ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ»МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Направахрукописи

КОШЕЛЬ

МаринаВладимировна

КРИТЕРИИДИАГНОСТИКИИЭФФЕКТИВНОСТИЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХАКНЕСДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.10–кожныеивенерическиеболезниД и ссе р тац и я

насоисканиеученойстепеникандидатамедицинскихнаук

Научныйруководитель:ЧеботаревВячеславВладимировичдоктормедицинскихнаукпрофессор

Санкт-Петербург–2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ………………………………………………… 4

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава1.Дисплазиясоединительнойтканиубольныхакне.Обзорлитературы. 12

1. Характеристикаосновныхклиническихформакне. 12

2. Дисплазиясоединительнойтканиипатологиякожи 22

3. Современныепринципыиметодылеченияакнеикоррекции

дисплазиисоединительнойткани 32

Глава2.Материалыиметодыисследования. 40

1. Общаяхарактеристикабольных 40

2. Методыисследования. 44

   1. Оценкаклиническогостатуса. 44

   2. Лабораторныеметодыисследования. 49

3. Бактериологическиеметодыисследования. 50

4. Методыоценкикачестважизни 50

5. Методылечения. 52

6. Методыоценкиэффективностилечения. 58

7. Методыстатистическойобработкирезультатовисследования…….. 59ГЛАВА3.РЕЗУЛЬТАТЫСОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 62

1. Распространенностьстигмдисплазиисоединительнойтканисредибольныхакне. 62

2. Клинические, конституциональныеифенотипические

характеристикибольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани 63

3. Критериилабораторнойдиагностики 70

4. Бактериологическаяхарактеристикапациентовсакне 73

5. Показателикачестважизнибольныхакне. 75

3.6.Оценкарезультатовпроводимоголечения..............................................	77
3.6.1. Динамикаклиническихпризнаков.....................................................	77
3.6.2. Динамикалабораторныхпризнаков...................................................	79
3.6.3.Динамикапоказателейкачестважизниикачествалечения.............	79
3.7.Оценкаэффективностииотдаленныхрезультатовлечения...................	82
3.8.Диагностическийалгоритмведениябольныхакнесдисплазией соединительнойткани.......................................................................................	85
ГЛАВА4.ОБСУЖДЕНИЕПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВ......................	89
ВЫВОДЫ............................................................................................................	95
РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................................................	97
ПЕРСПЕКТИВЫДАЛЬНЕЙШЕЙРАЗРАБОТКИТЕМЫ............................	97
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................	98

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

ВУ –вульгарныеугри

ДСТ –дисплазиясоединительнойткани

ВОЗ –всемирнаяорганизацияздравоохранения

СТ –соединительнаяткань

OECD –Международная организация по экономическомусотрудничествуиразвитию

ГБУЗСККККВД–ГосударственноебюджетноеучреждениездравоохраненияСтавропольскогокрая«Краевойклиническийкожно-венерологическийдиспансер»

СтГМА –СтавропольскаягосударственнаямедицинскаяакадемияГБУ –Государственноебюджетноеучреждение

ГБОУВПО –Государственное бюджетное образовательноеучреждениевысшегопрофессиональногообразования

ЛПУ –лечебно-профилактическоеучреждение

СТА –степень тяжестиакне

APSEA –AssessmentofPsychologicalandSocialEffectofAcneКМП –качествомедицинскойпомощи

ИКБ –интегральныйкритерийбезопасности

КЖ –качествожизни

МКБ10 –международнаяклассификацияболезней

ННСТ –наследственныенарушениясоединительнойтканиУФО –ультрафиолетовоеоблучение

ПУВА(PUVA) –Psoralens+UltraVioletARW –реакцияВассермана

РМП –реакциимикропреципитации

ВИЧ –вирусиммунодефицитачеловека

ИФА –иммуноферментныйанализ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальностьтемыисследования.Акне(вульгарныеугри,лат.acne,искаженноегреч.acme–вершина)–собирательноеобозначениевоспалительныхзаболеванийсальныхжелезиволосяныхфолликулов.Спозициисовременнойдерматологии,этохроническоезаболеваниекожи,возникающееврезультатегиперпродукцииидисбалансалипидовсекретасальныхжелез,характеризующеесяразмножениембактерийиразвитиемвоспаления.Постатистике,акневстречаетсяу60-85%пациентовпреимущественноввозрастеот14до18лет[2,209].К25годаму80%пациентовтяжестьтеченияакнеснижается,ноотмечаетсяросттяжелыхформ[40;66;84;197].У20%пациентовинволюциявоспалительныхфолликуловзамедлена,ау5%онанезавершаетсяиприводиткформированиюдисхромий,глубокихпатологическихрубцов,устойчивыхкомногимметодамкоррекции[9;40;63].

Акненепредставляетугрозыдляжизничеловека,однакоприноситмногопсихологическихстраданий,особенновподростковомвозрасте,когданаиболеекритичноотношениексобственнойвнешности. Наличиеизмененийкоживвидепигментныхпятен,келоидныхрубцов,стрийидругихэлементовявляетсязакономернымпроявлениемпатологиивнутреннихорганов,всвязи,счемвозможнаструктурнаяифункциональнаянедостаточностьразличныхэлементовкожи,включаясальныежелезыиволосяныефолликулы[13].

Изучениепричинипатогенетическихмеханизмовразвитияакневпоследниегодыинициировалоинтересисследователейкоценкеролигенетическидетерминированнойдисплазиисоединительнойткани(ДСТ)–синдрома,проявляющегосявнешнимистигмамидизэмбриогенезавсочетаниисдисфункциейвнутреннихоргановнаосновенарушенийразвитиясоединительнойтканивэмбриональномпериоде.

Успехимолекулярнойгенетикипоследнегодесятилетияпозволилиопределитьтипы,структуруилокализациюгенов,отвечающихзасинтез

основноговолокнасоединительнойткани–коллагена,которыйопределяетформудеформацийдермы,иэластина,определяющегоупругиесвойствакожи.Показано,чтомутации, отвечающиезасинтезволоконсоединительнойтканигеновопределяютнарушенияразвитиясоединительнойтканисформированиеманомальныхтримеровколлагенаиэластина,которыеобладаютмалойупругостьюиневыдерживаютнормальныхмеханическихнапряженийвпостнатальномпериодевследствиегенетическиизмененногофибриллогенезавнеклеточногоматрикса.Такиегенетическиедефектыклиническипроявляютсяразличныминарушениямигомеостазанатканевом, органномиорганизменномуровняхввидеразличныхморфофункциональныхнарушенийвнутреннихоргановиопорно-двигательногоаппаратаспрогредиентнымтечением(стигмамидизэмбриогенеза)[98].Установленавзаимосвязьгенетическиобусловленнойпатологиисоединительнойтканистипомисвойствамипатологическихрубцов[114;200].

Частыерецидивирующиеинфекционно-воспалительныезаболеванияразличнойлокализациимогутявлятьсяследствиемпервичногоиммунодефицитаулицспризнакамигенетическидетерминированнойдисплазиисоединительнойткани,чтопредполагаетнеобходимостьдополнительногообследованиябольныхакнесдистрофиейсоединительнойткани,атакжевнесениякоррективвтрадиционныесхемылечения[8].ПодтверждениемолекулярныхмеханизмовразвитияДСТубольныхакнепозволитпровестиобоснованнуюкоррекциюкритериевдифференциальнойдиагностикиитактикилечениятакихпациентов.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю

«дерматовенерология»[ПриказМинздраваРоссииот15ноября2012г.№924]нопределяетнеобходимостьиспользованиярепрезентативныхдиагностическихтестовиэффективныхметодовлечения,которыеупациентовсдисплазиейсоединительнойтканидолжныбытьдополненыфармакопейнымииндукторамисинтезабелковвсоединительнойткании

ингибиторамиметаллопротеаз(препаратыионизированногомагния),препятствующимипрогрессированиюдеградациивнеклеточнойматрицы[50].Междутемдиагностическаязначимостьстигмдизэмбриогенезаубольныхсакненеопределена,абазисныесхемылечениянеучитываютособенностейгенетическиобусловленнойпатологиисоединительнойтканиинуждаютсявнаучнообоснованнойкоррекциисоценкойихэффективностипо

«твердым»конечнымточкам–качествужизнипациентов.

Степеньразработкитемыисследования. Отдельные исследованияэтиологии,патогенеза,диагностикиитерапиибольныхакнесдисплазиейсоединительнойтканипредставленывработахЕ.Р. Аравийской,Э.В. Земцовского,Т.И.Кадуриной,А.А.Кубановой,Ю.Н.Перламутрова,Н.Н.Потеаева,А.В.Ягоды,H.A.Bird,W.J.Cunliffe,J.J.Leydenидругих.Внихобсуждаютсяпричины,механизмыразвитияакне,рольдисплазиисоединительнойткани,указанонавозможнуюсвязьповреждениясально–волосяногоаппаратаупациентовпридисплазиисоединительнойткани.Дискутируетсявозможностьсочетанияуказанныхпатологическихсостоянийвкачествепричиныразвитиятяжелыхпораженийкожи.

ОпределениевлияниядисплазиисоединительнойтканинатечениеакнепозволилобыпривлечьвниманиеврачейкнеобходимостивыявленияпризнаковДСТприпервичномобращении,коррекциитрадиционныхсхемлеченияакне,учетувыявленныхособенностейтечениязаболеванияиразработкеклиническогопротокола(алгоритма)ведениятакихпациентов

Цельисследования:

научноеобоснованиекритериевдиагностикииэффективностилечениябольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани.

Задачиисследования:

1. Оценитьраспространенностьстигмдизэмбиогенеза,особенностиклиническогостатуса,характерконституциональныхифенотипическихпроявленийдисплазиисоединительнойтканиубольныхакнеразличнойстепенитяжести.

2. Определитьдиагностическуюзначимостьклиническихилабораторныхпризнаковдисплазиисоединительнойтканиубольныхакне.

3. Изучитьвлияниебазисноймедикаментознойтерапиинаклиническийстатус,лабораторныепоказателиикачествожизниубольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани.

4. Оценитьэффективностьиотдаленныерезультатылечениябольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани.

5. Научнообосноватьалгоритмдиагностикиилечениябольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани.

Научнаяновизнаисследования

Выявленавысокаяраспространенностьотдельныхпоказателейсиндромадисплазиисоединительнойтканисредибольныхакне(44%взрослыхи68% юношей).

Установлено,чтонаиболееинформативнымикритериямидифференциальнойдиагностикиубольныхакнесдисплазиейсоединительнойтканиявляютсясоматотип(чувствительностьSE0,73,специфичностьSP0,56),уровеньмагниявкрови(SE0,54,SP0,8),наличиеболее3-хстигмдизэмбриогенеза.

Показано,чтобазиснаямедикаментознаятерапиявкомбинациисстимуляторамиколлагенообразованиявызываетзначимыйрегрессклиническихпризнаковзаболевания,восстанавливаетсниженныйуровеньмагниявкрови,улучшаеткачествожизнииэффективнау 86%больныхакне,ассоциированныхсдисплазиейсоединительнойткани.

Теоретическаяипрактическаязначимостьработы

Установлено,чтодисплазиясоединительнойтканиявляетсяоднойизвозможныхпричин,отягощающихтечениеакне,чтоопределяетнеобходимостьприменениядополнительныхкритериевеедифференциальнойдиагностикииопределениятактикилеченияпациентов.

Высокаяраспространенностьакнеупациентовсдисплазиейсоединительнойтканиопределяетнеобходимостьиспользованияврачами

методовклиническойдиагностики,обладающихвысокойклиническойзначимостьюопределенияпризнаковдисплазиисоединительнойткани,–определениясоматотипа,стигмдизэмбриогенезаиуровнямагниявплазмеиэритроцитах.

Патогенетическиобоснованацелесообразностьвключениямагнийсодержащихпрепаратов,улучшающихметаболизмсоединительнойтканивкомплекснуютерапиюбольныхвульгарнымиугрямиидисплазиейсоединительнойткани.Применениепрепаратовпридисплазиисоединительнойтканииакнепатогенетическиобоснованоиможетбытьуспешноиспользовановкомплекснойтерапиибольныхакнесдисплазиейсоединительнойткани.

Разработаниапробированалгоритмдиагностикиилечениябольныхакне сдисплазиейсоединительнойткани.

Методологияиметодыисследования

Методологическойосновойдиссертационногоисследованияявилосьпоследовательноеприменениеметодовнаучногопознания.Работавыполненавдизайнепроспективногопродольногоисследованиясиспользованиемклинических,лабораторных,бактериологических,социометрическихистатистическихметодов исследования.

Положения,выносимыеназащиту

1. Нарушениясинтезамакромолекулсоединительнойтканиявляютсяоднойизпричинразвитияакне,тяжестьтечениякоторогопропорциональначислустигмдизэмбриогенеза.

2. Наиболееинформативнымиклиническимикритериямиакне,ассоциированногосдисплазиейсоединительнойткани,являетсяэндоморфныйсоматотип,наличиестигмдизэмбриогенеза(более3-х),алабораторным–низкийуровеньионовмагниявкрови.

3. Индукторыколлагеногенезавкомбинациисбазисноймедикаментознойтерапиейформируютубольныхакнесдисплазиейсоединительнойтканивыраженныелечебныеэффекты,связанныесулучшениемклинического

статусапациента,переходомакневлегкиеформы,уменьшениемстепенитяжести, улучшениемкачестважизни,иэффективныу86%пациентов.

Степень достоверностииапробациярезультатов

Степеньдостоверностирезультатовпроведенныхисследованийопределяетсясоответствиемдизайнаисследованиясформулированнымзадачамиспользованиемдостаточныхпообъемурепрезентативныхвыборокобследованныхпациентов,использованиемвысокоинформативныхметодовдиагностикисприменениемадекватныхметодоввариационнойстатистики.Положения,выводыирекомендацииаргументированыилогическивытекаютизанализа полученныхданных.

Результатыисследованиявнедренывнаучную,учебнуюилечебно–диагностическуюработукафедрыдерматовенерологииикосметологиискурсомпоследипломногообразованияГБОУВПО«Ставропольскийгосударственныймедицинскийуниверситет»МинздраваРоссии,кафедрыдерматовенерологииикосметологииГБОУВПО«Омскаягосударственнаямедицинскаяакадемия»МинздраваРоссии,ГБУЗ«Краевойклиническийкожно-венерологическийдиспансер»(г.Ставрополь),ГБУЗ

«Республиканскийкожно-венерологическийдиспансер»(г.Нальчик),ГБУЗ

«Карачаево-Черкесский республиканский кожно-венерологическийдиспансер»(г.Черкесск).

МатериалыдиссертациидоложеныиобсужденыназаседанииСтавропольскогоотделенияРоссийскогообществадерматовенерологовикосметологов(г.Ставрополь,2008,2011гг.);нанаучно-практическойконференциистудентовимолодыхученыхСтавропольскойгосударственноймедицинскойакадемии(г.Ставрополь,2008,2009гг.);нанаучно-практическойконференции«Прикладнаяифундаментальнаянаука–Российскаяоториноларингология»(Санкт-Петербург,2010г.);накраевойконференциидерматовенерологов(г.Ставрополь, 2012, 2013гг.).

Поматериаламисследованияопубликовано9печатныхработ,втомчисле1монография,3–визданиях,рекомендованныхВысшейаттестационнойкомиссиейМинобрнаукиРоссии.

Личноеучастиеавторависследовании

Авторобосновалдизайнисследования,выполнилклиническиеисследования,организоваллабораторныеисследования,проанализировалиобобщилполученныерезультаты,провелстатистическуюобработку,сформулировалвыводыиположения,выносимыеназащиту.

Объемиструктураработы

Диссертацияизложенана117страницах,состоитизвведения,4глав,обсужденияполученныхрезультатов,выводов,рекомендаций,перспективдальнейшейразработкитемыиспискалитературы.Диссертациясодержит24таблицы,8рисунков.Списоклитературывключает214наименований,изних100отечественных,114–зарубежныхавторов.