4 курс / Дерматовенерология / ОСОБЕННОСТИ_ЭСТЕТИЧЕСКОЙ_КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОЙ_ХИРУРГИИ_ЛИЦА_У_ЛЮДЕЙ

Особенности эстетической костнопластической хирургии лица у людей с ориентальной внешностью

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1 ВВЕДЕНИЕ

На протяжении сотен лет человечество стремилось к объединению, более плотному общению. Позже это назвали глобализацией. Это естественный процесс – такое общение приводит к культурному взаимообогащению.

Если говорить об эстетических запросах людей с ориентальной внешностью, то для понимания различий с тем, к чему привыкли мы, воспитанные в культурных традициях европейского сообщества, есть смысл посмотреть на героев мультфильмов. В этих образах – представление о красоте, которое

взрослые прививают своим детям, квинтэссенция наших представлений о гармонии, пропорциях, эстетике (рис. 1).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Мы видим, что девочка из голливудского мультика соответствует запросам наших пациенток: прямой нос с вздернутым кончиком, пухлые губы, акцентированный подбородок, подчеркнуты и скулы, и углы челюсти.

Напротив, у восточных красавиц, как и у девочек из восточных аниме, большие круглые широко распахнутые глаза, аккуратный маленький, но хорошо прорисованный рельефный нос, сужающееся книзу лицо и заостренный, смотрящий вниз, подбородок. Во всём образе доминируют мягкость, детскость (рис. 2).

а

Рис. 2. Популярная китайская актриса Анджела Бейби (а); герои японских аниме (б)

б

потребностей, чем простая редукция ширины и размера нижней челюсти [1].

2 ЭСТЕТИЧЕСКИЕПЛАСТИЧЕСКИЕКОСТНООПЕРАЦИИ В КЛЮЧЕВЫХ ЗОНАХ ЛИЦА

2.1. Коррекция скул

Операция по уменьшению скул преследует две основные задачи: сужение лица в области скуловых дуг (изменения видны анфас) (рис. 3) и уменьшение выстояния скуловой кости – сглаживание линии Ogee (изменения видны в положении ¾).

а

б

Рис. 4. Предушный доступ к скуловой дуге (а); остеотомия скуловой дуги (б)

Важно помнить, что в этой зоне через скуловую дугу проходит лобная (она же височная) ветвь лицевого нерва. Она лежит на надкостнице скуловой дуги. Мера профилактики травмы нерва – поднадкостничная диссекция.

Внутриротовой доступ выполняем по верхнему своду преддверия рта от клыка до первого моляра (рис. 5).

мещаемому костному фрагменту – это гарантирует нам хороший мягкотканный ответ на перемещение кости. Скуловая ветвь лицевого нерва проходит под связкой (рис. 6), следовательно, мы работаем безопасно.

Рис. 6. Взаимоотношение скуловой дуги, лицевого нерва и связки McGregor (диссекция на кадавере)

Выполняем три пропила кости: два параллельных пропила начинаются от височной области и, проходя вдоль нижненаружного края глазницы, доходят до скуловерхнечелюстного шва. Третий распил проводим параллельно скуловерхнечелюстному шву от места прикрепления жевательной мышцы до места соединения с верхними распилами (рис. 7).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 8. Внешний вид предушной раны в конце операции

Клинический пример коррекции лицевого скелета у пациента ориентальной внешности показан на рисунках 9 и 10.

Рис. 9. КТ пациента до (а) и после перемещения челюстей, редукционной малярпластики, V-line- мандибулопластики и пересадки костного блока в область губоподбородочной борозды (б)

Рис. 10. Пациент А., 36 лет. Вид до и после перемещения челюстей, редукционной малярпластики и V-line-мандибулопластики и пересадки костного блока в область губоподбородочной борозды

2.2. Коррекция носа

При планировании ринопластики основными задачами являются: повышение проекции спинки носа, создание акцента на кончике носа, уменьшение расширения и спинки, и крыльев носа, устранение расширения ноздрей. Анатомические реалии таковы: кожа, как правило, плотная, толстая. Костнохрящевые структуры, напротив, обычно не очень выражены. Форма такого носа контролируется в большей степени мягкотканным покровом, нежели опорными структурами. Существует огромное множество вариантов увеличения опорности носа: имплантаты, различные варианты графтов, комбинации имплантатов с аутологичными материалами. Этим вопросам уделяют достаточно внимания в специализированной литературе [2–5]. А вот ресурсам аутологичной кости в решении проблем

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 18. КТ этого же пациента до операции (а, б) и после параназальной установки аутокостных блоков (в, г). Одномоментно выполнены перемещение обеих челюстей и редукция углов

н

о

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Тактику в отношении кости нижнего контура в области тела челюсти обычно определяем в зависимости от избранной хирургической манипуляции в отношении угла и подбородка. Подробно хирургическую технику резекции угла челюсти и гениопластику мы уже описывали [7, 8].

Угол челюсти в той или иной мере подвергается резекции (шлифовке или отпиливанию реципрокной пилой); то же касается подбородка либо выполняем его остеотомию с рефиксацией.

Важнейший момент: во время операции необходимо проконтролировать плавность перехода от угла челюсти к подбородку. В области тела челюсти должен быть сглаженный контур без уступов.

Операцию выполняем из внутриротового доступа по нижнему своду преддверия рта. Разрез делаем от первого или второго моляра с одной стороны до первого или второго моляра с другой. Рассечение следует выполнять уверенным движением до надкостницы для сохранения толщины десневого лоскута. Это важные условия для обеспечения герметичности ушивания раны в конце операции. Ход операции показан на рисунке 19.

Вобласти угла челюсти выполняем отслойку мягких тканей всей поверхности ниже уровня смыкания зубов. Зона безопасной работы с костью – пределы наружной кортикальной пластинки до появления эффекта «кровавой росы» на дне раны. Резекцию можно выполнять фрезой либо реципрокной пилой. Работа фрезой представляется более безопасной (рис. 20).

Вподбородочном отделе можно предпринять два разных маневра: либо, как и в области угла челюсти, резекцию (и тогда необходимо провести отслойку надкостницы вдоль всей наружной поверхности тела челюсти), либо выполнить остеотомию

втом или ином варианте гениопластики (рис. 21). Мы чаще выполняем короткий вариант Chin Wing –

мандибулопластику (гениопластику) со срединной остэктомией. Для проведения этой манипуляции не нужно широко отслаивать мягкие ткани подбородка и связку Furnas. Отслойку выполняем от премассетериальной вырезки вокруг for. mentale и кпереди до средней линии.

Рис. 21. Схема остеотомии при выполнении длинной и короткой Chin Wing гениопластики (распил проводим ниже и кнаружи от canalis mandibularis)

Поэтапная схема выполнения редукционной гениопластики показана на рисунке 22.

Обязательно выполнять скелетирование кости по средней линии на ширину предстоящей резекции полоски кости. Работа с костью начинается с разметки, проводимой короткой реципрокной пилой на кости: делаем несколько вертикальных насечек, которые в будущем позволят правильно и симметрично сопоставить костные фрагменты. Два парасагиттальных распила нижнего края ограничивают резецирируемый костный фрагмент, который позволит добиться сужения подбородка (рис. 23).

Горизонтальный пропил начинается в премассетериальной области, огибает место прикрепления

в

Рис. 22. Поэтапная схема выполнения редукционной гениопластики

Рис. 23. Скелетирование кости и вертикальных насечек (а); два парасагиттальных распила (б)

мышцы, опускающей угол рта, проходит под подбородочным отверстием и выходит на среднюю линию (рис. 24а). Срединный фрагмент удаляем (рис. 24б),

вбоковых просверливаем отверстия, выходящие

впарасагиттальный распил. С противоположной стороны маневр повторяем.

Рис. 24. Горизонтальный пропил (а); срединный фрагмент удаляем (б)

Затем продеваем стальную лигатуру, скручивание которой позволяет сблизить боковые кости и фрагменты и добиться плотной адаптации костной поверхности (рис. 25).

Рис. 25. Адаптация и установка костных фрагментов в необходимое положение (а); остеосинтез (б)

Кроме всего прочего, этот прием сильно облегчает манипулирование мобилизованными фрагментами. Остеосинтез, как правило, – это четыре бикортикальных шурупа 2,0х17,0 мм. В исключительных случаях можно использовать шурупы длиной 22 мм (рис. 26).

Рис. 26. Удаленные у пациента после перемещения челюстей и коррекции подбородка мини-пластины (видна разница между бикортикальными шурупами 17 и 22 мм)

Сочетание резекции угла нижней челюсти с коротким Chin Wing, на наш взгляд, позволяет добиться как плавности контура в области тела челюсти, так и перераспределения излишков мягких тканей, возникающих в области угла челюсти при резекции. Один из важных недостатков резекционной техники заключается в неизбежной диспропорции между опорными структурами и покровными мягкими тканями. При резекции углов вопрос решается тугой компрессионный повязкой на несколько дней и активным дренированием раны. Идея в том, чтобы сильно придавить и отвести из ран всё постороннее. Мы стремимся добиться прилипания надкостницы

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

к кости. Если резекцию угла дополнить коротким вариантом Wing Chin, смещенные вместе с костью нижнечелюстная связка (Furnas) потянет мягкие ткани щеки кпереди. Это позволит в какой-то мере уменьшить диспропорцию между опорой и покровом в боковой области.

Ушивание раны проводим послойно. На подслизистую основу (не зря мы о ней беспокоились в самом начале) накладываем погружные узловые швы. На слизистую – непрерывный шов (викрил 2.0). Раны дренируем двумя вакуумными дренажами. Давящую повязку накладываем на 24–48 часов. Вид пациентки, которой выполнена

V-line-мандибулопластика и ее КТ показаны ниже (рис. 27, 28).

3 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный перечень вопросов эстетической коррекции внешности пациентов ориентальной группы далеко не полон. Мы не обсуждали здесь особенности азиатской ортогнатической хирургии, не касались вопросов фиксации мягких тканей к кости, что особенно важно в омолаживающих операциях и в

в