкувлияниябазисноймедикаментознойтерапиинаклиническийстатусикачествожизниубольных

результатовлечениябольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани.

Решению поставленныхзадачипосвященонастоящееисследование.

Глава2.Материалыиметодыисследования

2.1.Общаяхарактеристикабольных

Длярешенияпоставленныхзадачбылопроведенопроспективное,открытоепродольноеисследованиена252больныхакне,находившихсяналечениивГБУЗ«Краевойкожно-венерологическийдиспансер»(г.Ставрополь)впериод2005-2011гг.

Критериивключениявисследование:

• установленныйдиагноз акне;

• наличие признаков ДСТ (наличие не менее 3 внешних стигмдизэмбриогенезавсоответствиисдиагностическимикритериямиДСТ);

• возрастболее18инестарше60лет;

• наличиедобровольногоинформированногосогласиябольного.

Критерииисключенияизисследования:

• системнаятерапияретиноидами,антибиотикотерапия,топическаятерапия,илипрофилактическоелечениеакнеменеечемза60днейдоисследования;

• добровольныйотказиспытуемыхотучастиявисследовании.

ФормированиегрупппациентовпроводилисогласнодиагнозузаболеванияпоналичиюилиотсутствиюклиническивыявленныхпризнаковДСТ.Выборкаформироваласьслучайнымметодом(Iгруппа)иметодом

«копи-пара»(парныхсочетаний)попризнакуполаивозраста(IIгруппа).Такимобразом,былисформированы2группы:

I-ягруппа(126человек)–больныеакнебезпризнаковДСТ,II-ягруппа(126человек)–пациентысакнеиДСТ.

Распределениебольныхповозрастуиполупредставленовтаблице2.1.

Таблица2.1–Распределениебольныхповозрастуи полу

Представленныеданныесвидетельствуют,чтопораспределениюпациентовпогендерномуивозрастномупризнакамсформированныенамигруппыбылиравнозначны.

Наибольшееколичествобольныхзарегистрировановвозрастеот18до40лет(160или63,5%),чтосвидетельствуетобольшойзначимостиданнойпатологииулицмолодоготрудоспособноговозраста.

Распределениебольныхакневсоответствиипостепенитяжестиотраженовтаблице2.2.

Таблица2.2-распределениебольныхпостепенитяжестизаболевания

Распределениебольныхпостепенитяжестизаболеванияиполупредставленонарисунках2.1и2.2.

Рисунок2.1–Распределениебольныхакневгруппахпостепенитяжестизаболевания

Изанализаданныхрисунка2.1следует,чтовIгруппепреобладалипациентысакнеIиIIстепенитяжести,воIIгруппе–сIIиIIIстепеньютяжести.

Рисунок2.2–РаспределениебольныхакнеразличнойстепенитяжестипополуВыборочныесовокупностиоказалисьсопоставимыпополуистепени

тяжестиакне(p>0,05)(рисунок2.2).УбольшейчастибольныхIгруппы–

74(59,3%)иIIгруппы103(81,8%)–продолжительностьзаболеваниясоставилаболеетрехлет.

Сцельювыявлениясопутствующихзаболеванийвсебольныеобеихгруппбылиосмотреныдругимиспециалистами(терапевтом,гастроэнтерологом,гинекологом,оториноларингологом).Поданныманамнезаирезультатамклиническогообследования,быливыявленыпациентыссопутствующейпатологией,структуракоторыхотраженавтаблице2.3.

Таблица2.3–Сопутствующиезаболеванияввыборкахобследованныхпациентов

Порезультатампроведенныхконсультацийу151(60%)больногоакнебылавыявленасопутствующаяпатология.Поеечастотеразличиймеждупациентамиобеихгруппневыявлено(р≥0,05).

Средибольныхакнестарше40летпреобладалипациентыспатологиейсердечно-сосудистойсистемы(17,5%),чтосоответствуетвозрастнымособенностямзаболевания.Такойжеудельныйвессоставилисопутствующиезаболеваниядыхательнойсистемы(19,0%),нескольковыше–заболевания

желудочно-кишечноготракта(50,4%).Напротив,аллергическиепроявленияипрочиезаболеваниянеимелиопределяющегозначениявструктуресопутствующейпатологии.Примечательно,чтовгруппусопутствующейпатологииневключалипациентовссиндромами,относящимисякдиагностическимкритериямДСТ.

2.2.Методыисследования

КлиническоеобследованиеидиагностикупациентовсакнепроводилисучетомКлиническихрекомендацийповедению больныхакне(2010)[8].

1. Оценкаклиническогостатуса

Клиническийдиагнозустанавливалинаоснованииизученияследующихданных:жалоб,историизаболевания,историижизни,объективныхданных,результатовклиническогоилабораторногообследования.Отмеченныйростчислабольныхсакненеимелкаких-либоособенностей,связанныхсместомжительстваиэкологическойобстановкой.

ФормуугревойболезниоценивалипоклассификацииKligmanA.M.(1994),степеньтяжестизаболевания(СТА)–поАмериканскойупрощеннойшкале.

Приосмотрекожныхпокрововобращаливниманиеналокализациюпатологическогопроцесса,характервысыпаний(комедоны,папулы,пустулы,узлы,кисты,рубцовыеизменения),учитываяихболезненность,количествоэлементов сыписоответственнозонампоражения(лицо, туловище).

Осмотрфолликуловубольныхакнеиздоровыхлюдейпроводиливтрехсеборейныхзонахкожи:налице,грудииспине.Исследованиеубольныхакнепроизводиливместах,соответствующихклиническойкартинезаболевания(сналичиемэлементовакне),выделениемконтрольныхучастковкожиснаиболеевыраженнымпоражением,гдеиосматривали2-3полязрения.Дифференцировалиразличныетипысально-волосяныхфолликулов.

Подсчетфолликуловразличныхтиповпроводиливколичественномварианте вполезрения,чтобылонаиболеепростымиудобнымметодом.

Оценивалиo6щeeколичествофолликуловвполезрениясиспользованиеммикроскопаDino-LiteDigitalmicroscopeAM311-RO.Величинуфолликуловоцениваливизуальноукаждогообследуемогосвыделениемнаибольшейинаименьшейсоответственноразличнымзонампораженияи непораженнымсеборейнымучасткамкожи.

Всепациентыприобращениипроходилиобщеклиническоеобследование.

Проводилсятщательныйсборанамнезасвыяснениемдлительностипроцесса,частотыобострений,сезонностивысыпаний,провоцирующихфакторов, методов ранеепроводимойтерапии.

Учитывалсяанамнезжизни:половоеразвитие,уженщин–характерменструальногоцикла.Обращалосьвниманиенасоматическийстатус:перенесенныеихроническиесопутствующиезаболевания,условиятруда,вредныепривычки.

ОпределениефенотипическихпризнаковДСТпроводиливсоответствиисНациональнымирекомендациямиподиагностикенаследственныхнарушенийСТ[50].Всепризнакибылиразделенына:

• главные:гиперрастяжимостькожи,плоскостопие,нарушенияорганазрения,расширениявен,деформациипозвоночникаигруднойклетки);

• второстепенные(дополнительные):аномалииушныхраковин,аномалииразвитияиростазубов,преходящиесуставныеболи,вывихииподвывихисуставов,арахнодактилии,длинныетонкиепальцыидругие.

КлассификациястепенейДСТрассматриваетнормукакотсутствиеилиналичие1-2признаков(внешнихстигмдизэмбриогенеза),умереннуюдисплазию(недиагностическаяформа)–приналичииупациентов3-5признаками;выраженнуюдисплазию(неклассифицируемыйфенотип)–приналичииупациентов6иболеепризнаков.

Больныевключалисьвисследованиеприусловииналичияунихнеменее3-хвнешнихстигмдизэмбриогенезавсоответствиисдиагностическимикритериямиДСТ.

СцельювключенияпациентоввоIIгруппуоценкупроводилипоединомудиагностическомуалгоритму,включавшемувсебявыявлениепризнаков,относящихсяккосметологическомусиндромуНДСТ,крометого,учитывалисьдругиевнешниеивнутренниефенотипическиепризнакииметаболическиепроявлениядисплазиисоединительнойткани,выполнялосьопределениесоматотипа.Особоезначениепридаваливыявлениюпризнаков

«косметологическогосиндрома»,накоторыечащеобращаютвниманиедерматовенерологиикосметологипривизуальномосмотре:диспластикозависимыедисморфиичелюстно-лицевойобласти(аномалииприкуса,готическоенебо,выраженныеасимметриилица);изменениякожныхпокровов(тонкаяпросвечивающаясяилегкоранимаякожа,повышеннаярастяжимость кожи,шов ввиде«папироснойбумаги»).

ТакжеотмечалиупациентовО-иХ-образныедеформацииконечностей;

килевидныеиворонкообразныедеформациигруднойклетки[25;26].

ВыраженностьворонкообразнойдеформацииоцениваликлиническииспомощьюрасчетногоиндексаJ.Gizycka,определяемогопоотношениюнаименьшегоинаибольшегорасстоянийстерновертебральногопространствамеждузаднейповерхностьюгрудиныипереднейповерхностьютелпозвонков[99].Выделялитристепениворонкообразнойдеформациигруднойклетки.

1. степень–глубинаворонкивпределах2смбезсмещениясердца(индексGizycka0,7-1,0);

2. степень–деформациянепревышает4см,смещениесердцавпределах2-3см(индексGizycka0,5-0,7);

3. степень–деформацияболее4см,смещениесердцасвыше3см(индексGizyckaменее0,5).

Килевидную грудную клетку диагностировали по увеличению

переднезаднегоразмерагруднойклеткиирезкомувыступаниюгрудинывперед[25;26].

Патологиюпозвоночникаподтверждалиприналичииубольногосколиоза,кифоза,лордоза,плоскойспины.Признакплоскойспиныопределялиприотсутствииилиуплощениифизиологическихизгибовпозвоночника.Выделяличетырестепенисколиоза позвоночника:

1. степень–0 -5°;

2. степень–5 -15°;

3. степень–15 -80°;IVстепень–более80°.

Патологиюконечностейдиагностировалиприналичииарахнодактилии,гипермобильностисуставов,искривленияконечностей,плоскостопии.Арахнодактилию(длинные,тонкие,извитыепальцы)диагностировалиспомощьюклиническихиндексов:скрининг-тестов«большогопальца»,

«запястья»,«длинысреднегопальца».

Степень выраженности гипермобильности суставов оценивали по

16. Beington,F.Hormanвбаллах[50].Изкраниоцефальныхвнешнихфенотипическихпризнаковдиагностировалинеправильнуюформучерепа,несращениеверхнейгубыинеба,короткуюшею,искривлениеносовойперегородки.

Приосмотреполостиртаобращаливниманиенаформунеба,нарушениеростазубов,аномалииприкуса,скошенностьподбородка,малыйилибольшойрот.

Состояниемышечнойсистемыоценивалипоосанке,наличиюаплазии,атрофии,диастазамышц,грыжевыхвыпячиваний,анализумышечнойсилыимышечноготонуса.Мышечнуюсилуопределялипостепенимышечногоактивногосопротивлениявответнапопыткуврачаизменитьположениечастителапациенталибопоинтенсивностиусилий,прилагаемыхбольнымдляактивногоизмененияположениячастисвоеготелавответнасопротивление,оказываемоеприэтомсамимврачомво времяобследования.

Наличиесоединительнойтканивсоставевсехоргановпредполагаетвозможностьпроявлениядисплазиисосторонывнутреннихорганов.Привыявлениифенотипическихпризнаковдисплазиисоединительнойтканиимеливвидувозможныепроявлениясосторонысердечно-сосудистойсистемы(пролапсыклапанов,ложныехорды,дистониипапиллярныхмышц,расширениекорняаорты,артериальные,венозныеисмешанныеангиодисплазии),состоронымочевыделительнойсистемы(нефроптоз,атопиичашечно-лоханочнойсистемы,удвоениепочекимочевыводящихпутей),состороныоргановдыхания(гипоплазиилегкого,аномалииделениябронхиальногодерева,идиопатическийспонтанныйпневмоторакс,рецидивирующиеателектазылегких),состороныжелудочно-кишечноготракта(эзофагит,хроническиегастриты,дисбактериоз,дискинезиижелчевыводящихпутей,мегаколон,долихосигму),состоронынервнойсистемы(вегетососудистаядистония,анорексия,гемикрания),состороныЛОР-органов(отосклероз,нейросенсорнаятугоухость),состоронысистемыкрови(повышеннаякровоточивость, гемоглобинопатии, тромбоцитопатии).

Определениеконституционально-морфологическихтипов(соматотипов).

Подсоматотипомпонимаетсявнешняямакроморфологическаяподсистемаобщейконституции,отражающаяееиндивидуально-типологическиеособенности.

Использованиесоматотипадляопределенияконституциипродиктованотем,чтоименноонявляетсянаиболеелегкодоступнойизмерениючастьюобщейконституции,чтопозволяетобследоватьбольшойконтингентбольных.Соматотипявляетсянаиболеегенетическидетерминированнойсистемойиможетрассматриватьсякакмаркернаясистематипологическойосновычеловека[1;17;33;36;54].

КонституциональныеособенностителосложенияоценивалипоУ.Шелдону[1940]врамкахтрехмернойклассификацииконституциональныхтипов.Обхватплечаизмеряливместенаибольшегоразвитиямышцплечапри

расслабленныхмышцахисвободносвисающейруке.Обхватголениизмеряливместенаибольшегоразвитияикроножноймышцывположенииизмеряемогостояиравномерномраспределениивесателанаобеноги.Данныеантропометрическихизмеренийзаносиливтаблицу.ДлябалльнойоценкисоматотипапоБ.ХитиД.КартеруиспользовалиалгоритмпоДоронинуБ.М.[17].МетодопределениясоматотипапоБ.ХитиД.Картеру[1969]позволилнаосновеантропометрическихизмеренийоценить3компонентателосложенияиндивида:эндоморфию–степеньтучности,мезоморфию–степеньразвитиямышцискелетаиэктоморфию–степеньотносительнойвытянутоститела.

Соматотипконкретногоиндивидаоценивалипокомпонентутелосложенияснаибольшейвеличиной.Выделялимикросомальныйилимезосомальныйтиптелосложения,взависимостиотвыраженностиразвитиякомпонентовтелосложениявсоответствиисрекомендациямиР. Н.Дорохова[18,19].

2. Лабораторныеметодыисследования

Всемпациентампроводилиобщийанализкровиимочи,биохимическийанализкрови,втомчислеопределениемагниявплазмекровииэритроцитахдиагностическогонабораCormey-Mg-250(реакциясксилидиловымголубымвводномраствореэтанола).Попоказаниямвыполняли:серологическоеисследованиенасифилис(RW,РМП),наВИЧ(ИФА);калнаяйцагельминтов;исследованиенаглистнуюинвазию–описторхоз,лямблиоз,токсокароз,дифиллоботриоз(дуоденальноезондирование,наличиеантител–ИФА);гормональноеисследованиекрови(общиеисвободныеандрогены).Данныевсехтиповисследованиязаносилив«картуклиническогообследованиябольного»,гдеотражалисьданныеанамнезазаболевания,анамнезажизни,клиническийстатус,результатылабораторногоисследованияилечения,атакжеотмечаласьстепень выраженностиДСТ.

3. Бактериологическиеметодыисследования

Бактериологическоеисследованиепроводилидоначалалечения.ПослеобработкиповерхностикожиспиртовымрастворомивскрытияэлементаскарификаторомпроизводилиспомощьюложкиФолькманазаборсодержимогоугревыхэлементов.Постандартнойметодикепроводилиидентификациюмикроорганизмовнакровяномагаре,приобычныхусловияхинкубациивтермостатедляаэробовивусловияханаэростатадляанаэробовспоследующеймикроскопиейиокраскойпоГраму.

Видовуюпринадлежностьанаэробовопределялинаоснованииоценкиморфологическихтиповростаибиохимическойактивностиассимиляцииуглеводов(использовалисьтест-системы«BioMeriux»).Далееспомощьюсистемы«BioMeriux»проводилиопределениечувствительностипропионбактерийкантибиотикамиметронидазолу.Внаборсистемывходилиследующиеантибиотики:пенициллин,амоксиклав,пиперациллин,пипертазобактам,тикарасклав,цефокситин,цефотетан,имипенем,хлорамфеникол,клиндамицин.Дополнительноопределяличувствительностьктетрациклину,доксициклину,эритромицину,кларитромицину,рокситромицину,азитромицинуиципрофлоксацину.БактериологическоеисследованиепроводилинабазелабораторииГБУЗ«Краевойкожно-венерологическийдиспансер»(г.Ставрополь).

3. Методыоценкикачестважизни

Комплексныйподходкоценкецелесообразностиприменениямедицинскихтехнологийпредполагаетвзаимосвязанную оценкупоследствий(результатов)истоимостимедицинскихвмешательств.Наиболеепринципиальнымвданномопределенииявляетсяименновзаимосвязаннаяоценка,когдаэкономическаясоставляющаясопоставляетсяскачествомжизнипациентов.ПоопределениюВОЗ,здоровье–этосостояниеполногофизического,психическогоисоциальногоблагополучия,анетолькоотсутствиеболезнейифизическихдефектов[1948].Всвязисэтимглавным

направлениемдеятельностиврачадолжнобытьстремлениеквосстановлениюилиулучшениюэтихаспектовжизничеловека.ВОЗрекомендуетопределятькачествожизни(КЖ)какиндивидуальноесоотношениесвоегоположениявжизниобществавконтекстеегокультурыисистемценностейсцелямиданногоиндивидуума,егопланами,возможностямиистепеньюнеустройства.Российскиеспециалисты,занимающиесяпроблемамиКЖ,предлагаютпониматьподэтимтерминомстепенькомфортностичеловекакаквнутрисебя,таки врамкахсвоегообщества.

ВмировойпрактикедляизученияКЖбольныхспатологиейкожиразработанооколополуторадесятковспециальныхопросников.Многиеопросникиприменимыдлявсехпациентовдерматовенерологическихклиник,другиеиспользуютсяубольныхсопределеннойнозологией(атопическийдерматит,вульгарныеугри,псориаз,онихомикозы,пораженияволос).Особенностьюнашегоисследованиябылопроведениеанкетированияупациентовсвульгарнымиугрямиибольныхакневсочетаниисдисплазиейсоединительнойткани.Всвязисэтимприменениетестов,содержащих30иболеевопросов,затруднялоанализотдельныхпоказателейвзависимостиотпреобладающегосиндрома.

Качествожизнибольныхопределялиспомощьювалидизированнойдляцелейнашегоисследованияанкетыоценкипсихологическогоисоциальногоэффектаакне:APSEA(AssessmentofPsychologicalandSocialEffectofAcne)котораяпозволяетоценитьвлияниеугревойсыпинаповседневнуюжизньчеловека,егонастроениеисамооценку.ШкалаAPSEAсостоитиз6вопросовсчетырьмявариантамиответови9элементоввизуально-аналоговойшкалы.Максимальныйбалл–144.

Наееосновебыларазработанасобственнаяанкета,апробированнаяивалидизированнаяврамкахнастоящегоисследования.

Задачиразработаннойнамианкетысостояливоценкедоступностиметодалечения,егобезопасностииэффективности.Поданнымсобственнойанкетысудилиосостояниипациентовдолечения.Выраженностьсимптомов

побалльнойсистемеот1до7,атакжеихоценкасамимпациентомповремени:никогда,почтиникогда,иногда,почтивсегда,всегда,позволиланамотобратьтевопросы,ответынакоторыенаиболееполноотражаютсостояниебольных.Вследствиеэтогопоставленныеванкетевопросыбылисформулированывупрощеннойформе:«из-заэтойболезниячувствуюсебяфизическинеполноценным-ощущениефизическойнеполноценности»;«из-заэтойболезниячувствуюсебяуставшим-ощущениеусталости»ит.д.Еслипациентставил5балловивыше,данныйсимптомотносиликухудшающимкачествожизни.Нельзяисключитьнеобходимостьсмысловойадаптацииквопросам,переведеннымсдругогоязыка.

АнкетаAPSEAсодержалаапробированныевопросыилиутверждения,включающиепол,возраст,тесты,позволяющиеоценитьвлияниевульгарныхугрейнаповседневнуюжизньчеловека,егонастроениеисамооценку.Данныевопросыхарактеризовалинастоящеесостояниепациентаиегооценкуближайшегопрошлоговремени.Ответыпациентыдавалисамостоятельноилиспомощьюврачадляболееправильногоподсчетабалловсучетомпереводногохарактеравопросов.ПослесуммированиябалловуровеньAPSEAоценивалив%отмаксимальногозначения144.Пациентполучалзаключениеовлиянииакненаповседневнуюжизнь.Вариантыответов:влияниеслабое, среднее, сильное, очень сильное.

3. Методылечения

ВыбортерапевтическойстратегииприакневсоответствиисКлиническимирекомендациями[8]осуществлялинаоснованиианализастепенитяжестикожногопроцессаиеготечения.Назначениесоответствующейтерапииосуществлялисучетомтипакожи,пола,возраста,сопутствующихзаболеванийиэффективностипредшествующеголечения.Наружнуютерапиюназначалинезависимоотстепенитяжестизаболевания.Показаниемдлясистемнойтерапииявлялисьвульгарныеугрисреднейитяжелойстепенейтяжести,психосоциальнаядезадаптация,образование

рубцовинеэффективностьнаружноголечения.Вкомплекселеченияиспользовалисебостатические,антибактериальные,противовоспалительныепрепараты,атакжесредства, устраняющиефолликулярныйгиперкератоз.

Подборпрепаратовосуществлялсяиндивидуальносучетомстепенитяжести,формыакне,предшествующейтерапиииеерезультатов,наличияупациентасопутствующейпатологии.СистемнуютерапиюназначалипациентамсII-IVстепенямиакнеприотсутствииэффектаотпроводимойранеетопическойтерапии.

Необходимостьиндивидуальногоподборапрепаратовнеозначаетисключениявозможностисозданияопределенныхсхемлеченияакнесучетомсопутствующейпатологии,вчастности,проявленийдиспластическогосиндрома.

Важнобылооценитьэффективностьлечениябольныхсразличнымиморфофункциональнымипроявлениямиисоматотипом.Проведенноеобследованиепоказало,чтодисплазиясоединительнойтканиоказываетнеблагоприятноевлияниенахарактерклиническоготеченияакне.Этопозволилорасширитьпоказаниякназначениюпрепаратовдлясистемнойтерапииакнеидобавитьпрепараты,влияющиенаДСТ.Лечениенаблюдаемыхбольныхвульгарнымиугрямипроводилисиспользованиемнижеследующихгрупппрепаратов.

1. Комбинации топических ретиноидов и топических антибиотиков,топическихантибиотиковицинка.

2. Системнаяантибиотикотерапия.

3. Системнаятерапияретиноидами.

4. Уходзакожейисимптоматическиепрепараты.

Такойподходбылобоснованнеобходимостьюсистематизациипроводимоголечения.

Системнаятерапиявключала:

• антибиотики (препараты «юнидокс солютаб», «вильпрафен»,

«амоксициллин», «цефтриаксон», «цефазолин»идр.);

• ретиноиды;

• общеукрепляющиесредстваииммуномодуляторы(препаратыцинка–

«Цинктерал», «Цинкит», «Ликопид»).

Наружноиспользовалиследующиегруппыпрепаратов:

• топическиеретиноиды(«дифферин»,«клензит», «ретиноеваямазь»);

• комбинации топических ретиноидов и топических антибиотиков(«клензитС»);

• препаратынаосновебензоилпероксида(«базиронАС»);

• препараты,содержащиекислоты(«скинорен»,2%спиртовойрастворсалициловойкислоты);

• топическиеантибиотикивразличныхлекарственныхформах(2%водно–спиртовой раствор левомицетина, «зинерит», «далацин»,

«метрогил», «розамет»идр.);

• уходзакожей;

• симптоматическиепрепараты.

Такойподходбылобоснованнеобходимостьюсистематизациипроводимоголечения.

ПациентамсIIIиIVСТАбылрекомендованприемизотретиноина(«Роаккутан»).Изотретиноин–стереоизомерполностьютранс-ретиноевойкислоты(третиноина).Данныйпрепаратявляетсяпрепаратомвыборатерапииакнеулицсосреднетяжелымитяжелымтечениемзаболевания,атакжевслучаенеэффективностипредшествующейтерапии.Установлено,чтоизотретиноинвзаимодействуетсядернымирецепторамиивлияетнапроцессыдифференцировкиклетоксальныхжелез,чтоприводитквыраженномууменьшениюихразмеров,подавлениюактивностиирезкомуснижениюпоказателейэкскрециикожногосала[94].

Взависимостиотдозыидлительностипримененияпрепаратасебостатическоедействиедостигало90%отисходногоуровня.Таккаккожноесалоявляетсяосновнымсубстратомдляростаиразмноженияроста

Propionibacteriumacnesимногихдругихмикроорганизмов,приемизотретиноина,снижаяколичествовырабатываемогосала,уменьшаетвтомчислебактериальнуюобсемененностькожи.Доказанопротивовоспалительноедействиеизотретиноинанакожу.Крометого,какидругиеретиноиды,изотретиноиннормализуетпроцессдифференцировкикератиноцитов,чтотакжеимеетместоприакне.Показано,чтовслучаенарушениякератинизациислушенныекорнеоцитыинтенсивномеханическизакупориваютпротокисальнойжелезы.Вместессебумомониформируютоткрытыйилизакрытыйкомедон,послечегоможетвозникнутьвоспалительныйпроцесс.Изотретиноинотноситсякприродным(физиологическим)ретиноидам.Эндогенныеконцентрацииретиноидоввосстанавливаютсяпримерночерез2неделипослеокончанияприемаРоаккутана.БольшинствопобочныхдействийРоаккутаназависелоотдозыиобычноносилообратимыйхарактерпослекоррекциидозыилиотменыпрепарата,нонекоторыеихнихсохранялисьипослелечения.Приназначениирекомендованныхдозсоотношениепольза\рискабылоприемлемодляврачаибольного. Препаратпринималивнутрь вовремяедыодинилидваразавдень[94].

Необходимостьиндивидуальногоподборадозывходелеченияпродиктованатем,чтоуразныхбольныхэффективностьипобочныедействиязависятотдозы.Убольшинствабольныхдозаколеблетсяот0,5до1,0мг/кгмассытелавсутки.Частотаремиссииипрофилактикарецидивовоптимальныприиспользованиикурсовойдозы120-150мг/кг.Порезультатамисследований,полнойремиссииакнеудаетсядобитьсяза16-24неделилечения.Убольных,оченьплохопереносящихрекомендованнуюдозу,лечениеможнопродолжитьвменьшейдозе,однакопроводитьегодольше.Более90%пациентовотмечают,чтовысыпанияполностьюисчезаютпослеоднократногокурсалечения[93].Приявномрецидивевсоответствиисинструкциейкпрепаратупоказанповторныйкурстерапиироаккутаномвтойжесуточнойикурсовойдозе,какипервый.Назначатьвторойкурсследуетне

раньше,чемчерез8недельпослеотменыпрепарата.

Противопоказаниядляназначенияпрепарата:

• печеночнаянедостаточность;

• гипервитаминоз А;

• выраженнаягиперлипидемия;

• сопутствующаятерапиятетрациклинами;

• беременность;

• периодгрудноговскармливания;

• повышеннаячувствительностькпрепаратуили егокомпонентам.

Лечениюпациентовизотретиноиномпредшествовалодополнительноеобследование,включавшееобщийанализкрови,мочи,биохимическоеисследование:печеночныеферментыуровеньлипидовиглюкозыкровивсывороткенатощакдолечения,через1месяцпосленачала,азатемкаждые3месяца,дляженщин–исключениебеременности(определениеХГЧвкровиилимоче).

Втаблице2.4представленораспределениепациентовсакнеIIIиIVстепенейтяжестипополуивозрасту, которыепринималироаккутан.

Из-засопутствующейпатологии4-мпациентамIгруппыи2-мпациентамIIгруппыизотретиноинненазначали,апроводилилечениепрепаратамидругихгрупп.

Таблица2.4–Распределениебольныхсосредне-тяжелымитяжелымтечениемакнепоиполу

Лечениевобеихгруппахначиналисдозы0,5мг/кгмассытелавсуткив

независимостиотстепенитяжестиакне.Наружнопациентыобеихгруппполучалиэмолиенты(«Эмолиумспециальныйкрем»,«Уреатив3»идругие),фотопротекторысостепеньюзащитыSPF50.Данырекомендации:инсоляцию,употреблениеалкоголяисключить;употреблениежирной,жареной,остройпищиограничить;интенсивныефизическиенагрузкиограничить.Всоответствиисинструкциейкпрепаратупациентамдополнительноразъяснено,чтонеобходимопониматьнеобходимостьинепрерывноиспользоватьэффективныеметодыконтрацепциивтечениеодногомесяцадолеченияроаккутаном,вовремялеченияивтечениемесяцапослеегоокончания;желательноиспользоватьодновременно2различныхспособаконтрацепции,включаябарьерный.Крометого,тестынабеременностьнастоятельнорекомендовалипроводитьежемесячнововремялеченияичерез5недельпослеокончаниятерапии.

ЗабазовуюсхемулеченияпринималиварианттерапиипациентовакнебезДСТ(Iгруппа),включающуюакнеI-IIстепеней:юнидокс(Солютаб®)по1таблетке2разавдень 14дней;наружноклензитгель1разнаночь1месяц;умыватьсягелемциновит1развдень вечером.

Втечениевсегокурсатерапиирекомендовалигигиеническуюпомадуи/иликремдлягуб,наноситьнесколькоразвдень,муссСебиумдляочищениякожилица,затемкремСебиум.

ПриакнеIII-IVстепеней(тяжелыеформы)назначалииндивидуальнороаккутанизрасчетаот0,5до1,0мгнакгмассытеладлительностью5-6месяцевспоследующимснижением дозы.Курслечения–7-8месяцев(додостижениякурсовойдозы120-150мг).КмедикаментознымметодамлеченияДСТотносилипрепараты,позволяющиестимулироватьколлагенообразование.Этопреждевсегоаскорбиноваякислота,витаминыгруппыВимикроэлементы(медь, цинк,магний).

Специальногообсуждениязаслуживаеттерапияпрепаратами,содержащимимагний,посколькуэтотмикроэлементвходитвсоставболее300ферментов,участвуетвовнутри-ивнеклеточномсозреванииколлагенаи

другихструктурныхэлементовсоединительнойткани.Сучетомраспространенностидефицитаионовмагния,которыйспособствуетразвитиюДСТ,мыпосчиталипоказаннымназначениепрепаратаМагнерот®(магниевойсолиоротовойкислоты)длялеченияпациентовсакнеиДСТ.Курслечениямагнеротомвдозе3,0гвсуткисоответствовалобщемукурсутерапииакне(5-6месяцев).

Такимобразом,больныеIIгруппыполучалибазовуютерапиюакнесрасширеннымипоказаниямикприменениюроаккутана,дополненнуюпрепаратамибазовойтерапииДСТ (магнерот, поливитамины).

Прииндивидуальномподборепрепаратовизбегалинеобоснованногоназначениялекарственныхсредствиполипрагмазии.

3. Методыоценкиэффективностилечения

ЭффективностьлечениябольныхакнесДСТоценивалиприпомощиметодовклинического,лабораторногоисоциометрическогообследованийпаиентов.Интегральнымкритериемявиласьдинамикасостоянияпациентов,оцениваемаяпокритериямэффективности,сформулированнымнаоснованииКлиническихрекомендацийполечениюбольныхакне(2010)[8].Былииспользованыследующиекритерииоценкиэффективноститерапии.

1. Клиническоевыздоровление–исчезновениеилизначительноеуменьшениеобщегоколичествавоспалительныхэлементовзасчетрегрессапапули/илипустул.

2. Клиническоеулучшение–наличиепризнаковрегрессаподавляющегочислапапули/илипустул,дажепринезначительномувеличенииобщегоколичествавоспалительныхэлементовнеболеечемна10%.

3. Безперемен–отсутствиединамикикожныхпроявлений.

4. Ухудшение–увеличениеобщегоколичествавоспалительныхэлементовзасчетпапули/илипустулболеечемна10%;отсутствиепризнаковрегрессапрежнихвысыпаний.

ПривыборепоказателейэффективностиучитывалиметодологическиетребованияМеждународногоконгрессапогармонизацииоценокклиническихисследований[158].Эффективностьоцениваливариационнымметодомкакдолюпациентоввобследованнойвыборке,укоторыхпоиспользованнымкритериямнаступилоклиническоевыздоровлениеилиулучшениесостояния.

3. Методыстатистическойобработкирезультатовисследования

МатематическуюобработкуполученныхданныхпроводилисиспользованиемстандартныхпакетовприкладныхпрограммStatistica7.0иSPSS16.0forWindows.Дляпротяженныхпеременныхрассчитывалисредниевеличиныистандартныеотклонения(М±m).Длянепрерывныхчисловыхпоказателейбылпроведёнанализраспределенияикритериевегосоответствиянормальному.ДляоценкинормальногораспределениявгруппахприменялитестКолмогорова-Смирнова.Описаниепризнаков,имеющихнормальноераспределение,представленоввидеM±SD,гдеМ–среднееарифметическое,SD–стандартноеотклонение.Дляпризнаковсраспределением,отличнымотнормального,результатыпредставленыввидемедианыиинтерквартильногоразмаха(Me[Q1;Q3]),гдеMe—медиана,Q1иQ3—соответственнопервыйитретийквартили.

Присравнениидвухгруппснормальнымхарактеромраспределенияданныхиспользовалиt-тестдлянезависимыхгруппировок,априхарактерераспределения,отличномотнормального–непараметрическийкритерийУилкоксона(дляпарныхсравненийпоказателейвнутригрупп)икритерийМанна-Уитни(длясравненияпоказателеймеждудвумянезависимымигруппами).ПримножественныхсравненияхприменялидисперсионныйанализиливводиласьпоправкаБонферрони(нулевыегипотезыотклонялисьпридостигнутомуровнезначимостиp<0,0023),принесоответствииизучаемыхпризнаковнормальномураспределениюприменялинепараметрическийН-критерийКраскела-Уоллиса.Дляоценкикачественных

различиймеждугруппамиприменялсяметоданализатаблицсопряженныхпризнаковсвычислениемкритериясогласияχ^2(хиквадрат).

КорреляционныйанализосуществлялиспомощьюкоэффициентакорреляцииПирсонаиликоэффициентаранговойкорреляцииСпирмена.

Дискретные величины сравнивали с использованием критерия χ²

ПирсонаилидвустороннеготочногокритерияФишера(причастотахменее5).Приразмерностяхтаблицбольше,чем2х2,использовалинепараметрическийкритерийКраскела-Уоллиса.

Оценкудиагностическойзначимостиверифицированныхклиническихпризнаковдисплазиисоединительнойтканиубольныхакнеосуществлялипочетырехпольнымтаблицамсопряженности,дляпризнаковипоказателей,покоторымбылиполученыстатистическизначимыеразличия.Потаблицамсопряженностирассчитывалиосновныепоказателизначимостиклинико-диагностическихилабораторныхкритериев:чувствительность(SE)испецифичность(SP)иотношенияправдоподобиядляположительногорезультата[47].Отношениеправдоподобиядляположительногорезультата=чувствительность/(1-специфичность).Оноотражаетотношениешансаположительногорезультата,еслиупациентаимеетсяДСТ,кшансуположительногорезультата,еслиунегоимеетсяакне.Отношениеправдоподобиядляположительногорезультатаозначает,чтоДСТвстречаетсяубольногоакневопределенноеколичестворазчаще.Дляопределенияданныхпоказателейиспользоваличетырехпольную таблицу (таблица2.5).

Соотношенияправильнодиагностированныхпоказателейопределяютчувствительностьиспецифичность клиническогоисследования.

Чувствительность(sensitivity):доляпозитивныхрезультатовтеставгруппе(впопуляции)больныхпациентов (SЕ)=а/(а+с).

Таблиуа2.5–Четырехпольнаятаблицаоценкидиагностическойзначимостипризнака

		Заболевание
		Акне+ДСТ	Акне
Признак	Положительный	a	b	a+b
	Отрицательный	c	d	c+d
		a+c	b+d

Специфичность(specificity):долянегативныхрезультатовтеставгруппездоровыхпациентов.Специфичность (SР)=d/(b+d).

Отношение подобия ОП = SЕ/(1-SР). Для всех видов анализастатистическизначимымисчиталиразличияприр<0,05.

Глава3.Результатысобственных исследований

1. Распространенность стигмдисплазиисоединительнойтканисредибольныхакне

Тщательныйиндивидуальныйсборжалобиданныханамнезабылнеобходимнетолькодлядифференцировкисубъективныхиобъективныхпроявленийвульгарныхугрей,ноиустановленияпризнаковдисплазиисоединительнойткани,атакжеихсочетанияпогруппам наблюдениясучетомтяжестизаболевания.

Оценкасостояниябольныхпроводиласьпоединомудиагностическомуалгоритму,включавшемувсебяоценкувнешнихивнутреннихфенотипическихпризнаковиметаболическихпроявленийдисплазиисоединительнойткани, определениесоматотипа,изучениекраниотипа.

МножествофенотипическихпризнаковдисплазиисоединительнойтканианализировалисьсучетомустановокНациональныхрекомендацийподиагностикенаследственныхнарушенийСТибылиразделенынаглавные(гиперрастяжимостькожи,плоскостопие,нарушенияорганазрения,расширениявен,деформациипозвоночникаигруднойклетки)ивторостепенные(аномалииушныхраковин,аномалииразвитияиростазубов,преходящиесуставныеболи,вывихииподвывихисуставов,арахнодактилии,длинныетонкиепальцыидр.).

ЗначительнаяраспространенностьДСТвструктуреобщейнозологииподтверждаласьтемфактом,чтоупациентовсакнечастотавыявленияотдельныхпризнаковсиндромаДСТвзависимостиотвозраставарьировалаот43,5%взреломвозрастедо67,7%уюношей.Из252рассмотренныхбольныхпризнакисколиозабыливыявленыу201(80,4%),плоскостопие–у

118 (47,2%), гипермобильность суставов – у 89 (35,6%), варикозное

расширение вен – у 69 (27,6%), гипотрофия мышц – у 67 (26,8%),гиперэластичностькожи–у54(21,7%),телеангиэктазии–у43(17,2%),

хрупкостьсосудов–у42(16,8%),чтосопровождалосьхарактернымидлякаждогоизсиндромовжалобами.ТакиевторостепенныепризнакиДСТкаканомалииушныхраковин,развитияиростазубов,преходящиесуставныеболи,длинныетонкиепальцыотмеченынамивдиапазонеот9,2%до11,2%наблюдений.КлассификациястепениДСТподнормойподразумеваетотсутствиеилидопускаетналичие1-2признаков,мереннаядисплазия(иливсоответствииспоследнимиустановками–недиагностическаяформа)характеризуется3-5признаками;выраженнаядисплазиячащевсегоукладываетсявнеклассифицируемыйфенотип–6иболеепризнаков.

Больныевключалисьвисследованиеприусловииналичияунихнеменее3внешнихстигмдизэмбриогенезавсоответствиисНациональнымиклиническимирекомендациямипоДСТ[50].

Числотакихпациентоввпроанализированнойвыборкесоставило126человек.

2. Клинические, конституциональныеифенотипическиехарактеристикибольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани

Больныеакнеобеихгрупппредъявилижалобынанеприяттыесубъективныеощущения,сопровождающиеугревыевысыпания.Ипсихоэмоциональныерасстройства(42%).Только6%пациентовнеотмечалисубъективныхощущенийболезни(таблица3.1).

Данныетаблицы3.1свидетельствуют,чтоупациентовIгруппыпреобладаютпреимущественножалобынанеприятныесубъективныеощущенияотвысыпаний(периодическивозникающийзуд),психоэмоциональныерасстройства,обусловленныевысыпаниями,характерныедляболеелегкихформзаболевания.Напротив,упациентовIIгруппызначимопреобладаютжалобынаболезненностьприпальпацииугревыхвысыпаний,зуд,психоэмоциональныерасстройства(р≤0,01).Такиежалобыявляютсяпатогномоничнымипризнакамиболеетяжелыхформакне.

Таблица3.1–Характеристикажалобубольныхакне

* -p <0,05

Полученныеанамнестическиеданныенашлиподтверждениеприоценкеклиническогостатусаупациентовобеихгрупп.Высыпанияакнеуобследованныхпациентовбылипредставленыпервичнымиивторичнымиэлементамисыпи:комедонами,папулами,папуло-пустулами,сливнымиинфильтратамисбугристойповерхностью,узлами,кистами,рубцами,дисхромиями,рубцовойатрофией.Крометого,наблюдалирубцовыеизменения,атрофические, гипертрофическиерубцы.

Наоснованииобъективногоклиническогообследованияуисследуемыхбольныхбылидиагностированыследующиеформызаболевания:комедональная,папулезная,пустулезная,конглобатная,узловато-кистозная,индуративная.ПриэтомкомедональнаяипапулезнаяформыакнебылихарактерныдляIилиIIстепенитяжестизаболевания,пустулезнаяформа–для

IIилиIIIСТА.ИндуративнаяформасоответствовалаIIIилиIVСТА,атяжелыеформызаболевания–конглобатнаяиузловато-кистозная–соответствовалиIVСТА (таблица3.2).

Таблица3.2–Распределениепациентовпоклиническимформамакне

Анализраспределениябольныхакнепоформамзаболеваниявыявилдостоверныеразличияпоихструктуреубольныхобследованныхгрупп.ДлябольныхIгруппыбылохарактернопреобладаниеформакне,соответствующихначальнымстепенямтяжестизаболевания,тогдакакупациентовIIгруппыпреобладалиформы,характеризующиесявысокимистепенямитяжести.

Выявленосочетаниесубъективныхиобъективныхданныхклиническогостатусапациентовсакневразличныхгруппах.

Входедальнейшегоисследованиябылопроведеносравнениесоматотиповпациентов обеихгрупп. Полученныерезультатыпредставленывтаблице3.3.

Таблица3.3–Распределениесоматотипов больныхакне

Среди126обследованныхбольныхакнеIгруппыуполовины(52%)пациентовпреобладалмезоморфныйсоматотип.Компонентыэндоморфногоиэктоморфногосоматотиповимелипо21%.Преобладающийсоматотипнеопределену 6%больных.Напротив,упациентовIIгруппыпреобладаликрайниевариантысоматотипа–эндоморфныйиэктоморфный(35%и31%соответственно).Мезоморфныйсоматотипвыявлену24%пациентов,ау10%оннебыл определен.

Результатыоценкидиагностическойзначимостисоматотипаубольныхакне сассоциированнойДСТпредставленывтаблице3.4.

Таблица3.4–Диагностическаязначимость соматотипаубольныхакне

Анализ полученных данных показал, что чувствительность тестаДСТпо соматотипу составила SE=83/113=0,73, а его специфичность

SP=66/118=0,56.Приэтомотношениеправдоподобиядляположительногорезультата составило ОП=0,73/(1-0,56)=1,67.

Такимобразом,выявлено,чтоналичиекрайнихвариантовсоматотипов(эндо-иэктоморфный)являетсяинформативнымклиническимдиагностическимкритериемдифференциальнойдиагностикипациентовсналичиемилиотсутствиемДСТ.

Выявленныесоматотипыбольныхакне,ассоциированныхсДСТотличаютсябольныхакнебезДСТ,чтосвидетельствуетонеблагоприятномвлияниидисплазиисоединительнойтканинаразвитиеакне.СточкизренияклиническихпроявленийакневовзаимосвязисДСТможноговоритьовлияниисоматотипанаихвариабельность.Наиболеевыраженныепотяжеститечениясимптомыакнеопределеныупациентовснеопределеннымсоматотипом.ПриДСТэндоморфныйсоматотипчащеопределялсяупациентовсболеетяжелымтечениемакнепосравнениюсмезоморфным,ноболеелегким,чемубольныхсэктоморфныминеопределеннымтипом.Механизмвлияниядисплазиисоединительнойтканинатечениепатологическихпроцессов,связанныйснарушениеммикроциркуляции,дисметаболическимипроявлениямиинарушениемструктурыорганов,определяетболеетяжелоетечениевоспалительныхзаболеваний,чтопозволяетсделатьпредположениеонеблагоприятномвлияниидисплазиисоединительнойтканинатечениеакне.

ВдальнейшихисследованияхбылапроанализированачастотавстречаемостифенотипическихпризнаковДСТубольныхIIгруппывзависимостиоттяжеститеченияакне.Полученныеданныепредставленввтаблице3.5.

Таблица3.5–РаспределениебольныхIIгруппывзависимостиотстепенитяжестиакнеифенотипическихпризнаковДСТ

(количествостигмдизэмбриогенеза)

ВсоответствииссовременнымиподходамикдиагностикеДСТподанныманализавнешнихморфодисплазийу64(51%)больныхвыявленаумереннаястепеньДСТ(ДСТнедиагностированнойвыраженности),ауостальных62(49%)различныедиспластическиесиндромыифенотипы:марфаноиднаявнешностьу5(4%),синдромгипермобильностисуставов–у2(2%), неклассифицируемыйфенотип– у51(41%).

Каквидноизтаблицы3.5упациентовсДСТпреобладаютIIиIIIстепеньтяжестиакне(какиулицIгруппы).Однако,приколичествестигмот3до5убольныхпреобладлаIиIIСТА(13и45%),априколичествеболее5–IIIиIVСТА(15и11%).ПолученныеданныепозволяютпредположитьналичиекорреляциистепенитяжестиДСТсостепеньютяжестиакне.Такоепредположениеподтвердилиданныекорреляционногоанализа,представленныевтаблице3.6.

Таблица3.6–Взаимосвязьмеждутяжестью течениязаболеванияистепенью выраженностиДСТ

Тяжестьтеченияакне	Коэффициентранговойкорреляции(rs)
	до3стигм	3-5стигм	более5стигм
IСТА	0,536*	-0,355*	-0,548*
IIСТА	0,652*	0,446*	-0,589*
IIIСТА	-0,657*	0,582*	0,647*
IVСТА	-0,621*	-0,740*	0,752*

* -p <0,05

Анализданныхтаблицы3.6выявилсильнуюзависимостьмеждувыраженностьюДСТитяжестьютечениязаболевания–наибольшемуколичествустигмдисэмбриогенезасоответствовалотяжелоетечениеакне,инаоборот,чемменьшепроявленийДСТотмечалосьупациентов,темменеетяжелымбылотечениезаболевания(рисунок3.1).

Крометого,количественныйанализчастотывстречаемостипризнаковдисплазиисоединительнойтканисредибольныхсразнымивариантамитечениявульгарныхугрей,такжепозволилвыявитьстатистическидостоверныеразличиявыраженностипроявленийдисплазииубольныхслегким,среднетяжелымитяжелымтечениемболезни.Выявленонарастаниеколичествастигмубольныхакнесувеличениемстепенитяжестизаболевания

(рисунок3.1).

КоличествостигмДСТ

4,8*

5,4*

IСТА IIСТА IIIСТА IVСТА

Рисунок3.1– КоличествостигмДСТвзависимостиотстепенитяжестизаболевания.*-p <0,05

Так,упациентовIСТАвсреднемвыявляли3,7±0,96признака,IIСТА–4,3±0,78,IIIСТА–4,8±0,45иIVСТА–5,4±1,57признака.Различиячастотывстречаемостипризнаковмеждугруппамиповариантамтечениявульгарныхугрейбылистатистическидостоверны(p<0,05).

ОценкафенотипическихпризнаковДСТвсочетаниисопределениемконституционально-морфологическихтипов,т.е.проявленийпатологиипозвоночника,груднойклетки,конечностей,мышечнойсистемы,глазныхсимптомовидр.всопоставлениисантропометрическимиданнымизначительнодополняликлиническуюкартинуакнеипослужилаосновойдлявыработкикомплексныхсхемлеченияиреабилитациибольных.Вэтойсвязиопределениесоматотипа,выраженностьпроявленийдисплазиисоединительнойтканиубольныхакнецелесообразноиспользоватькакпрогностическиполезныекритериивариантовклиническоготечениязаболевания.

3. Критериилабораторнойдиагностики

У63(25%)пациентовсакневобщеманализекровиимочи,атакжебиохимическоманализекровиотмеченынезначительныеотклонения(низкийгемоглобин,умеренныйлейкоцитоз,анизоцитоз,повышениеСОЭ,общегобилирубина,АСТ,АЛТ,лейкоцитозвмоче,наличиевмочекристалловсолей),поповодучегопациентамбылорекомендованодополнительноеобследование.Результатысерологическихисследованийнасифилис(RW,РМП),наВИЧ(ИФА)оказалисьотрицательными.

МетодомИФАу20(8%)пациентовбылвыявленлямблиоз,у5(2%)–аскаридоз.Пациентыполучилилечениеуинфекционистовпоместужительства.

У15(6%)пациентоквходевыполнениягормонограммыпопоказаниямвыявленыэндокринныенарушения.Былорекомендованолечениеугинекологапоместужительства.

Содержаниеионовмагния,определяемоевплазмекровииэритроцитахсиспользованиемдиагностическогонабораCormey-Mg-250(реакциясксилидиловымголубымвводномраствореэтанола),убольныхIиIIгруппыимелодостоверноеразличие(p<0,05).Дефицитмагниявплазмекровибылверифицировану39(51%)больныхIIгруппы,дефицитмагниявэритроцитах(гипомагнезегистия)–у43(57%)больныхакнеIIгруппыприегонормальномсодержанииубольныхакнеIгруппы,близкомкпоказателямздоровогочеловека(норма0,7–1,1ммоль/л)(таблица3.7).

Таблица3.7–Количествопациентовсразличнымсодержаниемионов магниявплазме крови

* -р<0,05.

РезультатыоценкидиагностическойзначимостиуровнямагниявкровиубольныхакнесассоциированнойДСТ представленывтаблице3.8.

Таблица3.8–Диагностическаязначимостьуровнямагниявкровиу

больныхакне

Содержаниемагния	Есть(IIгруппа)	Нет(Iгруппа)	Всего
Снижено	68	25	93
Нормаилиповышено	58	101	159
Всего	126	126	252

Анализ полученных данныхпоказал, чточувствительностьтестаДСТподефицитумагниявкровиубольныхакнесоставилаSE=68/126=0,54,аего

специфичностьSP=101/126=0,8.Приэтомотношениеправдоподобиядляположительногорезультата составилоОП=0,54/(1-0,8)=2,7.

Такимобразом,убольных акнесассоциацией ДСТдостоверночаще,чемубольныхгруппысравненияпопоказателюотношенияправдоподобиядляположительногорезультата)встречаетсяснижениесодержанияионовмагниявкрови.Высокиезначениеотношенияправдоподобиясвидетельствуютотом,чтоуровеньмагниявкровиявляетсявысокоинформативнымлабораторнымкритериемдифференциальнойдиагностикибольныхакне,ассоциированныхсДСТ.

Доказательствомвысказанногоположенияявляетсявысокийуровенькорреляциисодержаниямагниявплазмекровииэритроцитахстяжестьюакне.ЕслиупациентовIгруппыгипомагниемияигипомагнезегистияпрактическиневлиялнатечениезаболевания,тоупациентовIIгруппы,напротив, уровень магнияимелобратнуюзначимую корреляциюсостепеньютяжестизаболевания.ПриэтомболеезначимымдлядиагностикиДСТявлялсяуровень магниявэритроцитах(таблица3.9).

Таблица3.9–Взаимосвязьмеждусодержаниеммагнияитяжестьютечениязаболеванияупациентовобеихгрупп

Примечание: в числителе содержание магния в сыворотке крови, взнаменателесодержаниемагниявэритроцитах,* -р<0,05.

3. Бактриологическаяхарактеристикапациентовсакне

Бактериологическоеисследованиегнойногоотделяемогонааэробныеифакультативно-анаэробныемикроорганизмыпривульгарныхугряхвсоответствиисостандартоммедицинскойпомощибольнымакне,утвержденнымприказомМинистерстваздравоохраненияисоциальногоразвитияРоссийскойФедерацииот11декабря2007г.№750,необходимопроводитьпримерноу 50%пациентов.Всвязистем, чторазвитиеакнечастосвязаноспроникновениемвкожуPropionebacteriumacnesиStaphylococcusepidermidis,обитающихвнорменакоже,атакжедругихмикроорганизмов,проводилибактериологическоеисследованиекожибезотносительногруппынаблюдениясретроспективныманализомрезультатов.

Накожныхпокровахмикроорганизмыподверженыдействиюбактерицидныхфакторовсальногосекрета,повышающихкислотность(соответственнозначениерНснижается).ВподобныхусловияхживутпреимущественноStaphylococcusepidermidis,микрококки,сардины,аэробныеианаэробныедифтероиды.

Всегобылообследовано92пациента(29–изIгруппы,63–изIIгруппы).Данныеорезультатахбактериологическогоисследованияпредставленывтаблице3.10.

Поданнымтаблицы3.10вмикрофлорекожипациентовпреобладалStaphylococcusepidermidis(29%),Streptococcusepidermisis(13%)иPropionebacteriumacnes(12,4%).Приэтомдостоверныхразличийвраспределениимикробногопейзажанакожебольныхакнеобеихгруппневыявлено.ЭтонепозволяетсчитатьданныемикробногопосевакакинформативныйдиагностическийпризнакДСТупациентовсакне.

Таблица3.10–Результатыбактериологическогоисследованиякожибольныхакне

Данныетаблицысвидетельствуюттакжеоботсутствииу14%больныхрезультатовпосева,относительнонебольшомудельномвесевсравнениисожидаемымPropionebacteriumacnes(12,3%),чтоможетсвидетельствоватьопопаданииввыборкупациентов разныхвозрастныхгрупп.

Другиевиды–Staphylococcusaureus,гемолитическиеинегемолитическиестрептококки–правильнеерассматриватькактранзиторные.Основныезоныколонизации–эпидермис(особеннороговойслой),кожныежелезы(сальныеипотовые)иверхниеотделыволосяныхфолликулов.

Проводилиопределениечувствительностикпенициллину,доксициклину,цефтриаксону,цефалатину,офлоксацину,клиндамицину,гентамицину,тетрациклину,ванкомицину,полимиксину,амикоцину,рулиду,амоксиклаву.ИсследуемыештаммыPropionibacteriumоказались

чувствительнымикдоксициклину.Цефалатинпроявилвысокуюантибактериальнуюактивностьвкультурахкожногостафилококкаистрептококка.

Высокаяантибиотикочувствительностьбактерийуболеечем50%обследованныхбольныхксоответствующимантибиотикамкультуроказаласькклиндамицинуицефтриаксону.Большоечислоштаммов,составившихболеетретиисследуемыхкультур,былонечувствительнокпенициллину,кларитромицинуиполимиксину.Ненаблюдалосьрезистентныхштаммовкамоксиклаву.

3. Показателикачестважизнибольныхакне

Необходимоучитывать,чтокачествожизнилюдейвомногомзависитотрегионапроживания,общегоуровняразвития,культуры,материальногоблагосостояния.БольшинствобольныхбылосельскимижителямиСтавропольскогокрая,атакжеизг.Ставрополя.Поихмнению,главныесимптомы,ухудшающиекачествожизни,этоощущениенеудобстваиз-закожныхпроявленийзаболевания(72,4%),затруднениявобщениислюдьми(42,8%),ощущениефизическойнеполноценностивследствиевысыпаний(33,6%),атакжераздражительность(27,2%).Вменьшейстепенивызывалиозабоченностьощущениеусталости(24,8%)иограничениявповседневнойжизни(24,0%),плохойсон(17,2%)иневозможностьнормальногоотдыха(14,4%).

Необходимоотметить,чтоприсопоставлениижалоббольныхиоценкиимижекачествасобственнойжизниимеетсянекотороерасхождение.Так,жалобынакожныевысыпанияиихпоследствияпредъявлялипрактически100%больных,аснижениекачестважизнивсвязисэтимввидеограничениявповседневнойжизнииз-засимптомовболезни–24%,невозможностьнормальногоотдыха–14%.Приближалосьпоколичествучислобольныхсжалобаминакожныепроявлениязаболевания(100%)ичислореспондентов(72,4%), считающих,чтоэтоснижаеткачествоихжизни(таблица3.11).

Таблица3.11–Качествожизнибольныхакне,%

Анализрезультатовтаблицы3.11позволилсделатьвыводотом,чтоуровенькачестважизниотличаетсяупациентовобследованныхгрупп.Вовсехшкалахповседневнойжизни,настроенияисамооценкиуровенькачестважизнибылнижеупациентовIIгруппы,чтосвидетельствуетоботягощающемвлиянииДСТнапроцессыакнеубольных.Приэтомпошкаламфизическогофункционирования,ограничениявповседневнойжизниинастроенияразличияпоказателейкачестважизнимеждупациентамиобеихгруппбылидостоверны(р<0,05).

Примечательно,чтоуженщининтегральныйпоказателькачестважизни,определяемыйвсвязиссамооценкой,оказалсянижениже,чемумужчинвобеихгруппах,равнокакипооценкевозможностейобщения,трудоустройства.Отмеченотакжеснижениекачестважизнибольныхсболеедлительнымиболееторпиднымтечениемзаболевания.

ОценкакачестважизнипослужиладостаточнообъективныминтегральнымдиагностическимпоказателемДСТубольныхакне,уровенькоторогозависитотпола,возраста,длительностизаболеванияиможет

бытьиспользован в общей оценке больных с акне и дисплазиейсоединительнойткани.

3. Оценкарезультатовпроводимоголечения

1. Динамикаклиническихпризнаков

Поддействиембазисноймедикаментознойтерапииубольныхакнеобеихгруппзначимоуменьшалисьжалобынанепринятыесубъективныеощущения,отмеченаположительнаядинамикаклиническойкартины:уменьшениеилиотсутствиеклиническихпроявлений,исчезновениеилизначительноеуменьшениеобщегоколичествавоспалительныхэлементовзасчетрегрессапапули/илипустул,количествановыхвысыпныхэлементовисвязанныхснимипсихоэмоциональныхрасстройств.Динамикажалобпациентапредставленавтаблице3.12.

Таблица3.12–Динамикажалобубольныхакне

В числителе – число пациентов сданными жалобами до лечения, в

знаменателе–послелечения;* -р<0,05.

Данныетаблицы3.12позволяютзаключить,чтоупациентовобеихгрупп

произошлозначимоеснижениеколичестважалоб.Достоверныхразличийвдинамикежалобупациентов обеихгруппневыявлено,чтосвидетельствуетобадекватномподборебазисноймедикаментознойтерапииупациентовобеихгрупп.

Приоценкеклиническогостатусаупациентовобеихгруппнаблюдалимонотонноеснижениеколичествавысыпаний–новыеэлементыпоявлялисьвединичномколичестве,астарыерегрессировали.Динамикаэволюциивоспалительныхэлементовубольныхакневобеихгруппахпредставленанарисунке3.2.

Всравнениимеждугруппами*р<0,05, **р<0,01

Рисунок3.2–Динамикаэволюциивоспалительныхэлементовубольныхакне

Анализвыявленныхзависимостейэволюциивоспалительныхэлементовсвидетельствуетотом,чтоскоростьуменьшенияколичествапапулипустулбылавышеубольныхIгруппы,чемубольныхIIгруппыикконцу3-йнеделипоихколичествуимеладостоверныеразличия(р<0,05),которыесохранялисьвтечение3-хнедель.Вместестемкконцулечения(8-янеделя)

количествонеразрешившихсяэлементовнакожебылоодинаковымубольныхакнеобеихгрупп.

2. Динамикалабораторныхпризнаков

СучетомведущейролиионовмагниявпатогенезеДСТоценивалиегоуровеньвкровипослекурсабазисноймедикаментознойтерапииубольныхIIгруппы.Послеокончаниякурсалечениядефицитмагниявплазмекровибылверифицировану13(10%)больных,авэритроцитах–у18(14%)больныхакне.РазличиямеждуисходнымииконечнымиуровнямимагнияупациентовIIгруппыбылидостоверны(р<0,05).УбольныхIгруппыуровеньмагниявкровиоставалсявпределахреферентныхзначенийнормальногосодержания(таблица3.13).

Таблица3.13–Динамикаколичествапациентовсразличнымсодержаниемионов магниявплазмекровиподдействеммедикаментознойтерапии

В числителе – число пациентов с данными жалобами до лечения, в

знаменателе–послелечения;*-р<0,05.

3. Динамикапоказателейкачестважизниикачествалечения

Результатыанкетированияпособственнойметодикепозволилиоценитьпроцесслечения,выборбольнымиметодавмешательстваирезультатлечения.Порезультатаисследования113(45%)больныхобеихгруппсогласилисьспредложеннымметодомлечения,т.е.доверилирешениеэтого

вопросаврачу;еще78(31%)считали,чтометодлечениядлянихнепринципиален,аваженрезультат.Всовокупности191(76%)пациентизобеихгруппбылaprioriориентированнарезультатлечения,независимоотегометода.

Втаблице3.14отраженокачествожизнибольныхакнепорезультатамлечения.

Таблица3.14–Динамикакачества жизнибольныхакне

Каквидноизданныхтаблицы3.14,вобеихгруппахпроизошлонекотороеизменениеоценкикачестважизнипациентами.Еслидолеченияглавнымисимптомами,ухудшающимикачествожизни,помнениюпациентовбыли:ощущениенеудобстваиз-закожныхпроявленийзаболевания,неудобствоиз-закожныхвысыпаний,затруднениявобщениислюдьми,топослекурсатерапииглавнымисимптомамиявилисьнеудобствоиз-закожныхвысыпаний,ощущениефизическойнеполноценностиизатруднениявобщениислюдьми.Примечательно,чтодинамикапоказателейпошкаламнеудобстваиз-закожныхвысыпанийиощущенийфизическойнеполноценностибылазначимоболеевыражена(р<0,05)упациентовIIгруппы.

Позитивныеизменениявоценкекачестважизниотмеченывообеихгруппахнаблюдения.ОднакоесливIгруппеониохватывалиот30до40%больных,товоIIгруппеулучшениекачестважизнипоразнымпараметрамотметилиболее40%пациентов.

Поитогаманкетированиябыловыделенотригруппыинтегральныхоценоккачествалечения:положительная,отрицательная,индифферентная.Результатыоценкипациентамикурсалеченияпредставленывтаблице3.15.

Таблица3.15–Оценкапациентамикачества лечения

Оценка	Группынаблюдения
	I	II
Положительная	83	102
Отрицательная	21	12
Индифферентная	24	12

ПоитогаманкетированияобращаетвниманиевысокийудельныйвесбольныхIгруппы(24%)индифферентнооценивающихсвоиощущениявпроцесселечения,несмотрянавысокийпсихоэмоциональныйфонзаболеваниявовсехгруппах.ЗакономерновысокойвыглядитоценкакачествалечениявоIIгруппе,таккакупациентовкупировалиськлиническиепроявлениянетолькоакне,ноистигмдисплазиисоединительнойткани.Убольныхакне,субъективнаяположительнаяоценкасостояниявпроцесселечениязарегистрированаубольшогочислапациентов(53-70,6%отобщегочиславгруппе).

Независимоотметодалеченияположительнуюоценкукачествужизнипослелечениядали185больныхакне,отрицательную–33пациентаииндифферентную– 36пациентов.

Такимобразом,результатыанкетированияболееточноотражаютизменениякачестважизнибольных,нежелиответнавопросокачествелечения.

3.7.Оценкаэффективностииотдаленныхрезультатовлечения

Послепроведенноголечениявсоответствиисразработаннымикритериями(см.раздел2.5)проводилиьоценкаэффективностилечения(таблица3.16).

Таблица3.16–Оценкаэффективностипроведенноголечения

Анализданныхтаблицы3.16позволяетзаключить,чтоврезультатепроведенноголеченияниодинизпациентовнеотметилухудшениясостояния.Висследованныхвыборкахнебыло пациентов,неответившихнаполученноелечение.Клиническоевыздоровлениечащенаступаловпервойгруппепациентов,чемвовторой.Эффективностьлеченияпациентовсакнесоставила91%,апациентов акне, ассоциированныхсДСТ–86%.

ВсвязисболеенизкойэффективностьюпредставлялинтересееанализвзависимостиотстепенивыраженностиДСТ.Полученныеданныепредставленывтаблице3.17.

Анализполученныхданныхсвидетельствуетобустойчивойтенденциисниженияэффективностилеченияснарастаниемчисластигмдисэмбриогенеза.

Таблица3.17–Эффективность леченияакне взависимостиотстепенивыраженностиДСТ

* -p <0,05

Оценкуотдаленныхрезультатовпроизводилипосрокамнаступлениярецидивазаболевания(рисунок3.3).Онавключалаградациисроков:до1года,от1годадо3лет,более3лет.Таккакакнеявляется,посути,хроническимкожнымзаболеванием,наступлениерецидивабылоожидаемымзаисключениемслучаевлеченияроаккутаном.Однаковобеихгруппахполученыразличныерезультаты.

Рисунок3.3–Срокинаступлениярецидивов акнепослекурсалечения

ВоIIгруппе,вотличиеотI,рецидив чаще(69%пациентов)наступалвпервыйгодпослепроведеннойтерапии.

Такимобразом,выявлено,чтоупациентовспризнакамиДСТакнечащепротекаетвтяжелойформе,значимоеклиническоеулучшениедостигаетсятруднее,арецидивынаступаютраньше.ЭтоявляетсяоснованиемдлядальнейшегоизучениявзаимосвязиакнеиДСТ,атакжеоценкиэффективностисхемтерапиилицссочетаннойпатологиейвтомчислесиспользованиемпрепаратовмагния,таккактакиесхемыимеютпатогенетическоеоснование,упациентовсДСТукоторыхимеетсягипомагниемия.

ПациентыобеихгруппсIIIиIVСТАпослеокончанияприемапрепаратароаккутанарекомендованнымкурсомотмечалирецидивызаболевания(таблица3.18)ввидепоявлениямногочисленныхпапул,пустулиформированиямалыхрубцов.

Таблица3.18–Количестворецидивовубольныхакнепослелеченияроаккутаном

III IV

Изданных,представленныхвтаблице3.18,следует,чтоупациентовIгруппырецидивыотмеченыу2пациентов,чтосоставило18%отчисларецидивов,7%отчислапациентоввгруппеи2%отобщегочислапациентов,

пролеченныхизотретиноином.Напротив,числорецидивовупациентовIIгруппысоставляет9пациентов(71,9%,16,1%,10,4%соответственно).Достоверныхразличийвнаступлениирецидивоввзависимостиотполапациентаневыявлено.Впоследствии4пациентаIIгруппеполучалиповторныйкурслеченияпрепаратом«Роаккутан».

Такимобразом,упациентовIIгруппырецидивызаболеваниявозникализначимочаще,чемупациентовIгруппы,чтоexjuvantibusподчеркиваетнегативноевлияниедисплазиисоединительнойтканинахарактертеченияакне.

Следовательно,всеиспользуемыесхемылеченияявлялисьдостаточнобезопаснымидлябольныхвульгарнымиугрямиидисплазиейсоединительнойткани,чтоподтверждаетобоснованностьихприменениявпрактике.

8. Диагностическийалгоритм ведениябольныхсакнесдисплазиейсоединительнойткани

Длянаучногообоснованияалгоритмаведениябольныхакне,ассоциированныхсДСТ,использовалиметодлинейнойрегрессии.Характерполученныхассоциацийявлялсямонотонным,чтопозволилометодомпошаговойлогистическойрегрессиипоотношениюшансовустановитьнаиболеезначимыефакторыпрогрессированиязаболевания.Онипредставленынарисунке3.4.

длительностьзаболевания

сопутствующаяпатология

соматотипгипомагнезигистия

гипомагниемия

фенотипическиепризнакиДСТ

2,67

3,86

3,71

6,91*

6,37*

6,89*

0 2 4 6 8 10 12

*р<0,05

OR(отношениешансов)

Рисунок3.4–Значенияосновныхфакторовпрогрессированияакне

Приисследованиикорреляционныхсвязейбылоотмечено,чтотяжестьзаболеванияассоциированасвыраженностьюДСТ,уровнеммагниявсывороткекровииэритроцитах,атакжесоматотипомидлительностьюболезни.Величиныотносительногорискаразвитияакнеприналичииопределенныхвышефакторовпрогрессированиязаболеванияпредставленынарисунке3.5

длительностьзаболевания(>3лет)гипомагнезигистия

гипомагниемиясоматотип

количествостигмДСТ более5

0,1 10

Рисунок3.5–Относительныйрискразвитияакнеупациентовс ДСТ

Сиспользованиемлогистическогорегрессионногоанализабылаопределенавероятностьэффективнойтерапииакне(0–нетэффекта,1–достижениеклиническойремиссии).

Статистическаямодельвключалаколичественныепеременные–уровеньмагниявсывороткекрови(Х1)ивэритроцитах(Х2)икатегориальнуюпеременную–фенотипическиепризнакиДСТ(Х3),длякоторойиспользовалидихотомическиезначения(0–отсутствиепризнака,1–наличиепризнака).

Параметрымодели,описывающейвероятностьэффективнойтерапииакневзависимостиотвыраженностиДСТ, приведенывтаблице3.19.

Таблица3.19–Параметрыпрогностическоймоделиэффективнойтерапииакне

Сучетомвыявленныхкритериевуравнениерегрессиидлярасчетаэффективноститерапииакнепринимаетследующийвид:

Prob(event)=exp(eta)/(1+exp(eta)),гдеProb(event)–вероятностьэффективнойтерапииакне,eta=2,648*Х1+6,159*Х2 +6,371*Х3

гдеProb(event)–эффективностьлеченияакне,exp–функция,соответствующаячислу«e»(константе2,71828182845904),возведеннойвстепень,равнуюрезультатувычисления внутрискобок,Х1-Х3–переменные,характеризующиеналичиепризнаковДСТиуровеньмагниявсывороткекровииэритроцитах.Вслучаееслирассчитанноезначениестремитсяк1,0,вероятность эффективноголеченияуэтихпациентов заметноснижается.

ДанныематематическогоанализаучетанеблагоприятноговлиянияДСТнатечениеиэффективностьтерапииакне,позволилинаучнообосноватьследующийалгоритмведенияпациентовсакне,ассоциироанномсДСТ(рисунок3.6).

Сборанамнеза

ВыявлениепризнаковДСТ,определениеуровнямагниясывороткикрови иэритроцитов

Определение тяжестизаболевания,микробиологическое исследование

Определение эффективноститерапииакне

0–тяжелоетечение,низкаяэффективностьлечения

1–легкое течение,высокаяэффективностьлечения

Дифференцированное планированиелечебно-профилактическихмероприятий

Рисунок3.6–Диагностическийалгоритмведениябольныхс акне

Такимобразом,входеисследованияразработанаметодикавыбораоптимальноголечебноговоздействия,обоснованногомногомерныманализомфакторов,влияющихнапрогрессированиеакне,втомчислесучетомналичияДСТ.

Глава4.Обсуждение полученных результатов

Широкаяраспространенность,высокаячастотаосложненныхирефракторныхформакнедиктуетнеобходимостьдальнейшегоизученияданногозаболевания.Структурнаяифункциональнаянедостаточностьразличныхэлементовкожи,включаясальныежелезыиволосяныефолликулы,котораявстречаетсяпридисплазиисоединительнойткани,можетотягчатьтечениеакнеистатьпричинойрецидивовпослепроведенноголечения.ЭтопредполагаетнеобходимостьдополнительногообследованияпациентовсакненафонеДСТ,атакжевнесениякоррективвтрадиционныесхемылечения.

Дляповышенияэффективноститерапииакненеобходимоизучениевлияниядисплазиисоединительнойтканинаразвитиевульгарныхугрей,разработкадиагностическогоилечебногоалгоритмведениябольных.Изучениечастотыихарактеравнешнихстигмдизэмбриогенеза,структурныхпроявленийдиспластикозависимыхособенностейкожиприакнетребуетвнестидополнениявтрадиционныйпланобследованияпациентовсучетомвозможнойролидисплазиисоединительнойтканивихразвитии.

Дляопределениявлияниядисплазиисоединительнойтканинатяжестьтечениеакнеивероятностьнаступлениярецидиванамибылразработаналгоритмобследованияпациентовсакне,проводилосьизучениеэффективностиметодов лечения,оценивалась частотарецидивов.

Входепроведенногоисследованиялечениеполучили252пациента–126сакнебезпризнаковДСТ,126–сакнеипризнакамиДСТ.Выборкаформироваласьслучайнымметодом(Iгруппа)иметодом«копи-пара»(парныхсочетаний)попризнакупола ивозраста.

У60,0%больныхакнебылавыявленасопутствующаяпатология,поповодукоторойпациентыполучаликонсультациидополнительныхспециалистовисоответсвующеелечение.Патологиясердечно-сосудистойсистемы–у 44(17,5%)обследованных,преобладалаулицстарше40лет,что

соответствуетвозрастнымособенностямзаболевания.Примернотакойжеудельныйвессоставилисопутствующиезаболеваниядыхательнойсистемы(48больных–19,0%)ижелудочно-кишечноготракта(127–50,4%).

Назначениюлеченияпредшествовалообследованиепациентов,проводимоесучетомклиническихрекомендацийповедениюпациентовсакне.Оценкусостояниябольныхпроводилипоединомуразработанномудиагностическомуалгоритму,включавшемувсебяоценкувнешнихивнутреннихфенотипическихпризнаковиметаболическихпроявленийдисплазиисоединительнойткани,определениесоматотипа,изучениекраниотипа.

Приосмотрекожныхпокрововобращаливниманиеналокализациюпатологическогопроцесса,характервысыпаний(комедоны,папулы,пустулы,узлы,кисты,рубцовыеизменения),учитываяихболезненность,количествоэлементовсыписоответственнозонампоражения(лицо,туловище).Проводилиобщийанализкрови,общийанализмочи,биохимическийанализкрови,втомчислеопределениесывороточногоивнутриклеточногомагния.Результатывсехтиповисследованиязаносилив«картуклиническогообследованиябольного»,гдеотражалисьданныеанамнезазаболевания,анамнезажизни,клиническийстатус,результатылабораторногоисследованияилечения,атакжеотмечалась степень выраженностиДСТ.

Микробиологическоеисследованиепроводилидоначалалечения,определяличувствительностькантибиотикам.Конституциональныеособенностителосложенияоцениваливрамкахтрехмернойклассификацииконституциональныхтипов,выделяя3компонентателосложенияиндивида:эндоморфию, мезоморфиюиэктоморфию.

Уисследуемыхбольныхдиагностировалиследующиеформызаболевания:комедональная,папулезная,пустулезная,конглобатная,узловато-кистозая,индуративная.КомедональнаяипапулезнаяформыакнепредставлялиIилиIIстепень тяжестизаболевания;пустулезнаяформаакне–IIилиIIIСТА.ИндуративнаяформаакнеотносиласькIIIилиIVСТА.

Тяжелыеформызаболевания–конглобатнаяиузловато-кистознаярасценивалиськакIVСТА.Намвстречалисьпрактическивсеизвестныепервичныеневоспалительные,вторичныевоспалительныеитретичныепоствоспалительныеэлементы,чтоподчеркиваетвариабельностьиплеоморфизмкаксущественнуючертуэтойболезни.УчитываяприобследованиипациентовтакжевозможностьпроявлениянафонеДСТакнеподобныхдерматозовклиническисходныхсакнеповысыпаниям,ноимеющихинойпатогенезиотличающихсяпорядуклиническихпризнаков, такихкакатипичнаялокализация,нефолликулярныйхарактервоспалительныхвысыпанийилипервичноепоявлениевоспалительныхвысыпаний.

ЗначительнаяраспространенностьДСТвструктуреобщейнозологииподтверждаетсятемфактом,чтоупациентовсвульгарнымиугрямичастотавыявленияотдельныхпризнаковсиндромаДСТвзависимостиотвозраставарьировалаот43,5%взреломвозрастедо67,7%уюношей.Из252больныхI-IIгрупппризнакисколиозабыливыявленыу201(80,0%),плоскостопие–у118(46,8%),гипермобильностьсуставов–у89(35,3%),варикозное

расширениевен-у69(27,3%),гипотрофиямышц–у67(27,0%),

гиперэластичностькожи–у54(21,4%),телеангиэктазии–у43(17,1%),хрупкостьсосудов–у42(17,0%),чтосопровождалосьхарактернымидлякаждогоизсиндромовжалобами.ТакиевторостепенныепризнакиДСТкаканомалииушныхраковин,аномалииразвитияиростазубов,преходящиесуставныеболи,длинныетонкиепальцыотмеченынамивдиапазонеот9,2%до11,2%наблюдений.УбольныхсIиIIСТАчисловнешнихстигмдизэмбриогенезавколичественеболеепятипреобладалоисоставляло57,7%отвсехбольныхIиIIIгруппили76,1%отвсехбольныхсIиIIСТА.Напротив,приIIIиIVСТАиз41больногобольшеполовины(63,4%)имелиболеешестипризнаковДСТ.

Системнуюинаружнуютерапиюназначалипопоказаниям,сучетомстепениакне,атакжерезультатовмикробиологическогоисследования.

Сцельюоценкиклиническихпараметровтерапиинамибылиразработаныкритерииоценкиэффективностилечения:клиническоевыздоровление–исчезновениеилизначительноеуменьшениеобщегоколичествавоспалительныхэлементовзасчетрегрессапапули/илипустул;клиническоеулучшение–наличиепризнаковрегрессаподавляющегочислапапули/илипустул,дажепринезначительномувеличенииобщегоколичествавоспалительныхэлементовнеболеечемна10%;безперемен–отсутствиединамикикожныхпроявлений;ухудшение–увеличениеобщегоколичествавоспалительныхэлементовзасчетпапули/илипустулболеечемна10%иотсутствиепризнаков регрессапрежнихвысыпаний.

Количественныйанализчастотывстречаемостипризнаковдисплазиисоединительнойтканисредибольныхсразнымивариантамитечениявульгарныхугрейпозволилвыявитьстатистическидостоверныеразличиявыраженностипроявленийдисплазииубольныхслегким,среднетяжелымитяжелымтечениемболезни.Так,упациентовсIСТАвсреднемвыявляли3,7±0,96признака,приIIСТА–4,3±0,78,приIIIСТА–4,8±0,45иприIVСТА5,4±1,57признака(p<0,05).Различиячастотывстречаемостипризнаковмеждугруппамиповариантамтеченияакнестатистическидостоверны(p<0,05).

Оценкасоматотиповпроведенавсехбольныхвульгарнымиугрямиидисплазиейсоединительнойткани.Среди125обследованныхбольныхвульгарнымиугрями(Iгруппа)мезоморфии–52,4%пациента.Компонентэндоморфии–у10,3%пациентов,компонентэктоморфии–у10,3%лиц.Неопределенопреобладаниебалловсоматотипау6,3%больных.УпациентовIIгруппыпреобладалиэктоморфныйиэндоморфный(40%и34,9%соответственно),мезоморфныйсоставил23,8%,неопределенныйсоматотипбылу10,3%больных.

СточкизренияклиническихпроявленийакневовзаимосвязисДСТможноговоритьовлияниисоматотипанаихвариабельность.Наиболеевыраженныепотяжеститечениясимптомыакнеопределеныупациентовс

неопределеннымсоматотипом.ВтожевремяприДСТэндоморфныйсоматотипчащеопределялсяупациентовсболеетяжелымтечениемакнепосравнениюсмезоморфным,ноболеелегким,чемубольныхсэктоморфныминеопределеннымтипом.

Содержаниемагния,определяемоевплазмекровииэритроцитах,выявилодостоверноеразличиепоказателямеждубольнымиакнебезДСТиздоровымилюдьми(p<0,05).Дефицитмагниявплазмебылвыявлену39(51,3%),дефицитмагниявэритроцитах(гипомагнезегистия)–у43(56,6%)больныхакневсочетаниисДСТ,принормальномегосодержанииубольныхакнебезДСТ,близкимкпоказателямздоровогочеловека(норма0,7–1,1ммоль/л).

Механизмвлияниядисплазиисоединительнойтканинатечениепатологическихпроцессов,связанныйснарушениеммикроциркуляции,дисметаболическимипроявлениямиинарушениемструктурыоргановопределяетболеетяжелыйхарактервоспалительныхзаболеваний,чтопозволяетсделатьпредположениеонеблагоприятномвлияниидисплазиисоединительнойтканинатечениеакне.

ПроведенноенамиобследованиелицсакнепозволиловыявитьучастиизнихпризнакиДСТ,вчастности,такназываемые«кожныепризнаки»,абиохимическиеподтвердилиналичиедефицитамагния.

Врезультатепроведенноголеченияниодинизпациентовнеотметилухудшениясостояниякожи,крометого,надоотметить,чтотакженебылопациентов,неответившихнаполученноелечение.Клиническоевыздоровлениечащенаступаловпервойгруппепациентов,чемвовторой(40,5%и30,2%соответственно).КлиническоеулучшениетакжечащерегистрировалосьвIгруппе(69,8%и59,5%соответственно).Клиническиерезультатытерапииоцениваливближайшем(1месяц)иотдаленномпериоде(3месяца,1год).

Рецидивзаболеваниянаблюдаливсрокидо1годаот1годадо3летиболее3лет.Чащерецидивы(69%пациентов),втомчислепослекурса

системногоизотретиноина(роаккутана),возникалиупациентовIIгруппывсрокдо1года.

Такимобразом,полученныеданныесвидетельствуютотом,чтодисплазиясоединительнойтканиявляетсяфактором,влияющимнатяжестьтеченияакне,вероятностьисрокинаступлениярецидива.Установленоснижениесодержаниямагниявкровиупациентовссочетаннойпатологией,асучетомтого,чтолечениемагнийсодержащимипрепаратамиприДСТобоснованопатогенетически,необходиморассмотретьвопросоеговключениивтерапиюпациентовсуказаннымипризнаками.

Итогиисследованияпозволяютконстатировать,чтоболеенизкиепоказателиэффективностилеченияакневсравниваемыхгруппахмогутбытьобусловленыдисплазиейсоединительнойткани,нафонекоторойзначительнотруднеедобитьсяположительногоклиническогорезультата.Всвязисэтимобоснованнымпредставляется,чтонаиболеевысокийрезультатлечениядостигнутвгруппебольных,страдающихтолькоакне.ВместестемвключениевсхемулечениямагнийсодержащихпрепаратовубольныхакнеиДСТпозволяетдобитьсяповышенияклиническойрезультативностикакпообъективнымкритериям,такипорезультатамоценкикачестважизнибольныхакне.

ВЫВОДЫ

1. Распространенностьотдельныхпризнаковсиндромадисплазиисоединительнойткани(стигмдизэмбиогенеза)убольныхакнезависитотвозрастаисоставляет44%ввыборкепациентовзрелоговозрастаи68%уюношей.

2. Убольныхакнесдисплазиейсоединительнойтканиболеевыраженыболезненностьприпальпацииугревыхвысыпанийипсихоэмоциональныерасстройства,встречаютсякрайниевариантысоматотипа(эндо-иэктоморфный)выраженныеформыакне,степеньтяжеститечениякоторыхмонотонноувеличиваетсяснарастаниемколичествастигмдизэмбриогенеза.

3. Наиболеезначимымидиагностическимипризнакамидисплазиисоединительнойтканиубольныхакне(попоказателюотношенияправдоподобиядляположительногорезультата)являютсякрайниевариантысоматотипа(1,67)инизкоесодержаниеионовмагниявплазмекрови(2,7).

4. Комбинацияпрепаратовмагниясбазисноймедикаментознойтерапиейвызываетулучшениеклиническогосостояния,котороепроявляетсязначимымрегрессомклиническихпризнаковакне,восстановлениемуровняионовмагниявкровииулучшениемкачестважизниилечениябольныхакне сдисплазиейсоединительнойткани.

5. Эффективностьмедикаментознойтерапиибольныхакнесдисплазиейсоединительнойтканисоставляет86%имонотонноснижаетсяснарастаниемчисластигмдизэмбриогенеза.Вероятностьнаступлениярецидивоввтечениепервогогодапослепроведенноголечениясоставляет69%ипрогрессивноснижаетсявпоследующиедвагода.

6. Алгоритмдиагностикиилечениябольныхакнесдисплазией

соединительнойтканивключаетклиническиепризнаки,длительностьзаболевания(более3-хлет),уровеньгипомагнезигистииигипомагниемия,соматотиппациентаиколичествостигмдизэмбриогенеза(более5),данныебактериологическогоисследованияиоценкуэффективностимедикаментознойтерапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентысакненуждаютсявисследованиивнешнихстигмдизэмбриогенеза,оценкесостояниявнутреннихоргановдлявыявлениявозможныхпроявленийдисплазиисоединительнойткани.

2. Придифференциальнойдиагностикеакне,ассоциированногоссиндромомдисплазиисоединительнойткани,необходимообращатьвниманиенасоматотиппациента,наличиеичислостигмдизэмбриогенеза,содержаниемагниявплазмекровииэритроцитах.ПриналичииупациентовсакнепризнаковДСТнеобходимасовместнаяконсультацияпациентастерапевтомиревматологомдлямедикаментознойкоррекциипроявленийдисплазиисоединительнойткани.

3. УбольныхакнесдисплазиейсоединительнойтканииверифицированнымдефицитоммагниянеобходимопроводитькурслеченияпрепаратомМагнерот®(магниеваясольоротовойкислоты)вдозе3,0гвсутки, курслечения–5-6месяцев.

ПЕРСПЕКТИВЫДАЛЬНЕЙШЕЙРЗРАБОТКИТЕМЫ

1. СовершенствованиеалгоритмавыявленияпризнаковДСТупациентовсакне.

2. Исследованиеперспективныхметодовисредствтерапиибольныхакне сдисплазиейсоединительнойткани.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

1. Автоматизированнаясистемадиагностикисоматотипауневрологическихбольных(тезисы)//Б.М.Доронин[идр.]//Актуальныевопросысовременноймедицины:тез.докл.город.конф.–Новосибирск,1996.

–Т.1 – С.248-250.

2. Адаскевич,В. П.Азелаиноваякислотавкомплексномлечениипапулопустулезнойформыакне/В.П.Адаскевич//МатериалыпленумаБелорусскогомедицинскогообществаврачей-дерматологовивенерологов.–Минск,2000.– С.133-136.

3. Адаскевич,В.П.Акневульгарныеирозовые/В.П.Адаскевич.–М.:Мед.книга;НижнийНовгород:Изд-воНГМА, 2005.–160с.

4. Адаскевич,В.П.Акнеирозацеа/В.П.Адаскевич.–СПб.:Ольга.–2000.–132с.

5. Адаскевич,В.П.Дерматология/подред.В.П.Адаскевича.–М.:Мед.книга;Н.Новгород:Изд-воНГМА,2000.–88с.

6. АкимовВ.Г.Физиологияибиохимиякоживнормеиприпатологии

/В.Г.Акимов//Патологиякожи/подред.В.Н.Мордовцева,Г.М.Цветковой.

– М.:Медицина, 1993.–Т.1.– С.118-161.

7. Акимов,В.Г.Общаяпатологиякожи/В.Г.Акимов[идр.].–М.:Медицина, 1993.–336с.

8. Акне:клиническиерекомендации/подред.КубановойА.А.–М.:ДЭКС-Пресс,2010.–28с.

9. Аравийская,Е. Р. Комбинированныепрепаратывнаружномлеченииакне:современныеданные/Е.Р. Аравийская,Е.В. Соколовский//Вестникдерматологииивенерологии.–2012.–№3.–С.111-114.

10. Ахтямов, С. П.Вульгарныеакне:вопросыэтиологииипатогенеза/С.П. Ахтямов,Г. Г.Сафарова//Российскийжурналкожныхивенерическихболезней.–1998.– №5.– С.54-58.

11. Бутов,Ю.С.Клиника,современныеконцепциипатогенезаиновыеметодылечениянаиболеераспространенныхдерматозов/Ю.С. Бутов.–М.:РГМУ,1999.–216с.

12. Волкова, О.В.Эмбриогенезивозрастныевнутреннихоргановчеловека/О.В. Волкова,М.И. Пекарский– М.:Медицина, 1976.–412с.

13. Голоусенко,И.Ю.Акнеуженщин:этиологическиеиатогенетическиемеханизмы,диагностикаилечение:автореф.дисс.…д-рамед.наук/И.Ю. Голоусенко.–М.,2014.–47с.

14. Губарева,А.В.Иммуногистохимическаяхарактеристикаморфологическихэлементов приугревойболезни:(клинико-морфол. исслед.)

:автореф.дис.…канд.мед.наук:14.01.10/А.В.Губарева–Омск,2009.–23с.

15. Дашкова, Н. А.Клинико-лабораторныепоказателирецидивоввульгарныхугрей,коррекцияэтихсостояний/Н.А.Дашкова,М.Ф.Логачев//Вестникдерматологииивенерологии.–2006.– №3.– С.73-77.

16. Донская,А. А.Гемодинамикаипоказателиуглеводногообменаумужчинмолодоговозрастасдисплазиейсоединительнойтканииартериальнойгиепртензией:автореф.дисс.…канд.мед.наук/А.А. Донская–Новосибирск,1996.–21с.

17. Доронин,Б.М.Современныеметодысоматотипированиявмедицинскойантропологии/Б.М.Доронин,В.А.Изранов.–Новосибирск,1996.–48с.

18. Дорохов,Р.Н.Алгоритмоценкисоматическоготипадетейиподростков дляориентацииввидахспорта/Р.Н.Дорохов.–Смоленск,1980.

–21с.

19. Дорохов, Р. Н.Очеркипооздоровительнойфизическойкультуре/Р. Н.Дорохов,М.А. Новикова.–Смоленск,2000.–150с.

20. Забненкова,О.В.Патогенетическоеобоснованиеместноголечениявульгарныхугрей/О.В. Забненкова//Клин.дерматологияивенерология.–2006.– №2.– С.43-46.

21. Забненкова, О.В.Современныеаспектыэтиопатогенеза acnevulgaris.Основныенаправлениятерапииданногодерматоза/О.В. Забненкова//Эксперим.иклин. дерматокосметология.–2003.–№ 1.–С.53-61.

22. Земцовский,Э.В.Соединительнотканныедисплазиисердца/Э.В. Земцовский.–СПб., 1998.–94с.

23. Земцовский,Э.В.Спорныевопросыдиагностикиилечениядисплазиисоединительнойткани/Э.В.Земцовский//Мед.Вестник.–2007.–

№21(406).– С.11.

24. Инзель,Т.Н.Диагностическоезначениетиповконституцииивнешнихпризнаковдисплазиисоединительнойтканивпрактикеврача-терапевта/Т.Н. Инзель,И. М.Деменок,Е. В. Протасова//Актуальныевопросыбиомедицинскойиклиническойантропологии:материалыконгр.–Красноярск,1997.– С.128-129.

25. Кадурина,Т.И.Наследственныеколлагенопатии/Т.И.Кадурина.–СПб., 2000.–271с

26. Кадурина,Т. И. Наследственныеколлагенопатии.Клиника,диагностика,лечение,диспансеризация/Т.И. Кадурина.–СПб.:Невскийпроспект,2000.–277с.

27. Казначеев,В.П.Соединительнаятканьистромально-паренхиматозныевзаимоотношенияприпатологии/В.П.Казначеев,Д.Н.Малянский//Патологическаяфизиологияиэкспериментальнаятерапия.–1988.–№4.–С.79-83.

28. Каратаева,Н.Н.Проблемырезистентностикантибиотикаммикрофлорыкожилицаубольныхакне/Н.Н.Каратаева//Клиническаядерматологияивенерология.–2013.–№ 2.–С.33-36.

29. Качук,М.В.Угреваяболезнь/М.В.Качук,А.П.Музыченко//материалыIVсъездадерматологовивенерологовреспубликиБеларусь.–Минск,2001.–С.248-251.

30. Кипервас,И. П.Периферическиенейроваскулярныесиндромы/И.П.Кипервас.–М.:Медицина, 1985.–216с.

31. Кирпичева,Н.В.ОсобенностиобследованияилечениябольныхрозовымиугрямипоматериаламГомельскогообластногокожновенерологическогодиспансера/НВ.Кирпичева//МатериалыIVсъездадерматологовивенерологовРеспубликиБеларусь.–Минск,2001.–С.215-215.

32. Клеменов,А.В.Недифференцированныедисплазиисоединительнойткани/А.В.Клеменов.–М.,2005.–136с.

33. Клиорин,А.И.Биологическиепроблемыученияоконституцияхчеловека/А. И. Клиорин,В.П. Чтецов.–Л.:Наука,1979.–164с.

34. Ковалев,В.М.Акнефулминанс/В.М.Ковалев//Вестидерматологииивенерологии.–1991.–№4.– С.53-57.

35. Козин,В.М.Наружнаяфармакотерапиядерматозов/В.М.Козин.–Минск:Высшаяшкола, 1997.–С.59-63.

36. Корнетов,Н. А.Клиническаяантропологиявпсихиатрии/Н.А. Корнетов.–Томск:Изд-воТомск.ун-та,1998.–114с.

37. Кубанова,А.А.Дерматовенерология/А.А.Кубанова.–М.:МедиаСфера.–2007.–232с.

38. Кубанова,А. А.ПерспективыразвитиядерматовенерологическойслужбывРоссийскойФедерации/А.А.Кубанова//МатериалыработыIВсерос. конгр. дерматовенерологов.–СПб., 2003.– С.12-18.

39. Кубанова,А.А.Применениеретиноидоввдерматологии:материалысимпозиума/А.А.Кубанова,С.А.Масюкова,И.В.Саламова.–Казань,1996.

– С.13-14.

40. Кубанова,А.А.Современныеособенностипатогенезаитерапииакне

/А. А. Кубанова,В.А.Самсонов,О.В.Забненкова//Вестн.дерматологииивенерологии.–2003.– № 1.– С.9-14.

41. Ляховецкий,Б. И.Внешниеизменениякожипациентовснедифференцированнойдисплазиейсоединительнойткани/Б.И. Ляховецкий,Л.К. Глазкова,Т. Ф. Перетолчина//Тез.докл.3Всеросс.конгр.дерматовенерологов.–Казань, 2009.–С.89.

42. Мальколм,Б.Местноелечениеacnevulgaris/Б.Мальколм//Лечащийврач.–1999.–№5.–С.18-19.

43. Масюкова, С. А.Айрол-рошвлеченииакне/С.А. Масюкова,В.А. Самсонов,С.М. Федоров,X.Аджмал//Вестн.дерматологииивенерологии.–1995.– № 6– С.49-50.

44. Масюкова,С.А.Ретинолапальмитатвтерапиибольныхвульгарнымиугрями/С.А.Масюкова,Н.М.Ахмедов,С.М.Федоров//Вестн.дерматологииивенерологии.–1992.–№10– С.36-37.

45. Машкилейсон,А.Л.Диспансеризациявзрослыхбольныхиподростковвдерматовенерологическихучрежденияхвметодическихрекомендациях/А.Л. Машкилейсон.–М.,1983.–24с.

46. Машкилейсон,А.Л.Результатыанкетногоопросадерматовенерологовиакушеров-гинекологовпопроблемамурогенитальногохламидиоза/А.Л. Машкилейсон,Л.И.Тихонова,В.И.Кисина//Вестн.дерматологииивенерологии.–1995.–№3.–С.59-60.

47. Медицина,основаннаянадоказательствах/Ш.Е.Страусс[идр.]–М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.–320с.

48. Молочков,В.А.Роаккутанвкомлексномлечениифлегмонозныхиконглобатныхугрей/В.А. Молочков,Г.Ф. Романенко,С.С. Кряжева//Рос.журн.кож.ивенерич.болезней.–2000.– №1.– С.51-53.

49. Мяделец,О.Д.Структурно-функциональныевзаимоотношенияклетокЛангергансасдругимикомпонентамикоживнормеипатологии/О.Д.Мяделец//Арх.патологии.–1993.– № 1.– С.40-45.

50. Наследственныенарушениясоединительнойтканивкардиологии.Диагностикаилечение:Российскиерекомендации(Iпересмотр).–М.,2012.//Рос.кардиол. журн.–2013.–№ 1(99).–Приложение1. –32с.

51. Небосько,Ю. Ф.Болезнисальныхжелез/Ю.Ф. Небосько//Актуальнаядерматология/подред.В.П.Адаскевич.–М.:Медицинскаякнига;Н. Новгород:изд.-воНГМА., 2000.– С.195-216.

52. Нечаева,Г.И.Дисплазиясоединительнойткани:терминология,диагностика,тактикаведенияпациентов/Г.И.Нечаева,И.А.Викторова.–Омск, 2007.–188с.

53. Нечаева,Г.И.Эффективностьпрепаратовмагнияупациентовсдисплазиейсоединительнойткани/Г.И.Нечаева,С.М.Юдин,О.В.Тихонова

//Актуальныевопросывнутреннейпатологии.Дисплазиясоединительнойткани.–Омск,2005.– С.209-214.

54. Никитюк,Б. А.Интегративнаябиомедицинскаяантропология/Б.А. Никитюк, Н.А.Корнетов.–Томск: Изд-воТомск. ун-та,1998.–182с.

55. Николаев,К.Ю.Ингибиторыангиотензинпревращающегофермента:уменьшениеремоделированиясердцаиулучшениефункцииэндотелияупациентовсартериальнойгипертензией/К.Ю.Николаев,Г.И.Лифшиц,А.А. Николаева//Рациональнаяфармакотерапиявкардиологии.–2006–№4.

– С.12-17.

56. Нобл,У.К.Микробиологиякожичеловека:/У.К.Нобл.;пер.сангл.–М.:Медицина, 1986–494с.

57. Ноздрин,В. И.Морфогенетическийподходклечениюугрейретиноидами/В.И.Ноздрин,В.И.Альбанова,Л.Н.Сазыкина.–М.:Изд-воЗАОФНПП«Ретиноиды», 2005.–127с.

58. Орехов,К.В.Проблемыэкологиичеловека/подред.К.В.Орехова.–Ставрополь, 1998.–148с.

59. Отанов,Р.Г.ВкладсердечнососудистыхндругихнеинфскциоинныхзаболеванийаздоровьенаселенияРоссии/Р.Г.Отанов,Г.Л.Масленникова//Сердце.–2003.–№2.–C.58–61.

60. Отанов,Р.Г.Нарушениеуглеводногообменаиишемическаяболезньсердца/ Р.Г.Отанов, Т. А.Алиев.–Баку:Азернешр,1983.–162с.

61. Пальцев, М. А.Межклеточныевзаимодействия/М.А. Пальцев,А.А.Иванов.–М.:Медицина, 1995.–224с.

62. Папий,Н.А.Медицинскаякосметика:практ.пособиедляврачей/Н.А. Папий.–Минск:Беларусь,1999.–192с.

63. Перламутров, Ю. Н.Современныеаспектыпатогенетическихмеханизмовитактикилеченияпациентовсакне/Ю.Н. Перламутров,К.Б. Ольховская//Пластическаяхирургияикосметология.–2010.–

№1.–С.73-80.

64. Пономаренко,Г.Н.,Карпова,Т. Н.Физическиеметодылечениярубцов.–СПб., 2009.–112с.

65. Потекаев,НС.КтерапииугревойсыпиуженщинпрепаратовДиане–

35сдекарисомиметронидазолом/Н.С.Потекаев,Е.В.Мареева,М.Н. Тауери//Вестн.дерматологииивенерологии.–1993.– №6–С.21-22.

66. Потекаев, Н. Н.Акнеирозацеа//Н.Н. Потекаев.–М.:Бином.Лабораториязнаний.–2007.–216с.

67. Потекаев, Н. Н.Лазервдерматологииикосметологии/Н.Н. Потекаев,Л.С.Круглова.– М:МДВ,2012.–280с.

68. Потекаев, Н.С.Абсцедирующийиподрывающийперифолликулитголовы(Гоффманна)какразновидностьакне(acneinverse)/Н.С.Потекаев,А.В. Кузнецов,К.В.Смирнов//Вестн.дерматологииивенерологии.–2001.–

№ 2.–С.18-23.

69. Потекаев,Н.С.Кортикостероидныегормонывтерапиитяжелыхформугрей/Н.С.Потекаев,Н. Н.Потекаев,А. Н.Львов//Вопросы

дерматологииикосметологии:материалынауч.–практ.конф.–М.,1998.–С.119-119.

70. Рациональнаяфармакотерапиязаболеванийкожииинфекцийпередаваемыхполовымпутем:рук.дляпрактикующихврачей/А.А. Кубанова[идр.].– М.:Литтерра,2005.–Т.3.– С.391.

71. Робертсон,Д.Б.Дерматологическаяфармакология/Д.Б.Робертсон,Г.И. Майбах//БертрамГ.Катсунг.Базиснаяиклиническаяфармакология.–М.:Бином.–СПб.:Невскийдиалект, 1998.–Т.2.– С.290-297.

72. Романенко,Г.Ф.Болезниволос,сальныхи.потовыхжелез/Г.Ф.Романенко,О.СРождественская//Кожныеивенерическиеболезни:рук.дляврачей/под.ред.Ю.КСкрипкин,В.Н.Мордовцев.–М.:Медицина,1999.

– С.396-410.

73. Рудых,Н.М.Качествожизнибольныхугревойболезньюкакотражениетяжестизаболеванияиособенностейпсихологическогостатуса/Н.М.Рудых,Э.И.Рыскаленко,С.В.Яковлева//Сибир.журн.дерматологииивенерологии.–2006.– № 7.– С.58-59.

74. Самцов,А.В.Акнеиакнеформныедерматозы/А.В.Самцов.–М.,2009.–288с.

75. Самцов,А.В.ЭфакларКвтерапиибольныхacnevulgaris/А.В.Самцов,В.Н.Плахов//Вестн.дерматологииивенерологии.–2002.–№3.–С.56-56.

76. Самцов, А.В.,Новыевозможностивлеченииугревойболезниспомощьюскинорена/А.В.Самцов,Н.Л.Шимановский//Рос.журн.кожн.ивенерич.болезней.–1999.–№3–С.64-66.

77. Сергеева,И.Г.Акне:патогенезисовременныеметодылечения/И.Г.Сергеева,Ю.М.Криницына//Лечащийврач.–2005.– №6.– С.15-18.

78. Сергеева,И.Г.Акне:патогенезисовременныеметодылечения/И.Г.Сергеева,Ю.М.Криницына//Лечащийврач.–2005.– №6.– С.15-18.

79. Сидорова,И.Л.Опытлечениятяжелыхформугревойболезни//МатериалыпленумаБелорусскогомедицинскогообществаврачей-дерматологов венерологов.–Минск,2000.– С.181-184.

80. Скрипкин,Ю.К.Кожа–органиммуннойсистемы/Ю.К.Скрипкин,Е.М.Лезвинская//Вестн.дерматологииивенерологии.–1989.–№10.–С.14-18.

81. Скрипкин,Ю.К.,Синтетическиеретиноиды–новыйэтапвлечениитяжелыхформдерматозов/Ю.К.Скрипкин//Вестн.дерматологииивенерологии.–1994.–№2.–С.3-6.

82. Скрипкин,Ю.К.Скиноренвтерапииугревойболезни/Ю.К. Скрипкин,А.А.Кубанова//Вестн.дерматологииивенерологии.–1993.–№6.–С.13-17.

83. Соколовский,Е.В.Лечениеакне/Е.В. Соколовский,Т.В. Красносельских,Е.А.Аравийская//Новостифармакотерапии.–1998.–

№5-6.–С.87-96.

84. Соколовский,Е.В.Угреваяболезнь–чтоэтотакое/Е.В. Соколовский,Е.А. Аравийская,Т.В.Красносельских//Мирмедицины.

–1998.–№8.–С.34-38.

85. Суворова,К.Н.Акне/К.Н.Суворова,Н.В.Котова//Новыймед.журн.–1997.–№ 3.– С.7-9.

86. Суворова,К.Н.Гиперандрогенныеакнеуженщин/К.Н.Суворова,С.Л. Гомболевская,M.B.Камакина–Новосибирск:Экор.–2000.–124с.

87. Суворова,К.Н.Юношескиеакне-клиника,патогенез,лечение/К.Н. Суворова,Н.В.Котова//Рос.журн.кож.ивенерич.болезней.–1999.–

№3.–С.67-72.

88. Трихель,Р.Гипермобильностьсуставов.100летпослеЧерногубова/Р. Трихель//Терапевт.архив.–1992.–№5.–С.103-105.

89. Фоменко,А.Г.БезопастностьпациентовкакважнейшееусловиекачествамедицинскойпомощивРеспубликеБелоруссии/А.Г.Фоменко//Мед.новости.–2011.– №5.– С.42-47

90. Фултон,Д.Е.Угреваясыпьувзрослыхженщин/Д.Е.Фултон//Новостиэстетики.–1999.– №6.– С.6-9.

91. Хит, Б. Х.Современныеметодысоматотипирования.Модернизированыйметодопределениясоматотипов/Б.Х. Хит,Дж.Е. Л.Картер//Вопросыантропологии.– М.,1969.–Вып. 33–19с.

92. Шахмейстер,И.Я.Изучениеэффективностиибезопасностиэритромицин–цинковогокомплексаубольныхсугревойсыпью/И.Я. Шахмейстер//Вестн.дерматологииивенерологии.–1999.–№1.–С.19-22.

93. Шахмейстер,И.Я.,«Диане»втерапиигирсутизма,угревойсыпиисебореи/И.Я.Шахмейстер,Л.А.Машкиллейсон//Вестн.дерматологии.–1993.– №6.– С.11-12.

94. Шахмейстер,И.Я.НовыелекарственныепрепаратывдерматологииИ.Я.Шахмейстер,Г.Я.Шварц.– М.,1995.–67.с.

95. Шишкова,М.В.Опытпримененияантиандрогенногопрепараталогествтерапииугревойболезни/М.В. Шишкова//Актуальныепроблемыдерматологииивенерологии.– М.,2000.– С.77-77.

96. Юцковская,Я.А.Оценкасостоянияпсихоэмоциональнойсферыубольныхакне/Я.А.Юцковская,Е.В.Мельникова,Н.Б.Метляева//Вестн.дерматологииивенерологии.–2005.–№ 3.–С.48-49.

97. Ягода, А.В.Изменениявсистемегемостазапринедифференцированнойдисплазиисоединительнойткани/А.В. Ягода,М.В. Карслиева, Н.Н. Гладких//Омскийнаучныйвестник.–2005.– Вып.32(прил.).– С.21-23.

98. Яковлев,В.М.Иммунопатологическиесиндромыпринаследственнойдисплазиисоединительнойткани/В.М.Яковлев,Р. С.Карпов, Е.Г.Бакулина.–Ставрополь, 2005.–233с.

99. Яковлев, В.М.Кардиореспираторныесиндромыпридисплазиисоединительнойткани/В.М.Яковлев,Г.И. Нечаева.–Омск, 1994.–217с.

100. Яковлев, В. М. Клинико-функцинальныеособенностибиоэлектрическойактивностимиокарда,клапанногоаппаратасердца,кардио–игемодинамикиулицсастеническимтипомконституции/В.М. Яковлев,Г.И. Нечаева,Е. В.Желтухова//Актуальныевопросыкардиологии.–1994.–

№ 4.–С.26-32.

101. Alocusforautosomaldominantmitralvalveprolapseonchromosome11p15.4/Freed,L.A.[etal.].–Am.JHum.Genet.–2003.–Vol.72.–P.1551

–1559.

102. Are–examinationofthepotentialcomedogenicityofsulphur/J.S.Strausse[etal.]//Arch.Dermatol.–1978.–114.–P.1340-1342.

103. AcneVulgaris–ADiseaseofWesternCivilization/L.Cordain[etal.]//Arch. Dermatol.–2002.–Vol.138,№12.–P.1584-1590.

104. Ades,L.C.EctopialentisphenotypesandtheFBN1gene/L.C.Ades,K.J.Holman, M. S.Brett//Am.J.Med. Genet.–2004.–Vol.126.–P.284-289.

105. Adrenocorticalhydroxylasedeficienciesinacnevulgaris/L.Rose[atal.]

//J. Invest.Derm.–1976.–Vol.66.–P.324-326.

106. Ahn,Н.Н.Fluorescencedigitalphotographyofacneusingalight-emittingdiodeilluminator/H.HAhn,S.N.Kim,Y.C.Kye//Skin.Res.Technol.–2006.–Vol.12,№ 4.–P.289-291.

107. Antibioticresistantpropionibacteriainacne:needtoforpoliciestomodifyantibioticusage/E.A.Eady[etal.]//B.M.J.–1993–Vol.306.–P. 555-556.

108. Antibioticresistanceacne:lessonsfromEurope/J.I.Ross[atal.]//Br.J.Dermatol.–2003.–Vol.148.–P.467–478.

109. Areacneandhirsutismendocrinediseases/F.Borgia[etal.]//JEADV.–2001.–Vol. 15.–Suppl.2.–Р. 131-131.

110. Berson,A.R.Shalita//J.Am.Acad.Dermatol.–1995.–Vol.32.–P. 31-41.

111. Bird,H.A.Jointhypermobilityleadstoosteoarthrosisandchondrocalcinosis/H.A.Bird,C.R.Tribe,P.A.Bacon//AnnRheumDis.–1978.

–Vol.37.–P. 203-214.

112. Boudoulas,H.EtiologyofValvularHeartDiseaseinthe21stCentury/

H.Boudoulas.–HellenicJCardiol.–2002.–Vol. 43.–P.183–188.

113. Braathen,L.R.Theantigen–presentingfunctionofhumanLangerhanscell/L.R.Braathen,S.Bjerske,E.Thorsby//Immunology.–1984.–Vol.168,

№3-5.–P.301-309.

114. Branisteanu,D.,PetrescuZ.,PetrescuG.Adultfemaleacneandpolycysticovarysyndrome:clinical,hormonalandtherapeuticfeatures//JEADV.–2001.–Vol.–Suppl.2.–P.181-182.

115. Breit,R.Diepertoraledermatosis//FortschrittederpraktischenDermatologieundVenerologie/R.Breit.-Berlin:Springer.–1999–Bd16–S. 170-172.

116. BrownJ.J.,BayatA.Geneticsusceptibilitytoraiseddermalscarring//Br.J.Dermatol.2009.– №161.Р. 8–18.

117. Buchner,S.A.T-cellsubsetsinacnerosacealesionsandthepossibleroleofDemodexfolliculorum/S.A.Buchner,T.Rufli//Dermatologica.–1984.–Vol.169–P.1-5.

118. Calvert,G.T.HumanleukocyteantigenB27alleleisnotcorrelatedwithfi-brodysplasiaossificansprogressiva/G.T.Calvert,E.M.Shore//Clin.Orthop.–1998.– №6.–P.66-70.

119. Cargnelh,A.J.Acne:what'snew/A.J.Cargnelh//MJA.–1996.–Vol. 165.–P.153-158.

120. Cargnello,J.J.Acne:whatsnew/J.J.Cargnello//Dermatology–1996.–Vol. 165.–P.153-158.

121. Comedonogenesis:somenewaetiological,clinicalandtherapeuticstrategies/W.J.Cunliffe[etal.]//Br.J.Dermatol.–2000.–Vol.142.–№6.–P. 1084-1091.

122. Cornelius,Ch.E.Redfluorescenceofcomedones:productionofporphyrinsbycorynebacteriumacnes/Ch.E.Cornelius,G.T.Ludwig//J.Invest.Dermatol.–1967.–Vol. 49,№4. –P.368-370.

123. Cotterill,J.A.Suicideindermatologicalpatients/J.A.Cotterill,W.J.Cunliffe//Br.J. Dermatol.–1997.–Vol. 137.–P.246-250.

124. Cunliff,K.T.Holland//Br.J.Dermatol.–1995.–Vol.132.–P.204-208.

125. Cunliffe,W.J.Acne(Klinik,Differentialdiagnose,Pathogenese,Therapie)/W.J.Cunliffe.–Berlin:Springer–Verlag–1993.–400s.

126. Cunliffe,W.J.Acne/W.J.Cunliffe.–London:MartinDunitz–1989.–391p.

127. Cunliffe,W.J.Comedoneformation:etiology,clinicalpresentation,andtreatment/W.J.Cunliffe,D.B.Holland,A.Jeremy//Clin.Dermatol.–2004.–Vol.22,№5. –P.367-374.

128. Cunliffe,W.J.NewApproachestoacnetreatment/W.J.Cunliffe.–London.MartinDunitz.–1994.–56p.

129. Cunliffe,W.J.,HollandK.T.Clinicalandlaboratorystudiesontreatmentwith20%azelaicacidcreamforacne/W.J.Cunliffe,K.T.Holland//ActaDerm–Vener–1989.–Vol.143–Suppl.–P.31-34.

130. Cunliffe,W.J.,StablesA.Optimumuseofisotretinoin/W.J.Cunliffe,

1. Stables//J.CutanmedSurg1.–1996.–Suppl.–P.2-20.

131. Currentconceptsinthetreatmentofacnevulgars/W.J.Cunliffe[etal.]//SimposiumattheEADV.–Geneva.–2000.–134р.

132. Currentconceptsoftreatmentofacnevulgaris/J.J.Leyden[etal.]//HighlightsfromasymposiumheldattheEuropeanAcademyofDermatologyandVenerology.–2000.–Geneva.–P.4-4.

133. DigitalfluorescencephotographycanassessthesuppressiveeffectofbenzoylperoxideonPropionibacteriumacnes/A.Pagnoni[etal.]//J.Am.Acad.Dermatol.–1999.–Vol. 41,№5–Suppl.1.–P.710-716.

134. Diseasesofthesebaceousglands/D. M.Thiboutot[etal.]//Fitzpatrick'sdermatologyingeneralmedicine.–New York.–2003.–P.672-687.

135. Dreno,B.Antimicrobialtreatmentandcombinationtherapy/B.Dreno//J.EADV.–2001–Vol.15–Suppl.2–P.91-92.

136. Dreno,B.Cosmeticsinaccompanimentofacnetreatments/B.Dreno//J.EADV.–2001–P.90-90.

137. Dreno,B.Newandoptimumwaysofusingoraltreatment/B.Dreno//J.EADV.–2001–Vol.15.–Suppl.2–P.17-17.

138. Eady,A.E.Isantibioticresistanceincutaneouspropionibacteriaclinicallyrelevant,implicationsofresistanceforacnepatientsandprescribers/A.E.Eady//Am.J.Clin. Dermatol.–2003.–Vol.4.–P.813-831.

139. Eady,E.А.IsacneaninfectionofblockedpilosebaceousfolliclesImplicationsforantimicrobialtreatment/E.A.Eady,J.H.Cove//Am.J.Clin.Dermatol.–2000.–Vol.1,№4. –P.201-209.

140. EradicationofPropionibacteriumacnesbyitsendogenicporphyrinsafterilluminationwithhighintensitybluelight/H.Ashkenazi[etal.]//FEMSImmunol.Med. Microbiol.–2003.–Vol.35,№1.–P.17-24.

141. Erythromycinandclindamycinresistanceduetoamobilegeneticelementincutaneouspropionobacteriafromacnepatients/J.I.Ross[atal.]//JEADV.–2001.–Vol. 15.–Suppl.2–P.132-132.

142. Europeanrecommendationsontheuseoforalantibioticsforacne/

2. Dreno, V. Bettoli,F.Ochsendorf[etal.]//Eur.J.Dermatol.–2004.–Vol. 14.–391-399.

143. Garner,S.Robustevidenceisneededintreatingacne/S.Gamer,A.Eady,T.Avery//Br.Med.J.–2002.–Vol. 325,№7377.–P.1422-1422.

144. GenomesequenceandanalysisofaPropionibacteriumacnesbacteriophage/M.D.Farrar[etal.]//J.Bacteriol.–2007.–Vol.189,№11.–P. 4161-4167.

145. Gollnick,H.Currentperspectivesonthetreatmentofacnevulgarisimplicationsforfuturedirections/H. Gollnick//J.Eur. Acad. Dermatol. Venereol.

–2001.–Vol.15,№3.–P.1-4.

146. Gollnick,H.Topicaltherapyinacne/H.Gollnick,M.Schramm//

J.Eur. Acad. Dermatol. Venerol.–1998.–Vol. 11,№1. –P.9-12.

147. Goodma,G.Acneandacnescarring–thecaseforactiveandearlyintervention/G.Goodman//Aust.Fam.Physician.–Vol.35,№ 7.–P.503-504.

148. Goodman,G.Acne.Naturalhistory,factsandmyths/G.Goodman//Aust.Fam.Physician.–2006.–Vol. 35,№9.–P.613-616.

149. Goulden,V.Currentindicationforisotrtinoinasatreatmentforacnevulgaris/V.Goulden,A.M.Layton,W.J.Cunliffe//Dermatology.–1995.–Vol. 190.–P. 284-287.

150. Gravens,P.D.Dendriticcells,chemokinereceptorsandautoimmuneinflammatorydiseases/P.D.Gravens,P.E.Lipsky//Immunol.CellBiol.–2002.–Vol. 80,№5. –P.497-505.

151. Habif,A.Acne,rosacea,andrelateddisorders/A.Habif,P.Thomas//Clinicaldermatology:acolorguidetodiagnosisandtherapy.–Edinburgh,2004.–P. 162-208.

152. Haider,A.Treatmentofacnevulgaris/A.Haider,J.C.Shaw//JAMA.–2004.–Vol. 292,№6.–P.726-735.

153. Hayek,E.MitralvalveprolapseText./E.Hayek,C.N.Gring,B.P.GriffinLancet. 2005.–Vol.365,N9458.–P.507-518.

154. High-performanceliquidchromatographyanalysisofporphyrinsinPropionibacteriumacnes/R.Romiti[atal.]//Arch.Dermatol.Res.–2000.–Vol. 292.–P.320-322.

155. HumanbonemarrowmesenchymalstromalcellsexpresstheneuralgangliosideGD2:anovelsurfacemarkerfortheidentificationofMSCs/C.Martinez[etal.]//Blood.–2007.–Vol.109, №10.–P.4245-4248.

156. Hurley,H.L.Specialtopicalapproachtothetreatmentofacne/H.J.Hurley,W.B.Shelley//Cutis.–1978.–Vol. 22.–P. 696-698.

157. Hurwitz,S.Acnevulgaris:Pathogenesisandmanagement/S.Hurwitz//PediatricRev.–1994.–Vol. 15.–Suppl.2.–P.47-52.

158. ICHGuidelines//GoodClin.Pract.J.–1998.–Vol.5.,N4.–P.27-24.

159. Isotretinointherapyforacne/J.S.Strausse[atal.]//Am.J.Acad.Dermatol.–1984.–Vol. 10–P.490-496.

160. Jacyk,W.K.AdapaleneinthetreatmentofAfricanpatients/W.K.Jacyk

J.Eur. Acad. Dermatol. Venereol.–2001.–Vol.15,№ 3.–P.37-42.

161. Jain,A.InhibitionofPropionibacteriumacnes–inducedmediatorsofinflammationbyIndianherbs/A.Jain,E.Basal//Phytomedicine.–2003.–Vol.10,

№ 1.–P.34-38.

162. James,W.D.Clinicalpractice.Acne/W.D.James//N.Engl.J.Med.–2005.–Vol. 352,№14.–P.1463-1472.

163. Jansen,J.J.Pathophysiologyofacne/J.J.Jansen,G.Plewig,

A.M. Kligman//Dermatol. Ther.–1998.–Vol.6.–P.7-17.

164. Jansen,T.Acne/Т.Jansen,G.Plewig//PadiatrischeDermatologie.–Berlin:Springer–1999.–S.703-718.

165. Jansen,T.PerioralDermatitis/Т.Jansen,G.Plewig//PadiatrischeDematologie.–Berlin:Springer.–1999.–S.721-722.

166. Jansen, T. Rosacea/Т.Jansen,G. Plewig//PadiatrischeDermatologie.–Berlin:Springer.–1999.–S.719-720.

167. Jansen,Т.PlewigRosacea:Classificationandtreatment/T.Jansen//J.R.Soc.Med.–1997.–P.144-150.

168. Kaminer,M.S.,Themanyfacesofacne/M.S.Kaminer,B.A.Gilchrist

//J.Am.Acad. Dermatol.–1995.–Vol. 31.–P.6-14.

169. Kang,S.Topicalretinoids/S.Kang,J.J.Voorhees//Dermatologiingeneralmedicine/eds.T.B.Fitzpatrick.–5thed.–NY,1999.–P.2726-2732.

170. Katsambas, A. D. Acne and its treatment / A. D. Katsambas,

W.J.CunliffeClin. Dermatol.–2004.–Vol. 22,№5. –P.359-447.

171. Katsambas,A.Newandoptimumwaysofusingtopicaltreatment/

A.Katsambas//JEADV.–2001.–Vol.15–Suppl.2.–P.16-16.

172. Kissenpfenning,A.DisruptionoftheLangerinCD207geneabolishesBirbeck Granules without a marked loss of Langerhans cell function /

A.Kissenpfenning[etal.]//Mol.Cell. Biol.–2005.–Vol. 25,№ 1. –P.88-99.

173. Kligman,A.M.Anoverviewofacne/A.M.Kligman//J.Invest.Dermatol.–1974.–Vol. 62.–P.268-268.

174. Kulvaniemi,H.Mutationsincollagengenes:causesofrareandsomecommondiseasesinhumans/H.Kulvaniemi,G.Tromp,D.J.Prockop//FASEBJ.

–1991.–№ 5.–P.2052-2060.

175. Kаmasaka,В.Н.Acnevulgaris/B.H.Kamasaka,Р.В.Odland//PostgraduateMedicine.–1992.–Vol. 92.–№ 5.–P.183-194.

176. Landоw,K.Dispellingmythsaboutacne/K.Landow//Postgraduatemedicine.–1997.–Vol. l02,№ 2–P.1-11.

177. Leyden,JJ.Currentissuesinantimicrobialtherapyforthetreatmentofacne/J.J.Leyden//J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol.–2001.–Vol.15,№3.–P. 51-55.

178. Leyden,J.J.Antibioticresistanceinthetopicaltreatmentofacnevulgaris/J.J.Leyden//Cutis.–2004.–Vol.73,№ 6.–P.6-10.

179. Leyden,J.J.Antibioticresistantacne/J.J.Leyden//Cutis.–1976.–Vol. 17.–P.593-593.

180. Leyden,J.J.Comparisonoftazaroteneandminocyclinemaintenancetherapiesinacnevulgaris:amulticenter,double-blind,randomized,parallel–groupstudy/J.Leyden,D.M.Thiboutot,A.R.Shalita//Arch.Dermatol.–2006.–Vol.142,№5.–P.605-612.

181. Leyden,J.J.Refractoryacne/J.J.Leyden//JEADV.–2001.–Vol.15.Suppl.2–P.26-26.

182. Leyden,J.J.Topicalantimicrobalagentsandacnetherapy/J.J.Leyden//Dermatol. Ther.–1998.–Vol.6.–P.35-38.

183. Leyden,J.J.Treatmentofacnevulgaris/J.J.Leyden//N.E.J.Med.–1997.–Vol. 336,№16 –P.1156-1162.

184. Leyden,J.J.,Alumuniumchlorideinthetreatmentofsympthomaticathletesfood/J.J.Leyden,A.M.Kligman//Arch.Dermatol.1975.–Vol.11–P. 1004-1004.

185. Managementofacne:Areportformaglobalalliancetoimproveoutcomesinacne/H.Gollnick[etal.]//J.Am.Acad.Dermatol.Venerol.–2003.–Vol. 49,№1. –P.31-37.

186. Millikan,L.E.Pivotalclinicaltrialsofadapaleneinthetreatmentofacne

/L. E.Millikan//J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol.–2001.–Vol.15,№3.–P. 19-22.

187. Millkan,L.E.Currenttreatmentofrosacea/L.E.Millkan//JEADV.2001.–Vol. 15.–Suppl.2–P.92-92.

188. Noble,W.C.EvaluationofantibioticresistanceinStaphylococcusaureus:theroleoftheskin/W.C.Noble,J.Natido//ritishJournalofDermatology

–1978.–Vol.98.–P. 481-485.

189. Phenotypicandgenotypiccharacterizationofantibiotic–resistantPropionibacteriumacnesisolatedfromacnepatientsattendingdermatologyclinicsinEurope,theU.S.A.,JapanandAustralia/J.I.Ross[etal.]//Br.J.Dermatol.–2001–Vol. 144,№2.–P.339-346.

190. Photodamagepilotstudy:adouble-blind,vehicle-controlledstudytoassesstheefficacyandsafetyoftazarotene0.1%gel./J.Sefton[atal.]//JAmAcadDermatol.–2000.–Vol. 43,№4. –P.656-63.

191. Plewig,G.AcneandRosacea/G.Plewig,A.A.Kligman.–Berlin:Springer–1994.–740s.

192. Plewig,G.AcneandRosacea/G.Plewig, A.M.Kligman,J.J.Jansen.–Berlin,Heidelberg,New York:Springer–Verlag, 2000.–744p.

193. Plewig,G.Acneiformdermatoses/G.Plewig,T.Jansen//Dermatology.

–1997.–Vol.196.–P.102-107.

194. Plewig,G.Novelacnecases/G.Plewig//JEADV.–2001.–Vol.15.–Suppl.2–P.1-103.

195. Plewig, G., Induction of acne by topical steroids / G. Plewig,

A.M. Kligman//ArchivDermatol. Forsch.–1973.–Vol. 247.–S.29-30.

196. PrevalenceofantibioticresistantpropionibacteriaontheskinofacnepatientsfromsixEuropeancountries/J.I.Ross[etal.]//JEADV.–2001.–Vol.15.

–Suppl.2–P.135-135.

197. Purdy,S.Acne/S.Purdy,deD.Berker/BMJ.–2006.–Vol.333,

№7575.–P.949-953.

198. Refortoftheconsensusconferenceonacnrclassification/P.E.Pochi[atal.]//J.Am.Acad. Dermatol.–1991.–Vol. 24,№3.–P.495-500.

199. Roaccutanetreatmentguidelines:resultsofaninternationalsurvey/

W.J.Cunliffe[etal.]//Dermatology.–1997.–Vol.194.–P.351-357.

200. Smith,J.C.Geneprofilingofkeloidfibroblastsshowsalteredexpressioninmultiplefibrosis-associatedpathways//J.Invest.Dermatol.–2008.–№128.–Р.1298–1310.

201. Thiboutot,D.M.Anoverviewofacneanditstreatment/D.M.ThiboutotCutis.–1996.–Vol.57.–Suppl.1.–P.8-12.

202. Thiboutot,D.M.Dietandacnerevisited/D.M.Thiboutot,J.S.Strauss//Arch. Dermatol.–2002.–Vol.138,№12.–P.1591-1592.

203. Thiboutot,D.M.Endocrinologicalevaluationandhormonaltherapyforwomenwithdifficultacne/D.M.Thiboutot//J.Eur.Acad.Dermatol.Venerol.–2001.–Vol. 15,№3. –P.57-61.

204. Thiboutot,D.Pathogenesisandtreatmentofacne/D.Thiboutot//10-thCongressEADV.–Munich, 2001.–P.91-91.

205. Thielitz,A.SystemischeAknetherapie/A.Thielitz,H.GoUnick//Dtsch.Dermatol.Ges.–2005.–Bd.3.–S.366-378.

206. Tomsick,R.S.Thephenitoinsyndrome/R.S.Tomsick//Cutis.–1983.–Vol. 32.–P.535-541.

207. Ustatin,R.P.Acnevulgaris:atreatmentupdate/R.P.Ustatin,M.A. Quan,R.Strick//Hosp. Pract.–1998.–Vol.33,№ 2.–P.121-124.

208. Webster,G.F.Acnevulgaris/G.F.Webster//Br.Med.J.–2002.–Vol. 325.–P.475-487.

209. Webster,G.F.Acnevulgariscommentary:AUKprimarycareperspectiveontreatingacne/G.F.Webster,T.Poyner,B.Cunliffe//Br.Med.J.–2002.–Vol. 325.–P.475-479.

210. Weller,A.PathogenesisundTherapiederAcne/A.Weller,C.Garbe//PRISMA.–1996.–№ 4.–S.256-261.

211. Wolf,J.E. Currentconceptsinthetreatmentofacnevulgaris/J.E.Wolf

//Highlightsfromasymposium,EuropeanAcademyofdermatologyandVenerology.–Geneva.–2000.–P.7-8.

212. Wolf,J.E.Increasingroleofretinoidsinacnetreatment/J.E.Wolf,

D.Thiboutot//10thCongressEADV.–Munich, 2001.–P.91-91.

213. Wolff,H.H.Ultra–strukturderMikroflorainFollikelnundKomedonen

/H. H.Wolff, G. Plewig//Hautartzt.–1976.–Bd.27.–S.432.

214. Zaenglein,A.L.Expertcommitteerecommendationsforacnemanagement/A.L.Zaenglein,D.M.Thiboutot//Pediatrics.–2006.–Vol.118,

№3.–P.1188-1199.