4 курс / Дерматовенерология / Пузырные_заболевания_с_проявлениями_на_слизистой_оболочке
.pdf
31
ЛЕЧЕНИЕ ПЕМФИГОИДОВ
Лечение начинается с того, что больных подробно обследуют на предмет выявления хронической инфекции, обменных нару- шений и др. Также необходимо исключить лекарственные препа- раты, которые в ряде случаев могут провоцировать БП.
Медикаментозное лечение в основном осуществляется дерма- тологами. В основе лечения лежит иммунносупрессорная глю- кокортикоидная терапия, несмотря на то, что оказывает менее выраженный эффект, чем у больных с пемфигусом. Назначают 40–60 мг в сутки до получения выраженного клинического эффек- та (2–3 недели), затем дозу снижают до поддерживающей (10–15 мг преднизолона в сутки). Через 3–6 месяцев при отсутствии обостре- ний, ГК полностью отменяют.
Общее лечение глюкокортикостероидами, цитостатиками про- водят только при генерализованных буллезных высыпаниях, что бывает редко. Дополнительно применяются курсы антибиотиков широкого спектра действия. Предпринимаются попытки лечить антималярийными препаратами (делагил, плаквинил и т. д.), используют редко применяемые противовоспалительные сред- ства — роаккутан и нетигасон. Большое внимание уделяют сред- ствам, нормализующиммикроциркуляцию(препаратыникотино- вой кислоты, витамины, солкосерил и т. д.). Наружная терапия РП точно такая же, как при пузырчатке.
При лечении герпесподобного пемфигоида беременных стара- ютсяизбегатьпримененияглюкокортикостероидовубеременных. Кремы со стероидами применяют наружно.
ЛЕЧЕНИЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ
Лечение больных паранеопластической пузырчаткой с помо- щью иммуносупрессоров дает отрицательный эффект.
Есливрезультатенаблюденияубольногопредполагаетсянали- чие паранеопластической пузырчатки, то с учетом злокачествен- ности фонового заболевания для выявления опухолевого процесса необходимо рекомендовать обследование всего организма с при- менением УЗИ или компьютерных методов исследования (МРТ,
32
КТ и др.). При диагностике опухолевых процессов, в частности лимфом, лечение больных с паранеопластической пузырчаткой проводят онкологи и онкогематологи.
ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
Лечение больных КПЛ, прежде всего, начинается с всесторон- него обследования для выявления общих и местных факторов, провоцирующих развитие данного заболевания. К таким факто- рам относятся: очаги инфекции (одонтогенная инфекция, хрони- ческий тонзиллит, воспалительные заболевания ЖКТ и др.), онко- логические процессы, различные состояния, сопровождающиеся обменныминарушениями(сахарныйдиабет, гипо- игипертиреоз, дисфункция половой гормональной деятельностии др.), невро- зы или другие заболевания нервной системы, гипертоническая болезнь и т. д. При выборе того или иного метода лечения КПЛ важно учитывать гиперергические механизмы развития данного дерматоза, приведшие к развитию заболевания, поэтому необхо- димо исключить аллергизацию и интоксикацию организма — ле- карственную, пищевую, профессиональную, напротезныеиплом- бировочные материалы и др.
Часто обязательным является исследование иммунологическо- го статуса с целью оценки степени и уровня нарушения иммуни- тета, особенно при тяжелых формах КПЛ.
Лечениесистемнойисоматическойпатологиидолжноосущест- вляться специалистами соответствующего профиля.
Врач-стоматолог, осуществляя санацию полости рта, устраняет травматические факторы (острые края зубов и протезов, металлы, создающие разность потенциалов, отсутствующие зубы замещают рациональнымпротезированиемит. д.), настоятельнорекоменду- ет прекращение курения, прием раздражающей пищи, соблюде- ние гигиены полости рта.
Лекарственная терапия КПЛ зависит от его формы и тяжести те- чения. При всех формах заболевания целесообразно назначение седативных препаратов. Применяются пустырник, боярышник, валериана, препараты брома, транквилизаторы; витаминов: мас- ляные растворы витамина А по 7–10 капель 3 раза в день 1–2 ме- сяца, никотиновой кислоты (ксантинол никотинат, никошпан) по
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
33
0,05–0,1 г 3 раза в день, поливитаминов. Положительный эффект дает прием синтетического ретиноида — тигазона по 10 мг (увели- чивая до 25 мг) 3 раза в день, запивая молоком. В связи с фоновы- ми обменными нарушениями и дефицитом микроэлементов при КПЛ, хорошо назначать курсы препаратов морских водорослей (кламин, сплад), препараты, содержащие железо, калий, магний. Для корригирующего воздействия на метаболические процессы в организме рекомендуют примененять при любых формах КПЛ 15% раствор димефосфона по 1 десертной ложке 2–3 раза в день после еды в течение 7–10 дней (Хитров В. Ю. и др., 1999).
Обязательным при лечении дерматозов, в том числе КПЛ, явля- ется применение гипосенсибилизирующей терапии с назначени- ем антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, кетотифен идр.; вовремяотносительнойремиссии— курсыгистаглобулина).
При выраженных явлениях воспаления назначают противома- лярийные препараты (делагил, плаквинил, резохин и др.) по 0,25 г 1–2–3 раза в день (в зависимости от тяжести течения и фоновых за- болеваний) втечение4–8 недельиболее. Втяжелыхслучаяхдерма- тологиназначаюткортикостероиды(преднизолон, триамцинолон
идр.). При лечении этими препаратами, учитывая их побочное действие, необходимопроведениеконтрольныхисследований(об- щий анализ крови, мочи, анализ крови на сахар, измерение арте- риального давления).
Для усиления регенерирующего эффекта при лечении КПЛ (эрозивно-язвенной, буллезной и атрофической формы), по на- шим наблюдениям, эффективны курсы инъекций солкосерила по 4,0 мл; 10 курсов с повторением 2–3 раза в течение года.
Сцелью коррекции специфического и неспецифического им- мунитета (после исследования иммунологического статуса) при- меняются методы иммунокоррекции (аутогемотерапия, гемосорб- ция, ультрафиолетовое облучение крови, интерфероны, препара- ты тимуса и др.).
Местное лечение КПЛ включает использование с противовос- палительной целью отваров трав (ромашки, шалфея, календу- лы и др.), применение антисептических растворов (димексид 1 : 4; 0,05% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина
идр.). Аппликации 15% раствора димефосфона дают поло- жительные результаты при любой стадии процесса. Для эпи- телизации — мазь солкосерил, масляный раствор витамина А,
34
масло «Каратиноли-М», рыбий жир, облепиховое, оливковое масла и др.
Втяжелыхслучаяхвполостиртатакжеиспользуюткортикостеро- идныемази(преднизолон, синафлан, фторокорт, флюцинаридр.).
Таким образом, на клиническом приеме мы достаточно часто сталкиваемсяспроявлениямипузырныхзаболеванийнаслизистой оболочке рта. Все вышеизложенное указывает на необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению таких пациентов с привлечением врачей других специальностей (дерматологов, га- строэнтерологов, аллергологов, терапевтов и др.). Своевременная и квалифицированная постановка диагноза позволяет рассчиты- вать на более оптимистичный прогноз в лечении пузырных забо- леваний слизистой оболочки рта.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. — М.: МЕДпресс, 2001. — 320 с.
2.Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. За-
болевания слизистой оболочки полости рта. — М.: ОАО «Стомато-
логия», 2001. — 271 с.
3.Ласкарис Дж. Лечение заболеваний СОР: Руководство для вра- чей. — М.: ООО Мединформагенство, 2006. — 304 с.
4.Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Общая патофизиология. — СПб.:
Элби-СПб, 2005. — 655 с.
5.Каспина А. И., Гордеева В. А. Заболевания слизистой оболочки рта // Стоматология / под ред. В. А. Козлова. — СПб.: СпецЛит, 2003. — С. 330–403.
6.Каспина А. И., Калинина Н. М., Гордеева В. А. и др. Аллергия, ее проявления на слизистой оболочке рта и лечение. — СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009. — 43 с.
7.КаспинаА. И., РусакМ. К., ДрожжинаВ. А. идр. Характеристика основных заболеваний слизистой оболочки рта (в таблицах): посо- бие для врачей. — СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2008. — 34 с.
8.Каспина А. И., Дрожжина В. А., Родионов А. Н. Особенности кли-
нических проявлений и трудности в диагностике паранеопласти- ческойпузырчаткиссимптоматикойнаслизистойоболочкерта// Мат-лы ХI Международной конференции челюстно-лицевых хи- рургов и стоматологов. СПб., 24–26 мая. — СПб., 2006. — С. 82–83.
9.Механизмы развития стоматологических заболеваний: учеб- ноепособие/ подред. Л. П. Чурилова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. —
С. 188–231.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1.Против каких структур слизистой оболочки направлена аутоагрессия при истинной пузырчатке?
А. Клетки базального слоя Б. Волокна базальной мембраны
В. Соединительная ткань собственно слизистой оболочки Г. Десмосомы шиповатых клеток Д. Клетки зернистого слоя
2.Признаки клеток Тцанка:
А. Гигантские многоядерные клетки Б. Округлые клетки с крупным ядром
и малой долей цитоплазмы В. Клетки полигональной формы
Г. Клетки полигональной формы с зернами кератогиалина Д. Безъядерные клетки, содержащие кератин
3.Какой симптом является характерным для пемфигуса?
А. СИПСО Б. Никольского
В. Бенье–Мещерского Г. Попова–Годона Д. Симптом «росы»
4.Против каких структур слизистой оболочки направлена аутоагрессия при пемфигоиде?
А. Волокна базальной мембраны Б. Подслизистый слой
В. Волокна собственно слизистой оболочки Г. Десмосомы шиповатых клеток Д. Роговые клетки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
37
5.При какой общей патологии чаще всего развивается пара- неопластическая пузырчатка?
А. Болезнь Крона Б. Тяжелая форма сахарного диабета
В. Аутоиммунный тиреоидит Г. Злокачественные лимфомы Д. ВИЧ-инфекция
6.К какому типу аллергической реакции относится буллез- ная форма красного плоского лишая?
А. Гиперчувствительность немедленного типа Б. Цитотоксический тип аллергии В. Иммунокомплексный тип аллергии
Г. Гиперчувствительность замедленного типа Д. Не является проявлением аллергической реакции
7.Для какого заболевания характерен акантолиз?
А. Многоформная экссудативная эритема Б. Пемфигоид В. Пемфигус
Г. Аллергический буллезный стоматит Д. Буллезная форма красного плоского лишая
8. Характерные клинические особенности рубцующегося пемфигоида:
А. Одиночная глубокая эрозия, при заживлении которой образуется рубцовая ткань
Б. Множественные эрозии, расположенные по ходу нервов В. Повторное возникновение пузырей и эрозий на одних
и тех же местах с последующими рубцовыми изменениями в этих локализациях
Г. Высыпание папул на слизистой оболочке щек Д. Явления гиперкератоза беловатого цвета
9. Формы многоформной экссудативной эритемы:
А. Плоская и эрозивно-язвенная Б. Начальная и веррукозная В. Дискоидная и системная
Г. Инфекционно-аллергическая и токсико-аллергическая Д. Сетчатая и эрозивно-язвенная
38
10. Основная рекомендация, с которой начинается лечение аллергических пузырных заболеваний полости рта?
А. Антигистаминные препараты Б. Выявление и устранение предполагаемого аллергена
и назначение антигистаминных препаратов В. Детоксикационная терапия Г. Терапия кортикостероидами Д. Антибиотикотерапия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клинический случай № 1.
Пациент Р. предъявляет жалобы на боли, отек и высыпания на ККГ и слизистой оболочке рта, которые появились два дня назад, после приема нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу полиартрита. При осмотре слизистой оболочки рта и ККГ выявлены эрозии с покрышками пузырей. Симптом перифо- кального субэпителиального отслоения отрицательный.
Поставьте диагноз:
А. Острый герпетический стоматит Б. Пемфигус В. Аллергический буллезный стоматит
Г. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Д. Паранеопластическая пузырчатка
Клинический случай № 2.
ПациентБ. предъявляетжалобынаболивполостиртаисвязан- ный с этим затрудненный прием пищи. В анамнезе хронический тонзиллит. При осмотре в полости рта обнаружены розовые папу- лы, пузырииэрозииразмеромот0,5 до1 см. Накраснойкаймегуб корки. На коже рук и живота определяются пятна с двуконтурной окраской.
Поставьте диагноз:
А. Инфекционно-аллергическая форма МЭЭ Б. Пемфигоидная форма красного плоского лишая В. Пузырно-сосудистый синдром Г. Фиксированная эритема Д. Вегетирующая пузырчатка
40
Клинический случай № 3.
Женщина 48 лет обратилась на прием с жалобами на боли и образование пузырей в полости рта и на коже крыльев носа. Дли- тельность заболевания 2 месяца. Со слов пациентки сначала пузы- ри появились во рту, потом на коже. При осмотре определяются пузыри и эрозии ярко-красного цвета с обрывками покрышек пу- зырей, при потягивании которых происходит отслоение эпителия (и эпидермиса) дальше границ эрозии. Слизистая оболочка десен цвета «сырого мяса».
Какое специфическое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?
А. Провокационные пробы Б. Цитологическое исследование мазков-отпечатков В. Клинический анализ крови Г. ПЦР слюны Д. ИФА крови
Клинический случай № 4.
Пациентка М., 68 лет, жалуется на болезненные «образования» на твердом нёбе и деснах, появившихся 4 дня назад, а также на пу- зыри, локализованныенакожегрудиирук, появившиесямесяцна- зад. Больная ранее к врачу не обращалась. Прием лекарственных препаратов, предшествующий появлению жалоб, отрицает. При исследовании кожных покровов больной выявлены напряженные единичные пузыри на фоне отека и гиперемии. При осмотре в по- лости рта на слизистой оболочке твердого нёба и прикрепленной десны обнаружены пузыри и эрозии с толстой покрышкой пузы- ря. Симптомперифокальногосубэпителиальногоотслоениярезко положительный.
Поставьте диагноз:
А. Паранеопластическая пузырчатка Б. Вегетирующая пузырчатка В. Синдром Лайелла Г. Буллезный пемфигоид
Д. Токсико-аллергическая форма МЭЭ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/