4 курс / Дерматовенерология / СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ_СТРУКТУРЫ_ВЕРХНЕЙ_ТРЕТИ_ЛИЦА,_ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

МЕТАМОРФОЗЫ № 41 МАРТ 2023

МЕТАМОРФОЗЫ № 41 МАРТ 2023

ВЕСТНИК АНИ

­упомянутой центральной септой (CS), латерально – верхней височной септой (Superior Temporal Septum – STS), которая относится к фиксационным зонам первого порядка. Верхняя граница медиального лобного компартмента находится на 1,5–2 см ниже линии роста волос, нижняя – совпадает с надглазничным краем – фиксационной зоной первого класса прочности (рис. 2А);

• латеральный щечно-височный компартмент вверху переходит в жировую клетчатку височной области, средняя его треть лежит на поверхности околоушной слюнной железы, книзу он сообщается с подкожной жировой клетчаткой шеи. Спереди его ограничивает латеральная щечная септа (Lateral Cheek Septum – LCS). Сверху и медиально его границей является верхняя височная септа (STS) (рис. 2А).

Галеальная жировая подушка, или общая надбровная подушка, располагается в нижней части лба по всей его длине (рис. 3). Высота данной анатомической структуры достигает 2 см [6, 7]. Передний и задний листки сухожильного шлема в области надглазничного края сливаются и прирастают к надкостнице надбровной дуги (рис. 3). Иногда такое сращение может отсутствовать, и галеальная жировая клетчатка непрерывно продолжается в ROOF, что потенциально делает латеральную часть брови у таких пациентов склонной к птозу [8].

слоя: в поверхностном слое лежат лобная, мышца гордецов и круговая мышца глаза (точнее, ее глазничная часть), в среднем слое – мышца, опускающая брови, в глубоком слое – мышца, сдви-

МЕТАМОРФОЗЫ № 41 МАРТ 2023

МЕТАМОРФОЗЫ № 41 МАРТ 2023

Рис. 7. Собственный клинический случай. Работу с пациенткой проводила Д.В. Овчинникова. Фото из архива АНИ. Пациентка М., 63 лет, обладательница высокого и широкого лба. Предъявляет жалобы на нависание мягких тканей верхнего века. Линия бровей, с ее слов, стала ниже из-за опускания кожи лба (А). При мимической активности обращают на себя внимание глубокие вертикальные морщины в области надпереносья и практическое отсутствие горизонтальных морщин в области лба – за счет индивидуальной привычки не сокращать находящиеся здесь мышцы при выражении эмоций (Б). Разметка будущей установки нитей (В). За две недели до тредлифтинга в область межбровья был введен ботулотоксин для предотвращения избыточного динамического воздействия на нить и сокращения срока реабилитации. Обратите внимание, что для введения нити были задействованы соединительнотканные структуры, которые относились к первому классу фиксационной прочности – в области надглазничного края и сухожильно-мышечного перехода лобной мышцы.

Через 7 дней после установки лифтинговых нерассасывающихся нитей (Г). Имеется нормальная в таких случаях посттравматическая отечность мягких тканей и визуализация нитевых имплантатов в области лба на всем протяжении вертикальных векторов. В областях проколов кожи для ввода нитей имеются кровяные струпы. Справа в области верхнего и нижнего века отмечаются гематомы. Через 6 месяцев после проведения тредлифтинга (Д). Установленные нити не визуализируются. Линия бровей стала выше (как в молодости). Исчезло нависание кожи верхнего века, что придало взгляду открытость. Стали менее выраженными морщины в области лба и надпереносья, а также горизонтальные складки кожи у латерального угла глаза («гусиные лапки»)

Рис. 8. Ветви бассейна внутренней сонной артерии обозначены синим цветом: надглазничная артерия (1); надблоковая артерия (2); обратите внимание на переднюю решетчатую артерию (3) – анастомоз между правой и левой надблоковыми артериями. Ветви, отходящие от наружной сонной артерии, обозначены красным цветом: лобная ветвь поверхностной височной артерии (4); скулоглазничная артерия (5). Пояснения в тексте (А). Венозный отток от области лба. Поверхностная височная вена (1); угловая вена (2); лицевая вена (3); надблоковая вена (4); обратите внимание на поперечную надглазничную вену (5); лобно-носовая вена (6). Пояснения в тексте (Б). Для клинической практики важна возможность прогнозирования местоположения анатомических структур на основе поверхностных ориентиров. Часто мимические складки указывают на расположение сосудов. Так, при наморщивании лба складки в области надглазничного края указывают на положение сосудисто-нервных пучков: ST – надблокового и SO – надглазничного (В)

с мягкими тканями на всем ее протяжении. Следовательно, и процесс адаптации у таких пациентов к имплантатам будет сравнительно короче по времени и более комфортным, чем у обладателей высокого и узкого лба.

У пациентов с высоким и узким

лбом для коррекции потребуются имплантаты сравнительно большей длины, нагрузка на которые на всем их протяжении будет менее равномерной (рис. 6). Эти обстоятельства могут привести к большему дискомфорту во время периода реабилитации. Например, к более продолжительной болезненности из-за травматизации большего по площади участка мягких тканей, выраженному отеку, гематомам и контурированию сравнительно длинного участка имплантата во время мимических движений.

В промежуточном варианте – у обладателей широкого и высокого лба – при тредлифтинге отмечается удовлетворительный эстетический результат и сравнительно комфортный реабилитационный период (рис. 6, 7).

Опасные зоны области лба при имплантации нитей, связанные с кровоснабжением и иннервацией

В области лба наиболее опасным можно считать повреждение сосудов по сравнению с нервами. Особенно это касается области надглазничного края и глабеллы, так как здесь имеются многочисленные артериальные анастомозы между ветвями бассейнов внутренней и наружной сонных артерий, по которым могут перемещаться тромбы и инфекционные агенты (рис. 8А) [2, 3, 9].

От внутренней сонной артерии к тканям области лба подходят ветви глазной артерии, а от наружной – ветви лицевой, верхнечелюстной и поверхностной височной артерии (рис. 8А).

Ветви глазной артерии: • надблоковая артерия выходит

из лобной вырезки или отверстия совместно с одноименным нервом и веной. На расстоянии около 15–25 мм выше надбровной дуги артерия переходит в подкожный слой. Она

кровоснабжает медиальные отделы верхнего века, лба и волосистой части головы [3]. Надблоковая артерия анастомозирует с надглазничной артерией и с одноименной артерией противоположной стороны (рис. 8А) [2]. Ветвь, которая соединяет правую и левую надблоковые артерии (передняя решетчатая артерия), проходит в горизонтальной складке надпереносья, возникающей при сокращении мышцы гордецов, и является анатомической границей между зоной лба и носа

(рис. 8А) [9].

  Анастомоз между ветвями офтальмологических артерий предрасполагает к развитию двусторонних осложнений (слепоте, инсульту, некрозу и атрофии тканей), но особенно опасна надблоковая артерия [9]

• надглазничная артерия выходит из орбиты через одноименную вырезку или отверстие в составе сосу- дисто-нервного пучка. Она делится на поверхностные и глубокие ветви, кровоснабжающие кожу и мышцы верхнего века, лба и волосистой части головы до лямбдовидного шва затылочной кости. На расстоянии 15–20 мм выше надглазничного края ветви надглазничной артерии переходят в подкожный слой [2, 3].

  В бровной и межбровной областях сосудистая сеть, первоначально глубокая, быстро переходит на подкожный уровень. Безопасным считается участок приблизительно на 1 см выше надглазничного края [9]

Лобная ветвь поверхностной ви­ сочной артерии (ПВА) отходит от общего ствола ПВА на уровне скуловой дуги (а чаще на 2–4 см выше) и выходит в подкожный слой на границе чешуи лобной и височной костей. Зона наибольшей опасности в плане повреждения расположена на расстоянии 1,5 см сбоку и 1,5 см сверху от височной линии лобной кости на уровне хвоста брови [9].

Лобная ветвь ПВА анастомозирует с затылочной, надблоковой, надглазнич­- ной, подглазничной, слезной и глубокой

височными артериями и представляет еще один путь ретроградной эмболизации глазных артерий [2, 9]. В литературе опубликованы исследования, показавшие, что краситель, введенный в ПВА, был обнаружен внутри глазного яблока той же стороны, а в некоторых образцах – даже на противоположной стороне [3].

  Общеизвестно, что со временем вокруг нити происходит образование соединительнотканного кокона, в который могут вовлекаться сосуды. При сдавлении этих сосудов ухудшается трофика мягких тканей и как следствие наблюдается их атрофия. Из-за наличия многочисленных анастомозов в области лба и орбиты при сдавлении сосудов может наблюдаться компенсаторное расширение артерий в другой части лица (на другом конце анастомоза), например, визуализироваться артериальная сеть на кончике носа

Венозный отток от области лба

имеет сложное строение и ряд отличительных особенностей. Главным венозным стволом не только области лба, но и всей верхней трети лица, включая периорбитальную зону и область наружного носа, является поперечная надглазничная вена, идущая горизонтально вдоль надглазничного края (рис. 8Б) [2]. Ее притоками являются надблоковая вена; лобно-носовая вена, анастомозирующая с угловой веной, а также передняя и задняя решетчатые вены, собирающие кровь от ячеек решетчатой кости, слезная вена, вены век и конъюнктивы, а также поверхностная височная вена.

  В поперечную надглазничную вену вливаются все вены области лба и глазницы. Особенно много ветвей она принимает в своей средней части, вследствие чего приобретает здесь веретенообразную форму [2]

Лимфатические сосуды из лобной области направляются в поверхностные и глубокие околоушные или передние ушные лимфатические узлы [2, 3].

Чувствительная (сенсорная) иннервация верхней трети лица осуществляется­ в основном производными

МЕТАМОРФОЗЫ № 41 МАРТ 2023

МЕТАМОРФОЗЫ № 41 МАРТ 2023

первой ветви тройничного нерва­

(рис. 9А).

Надглазничный нерв – конечная ветвь лобного нерва, выходит из черепа в составе одноименного сосудистонервного пучка, топография которого была описана выше. По выходе из полости черепа надглазничный нерв располагается глубоко под лобной мышцей, здесь он отдает ветви к верхнему веку и конъюнктиве. Выше он делится на медиальную (поверхностную) и латеральную (глубокую) ветви (рис. 9А). Первая перфорирует лобную мышцу и иннервирует центральную часть лба и первые 2 см кожи кверху от линии роста волос. Латеральная ветвь проходит между надчерепным апоневрозом и надкостницей лба на 0,5–1,5 см медиальнее верхней височной линии. По мере продвижения вверх она становится более поверхностной и иннервирует кожу волосистой части головы до макушки (по другим данным – до лямбдовидного шва с затылочной костью) [2, 3, 9].

Надблоковый нерв идет по верхней стенке орбиты над блоком верхней косой мышцы глаза (отсюда и его название), выходит из черепа в составе одноименного сосудисто-нервно- го пучка, топография которого была

описана выше (рис. 9А). Сразу по выходе из глазницы он посылает ветви к конъюнктиве и коже верхнего века и далее делится на 4–6 ветвей. Последние могут располагаться поверх мышцы, сдвигающей брови, достигая кожи центральной части лба. Надблоковый нерв отдает соединительные ветви к подблоковому и лобному нервам [2].

Скулово-височный нерв (производное второй ветви тройничного нерва) выходит у латерального края глазницы и проникает в глубокую височную фасцию чуть ниже сторожевой вены (рис. 9А) [2]. Часто травмируется при подтяжке бровей. За счет имеющейся в данной зоне перекрестной иннервации возникшие нарушения чувствительности в скором времени проходят [11, 12].

Двигательную иннервацию мышц лба осуществляют височные ветви лицевого нерва, которые двумя-четырьмя ветвями отходят от основного его ствола в одноименной ямке черепа. Далее они располагаются на надкостнице средней трети скуловой дуги, а выше последней на 1,5–3,0 см проникают в поверхностную височную фасцию, где обеспечивают иннервацию лобной мышцы, верхней части круговой

  При ятрогенном повреждении кожных (сенсорных) ветвей глазного нерва происходит нарушение чувствительности кожи лба и передней поверхности волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, слизистых оболочек верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух, мозговых оболочек. Характерно также снижение надбровного и корнеального рефлексов [2]

мышцы глаза и группы мышц надпереносья [11, 12]. Ятрогенная травма данных ветвей может привести к птозу и асимметрии бровей из-за нарушения работы лобных мышц.

Установлено, что височные ветви лицевого и тройничного нервов анастомозируют. Такие связи получили название «тройнично-лицевых анастомозов». Например, в верхней трети лица они выявлены между надглазничным (V пара) и височным (VII пара) нервами в 86% наблюдений, надблоковым (V пара) и височным (VII пара) нервами в 57% наблюдений, скулолицевым (V пара) и скуловым (VII пара) нервами в 42% наблюдений. Считается, что такие

  В случае ятрогенного повреждения моторных ветвей могут наблюдаться помимо двигательных также чувствительные и трофические нарушения (онемение, зуд, чувство жжения, беганья мурашек, покраснение кожи, повышение или понижение потоотделения, сухость кожи и т.д.), и, наоборот, при повреждении чувствительных ветвей могут наблюдаться асимметрия бровей, сглаживание складок на одной стороне лба, односторонний парез мышц [13]

анастомозы необходимы для адаптив- но-трофической функции мимических мышц и кожи над ними [13].

Возрастные изменения области лба

Область лба отличается экспрессивной мимикой, поэтому первыми признаками ее возрастных изменений являются морщины, вызванные повторяющимся действием находящихся здесь мышц. Помимо вышесказанного зона лба изначально имеет склонность к птозу, чему способствует ряд фактов [14]:

• комплекс лоб/бровь расположен на границе лобной и периорбитальной зон лица, которые резко отличаются по характеристикам кожных покровов и объему подкожной жировой клетчатки. Установлено, что кожные покровы лба (как и подбородочной области) самые толстые на лице, а век – самые тонкие. При этом с возрастом кожа лба становится еще толще, а на веках – наоборот. Под действием гравитации тяжелая кожа лба спускается в область орбиты, вызывая псевдоизбыток кожи верхнего века (рис. 10);

• с возрастом мягкие ткани лба подвергаются птозу, при этом у брови опускается только ее латеральный конец, а медиальная и центральная части, наоборот, становятся выше, что может быть подсознательной реакцией в пожилом возрасте на избыток кожи верхних век и на опущение век (рис. 10);

• неоспоримо, что на птоз верхней трети лица влияет резорбция костной ткани, приводящая к увеличению полости глазниц, при этом надбровные дуги поднимаются, а нижнебоковой край

Рис. 10. Фото Алена Делона с разницей в 50 лет. В пожилом возрасте у известного артиста можно отметить появление избытка кожи у верхних век и грыжи нижних. Линия бровей, точнее надбровные дуги, стали выше, при этом хвост брови опустился, а центральная ее часть и головка – поднялись. Обращает на себя внимание некоторое западение глазных яблок

прикрепления височной мышцы надкостница отсутствует

11 Костные структуры височной ямки

глазницы опускается. Таким образом, объем глазницы увеличивается [10]. Вместе с подъемом медиальной части надбровных дуг перемещаются вверх головка и центральная часть брови

(рис. 10).

Анатомические

особенности зоны виска при

имплантации нитей

Границы зоны. Проекция височной зоны лица практически совпадает с границами височной ямки черепа, которая ограничена спереди и вверху – верхней височной линией теменной кости, спереди – лобным отростком скуловой кости, снизу – скуловой дугой [3, 6, 9].

В отличие от волосистой части головы, где имеется шесть слоев (кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневротический слой (galea aponeurotica), рыхлая соединительная ткань, пери-

краний (надкостница) и костные образования, в височной зоне лица выделяют одиннадцать слоев, встречающихся в специальной литературе под альтернативными названиями (табл., рис. 11).

Кожа височной области тонь­ ше, чем в лобно-теменно-затылоч- ной зоне. Линия роста волос проходит косо. Передненижний край области безволосый, более тонкий по сравнению с верхнелатеральным, менее подвижным. Чувствительную иннервацию кожи височной области обеспечивают ушно-височный и скуловисочный нервы – ветви тройничного нерва, а также малый затылочный нерв из шейного сплетения [6, 9].

Клетчаточные пространства, септы и связки височной зоны

Подкожная жировая клетчатка слабо выражена, тонкая, рыхлая, слоистая. В ней располагаются рудиментарные

передняя и верхняя ушные мышцы, которые иннервируются височными ветвями лицевого нерва [2].

Поверхностное височное клетча­ точное пространство – слой рыхлой волокнистой соединительной ткани между поверхностной и глубокой височными фасциями (рис. 11, 12А и Б) [6, 9, 15]. Сверху и снизу оно ограничено верхней и нижней височными септами, которые относятся к зонам фиксации первого порядка и представляют собой утолщение глубокой височной фасции. В области хвоста брови они сливаются, образуя две адгезии – в области виска и надглазничного края, так называемые фьюжен-зоны (fusion zones) височной области (рис.12Б) [16, 17].

В поверхностном клетчаточном пространстве располагается поверхностная височная артерия (ПВА), которую сопровождают одноименная вена и ушно-височный нерв (рис. 8А, 9А). Поверхностная височная артерия анастомозирует с затылочной, лобной, надблоковой, надглазничной,

МЕТАМОРФОЗЫ № 41 МАРТ 2023

Кожа и подкожные ткани

Височно-теменная фасция (SMAS)

Слой рыхлой соединительной ткани (поверхностное клетчаточное пространство)

Глубокая височная фасция Височная мышца

Межапоневротическая

клетчатка

Подапоневротическая клетчатка (височный отрог тела Биша)

Рис. 11. Послойное строение и клетчаточные пространства височной области по K. Watanabe [3] (А). Диссекционный препарат, выполненный Jonathan Sykes [6], показывающий слои височной области: I – кожа; II – подкожная жировая клетчатка; III – поверхностная височная фасция (TPF); IV – височная жировая подушка (межапоневротическая клетчатка); V – глубокая височная фасция (DTF); VI – височная мышца