4 курс / Дерматовенерология / К_ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ_ДИАГНОСТИКЕ_ДЕРМАТОЗОВ

пятен Вельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности.

Дифференциальная диагностика проводится с гриппом, скарлатиной, аллергическим дерматитом.

КРАСНУХА

Характерным признаком краснухи служит экзантема, появляющаяся уже в первый день болезни (40 %), но может высыпать на второй (35 %), третий (15 %) и даже на четвертый день (у 10 %> больных).

Внекоторых случаях именно сыпь обращала на себя внимание, так как легкое недомогание перед высыпанием не считалось каким-ли- бо заболеванием. Сначала сыпь замечают на лице, а затем в течение суток она появляется на туловище и конечностях. В отличие от кори отсутствует этапность высыпания. Сыпь более обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. На лице она менее выражена, чем на туловище (при кори наоборот).

Вотличие от скарлатины элементы сыпи расположены на фоне нормальной (негиперемированной) кожи. Основной элемент сыпи – маленькое пятно (диаметром 5-7 мм), невозвышающееся над уровнем кожи, исчезающее при надавливании на кожу или при ее растягивании. Типичной считается мелкопятнистая сыпь (95 %), хотя у отдельных больных она может быть и крупнопятнистой (диаметр пятен 10 мм и более). Наряду с пятнами могут встречаться плоские розеолы диаметром 2-4 мм, реже наблюдаются папулы. Элементы сыпи, как правило, изолированы, однако некоторые сливаются, создавая более крупные пятна с фестончатыми краями, но никогда не возникает обширных эритематозных поверхностей, очень редко выявляются единичные петехии.

ИНФЕКЦИОННАЯ ЭРИТЕМА РОЗЕНБЕРГА

(ERYTHEME INFECTIOSUM ROZCNBERG)

Н.К. Розенберг в 1925 г. описал своеобразный вариант инфекционной эритемы у взрослых под названием «пятнистая инфекционная эритема».

Заболевание встречается в виде спорадических случаев в течение всего гола, преимущественно в осенне-зимний период. Контагиозность, очевидно, незначительная. Болеют в основном люди молодого и среднего возраста. Пути передачи инфекции не изучены. Продолжительность инкубации не установлена. Заболевание начинается быстро. На 4-6-й день болезни появляется характерная

обильная пятнистая или пятнисто-папулезная сливающаяся сыпь с типичной локализацией на разгибательной поверхности конечностей, в области крупных суставов (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные), а также на туловище и ягодицах. Высыпание, как правило, обильнее на конечностях. Особенно много сыпи в области ягодиц, значительно меньше – на туловище, очень мало или совсем отсутствует на лице. Развитие элементов сыпи происходит в течение 1-2 дней. Повторные подсыпания возникают редко. Вначале элементы сыпи располагаются на довольно отдаленном расстоянии друг от друга, имеют четкие края, округлую форму и размер не больше 3-5 мм. Затем, наряду с нарастанием количества сыпи, отдельные элементы увеличиваются в диаметре, достигая 1/2 см и больше. Края их становятся менее четкими, а форма – менее правильной. В дальнейшем сыпь часто сливается, составляя рисунок неправильной формы или сплошные эритематозные поля, в особенности на ягодицах, в области крупных суставов конечностей. Окраска сыпи вначале ярко-розовая, через 2-3 дня становится пурпурно-красного цвета, затем постепенно буреет и бледнеет. Сыпь исчезает через 5-6 дней от момента появления. При этом на туловище нередко возникает отрубевидное шелушение, а на ладонях и подошвах в ряде случаев наблюдается крупнопластинчатое шелушение, как при скарлатине.

ИНФЕКЦИОННАЯ ЭРИТЕМА ТШАМЕРА

(ERYTHEMA INFECTIOSUM TSCHAMER)

Возбудитель инфекционной эритемы неизвестен. Наиболее вероятно предположение о вирусной этнологии заболевания. Контагиозность инфекционной эритемы незначительная. Описанные в литературе небольшие эпидемические вспышки возникали главным образом весной или ранним летом и охватывали ограниченные детские коллективы (ясли, детские сады, школы) или семьи. Отдельные случаи заболеваний встречаются круглый год.

Патогенез и патологическая анатомия инфекционной эритемы не изучены. При гистологическом исследовании кусочков кожи, взятых из элементов сыпи, Chargin и соавторы находили пролиферацию эпителиальных клеток с различным числом митозов, увеличение отдельных клеток, наличие в них больших ядер и ядрышек. Krugman и Ward отмечают периваскулярную инфильтрацию лимфоидными элементами, отек дермы в более глубоких слоях кожи.

Инкубационный период продолжается в среднем 9-14 дней, может колебаться от 2 до 20 дней.

Самым демонстративным симптомом является сыпь на коже. Она образуется уже в первый день болезни на щеках в виде отдельных слегка выступающих пятен диаметром до 3-5 мм, исчезающих при растягивании кожи. В ближайшие несколько часов пятна увеличиваются в размерах, сливаются, становятся интенсивнее окрашенными и образуют яркий сплошной румянец на щеках, что нередко создает ложное впечатление о раскрасневшемся во время игры ребенке. Нижняя граница эритемы четко выражена и проходит по носогубной складке. Сверху и с боков эритема имеет фестончатые края или плавно переходит в нормальную окраску кожи. Очень часто на спинке носа образуется красная перемычка между щеками, и в целом высыпание на лице принимает характерный вид «бабочки». Дети более старшего возраста испытывают ощущение жара, чувство натяжения кожи щек. На ощупь кожа щек горячая напряженная, плотноватая, слегка приподнятая. Выражен бледный носогубный треугольник, как при скарлатине, однако в отличие от последней на подбородке могут быть отдельные мелкие элементы сыпи. Аналогичные немногочисленные розеолы наблюдаются на лбу, главным образом по краю волос. На волосистой части головы сыпи не бывает.

Через 1-3 дня сыпь появляется на руках, одновременно или несколько позднее – на ягодицах, нижних конечностях и туловище. Элементы сыпи располагаются симметрично вначале в области проксимальных отделов конечностей (плечи, бедра), а затем распространяются в дистальном направлении (предплечья, голени). Обильное высыпание раньше всего наблюдается на наружной поверхности плеч, несколько меньше – на разгибательной поверхности предплечий, часто отмечается сгущение сыпи в области ягодиц и заднебоковой поверхности бедер, значительно меньше – на передней поверхности голеней. Единичные элементы имеются в области икроножных мышц. Очень редко их можно видеть на тыльной поверхности кистей, они почти никогда не бывают на ладонях и подошвах. По своему характеру сыпь на конечностях пятнистая, пятнистопапулезная, насыщенно красного цвета, бледнеет с центра. Наряду с побледнением, в центре могут появляться фиолетово-синие или желтовато-синие оттенки, тогда как по краям элементов сохраняется достаточно яркая красная кайма. Это создает типичную для инфекционной эритемы причудливую картину высыпаний из сетеобразных и гирляндообразных фигур, напоминающих географическую карту с довольно пестрой окраской из сочетания фиолетово-синих, розовых, красных тонов и цвета неизмененной кожи. В области плеч,

на ягодицах и верхней части бедер сыпь может занимать большую часть поверхности кожи, так что участки непораженной кожи имеют вид отдельных бледных островков. На туловище, как правило, сыпь необильная, в виде отдельных розеолезных или макулезных элементов розового цвета, появляется позднее, чем в других местах, почти никогда не приобретает такого характерного вида, как на конечностях, а иногда совсем отсутствует.

Сыпь сохраняется от 3 до 20, в среднем, 13 дней. Временами она бледнеет, потом снова становится яркой, особенно при возбуждении ребенка. Отрубевидное шелушение, как при кори, наблюдается редко.

Диагноз инфекционной эритемы основывается на клинических данных. Хорошее общее самочувствие ребенка, нормальная температура тела, характерное высыпание на лице в виде «бабочки», обильная пятнисто-папулезная, сливающаяся в гирляндообразные или сетеобразные полиморфные фигуры, симметрично расположенная сыпь на конечностях – все это позволяет хорошо отличать инфекционную эритему от других экзантем у детей. В дифференциальном диагнозе следует иметь ввиду прежде всего краснуху, легкую форму кори, аллергические сыпи, медикаментозную болезнь.

ВНЕЗАПНАЯ ЭКЗАНТЕМА (EXANTHEMA SUBITUM)

Возбудитель заболевания остается неизвестным, предполагается вирус. 90 % больных составляют дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Подростки и взрослые болеют очень редко. Поражаются одинаково часто лица обоего пола. Контагиозность незначительная. Описаны небольшие эпизодические вспышки в родильных домах, яслях, семьях. Заболеваемость отмечается главным образом весной и осенью. Пути передачи инфекции неизвестны. Патогенез и патологическая анатомия внезапной экзантемы не изучены.

Инкубация продолжается 3-7 дней. Начало острое. Характерно, что одновременно с падением температуры появляется сыпь на коже. Редко ее развитие начинается до снижения лихорадки, или она запаздывает на 1-2 дня. Сыпь раньше всего выступает на спине, волосистой части головы, лице и конечностях. Больше всего сыпи на спине, на лице очень мало – отдельные элементы у крыльев носа, на щеках, вокруг ушей. Преобладания сыпи на разгибательных поверхностях конечностей нет. Элементы сыпи представляют собой бледно-розовые пятна, диаметром 2-5 мм с неровными, зазубренными краями. Часто они окружены бледным ореолом. Сыпь может слипаться и напоминать

коревую, но в отличие от последней никогда не бывает такой яркой, а если возвышается над поверхностью кожи, то бледнее. Нередко она сильно похожа на сыпь при краснухе. Процесс высыпания заканчивается через несколько часов. Сыпь сохраняется в течение 2-3 дней, не причиняя больному никаких беспокойств, после чего быстро исчезает без шелушения и пигментации.

Во время лихорадки в тяжелых случаях могут наблюдаться явления менингоэнцефалита: потеря сознания, рвота, судороги, повышение внутричерепного давления, что у маленьких детей видно по выбуханию родничка. В ликворе имеют место изменения, свойственные серозному менингиту. Когда ребенок беспокоен, часто плачет, крутит головкой по подушке, а надавливание на козелок с одной или с обеих сторон вызывает болезненную реакцию и усиление плача, то при отоскопии могут выявляться признаки катарального отита. Гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки возникает очень редко. Описаны случаи, при которых у грудных детей в клинической картине болезни на первый план выступали кишечные явления – рвота и частый жидкий зеленого цвета слизистый стул. В целом болезнь протекает доброкачественно, даже в тех случаях, когда развиваются явления менингоэнцефалита, и оставляет после себя пожизненный иммунитет.

При внезапной экзантеме очень характерны изменения со стороны крови. В первые 1-2 дня непостоянно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. С падением температуры всегда развивается лейкопения (до 3000 и меньше) за счет нейтропении, возникает выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, относительный лимфоцитоз (до 90 % и более). Во время лихорадки имеет место тромбоцитопения. Картина крови нормализуется через несколько дней после исчезновения сыпи. В моче часто определяются белок, лейкоциты, которые после снижения температуры быстро исчезают. При проведении дифференциального диагноза в начальном периоде болезни следует исключить центральную пневмонию, пиелоцистит, после появления сыпи – медикаментозную экзантему, легкую корь, краснуху, скарлатину, инфекционную эритему Тшамера.

Глава V

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ)

Инкубационный период продолжается 11-23 дня. Сыпь появляется на 3-5-й день болезни. Располагается на боковых поверхностях груди, в подмышечных впадинах, реже по всему туловищу, внутренних поверхностях рук. Количество элементов сыпи небольшое.

Характер сыпи петехиальный, почти никогда не образуется более крупных кровоизлияний. Нередко за 1-2 дня высыпания на гиперемированных слизистых оболочках мягкого неба и нижней губы наблюдаются точечные кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки проводится в зависимости от периода болезни с токсическим гриппом, лептоспирозами, москитной лихорадкой, денге, риккетсиозами, «дальневосточной» скарлатиноподобной лихорадкой или сокращено – ДСЛ (псевдотуберкулезом) и болезнью Шенлейн–Геноха.

Болезнь Шенлейн–Геноха (геморрагический васкулит, геморрагический капилляротоксикоз) не имеет такого острого начала и высокой постоянной температуры, как при геморрагических лихорадках. Температура тела при ней повышается не всегда, а если повышается, то скорее носит ремиттирующий или волнообразный характер. Больные в первые дни не возбуждены и не жалуются на головную боль и бессонницу, их часто беспокоят припухлость и боли в суставах конечностей. Сыпь при болезни Шенлейн–Геноха появляется с самого начала болезни, локализуется, как правило, на симметричных участках разгибательной поверхности нижних конечностей и в области ягодиц, реже распространяется на туловище и руки. Вначале элементы сыпи носят уртикарный, папулезный или эритематозный характер, и только спустя несколько часов или дней развиваются геморрагии в виде петехий или пурпуры. Нередко высыпания на коже сопровождаются зудом и болезненностью.

Глава VI

ПАПУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

ПСОРИАЗ

Первичным морфологическим элементом при псориазе является папула розово-красного цвета, покрытая большим количеством сере- бристо-белых чешуек. Положительные феномены псориаза: стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение и изоморфная реакция Кебнера. Сыпь располагается на разгибательных поверхностях конечностей и волосистой части головы. С дальнейшим течением болезни папулы сливаются в крупные бляшки. Клиническая картина обычного псориаза достаточно характерна для того, чтобы в большинстве случаев установить правильный диагноз, основываясь на дифференци- ально-диагностических признаках, отличающих его от таких дерматозов, как папулезный сифилид, красный плоский лишай, себорея, себорейная экзема, нейродермит, розовый лишай Жибера, болезнь Рейтера.

При дифференциальной диагностике псориаза необходимо учитывать клинические особенности, зависящие от локализации (псориаз складок кожи, волосистой части головы, ногтей) и остроты воспалительного процесса, его распространенности, наличия поражения суставов, а также начало заболевания в детском возрасте.

ПАРАПСОРИАЗ

Возникновению парапсориаза предшествуют некоторые инфекции: грипп, ангина, стрептококковая инфекция. Заболевание проявляется типичнымиузелковымивысыпаниямикруглойилиовальнойформырозового или буровато-красного цвета. Поверхность узелков покрыта характерной чешуйкой, напоминающей облатку, при осторожном поскабливании она снимается, не ломаясь. Могут появляться папулы, непокрытые чешуйками, но при поскабливании их наблюдается отрубевидное шелушение (феномен скрытого шелушения). При более интенсивном поскабливании на поверхности высыпания и вблизи него на видимо здоровой коже заметны точечные кровоизлияния – симптом пурпуры. Сыпь обычно локализуется на боковых поверхностях туловища и конечностях, очень редко – на волосистой части головы, ладонях и подошвах. Высыпания на слизи-

стых оболочках бывают редко и представляют собой точечные возвышающиеся белые папулы.

Дифференциальная диагностика проводится с псориазом, папулезным сифилидом, розовым лишаем Жибера, ветряной оспой (при ветряной оспе сыпь в первую очередь появляется на волосистой части головы и лице, чего не бывает при парапсориазе, при ветрянке после пятого дня заболевания новые высыпания не возобновляются, и начинается отпадение корок).

КРАСНЫЙ ОТРУБЕВИДНЫЙ ВОЛОСЯНОЙ ЛИШАЙ ДЕВЕРЖИ

Болезнь Девержи – редкое заболевание детского возраста, основными элементами высыпаний при дерматозе являются папулы желто-розового или темно-красного цвета величиной с булавочную головку, конической формы, располагающиеся в устьях волосяных фолликулов, плотной консистенции, с отрубевидным шелушением на поверхности. В дальнейшем они сливаются: если провести рукой по поверхности высыпаний, появляется ощущение прикосновения к терке. Высыпания располагаются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, на тыльной стороне кистей, волосистой части головы (диффузные, состоящие из серых чешуек, подобно себорейным). Отмечается гиперемия лица, ладоней и подошв – диффузная кератодермия, трещины. Ногти утолщены.

Дифференциальная диагностика проводится с псориазом, токсикодермией, ихтиозиформной эритродермией, красным плоским лишаем, ладонно-подошвенной кератодермией.

Эритродермическая форма болезни Девержи может напоминать эритродермическую форму токсикодермии, возникающую иногда при непереносимости пенициллина, вследствие прививки оспенной вакцины или при острых инфекциях (дифтерия, ветряная оспа, скарлатина). Однако в подобных случаях процесс развивается быстро и регрессирует в более короткие сроки, чем болезнь Девержи. Лекарственная токсикодермия сопровождается выраженным зудом.

Эритродермии при экземе и нейродермите отличаются тем, что они возникают при длительном течении процесса под влиянием раздражающей терапии, и при них могут быть обнаружены очаги, характерные для этих заболеваний. Наличие конусовидных папул, излюбленная локализация которых – тыльная поверхность кистей, разгибательные поверхности конечностей, – изменения ногтей с подногтевым гиперкератозом, сравнительно хорошее состояние при длительном течении процесса свидетельствуют в пользу болезни Девержи.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Основным морфологическим элементом при красном плоском лишае является уплощенная папула диаметром 2-5 мм, полигональных очертаний, с вдавлением в центре, красновато-фиолетового цвета, восковидным блеском: шелушение незначительное. На поверхности более крупных узелков, особенно после смазывания их растительным маслом, можно обнаружить сетевидный рисунок (симптом сетки Уикхема).

Характерными признаками красного плоского лишая являются склонность к скученному расположению высыпаний и их группировка с образованием колец, гирлянд, линий, узелки могут сливаться, образуя бляшки с шагреневидной поверхностью. В большинстве случаев сыпь располагается симметрично на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, половых органах, довольно часто – на слизистой оболочке полости рта. Редко поражаются ладони, подошвы, лицо. Количество высыпаний различно – от единичных до множественных, покрывающих значительные участки тела, поэтому может создаться впечатление сплошного поражения кожи, иногда по типу эритродермии. Субъективно беспокоит зуд. Для красного плоского лишая в период обострения характерен положительный феномен Кебнера – появление новых узелков на месте травматизации кожи. Нередко отмечаются поражения ногтей, особенно если высыпания множественные. Наряду с папулезными элементами, имеющими обычную для заболевания окраску, появляются пигментированные. В тяжелых случаях высыпания приобретают буллезноязвенную форму.

Дифференциальную диагностику красного плоского лишая проводят с папулезным сифилидом, токсикодермией, узловатой почесухой, диффузным и ограниченным нейродермитом, болезнью Дарье, псориазом. Отличие от папулезных сифилидов – локализация папул при красном плоском лишае в полости рта и на половых органах. Они приобретают красно-фиолетовый цвет, расположены более поверхностно, менее инфильтрированы, имеют полигональные очертания. Учитывают также другие проявления сифилиса и результаты специфических серологических реакций.

НЕЙРОДЕРМИТ

Ограниченный нейродермит (лишай Видаля) – бляшки, состоящие из узелков и располагающиеся обычно на коже задней и боковых поверхностей шеи, локтевых и подколенных сгибов, промежности

иполовых органов. Бляшки помещаются симметрично, у них четкие границы, овальные очертания. Кожа сухая, лихенифицированная. В воспалительном очаге можно выделить три зоны: наружная – зона пигментированной кожи; более внутренняя – папулезных элементов; центральная – зона инфильтрации и лихенификации. Для нейродермита характерно отсутствие мокнутия, течение его хроническое, с частыми рецидивами.

Дифференциальная диагностика проводится с хронической экземой, красным плоским лишаем, почесухой.

Диффузный нейродермит – более тяжелая форма болезни, со множественными очагами поражения, находящимися на туловище

иконечностях. Нередко развивается диффузный процесс, и заболевание приобретает характер эритродермии. Очаги поражения представляют собой инфильтрированные и лихенифицированные участки кожи, сливающиеся между собой. На отдельных местах есть мелкие плоские узелки с блестящей поверхностью. Иногда появляется непродолжительное мокнутие, особенно в складках кожи, усиливающееся под влиянием расчесов. На поверхности очагов видны многочисленные экскориации, геморрагические корочки. У больных характерный вид: лицо отечно, кожа гиперемирована, покрыта мелкими чешуйками. Диффузный нейродермит нередко сочетается с другими аллергическими заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма), с нервнопсихическими расстройствами.

Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита проводится с хронической экземой, красным плоским лишаем, грибовидным микозом.

БОЛЕЗНЬ ДАРЬЕ

Болезнь Дарье – наследственное заболевание кожи, проявляющееся в нескольких поколениях и сопровождающееся задержкой психического развития, а также дисфункцией половых и щитовидной желез.

Болезнь Дарье часто наблюдается уже в детском возрасте, типичным элементом высыпания считается папула до 5 мм в диаметре, сероватого или бурого цвета, покрытая плотными ороговевшими корочками, плотно приросшими к ее поверхности. После снятия корочки отмечается углубление в виде воронки – расширенное отверстие саль- но-волосяного фолликула. Высыпания локализуются обычно симметрично на волосистой части головы, лице, в носогубных складках, в области шеи, грудины, между лопатками, в пахово-бедренных и под-