4 курс / Дерматовенерология / Тропические_болезни_в_практике_д

Рисунок 13. Первичное поражение при споротрихозе в месте внедрения возбудителя.

Сроки инкубационного периода окончательно не установлены, могут варьировать от нескольких дней до 2-3 недель, даже месяцев. Чаще болеют мужчины в возрасте 35-40 лет, страдающие сопутствующими заболеваниями – туберкулезом, авитаминозами, малярией, гельминтозами. Заболевание начинается на местах внедрения возбудителя: кистях, стопах, предплечьях, возможно заражение через слизистые дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт.

Клиника. Различают две клинические формы: локализованную и диссеминированную.

Рисунок 14. Множественные первичные поражения при инфицировании S. Schenckii.

Локализованная или лимфатическая форма. Первоначальное проявление может выглядеть различно. Иногда заболевание начинается с угревидного образования, которое превращается в типичную язву. Может также формироваться сразу гуммоподобный узел. Наиболее часто болезнь начинается с образования подвижного узелка безболезненного и плотного.

41

Он увеличивается в размере, приобретает вид полушаровидной опухоли, спаивается с подкожно-жировой клетчаткой. Кожа над опухолью воспаляется, некротизируется, превращается в язву. Сформировавшиеся узлы, несмотря на флюктуацию, могут до вскрытия довольно продолжительное время существовать в виде «холодных абсцессов». Язва имеет неправильные округлые очертания, подрытые края, гнойный экссудат засыхает в толстую с неровной поверхностью серо-бурую корку. Вокруг нее определяется багровый ободок еще не распавшегося инфильтрата. Первичный аффект называется споротрихозным шанкром. Он бывает единичным, но возможно существование 3-5 шанкров. Спустя несколько недель на коже прощупываются воспалительные полосы лимфангита. Характерным признаком его является безболезненность. В дальнейшем по ходу пораженного лимфатического сосуда появляются линейно расположенные вторичные узлы. Часть из них также изъязвляется

(рис. 14).

Таким образом, в типичных случаях вторичные язвы располагаются в виде цепочки, отходящей проксимально от основной и более крупной язвы.

Локализованная форма заболевания характеризуется доброкачественностью течения при вполне удовлетворительном состоянии больного, не наблюдается температурной реакции.

Диссеминированная форма является результатом гематогенного распространения инфекции с места ее внедрения. Типичного шанкра не бывает.

Возбудители попадают в организм через слизистые оболочки дыхательных путей или непосредственно через желудочно-кишечный тракт.

Предрасполагающими факторами являются хронически протекающие тяжелые инфекции (малярия, гельминтоз, туберкулез, сифилис), а также низкий санитарно-гигиенический уровень быта.

Клинически диссеминированная форма споротрихоза выражается в появлении на различных участках кожи небольших, величиной с вишневую косточку, подкожных узлов. По мере созревания они увеличиваются. Одни узлы продолжают существовать долгое время в «абортивном» виде, другие размягчаются, подвергаются некротическому распаду с образованием фистул.

Течение образовавшихся язв весьма упорное. Излечение сопровождается формированием звездчатого и несколько втянутого рубца. В окружности рубца, а иногда непосредственно под ним формируются новые узлы. Язвы могут быть многочисленными – от десятков до сотен. С учетом клиники диссеминированную форму подразделяют на гуммозную неизъязвленную, гуммозную изъязвленную, смешанную и абсцедирующую.

Редко, но все же возможно вовлечение в патологический процесс

42

внутренних органов. Гриб может поражать слизистую оболочку глаз (развитие язвы и панофтальмита), полость рта (перитонзиллит, глоссит), легкие, печень, яичники, мышцы и сухожилия, кости, с развитием спонтанных переломов.

Лечение. В последние годы положительный эффект получен от применения нистатина, леворина, дефлюкана, амфотерпина В. Эффект дают препараты йода. Лечение проводится постепенно нарастающими дозами и продолжается до полугода. Назначают йодид калия в суточной дозе до 5-6 г. Хороший эффект от приема внутрь 50% раствора йодида калия. Лечение начинается с 3 капель 3 раза в день, с последующим увеличением ежедневной дозы на 2 капли, до 45-50 капель 3 раза в день.

Допустимы ежедневные внутривенные вливания 10% раствора йодида натрия в дозе от 3 до 10 мл. В упорных случаях применяют споротрихозную вакцину (готовится из культуры споротрихона, полученной от больного).

Наружно назначают антисептические средства, смазывание очагов раствором Люголя, жидкостью Кастеллани. Противопоказаны

оперативные методы лечения.

Профилактика: сводится к предупреждению и своевременной сана- ции ран.

КОКЦИДИОИДОМИКОЗ (COCCIDIOIDOMYCOSIS)

Встречается в США, Мексике, Гватемале, Гондурасе, Никарагуа, Панаме, Колумбии, Перу, Боливии, Аргентине. Возбудителем кокцидиоидомикоза является дрожжеподобный гриб Coccidioides immitis. Кроме человека, может поражать обезьян, крупный рогатый скот, собак,

свиней, степных грызунов.

В патогенезе заболевания большое значение отводится нарушениям целостности кожных покровов, куда проникают споры гриба, находящиеся в почве. Споры могут попадать и в верхние дыхательные пути.

Заболевание встречается в любом возрасте, чаще же страдают мужчины. Инкубационный период окончательно не уточнен. Считают, что

при заражении аэрогенным путем он составляет 1-3 недели, при кожной форме – 1-6 недель. Дальнейший путь распространения инфекции – гематогенный.

Клиника. Различают первичный и вторичный кокцидиоидомикоз. Первичный – острый, аллергический. Встречается в эндемичных районах, особенно у детей, напоминает грипп. Больные жалуются на недомогание, першение во рту, носоглотке, легкий кашель с небольшим количеством гнойно-слизистой мокроты. В тяжелых случаях развивается картина сухого или экссудативного гнойного плеврита. В легочной ткани возникает инфильтрат, свидетельствующий о пневмонии, в нижних долях – узлы, часть которых распадается с образованием каверн (рис. 15). Отмеченные

43

изменения сочетаются с появлением множественных аллергических высыпаний, напоминающих экссудативную эритему. Сыпь локализуется на лице, конечностях, сопровождается умеренным зудом. В аллергическую реакцию вовлекаются суставы – коленные, голеностопные. Они отекают, возможны артралгии. Весь процесс продолжается не более 3 недель и часто заканчивается выздоровлением.

Своеобразна клиника первичного кокцидиоидомикоза кожи и слизистых оболочек, который является результатом экзогенного внедрения возбудителя непосредственно в кожу или слизистую оболочку. Типичным признаком заболевания является возникновение в месте внедрения инфекции папулезных высыпаний, на поверхности которых затем развиваются бородавчатые разрастания или появляются более крупные инфильтрированные узлы. Они подвергаются размягчению с образованием абсцессов и язв. Через 3-5 недель весь процесс завершается образованием обезображивающих рубцов (рис. 16).

Вторичный кокцидиоидомикоз начинается чаще всего через 1-3 месяца после кокцидиоидомикоза острого типа, когда в результате диссеминации процесса заболевание принимает системный характер. В этих случаях поражаются легкие, кожа, мозговые оболочки, кости, суставы, почки, кишечник (рис. 16, 17, 18).

Влегких развиваются обширные инфильтраты, которые подвергаются некрозу, распаду, могут вскрываться в плевру, средостение, даже на поверхность кожи. В отделяемом обнаруживается возбудитель – сферулы. На рентгенограммах определяются изменения по типу диссеминированного туберкулеза.

Примерно у 1/3 больных встречаются поражения мозговых оболочек, развивается кокцидиоидозный менингит.

На коже возникают множественные папулы, узлы, более крупные ин- фильтраты, исходящие из подкожно-жировой клетчатки, а также бляшки, сначала довольно плотные, переходящие в язвы с бородавчатыми разрастаниями.

Впатологический процесс вовлекается и костная ткань. При этом чаще всего поражаются позвонки, ребра, ключицы, лопатки и мелкие кости кистей и стоп (рис. 18).

Поражения кишечника сопровождаются диспепсией, болями, тенезмами, жидким стулом с примесью гноя и крови.

Заболеванию сопутствуют лихорадка, слабость, отсутствие аппетита, головные боли, астенизация, артралгии, миалгии, кахексия, нередко наблюдается летальный исход.

Для постановки диагноза используют культуральные исследования, заражение морской свинки патологическим материалом. В последние годы

проводят серологические реакции.

Лечение. Значительные трудности представляет лечение вторичного кокцидиоидомикоза. В настоящее время для этого используют

44

амфотерицин В и его производные – афмоглюкамин, микогептин. Он вводится внутривенно капельно на 5% растворе декстрозы в дозах, как при бластомикозе, через 1-2 дня. Всего 30-35 вливаний. Для уменьшения возможных побочных явлений от амфотерицина применяют кортикостероиды. Проводится симптоматическое лечение.

При первичном кокцидиоидомикозе используют препараты йода,

седативные, гипосенсибилизирующие средства, поливитамины. Профилактика сводится, прежде всего, к санации микротравм.

45

Рисунок 15. На рентгенограмме показана первичная очаговая кокцидоидная пневмония.

Рисунок 16. Первичный кожный очаг в месте внедрения возбудителя.

Рисунок 17. Кокцидиоидный тендовагинит.

Рисунок 18. Кокцидиоидный остеомиелит.

ГИСТОПЛАЗМОЗ (HISTOPLASMOSIS)

Встречается в США, Бразилии, Колумбии, Панаме, Венесуэле, на

юге Африки: Зимбабве, Замбии, Анголе, на Филиппинах, в Австралии.

Возбудитель – гриб Histoplasma capsulatum. В Африке выделена особая разновидность, называемая Histoplasma Duboisii Vandreuseghem.

Она имеет большие размеры и располагается внеклеточно. Грибы находятся в почве, на деревьях, в помете кур, голубей (рис. 19).

Люди заражаются аэробно, при вдыхании пыли со спорами,

46

возможно заражение и через желудочно-кишечный тракт.

Заражение от животных не доказано.

Инкубационный период различен, длится от 10-15 дней до нескольких месяцев.

Клиника заболевания определяется симптомами пораженного органа

– кожа, легкие, слизистые оболочки, кишечник, среднее ухо. Зависит от развития заболевания: первичный и вторичный прогрессирующий типы.

Для первичного гистоплазмоза характерно поражение легких. При общем удовлетворительном состоянии в нижних отделах легких начинают формироваться обширные инфильтраты. В благоприятных случаях они рассасываются, а в части случаев некротизируются, распадаются, образуя каверны. Картина очень напоминает туберкулез (рис. 20).

Поражения кожи наблюдаются у 50% заболевших. Появляются небольшие, несколько шелушащиеся пятнисто-папулезные высыпания, либо более крупные, фурункулоподобные узлы, исходящие из подкожно- жировой клетчатки. Они постепенно абседируются, распадаются с образованием изъязвления и свищей, из которых выделяется гной. При диссеминированной форме наблюдается поражение внутренних органов

(рис. 21, 22).

Рисунок 19. Электронная микрофотография фагоцитоза Histoplasma capsulatum.

47

Рисунок 20. Рентгенограмма органов грудной клетки с подострым легочным гистоплазмозом, развившимся после воздействия низкой инфицирующей дозы возбудителя.

Рисунок 21. Кожная язва у пациентки с диссеминированным гистоплазмозом.

Рисунок 22. Пятнисто-папулезное поражение кожи пациента с диссеминированным гистоплазмозом.

На слизистых оболочках рта, носа, губ, десен, половых органах

48

также появляются узелки, на которых быстро образуются папилломатозные образования (рис. 23).

Рисунок 23. Язвы полости рта у пациента с диссеминированным гистоплазмозом и СПИДом.

При поражениях желудочно-кишечного тракта больные жалуются на рвоту, тошноту, боли в животе, понос с кровью. Увеличиваются печень и селезенка.

Поражения суставов характеризуются их увеличением, болезненностью как в покое, так и, особенно, при движении, образованием в околосуставной клетчатке абсцессов.

Со стороны крови: развиваются лейкопения и лимфоцитоз, в терминальной стадии – анемия и лейкоцитоз.

Для африканского гистоплазмоза характерен выраженный полиморфизм симптомов.

Иногда основным признаком является наличие единичных кожных или подкожных узлов. При диссеминированной форме они сочетаются с поражением кожи язвенно-некротического характера с вовлечением внутренних органов. В этих случаях наблюдаются гепато- и спленомегалия, желтуха, нарушение деятельности желудочно-кишечного

тракта, поражения костей.

В диагностических целях используют клинико-рентгенологические методы, культуральные исследования, заражение животных,

внутрикожную пробу на гистоплазмоз (фильтратом культуры гриба). Лечение. Применяют те же средства и методы, что и при лечении

кокцидиоидомикоза. Профилактика не разработана.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

49

1.На прием к врачу обратилась женщина с жалобами на появление мелких беловатых узелков на волосах. При осмотре обнаружено множество твердых белесоватых мелких узелков, охватывающих волосы, как муфты.

Ваш диагноз? Назначьте лечение.

2.У ребенка на коже лица, шеи и груди рассеяны желтые с оранжевым оттенком пятна, на груди они слились между собой в крупные пятна с полициклическими очертаниями. Субъективно – небольшой зуд.

Диагноз, который вы ставите больному? Назначьте лечение.

3.Больной обратился с жалобами на бородавчатые разрастания на коже левой голени. 2 мес. назад поранил веточкой растения ногу и загрязнил землей.

В средней 1/3 левой голени располагаются несколько глубоко ин- фильтрированных бляшек, покрытых корочками. По снятии их обнаруживаются папилломатозные разрастания, напоминающие цветную капусту. Цвет очага застойно-синюшный.

Ваш предположительный диагноз? Тактика для его подтверждения?

4.На прием обратился мужчина по поводу язв на правой голени, располагающихся в виде цепочки. Болен около 5 мес. При осмотре выявлено 4 язвы различных размеров, самая крупная из них нижняя. Язвы имеют неправильно округлые очертания, подрытые края, на поверхности плотно сидящая корка. Болезненность не выражена.

Ваш предположительный диагноз, тактика для его утверждения, план лечения?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ По теме: Невенерические трепанематозы

1.Фрамбезия. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать отделяемое на Treponema pertenue, исследовать кровь на КСР.

2.Первичный сифилис. Исследовать отделяемое язвы на Treponema pallidum, кровь на КСР.

3.Возможно, что у больного пинта. В анамнезе должно быть указание на высыпания на лице или открытых участках конечностей, а затем через 3 мес. – появление множественных обширных высыпаний с резким зудом, на месте которых и остались гиперпигментированные пятна.

По теме: Тропические микозы

1. Пьедра. Ежедневное мытье головы с мылом, тщательное вычесывание частым гребнем.

50