4 курс / Дерматовенерология / ПРОФИЛАКТИКА_И_ЛЕЧЕНИЕ_ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ_АНАФИЛАКСИИ_И_АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО

реакцийсредина часболее

тоиспользуемыхпрепдляанестезииратов

(миорелаксантовопиат)У.пациентабезтягощёналлергологическогонамнеза

можетразвитьсяэпизод

анафилаксии/анафилактическогошока

вовремяанестезии.В

данномслучаенеобходимопровестиэкстре

ннуюдиагностикуопределение(

сывотрип),отазатемотсрочеазычнойдиагкожные(остикунуюпробы)вцелях

выявленияпрепар,вызыванта.филющегоПокобследованиексиюзаноуврача

аллерголога-иммунологачерез1,5

-2месяцапослеперенесенного

АШдляопределения

причиныегоразвития

[15-18].

• психогенныереакц

ииистер( ,панатаки)яческие.

4.1.Неотложноелечение

анафилаксии/анафилактическогошока

/анафилактического

шока

Методылечениязаболевания/состояоцеихрезультативностикойия

Алгоритмдействийприпервыхпризнаках

анафилаксии/анафилактического

шока:

1)прекратвведениетр прггть;рногопарата

2) позватьнапомощьдля(усптешнойрапии

анафилаксии/анафилактическогошока

необходиморабвкомандетать);

3)введение эпинефринавнутримышечно

(черезштанинувлатеральнуюповерхность

бедра)

,чембыстрее,темлучшедозы(указанывтаблице2)Принеобходимости.

повторитьведение

эпинефринавнутримышечиливнутриве; нно

4)Поместитьпациевположенаспинета,приотсутствиииепр

отивопоказанийс

поднятиемног.

11

5)Дополнительныйкислород

(поток – 10-15л/м)иеслинпациентнтубирован

-

FiO2 = 60-100% додостиженияцел

евогоSpO2>90-92%

6)Инфузионнаятерапия

(изото ничеранатрстворкийхлор/ияида

,

предпочтительнее,

сбаланрасиртворыванные

кристаллоидов)

4.2 Медикаментознаятерапия

Медикаментознаятерапия

анафилаксии/анафилактического

шока/анафилактическогошока

(перваялиния)

•

Эпинефрин(

адреналин) –

препаратпервойлинии,препаратвыборадля

лечения анафилаксии/анафилактическогошока

.

УровеньубедительнрекомендацийIуровень( остоверностидоказательств

С)

Комментарии:

Внутримышечноевведение

эпинефрина

рекомендовано

впереднююили

латералчастбедраьную

,неснимаябрюки

.ПоданнымЕвропейского

Советапо

реанимации -2015иНациСпорнальноговеанимациитаРоссия):(

раннее

распознаваниенемедленноевнутримышечноеввед ние

эпинефринаостаетсяосновой

лечения анафилаксии/анафилактическогошока

. Большпациентовдостаточнонсву

однойдозы

эпинефринавнутримышприусловииеговведениямедленночнопосле

развитиясимптомов.

Повведениеторное

эпинефринанеобходимоосуществтечениеть

5-15минприотсутствииответаилинеадекватномответе

[2, 19, 20].

Внутривенныеболюсы

эпинефрина. Необходиморазведение

эпинефринадо

1:10000млраствора(1

эпинефринанамл9физиологическогораствора)Возможен. риск

передоз,таккакприданномразведениировки

пристепени2тяжести

анафилаксии/анафилактическогошока

– максимальнаяраздомкг20вз (0,2

мл). В

зависимостиотприроды

анафилаксии/анафилактическогошока

– повторболюсаче1 ез

–

2мин.

Нерекомендуболюсноеввед ниется

эпинефринаудетей

[2].

Инфузия эпинефрина.Притрехболюсов,введенныхвнутриливенно

внут,рекомендуетсяимышечноначать

нфузию эпинефринавдоземкг0//.мин1с

титрдозыванием

(домкг//1мин)

.Возможно

развитиерезистентнойктерапии

эпинефриномгипотензиинафонепр дшествующегоприема

B-блокаторов.В

данном

случаерекомендуетсяприменениеглюкагона1

-5мгвнувтривеечениеми5.В утно

последующприотсутствииэффектам

- титрованиеглюкагона5

-15мкг/мин

[2].

•

Сцельюинфузионнойнагрузкирекомвведениендуется

болюсов

кристаллоидныхрастворов

.

12

УровеньубедительнрекомендацийIуровень( остоверностидоказательств

В)

Комментарии:

Дляинфузионнойнагрузкиприменяют:подогретый(возможности)

0,9%натрияхлорилид

,предпочтительнее,

другойсбалансированныйкристаллоидный

раствор(500

– 1000млдляпациентаснормотензией1000

–2000млдляпациентас

артериальгипоте);приналичииванамойзиейсердечнойнедостаточностиезе

– не

болеемл250за 5

–10мин,удетей

–

20мл/кг

[12, 13, 17]. Введениерастворов

глюкозынерекоменвслебыдэксстуевиеройтсяравазации

[2].

Такимобраз, неотмерапииложной

анафилаксии/анафилактическогошока

относят:введение

эпинефрина,

инсуффляциюО2выспотокоминфузионнуюким

нагрузку.

Медикаментознаятерапия

анафилаксии/анафилактического

шока/анафилактическогошока

(втораялиния)

анафилаксии/анафилактшока/ шокаилактического

,заисключение

м

бронходилпрепаратотирующих

впоказаниям .

лечения анафилаксии/анафилактическогошока

,таккаконвлияютенаисход

острой анафилаксии/анафилактическогошока

,номогутпредотвратитьвторуюфазу

реакцийспустя24

–72чпосленачальныхсимптомов

,началодействиязанимает

несколькочасов

.

Применяютсягидрокортизонмг200или

метилпреднизолон1

-2

мг/кг/сутки.Дл терапиительность

– 1-2суток

[2].

Препаратысб

ронходилатирующим действием.Длялечениябронхоспазма,

резистентногок

эпинефрину,применяютсяингаляцииьбут(0,5мл0,5%амоластвора

в2мл.0,9%5раствора

NaCl черезнебулайзервтечение15минут)

[2, 11, 21].

БлокаторыН1

-гистаминовыхрецепторов.Антигиспрепотносятаратыминные

ковторойлиниилечения

анафилаксии/анафилактическогошока

из-заихвоздействия

напотенцируемуюгистваминомзодилатацию

ибронхоконстрикцию.

Препаратами

выбораявляются

– дифенгиддля(внутвведраминиве)ц тиризиндляногоия(

пероральвведе)Возможно. применениеияогохлор

опирамина.Началодействия

антигистпрепаратовминных

– 30-40мин,поэтомувданслучаеномет

пользыих

немедленноговведенияпослевозникнэпизовенияда

анафилаксии/анафилактического

шока. Носущественнымограничявляфактвозможноготсяниемусугубления

13

гипотензииприбыстромвнутривввед.Поэтомуендлявзрослыхииномдифенгидрамин

назначается медлне( енмин5)внутривенноее дозе25

-50мг

[2].

БлокаторыН2

-гистаминовыхрецепторов.

Ранитидинрекомевводитьдуется

медлне( енминут5 )ее20оамл5%глюкозы.

Дозыпрепаратовдляинтенсивнойтерапии

анафилаксии/анафилактическогошока

указанывТаблице2.

Таблица2.

Дозировкипрепаратовдлечения

анафилаксии/анафилактическогошока

[2, ]

Препарат

Взрослыйили

Дети

ребенок>лет12

6-12

6месяцев – 6лет

< 6 месяцев

Эпинефрин

500мкг

300мкг

150мкг

150мкг

1:1000в/м),

(

(0,5мл)

(0,3мл)

(0,15мл)

(0,15мл)

повторчерез5

минпри

отсутствии

реакции

Эпинефринв/в

50мкг(10

-20мкг

1мкг/

1мкг/

1мкг/

титрованием(1:10

для IIст.,

100 –

200

000)

мкгдля

III ст.)

Инфузионная

500 – 1000млпри

20мл/кг

20мл/кг

20мл/кг

нагрузка

нормотензии, 1000

–

2000мл

при

гипотензии

Хлоропирамин

10мг

5мг

5мг

5мг

(в/мили

медленнов/в)

Ранитидин

50мгв/в

1мг/кг

Гидрокортизон

200мг

100мг

50мг

25мг

(в/мили

медленнов/в)

4Особенности.3 СЛРпри

анафилаксии/анафилактического

шока.

Привозникновении

4степенитяжести

анафилаксии/анафилактическогошока

может

потребоватьсявведениемг1

эпинефринакаждые3

-5мин.Врядеслучаеввведение

эпинефринапроводитсякаждые1

-2минутыспараллельнойбыстройинфузией

физиологическогораств

ора [2, 22].

•

Общиепринципы

веденпациентовспредшествующейяанафилаксией

.

1Избегать.

B-бло,таккакаторовонимогутприквестличениюепени

тяжести анафилаксии/анафилактическогошока

иослабиотвена ть

эпинефрин.

2Препараты. ,котмовызрыегутпрямоевысвобождеатьгисизтамиучныхаие

клетокибазофилов

(морфин,ванкомицин,миор

елаксантыгруппчетвертичных

аммсоние),диненийолжнывводитсяыхтакмедленно,наскольковозможно.

3Все.антибактериальныепрепвовремяратынестезиидолжнывводиться

медленно,подпристальнымгемодико .Еслитролемамвозможно, ческим

введение

антибактерипрепадолжнпроизвольатпереоыхиндукциейанестезиииться,когда

пациевсозненаклатниидействдругываетсяпрепаратови. х

4По.в зможностиследуизбприменениягатьорелаксантгипнотик,в ов

данномслучаерегионарныеметоды

– анестезиявыбора

[2].

Впоследниегодычастотаразвитияфатальныхреакцприй

анафилаксии/анафилактическо

м

шокевысока

,чтоставитперанестезиологомд

–

реанимзадтщатечутологомсборалергологическогоьноанамнезапри

необходимости – направлениядлявыполнениядополнительныхисследований.

Приэкстреннойситуации

(оперативвмешательства,рентгеноконтрастные

исслеивдругойэкстреованклинситуациияной)ческойврачлюбойспециальности

должен (УровеньубедительностирекомендацийI

(уровеньдостоверностидоказательствС))

[1, 2, 9, 23, 24]:

1)тщательнособратьаллергологическийанамнезцельюисключения

лекарственнсредств,пищевпродук,содержащихыхэтиологовзнач ческимые

аллергены;

2)фарманамнезкобратитьлогическ( вниманприсбореией

анамнеза,

какой

препарразвил,нактацияденькойсьприемаЛС,путьвведпрепарата,ния

черезкакойпромвременипослежутокприемаЛСразвиласьреакция,какойдозе

применялсяпрепар

ат,клиническиепроявлреакции, купироваласьмния

реакция,поводучегоприм,ебылиняпаранеесяатеакциинаЛС,

принималлипослереакциипрепаизэтойгр,какиеуатыппырепаратыпринимает

иперенхорошо)сцельюситрешениявопроса

премеди,ата,кажекиеации

препаратыилиихпро,ипрелизводныеспаратыекрестно

-реагирующими

свойствами,необходимоисключитьизиспользования;

3)кожныетестылекарственныпрепотсутствиириаратауказаниймианамнезе

6)наблюдепациентомза втеч ние30минутнеепослевведенияЛС;

7)профилупациентвремяс ктиканафилаксиейвопредыдущ

егооперативного

вмешательства.

Задачаллейргологическобследовявляетсяустанопривлениечинногоя

факторааллерг( )сопрконкретногонаделением

механизма реализацииаллергической

реакции.Стандартнаясхемааллергологическогообследования(

рачаллерголога

-

иммунолога)состоитизнесколькихэтапов

(УровеньубедительностирекомендацийI

уровеньдостоверностидоказательствС))

[7, 9, 21]:

• 1-йэтап – сбораллергоанамнеза;

оперативноговмешательства.

Приплановом

перативномвмешательствепослесбораанамнезаифизикального

обследованияопределяетсявозможностьвыполнениякожныхпроб

– простогои

достоверногометодавыявлениясенсиб.Начастоэтотлизацииболееметод

используетсявдиагностикеаллергических

реакций1

-готипаре( реакцийгиновых)В.

настоящеевремя

рекомендуютиспользоватьприк

-тестыивнутрикожныеесты,причём

внутпробыпроводятсяикприжныесомнитерезуприкльтатахных

-тестов.Выбор

аллергенпостановкидля кожныхтестовд

иктуетсяданными,полученнымипри

сбореаллергологическогоанамнеза.

Скарификацитест,котможетиспрыйврачомнныйльзоваться,еслиесть

анамлленпаезерепараты.гияИспкользскарификационнуюжн пробут,при

которойлекарственныйпрепарат

омещаетсянанеповрежденнуюповерхностькожи

видекапли.Нананосятсяплюцарапины2

3-4мм высотой,расстоянмеждунимием

1-2мм .Можновначалецарапины(

нонедокрови

),затемлекарственныйпрепарат

которыйразведенпропорции1:10из

-заналичияместнораздражающегодействияу

некоторыйпрепаратовантибиот( )Если. непроникаковсходитреакции,кожныйтест

отрицательный.Еслижевтечение15минутобразуетпокрасненя

иевздутие,похожее

поформенаукусомара,тотестположитболе(мм2вдиаметре)льныйОднако. такой

тестможетдаватьложноположительныеложноотрицательныерезультаты.

Поэтомувначаленаносяткаплюфизиологическогораствора,или(ТестКонтрол

ьная

Жидкость)через3

-4см

– лекарственныйпрепарат,через3

-4см – гистамин.

16

Ложнорезультатприположительной+ реакциикожина

физиологическийраствор

(илиТКЖ)

Ложно

- резульприотрицательнойреакцкожинаг стамин.

Болееточнымиявляютсяанализыкрови,известныекакрадиоаллергосорбентныйтест

(РАСТ)ииммуноферманализИФА( ),исслантител.нтныйдование

Припроведениикожныхпробследуетпомнитьвысокойчастоте

перекрестныхреакцийвгруппе

миорелаксантов(>поэтому70%)привыявлении,

качестветриггпрепаратамирноследуетрелаксангопротесвсюгруппут.ировать

Причёмприиспользованиивовремяпредшесанестезииракуриявующей

мивакурияысокрискнеаллерги

ческойприроды

анафилаксии/анафилактического

шока,априпримененсукц цнисатракуриялхолинавыявляется

преимущественноIgE

-опосрмедованный.ханПриприрокурониумазмменении

мехразвитиянизм

анафилаксии/анафилактическогошока

можетбы

тькак

аллергическим,такнеаллергич.Припримопиерискнениискиманафилаксийтов

возврядуастаетфентанилморфин< промед<.Несмотна,чтолприя

использованииместныханестетиковнаблюдаетсянизкийрисквозникновения

анафилаксий,частотаперекрестныхреакцийвгруппеэфирныхм анестетиковстных

крайвысока; нгруппыеутриамидныханестеэфирждутиков

ными

иамид ными

анестетиками реакциикрайнередки.

Провокацитестыпровврачомаллергологомдятсянные

-иммунологом —

наиболеедостоверныйметодаллерголдиагностики,одгичеснаиболеекоой

опасный.Предсреабольнказциюпратьоневозможнокациюго,чтребует

наличиястрпогихказанийдляпроведения.Данныетестыпроводяттолькопосле

полученияотрицательрезультакожтес.ныхтов

Показаниямииспользованиюпровопр,коаципрбторыеводятсянных

специализиротделенииврачомаллерголсвозможностьюаннпроведениягом

реанимационныхмероприятийсаллергенами,являют

ся:

а)расхомеждуданнымиденияаллергологическогоанамнеза,результатами

6.

Критерии оценкикачм ствадицинской

помощи

№

Критериикачества

Уровень

Уровень

достоверности

убедительности

доказательств

рекомендаций

1.

Сборанамнезав

I

С

предоперационномсмотре

анестезиолога

2

Экстредиагностиканая

I

С

анафилаксии/анафилактического

шока

3

Отсроченнаядиагностика

I

С

анафилаксии/анафилактического

шока

4

Путидозывведения

эпинефрина

I

С

5

Инфузионнаянагрузка

I

В

кристаллоиднымистворами

6

Препавтолиниирдляойаты

I

С

лечения

анафилаксии/анафилактического

шока

7

Общие

принципыведения

I

C

пациентовспредшествующими

анафилаксиями

8

Мепрофилактикиывслучае

I

C

предшествующегоэпизода

анафилаксии/анафилактического

шока

9

Схемыаллергологического

I

C

обследования

1Неотложное. лечение

пациентасанафилследуетаксиейчинатьпри

налтрёхинчзижеиперечисленныхризнаков:

а)внезапноеначалоибыстроепрогрессированиесимптомов;

б)жизнеугрожающкровообращениянарушенсостороныдыхан/илия ия;

в)изменениясост

ороныкожныхпокровови/илислизги(перемиястых,

уртикарнаясыпь,ангионевроотёк)От. суимптомовсоическийсторонытвие

кожныхпокрововнеисключаетдиагноз

анафилаксии/анафилактическогошока

!

2Алгоритм. действийприпервыхпризнаках

анафилаксии/анафилактического

шока (действияпрепаратыпервойлинии):

18

а)прекратвведениетр прггть;рногопарата

б)позватьнапомощьдля(усптешнойрапии

анафилаксии/анафилактическогошока

необходиморабвкомандетать);

в)определитьстепеньна

рушениявитальныхфункцийпульсоксиметрия( ,ЭКГ,

неинвазивноеАД)начаинтенсивнуютерапиюь

г)введение

эпинефринавнутримышечно,чембыстрее,темлучше.При

необходимостиповторитьведение

эпинефринавнутримышечиливнутриве; нно

д)поместитьпациен

тавположенаспине,приотсутсиепротсивопоказанийвии

поднятиемног;

е)обеспечинсуффляциюкислтьп(отокрода

– 15л/м)иеслинпациент

интубирован - илиеслипациентнтубирован

- FiO2 = 60-100%достижения

целевого SpO2>90-92%;

ж)обеспечить

венозныйдоступнеобходима( постановкадвухкатетеров14

-16 G),а

еслинетвозможностиобеспечитьвенд ,тозныйступвозможновнутрикостное

введениеинфузионныхрастворовприусл блюдевиитехникдан иогоя

достуналичиии пециальногонаборадляв

нутрикостноговведения

лекарственныхпрепирастворов.рат

з)длечениябронхоспазма,резистентногок

эпинефрину,применяютсяингаляции

сальбут(0,5мл0,5%рамоствора2.л0,9%5раствора

NaCl черезнебулайзер

втечен15минут)лальбутеролбо

а.

2Медикаментозные. препавтолиниир: атыой

а)гидрокор200мгилиметилпреднизолонзон1

-2мг/кг/сутки.Дл тельность

терапии – 1-2суток;

б)дифенгидраминмедлне( 5)внутривенноее дозе25

-50мг.Доза

дифенгидраминадлядетменее50мгй

– 1мг/кг.

в)ранитидинмедлне( енминут5 )ее20оамл5%глюкозы.

3Всл. успешногочаяхлечения

анафилаксии/анафилактическогошока

необходима

консультацияврача

-аллерголовеществадлявыявленпредупреждениятриггерного

повторныхпроявлений

опасндляжизниогостояния.

профилактикиВестн// анестезиологиианиматологии.

– 2011. – T.8. – N1. –

12) Working Party of the

association of Anaesthetists

of Great Britain and Ireland and

the British Society

for Allergy and Clinical

Immunology (The association of