4 курс / Дерматовенерология / Тропические_болезни_в_практике_д

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра дерматовенерологии и косметологии с курсом ДПО

ТРОПИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

(Учебно-методическое пособие для внеаудиторной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов)

Ставрополь, 2016

2

УДК 616.5-002.9:616.5-002.73 ББК 55.8я73

Ч-34

Чеботарёв В.В. Тропические болезни в практике дерматовенеролога:

учебно-методическое пособие для внеаудиторной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов / сост.: В.В. Чеботарёв, А.В. Одинец, М.С. Асхаков, Е.В. Бронникова. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2016, 56 с., илл. 23.

Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с межкафедральной программой по тропическим болезням в помощь студентам лечебного и педиатрического факультетов СтГМУ. В нем обращено внимание на особенности течения лепры, лейшманиоза в тропических странах, дана дифференциальная диагностика тропических трепанематозов и сифилиса, описаны микозы, наблюдаемые преимущественно в жарких странах, а также дерматомикозы, имеющие глобальное распространение.

Рецензенты:

П.Н. Попов – заведующий кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии с курсом ДПО Ставропольского государственного медицинского университета, доцент.

В.Т. Базаев – заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом ФПДО Северо-Осетинской государственной медицинской академии, д.м.н., доцент.

УДК 616.31-006.6-07:616-006.6 ББК 55.8я73

Ч-34

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ.

© Ставропольский государственный медицинский университет, 2016

3

ВВЕДЕНИЕ

Скаждым годом возрастает число студентов, прибывающих на учебу

вмедицинские вузы из различных стран. Следует учесть также, что в государствах с жарким климатом трудятся и врачи РФ, оказывающие профессиональную помощь населению.

Указанное определяет важность обращения внимания в процессе преподавания студентам дерматовенерологии на тропические дерматозы, которые представляют собой казуистику в РФ, но встречаются нередко среди населения стран Азии, Африки, Латинской Америки. Этим диктуется необходимость восполнения книжных полок учебной литературы, посвященной данной проблеме. К сожалению, она весьма немногочисленна и сводится в основном к монографической работе Р.С. Бабаянца «Кожные и венерические болезни жарких стран» (М., Медицина, 1972; 1984). Лишь отдельные фрагменты рассматриваемой области дерматовенерологии изложены в других, довольно давно изданных руководствахх (A.M. Ариевич, З.Р. Степанищева, 1951; П.Н. Кашкин, Н.Д.

Шеклаков, 1978; Schabinski G., 1960 и некоторые другие).

Следует отметить, что в силу значительной актуальности эта литература стала в настоящее время библиографической редкостью.

Данное издание имеет целью не только восполнить возникшие пробелы, но и значительно дополнить имеющуюся информацию о методике преподавания разделов патологии кожи, встречающейся у населения жарких стран.

В учебно-методическое пособие включена тематика, характеризующая нозологические единицы, предусмотренные программой имеющихся кафедр паразитологии, паразитарных и тропических болезней. Дана тематика УИРС, а также представлены ситуационные задачи.

ЛЕПРА

Лепра (Lepra) – хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся неопределенно длительным инкубационным периодом, разнообразной клиникой, вовлечением в патологический

процесс многих органов и систем.

Синонимы: проказа, хансениаз, крымская болезнь, финикийская болезнь, хансеноз, скорбная болезнь, черная немочь, листья короста,

болезнь Святого Лазаря и др.

Распространенность. По данным ВОЗ, общее число зарегистрированных в мире больных лепрой приближается к 13 млн., по- видимому, это неполные данные, и фактическое число больных значительно больше.

Наибольшее число больных зарегистрировано в странах Азии – до 1,5 млн., в Африке – до 1,3 млн., в Америке – 300000. Из стран Азии лепра

4

чаще наблюдается в Индии, Индонезии, Бирме, Таиланде, на Филиппинах, в Японии, Шри-Ланке, Кампучии, Южной Корее; здесь заболеваемость колеблется в пределах от 3 до 30 на 1000 населения.

На Африканском континенте, очевидно, имеется не менее 3 млн. больных лепрой. При этом наибольшее число приходится на Нигерию, Сьерра Леоне, Мозамбик, Уганду. Высока заболеваемость в Конго, Габоне, Кении, Камеруне, Мадагаскаре, Мали и Гвинее.

ВАмерике лепра эндемична, наблюдается, главным образом, в Южной Америке. По абсолютному числу учтенных больных лидирует Бразилия (8,3 на 1000 населения), Венесуэла (4,7 на 1000 населения), Колумбия (3 на 1000 населения).

ВЕвропе лепра регистрируется относительно редко. Случаи заболевания описаны в Испании, Италии, Португалии, Нидерландах, Греции, Турции, Исландии, Шотландии и некоторых других.

ВРоссии лепра не носит распространенного характера: эндемическими зонами считаются низовья Волги, Дона, Амура, Кубани, побережье Байкала, встречается она также в Якутии, на Сахалине.

Этиология, эпидемиология, некоторые вопросы патогенеза

Возбудителем лепры является микобактерия, открытая в 1874 году норвежским врачом A. Hansen. Впервые же окраска ее удалась в 1879 году

(A. Neisser).

С 1931 г., согласно решению Международной Манильской конференции по лепре, бацилла Ганзена была отнесена к семейству

Mycobacteriaceae и названа Mycobacterium Leprae hominis.

Возбудитель лепры представляет собой внешне несколько похожую на возбудителя туберкулеза грамположительную спирто- и кислотоупорную микобактерию длиной 1,5-6 мкм и шириной 0,2-0,5 мкм.

Обычно микобактерии обнаруживают в свежих лепромах в большом количестве, при этом они имеют тенденцию к параллельному расположению в виде «сигарных пачек» или компактных скоплений – шаров (globi). Эти скопления или кучки обычно окружены не воспринимающей окраску желатиноподобной прозрачной оболочкой (globea). Кроме типичных кислотоустойчивых форм, наблюдаются микобактерии, распавшиеся на отдельные зерна (так называемые зернистые или кислотоподатливые формы).

Лепрозные микобактерии окрашиваются по Цилю-Нильсену, Эрлиху и анилиновыми красками. В последние годы для бактериоскопического диагноза лепры чаще пользуются окраской по методу Марциновского. Попытки получить на искусственной питательной среде чистую патогенную культуру Mycobacterium Leprae до сих пор не увенчались успехом.

Вопросы патогенеза лепры еще во многом остаются неясными. Из- вестно лишь, что контагиозность заболевания очень невелика; вместе с тем

5

больной лепрой, особенно имеющий свежие лепромы, является носителем огромного количества микобактерии. Особенно много их в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани и т. д. Лепрозную палочку удается обнаружить также в слезах, моче, сперме, выделениях из уретры, грудном молоке и даже в крови, особенно в периоды реактивации лепрозного процесса.

Получить экспериментальную модель лепры не удалось.

Внастоящее время считается, что основным, и возможно единственным, источником распространения инфекции является больной человек. Это, конечно, не исключает возможности заражения через те или иные предметы обихода, бывшие в употреблении у больного, особенно наиболее заразной формой лепры – лепроматозной.

Всвете имеющихся данных очевидно, что основным путем проникновения микобактерии в организм является поврежденная кожа. Пройдя кожно-слизистые барьеры, они проникают в лимфатическую и кровеносную системы, а затем разносятся током крови по всему организму. Заболевают, по-видимому, люди со сниженной иммунобиологической реактивностью организма.

Сроки инкубационного периода могут колебаться от 1-2 до 10-15 лет (чаще 3-7 лет). Однако в литературе имеются указания и на более короткие сроки.

Классификации. Согласно решению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), различают:

А 30. Лепра (болезнь Гансена)

А 30.0 Недифференцированная лепра

Лепра I А 30.1 Туберкулоидная лепра

Лепра ТТ А 30.2 Пограничная туберкулоидная лепра

Лепра ВТ

А 30.3 Пограничная лепра

Лепра ВВ А 30.4 Пограничная лепроматозная лепра

Лепра BL

А 30.5 Лепроматозная лепра

Лепра LL

А30.8 Другие формы лепры

А30.9 Лепра неуточненная

6

ЛЕПРОМАТОЗНЫЙ ТИП ЛЕПРЫ

Это наиболее тяжелая форма болезни, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, особенно на коже и слизистых. Однако, кроме кожи и слизистых, в патологический процесс вовлекаются периферические нервные стволы, лимфоузлы, органы слуха, зрения, мочеполовые пути и висцеральные органы.

Процесс обычно начинается незаметно – с появления на коже округленных или неправильных очертаний различных по величине эритематозных пятен со своеобразно блестящей поверхностью (рис. 1).

Относительная четкость границ, а иногда наличие некоторого подлежащего инфильтрата создают впечатление приподнятости их над уровнем кожи и даже пастозности. Пятна имеют своеобразный ржавый цвет, часто приобретают форму кольца или полукольца. В этой начальной стадии чувствительность кожи в области пятен может быть еще сохраненной; более того, иногда возникает гиперестезия. С течением времени чувствительность сначала снижается, а затем исчезает. Локализация сыпи – лицо, надбровные дуги, лоб, скулы, мочки ушных раковин, несколько реже она располагается на тыле кистей, стопах, предплечьях, ягодицах, бедрах, голенях, а иногда на туловище и волосистой части головы.

В процессе эволюции элементов возникает инфильтрат, и элементы отчетливо возвышаются над уровнем кожи. При локализации процесса на лице в результате развития своеобразной одутловатости кожные бороздки углубляются, становятся более выраженными. Наблюдается разреженность бровей, особенно с латеральных сторон. По мере прогрессирования болезни через несколько месяцев или лет пятна превращаются в узлы (лепромы), заложенные в толще кожи, с блестящей поверхностью. В результате их слияния формируются обширные опухолевидные инфильтраты с неровной, бугристой поверхностью.

Течение лепром торпидное, длительное, они могут существовать неопределенно долго, почти не изменяясь, и лишь в некоторых случаях распадаются, образуя язвы. В патологический процесс часто вовлекаются и слизистые оболочки, особенно носа и реже - полости рта, глотки, гортани, трахеи. Типичными признаками поражения слизистой оболочки носа являются сухость и наличие плотно сидящих корочек. В результате дальнейшей эволюции и распространения процесса на хрящи и костные ткани носоглотки может возникнуть перфорация носовой перегородки.

При поражении органа зрения развиваются конъюнктивит, кератит, эписклерит, кератосклерит, ирит, иридоциклит. Все это резко влияет на остроту зрения, а в запущенных случаях может быть причиной полной его потери (рис. 2).

Для общего течения лепры вообще, и лепроматозного типа в особенности, весьма характерны периодически возникающие обострения –

7

лепрозные реакции. Они характеризуются резкой активацией всех проявлений лепры: повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы, усиливается распад, появляются новые высыпания (рис. 3).

Описывается особая реакция кожи у больных лепрой – феномен Lucio-Alvarado или некротическая эритема. Она наблюдается преимущественно в странах Латинской Америки. Процесс сопровождается появлением отечно-инфильтрированных бляшек и пузырей, иногда очень напоминающих высыпания при многоформной экссудативной эритеме, а также кровоизлияниями в кожу и возникновением некрозов.

8

Рисунок 1. Лепроматозная лепра.Лепра LL.

Рисунок 2. Лепроматозная лепра. Лепра LL.

Рисунок 5. Лепроматозная лепра.

9

ТУБЕРКУЛОИДНЫЙ ТИП ЛЕПРЫ

Характеризуется доброкачественным течением: при нем в патологический процесс оказываются вовлеченными, главным образом, кожа и нервы. Основными элементами кожной сыпи являются мелкие красновато-синюшного цвета плоские полигональные папулы и бугорки. Сливаясь, они образуют фигурные элементы в виде бляшек, дисков, колец, полуколец.

Весьма характерен валик, окружающий лепромы по периферии. Возникает расстройство чувствительности в области высыпаний.

Она оказывается пониженной не только на самих элементах – но иногда и вокруг них, где кожа внешне не изменена. Последовательно снижается и исчезает термическая, болевая, тактильная чувствительность. Потоотделение в области очагов нарушается и затем полностью прекращается. Наблюдаются изменения и со стороны волос: они теряют блеск, тускнеют, часто выпадают (рис. 4, 5).

Важно отметить, что может возникать переход из туберкулоидного типа в лепроматозный (рис. 6).

Впроцессе развития элементы, постепенно теряя остроту воспали- тельных явлений, уплотняются. На поверхности их нередко появляется умеренно выраженное шелушение, в итоге формируется атрофическое пятно, на котором легко определить потерю всех видов чувствительности.

Впатологический процесс вовлекаются нервные стволы, особенно часто – локтевой нерв. При пальпации они болезненны, чувствительность в области иннервации снижена, а затем и полностью исчезает (рис. 7).

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕПРА

Данный тип болезни является нестойким. Он занимает промежуточное положение между лепроматозным и туберкулоидным. Нередко через тот или иной отрезок времени переходит либо в туберкулоидный тип (более благоприятный исход), либо при снижении иммунобиологической резистентности, угнетении защитных свойств организма – в лепроматозный (неблагоприятный исход – рис. 8).

Недифференцированный тип лепры для окружающих менее опасен, чем лепроматозный. Он характеризуется преимущественно поражением кожи, сочетающимся с выраженной неврологической симптоматикой.

Заболевание часто начинается с появления на коже скудной, нестойкой и преимущественно пятнистой сыпи разной величины и очертаний. Пятна носят эритематозный характер (реже они бывают гиперпигментированными или депигментированными), имеют довольно четкие границы. Наиболее типичная локализация их – ягодицы, область поясницы, бедра, плечи, в области указанных пятен теряется чувствительность, медленно, но неуклонно начинают выпадать волосы,

10