4 курс / Дерматовенерология / К_ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ_ДИАГНОСТИКЕ_ДЕРМАТОЗОВ

жены асимметрично и симметрично, по ходу нервов и в зонах Заха- рьина-Геда. Важно тщательно осмотреть весь кожный покров, а не ограничиваться обзором только тех участков, на которые указывает больной. Например, при наличии на половых органах высыпаний, подозрительных на сифилис, необходимо осмотреть весь кожный покров и слизистые оболочки, где обычно и обнаруживают другие проявления болезни. Точно также при обнаружении распространенных высыпаний пятнисто-папулезного характера на туловище необходимо осмотреть половые органы для выявления первичной сифиломы, ее остатков или иных проявлений сифилиса.

Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой (при псориазе, туберкулезной волчанке) или оставаться изолированными. В ряде случаев сыпь располагается по ходу сосудисто-нервного пучка, например при опоясывающем лишае – по ходу пораженного нерва.

Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет локализация морфологических элементов сыпи, приуроченность морфологических элементов сыпи к придаткам кожи.

Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи в дерматологии применяют специальные методы исследования.

Диаскопию, или витропрессию, используют для определения истинной окраски морфологических элементов сыпи, цвет которых может маскироваться гиперемией. С этой целью предметное стекло прижимают к поверхности исследуемого элемента и устанавливают его истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые элементы от пигментных и геморрагических, что особенно важно в диагностике сифилиса, розового лишая Жибера, отрубевидного лишая, кори, скарлатины, краснухи и других инфекционных заболеваний, сопровождающихся экзантемами.

Метод поскабливания применяют для уточнения характера шелушения; он очень ценен в диагностике таких дерматозов, как псориаз, парапсориаз, красная волчанка. Чтобы лучше проявились нечетко выраженные особенности морфологических элементов сыпи, можно смазать поверхность элемента маслом – метод просветления. При применении этого метода хорошо проявляется сетка Уикхема – признак, патогномоничный для красного плоского лишая.

Феномен, или симптом Никольского, широко используют в диагностике истинной пузырчатки и других дерматозов. Этот феномен заключается в том, что при потягивании за обрывок покрышки пузы-

ря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться на видимо здоровой коже рядом с пузырем.

Для установления стадии заболевания (чаще всего при псориазе) прибегают к изоморфной реакции раздражения (Кебнера). Сущность ее заключается в том, что в зоне раздражения участков неизмененной кожи через 7-14 дней появляются высыпания, характерные для данного дерматоза. Изоморфная реакция раздражения может возникать и спонтанно в местах трения, на участках, подвергающихся воздействию солнечного облучения (при красном плоском лишае, псориазе, экземе).

Дополнительные диагностические данные можно получить, изучая характер дермографизма и мышечно-волоскового рефлекса. Так, при экземе, крапивнице, псориазе в ответ на механическое раздражение кожи возникает стойкая гиперемия, то есть наблюдается красный дермографизм. Для диффузного нейродермита характерен стойкий белый дермографизм. Отсутствие мышечно-волоскового рефлекса свидетельствует о расстройстве симпатической иннервации (при почесухе).

Кожные аллергологические тесты применяют с целью выявления профзаболевания кожи, а также для дополнительной диагностики бруцеллеза, дифтерии и скарлатины.

Особенно большое значение в диагностике имеют исследования, позволяющие выявить этиологические факторы в развитии заболеваний, сопровождающихся кожными сыпями. К ним относятся прежде всего бактериоскопические исследования патологического материала, взятого из очага поражения (чешуйки, обломки волос, содержимое полостных элементов, отделяемое эрозий и язв). Результаты подобных исследований нередко становятся решающими в диагностике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний, пиодермии, лейшманиоза.

Таким образом, дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся кожными высыпаниями, основывается на комплексной оценке результатов различных исследований и сопоставлении их с клиническими особенностями патологического процесса. Именно клинико-морфологическая характеристика того или иного заболевания является определяющей в диагностике болезни.

Глава IV

РОЗЕОЛЕЗНО-ЭРИТЕМАТОЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Группа болезней кожи, для которых характерны воспалительные пятнистые высыпания, очень разнообразна. Различают заболевания, при которых воспалительные пятна (эритема или розеола) – основное или даже единственное проявление поражения кожи. К ним относят: многоформную экссудативную эритему, кольцевидную эритему Дарье, хроническую мигрирующую эритему, некоторые виды эритродермий. Кроме того, воспалительные пятна могут быть одним из компонентов полиморфной сыпи при розовом лишае, токсикодермии, дерматитах и розацеа.

Следует также учитывать, что воспалительные пятна являются одним из признаков общих инфекционных заболеваний – кори, скарлатины, сыпного тифа, краснухи, сифилиса, с которыми необходимо дифференцировать токсикодермию, скарлатиноформную десквамативную эритему. Воспалительные пятна могут быть также проявлением грибковых поражений кожи.

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Для многоформной (полиморфной) экссудативной эритемы (Erythema exudativa multiforme) характерно симметричное распространенное поражение кожи в виде воспалительных пятен или отечных папул округлой формы, с четкими границами, ярко-розово-красно- го цвета, отличающихся центробежным ростом с западением в центральной части, в результате чего образуются кольцевидные элементы. По краю высыпаний появляется валик, а центр западает и приобретает цианотичный оттенок. Пятна склонны к слиянию и образованию фигур. Нередко наряду с пятнами и отечными папулами возникают волдыри, пузырьки, пустулы и редко – пузыри. Пузыри, как правило, наполнены прозрачным содержимым, после их разрыва остается красная ссадина, а затем буроватая корочка. На месте сыпи больные отмечают зуд и жжение кожи. Высыпания могут захватывать туловище и конечности, гениталии, крупные складки кожи, превращаясь в мокнущие эрозии, покрытые корками.

Дифференциальную диагностику необходимо отличать от аллергического дерматита, токсикодермии, фиксированной сульфаниламидной эритемы, центробежной кольцевидной эритемы Дарье, узловатой эритемы.

Диагностика типичной многоформной экссудативной эритемы не вызывает затруднений. Она основывается на остром начале заболевания (чаще на фоне ОРЗ или после приема лекарственных препаратов), симметричности высыпаний с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки полости рта, губ. Учитывают наличие воспалительных пятен с центробежным ростом, кольцевидных элементов с западением в центре, как следствие этого. В разгар болезни обычно выражен полиморфизм элементов.

РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ ЖИБЕРА

В клинической картине розового лишая Жибера следует отметить начало заболевания с появления материнской бляшки, а лишь через 7-10 дней после этого появляется распространенная сыпь. Заболевание возникает после перенесенного ОРЗ, гриппа. Локализация высыпаний – на коже груди, спины, конечностях – это пятнистые или пятнисто-папулезные, или пятнисто-уртикарные элементы ярко-ро- зового цвета, покрытые мелкими отрубевидными чешуйками. В центре элементов – окраска менее интенсивная, по периферии – более яркая красная кайма. Располагаются элементы по линиям натяжения кожи Лангера. Кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается. Высыпания постепенно бледнеют, после чего остаются пигментные пятна, но и они исчезают бесследно.

Дифференциальная диагностика проводится с себорейной экземой, псориазом, вторичным сифилисом, парапсориазом, кольцевидной центробежной эритемой Дарье.

ТОКСИДЕРМИЯ

Клиническая картина токсикодермий отличается полиморфизмом проявлений (воспалительные пятна, папулы, уртикарные высыпания и др.). Воспалительные пятна разной формы и величины различных оттенков красного цвета располагаются диссеминированно по всему кожному покрову, обычно симметрично. В тяжелых случаях пятнистые высыпания сливаются, в результате чего образуются участки эритемы диффузного характера. На эритематозном фоне могут появиться пузыри, волдыри, везикулы с прозрачным содержимым, за-

тем – эрозии, корки. После регресса высыпаний развивается гиперпигментация. Сульфаниламидные препараты нередко вызывают развитие стойкой фиксированной эритемы. При приеме салицилатов чаще развиваются эритематозные и скарлатиноформные эритемы, барбитуратов – эритематозные, уртикарные, кореподобные и скарлатиноподобные высыпания. Антибиотики могут вызвать эритематозные, узелковые, уртикарные, пурпурозные и буллезные высыпания. Алиментарные токсические эритемы возникают у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам. Они имеют пятнистый или уртикарный характер и, как правило, сопровождаются желудочно-кишечными расстройствами и лихорадкой.

Дифференциальная диагностика проводится с вторичным сифилисом, розовым лишаем Жибера, корью, скарлатиной, парапсориазом, многоформной экссудативной эритемой.

ДЕРМАТИТЫ

Дерматиты обычно проявляются активной эритемой и могут быть вызваны раздражителями различного рода (механическими, физическими, химическими, биологическими).

Солнечный дерматит особенно представляет интерес в плане дифференциальной диагностики с другими пятнистыми дерматозами. Заболевание развивается на открытых участках тела у лиц, злоупотребляющих УФО, или у кого наблюдается повышенная чувствительность к солнечным лучам (стойкая солнечная эритема). Это проявляется разлитой эритемой, отеком кожи и болезненностью, жжением и зудом в пораженных участках. Через 2-3 дня воспалительные явления стихают, кожа шелушится и пигментируется.

Солнечный дерматит и стойкую солнечную эритему следует дифференцировать от рожистого воспаления (с наличием высокой температуры, границ очагов поражения типа языков пламени, увеличением лимфоузлов, повышенном СОЭ), красной волчанки.

РОЗАЦЕА

При этом заболевании стойкая эритема захватывает кожу шеи, лба и носа. На отечной и гиперемированной коже часто обнаруживают большое количество угревых элементов, узелков, пустул и телеангиоэктазий. Типичная локализация и наличие характерных клинических симптомов помогают своевременно установить правильный диагноз. В дифференциальной диагностике следует отметить такую патологию, как периоральный дерматит.

РОЖА (ERYSIPELAS)

Рожа – острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и воспалительным поражением четко отграниченных участков кожи.

При эритематозной форме рожи пораженный участок кожи с эритемой, отеком и болезненностью. Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому распространению и возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

Эритематозно-буллезная форма: через 1-3 дня на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и формируются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. Затем пузыри лопаются, и на их месте появляются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей возникают эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма протекает с теми же симптомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая рожа имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы буллы заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.

ЭРИЗИПЕЛОИД (ERISIPELOID)

Эризипелоид (рожа свиней, эризипелоид Розенбаха, мышиная септицемия, краснуха натуралистов, эритема Брейкера) – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением кожи и суставов, возникающая при заражении от больных животных, чаще от свиней.

Кожная форма наблюдается наиболее часто. Ее особенность в том, что в области входных ворот инфекции (обычно на пальце) появляется красно-фиолетовая бляшка, резко отграниченная от окружающей кожи. Больные отмечают зуд, жжение, пульсирующую боль. Отечность сильнее выражена по периферии, центр несколько бледнее по окраске и менее возвышается над уровнем кожи. На эритематозном

участке может сформироваться несколько везикул с прозрачным или геморрагическим содержимым. Размеры эритемы быстро увеличиваются по периферии (за сутки на 2-3 см), и вскоре она захватывает весь палец. Иногда отмечается лимфангит и вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. Длительность болезни 10-12 дней. На месте бляшки может появиться шелушение кожи.

БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А И В

К 7-8 дню заболевания (период разгара) на коже зарождается характерная розеолезная экзантема. Сыпь при брюшном тифе наблюдается у 70 % больных.

Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, имеют округлую форму, диаметром от 2 до 5 мм, исчезают при растягивании кожи, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevate). Обильная сыпь при брюшном тифе бывает редко – главным образом при тяжелых формах болезни, что связано с более интенсивной бактериемией. Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. Во время лихорадочного периода могут наблюдаться свежие розеолы. При тяжелых формах заболевания происходит геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что становится неблагоприятным прогностическим признаком.

При паратифе А в начальный период прослеживается гиперемия лица, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь появляется рано – уже на 4-7 день, бывает полиморфной (розеолезной, макулезной, макулопапулезной, папулезной, пятнистой, сливающейся и даже петехиальной), может локализоваться также на коже предплечий. При паратифе В сыпь возникает на 4-6 день болезни, но более обильная, чем при брюшном тифе, в отдельных случаях распространяется на лицо.

Дифференциальная диагностика проводится с акне, которые часто отмечаются у молодых людей при половом созревании. Чаще всего локализуются на лице, верхней части груди, спины. Элементы связаны с волосяным фолликулом, в центре – комедон. Розеолы при брюшном тифе более нежной окраски, плоские, мягкие. В динамике развития угрей на первый план выходит образование пустул. Единичные элементы мономорфной неяркой розеолезно-папулезной сыпи на животе, груди при брюшном тифе практически не встречаются, при других инфекционных заболеваниях и вместе с соответствующей клиникой имеют особую диагностическую ценность.

СЫПНОЙ ТИФ

Рано (с 3-го дня) появляется характерный для сыпного тифа симптом – пятна Киари-Авцина. Это своеобразная конъюнктивальная сыпь: элементы сыпи диаметром до 1,5 мм, с расплывчатыми и нечеткими границами, красные, розово-красные или оранжевые, количество их – 1-3, но может быть и больше. Расположены на переходных складках конъюнктив, нижнего века, конъюнктивах склер. Эти элементы иногда бывает трудно рассмотреть из-за выраженной гиперемии склер, но если в конъюнктивальный мешок закапать 1-2 капли 0,1 % адреналина, то гиперемия быстро исчезает, и пятна Ки- ари-Авцина можно выявить у 90 % больных сыпным тифом (адреналовая проба Авцина).

Ранним признаком считается энантема, которую можно выявить у 90 % больных сыпным тифом. Появляется она за 1-2 дня до начала кожных высыпаний.

Характерная сыпь, которая и предопределила название болезни, возникает обычно на 4-6 день (чаще всего ее замечают утром 5-го дня болезни), хотя наиболее типичный срок появления – 4-й день. Сыпь свидетельствует о переходе начального периода заболевания в период разгара. Специфичной особенностью сыпнотифозной экзантемы является ее петехиально-розеолезный характер. Состоит из розеол (мелкие красные пятна диаметром 3-5 мм с размытыми границами, невозвышающимися над уровнем кожи, розеолы исчезают при надавливании на кожу или растягивании ее) и петехии небольших кровоизлияний (диаметр около 1 мм), они не исчезают при растягивании кожи. Различают первичные петехии, которые располагаются на фоне ранее неизмененной кожи, и вторичные петехии, сосредоточенные в центре уже имеющихся розеол (при растягивании кожи исчезает только розеолезный компонент экзантемы и остается только точечное кровоизлияние). Преобладание петехиальных элементов и появление на большинстве розеол вторичных петехий свидетельствует о тяжелом течении болезни. Экзантема при сыпном тифе достаточно обильна, первые элементы можно заметить на боковых поверхностях туловища, верхней половине грудной клетки, затем на спине, ягодицах, меньше сыпи на бедрах и еще меньше – на голенях. Крайне редко сыпь появляется на лице, ладонях и подошвах. Розеолы быстро и бесследно исчезают с 8-9-го дня болезни, а на месте петехии (как любого кровоизлияния) отмечается смена окраски: сначала они синевато-фиолетовые, затем желтовато-зеленоватые, исчезают медленнее – в течение 3-5 дней).

Для выявления скрытой экзантемы необходимо использовать симптомы «щипка», «жгута», «Румпеля–Лееде–Кончаловского».

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ (ПОВТОРНЫЙ СЫПНОЙ ТИФ)

Гиперемия лица и инъекция сосудов конъюнктив выражена несколько слабее, чем при классическом сыпном тифе. По-видимому, этим и объясняется более частое обнаружение пятен Киари-Авцина без адреналиновой пробы (у 20 %), у некоторых больных с 3-4-го дня заболевания выявляется энантема Розенберга. Сыпь довольно обильная, чаше розеолезно-петехиальная (у 70 %), реже только розеолезная, могут быть отдельные случаи болезни Брилля, протекающие без сыпи.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ (КРЫСИНЫЙ) СЫПНОЙ ТИФ

(RICKETTSIOSI MURINA)

Гиперемия лица и инъекция сосудов склер наблюдается редко (15-20 % > больных), у некоторых больных (около 10 %) могут быть высыпания на конъюнктиве и мягком небе, напоминающие пятна Киари-Авцина и энантему Розенберга. Экзантема появляется на 4-6-й день. В отличие от эпидемического сыпного тифа элементы сыпи могут быть на лице (35 %), стопах и подошвах (30-45 %). Важная особенность экзантемы – отсутствие петехиальных элементов и превращение розеол в папулы. Только у больных с более тяжелым течением болезни в разгаре заболевания могут быть единичные петехиальные элементы.

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА

(MARSEILLES FEBRIS, 1XODORICKETTSIOSIS)

Для диагностики наибольшее значение имеет триада: •  наличие первичного аффекта («черного пятна»);

• регионарный лимфаденит; •  раннее появление обильной полиморфной сыпи по всему телу,

включая ладони и подошвы.

Первичный аффект наблюдается почти у всех больных и возникает на месте укуса клеша. К началу болезни место укуса представляет собой участок воспаления кожи диаметром около 10 мм, в центре которого локализуется некротический очаг диаметром около 3 мм, покрытый темной корочкой, которая отпадает лишь к 5-7-му дню нормальной температуры; открывающаяся язвочка постепенно эпителизируется в течение 8-12 дней, после чего остается пигментированное пятно. Локализация первичного аффекта самая разнообразная,

обычно на участках кожи, закрытых одеждой. Субъективных ощущений в области первичного аффекта больные не отмечают. Иногда наличие регионарного лимфаденита (30 %) помогает обнаружить первичный аффект, который бывает очень небольшим.

Важнейшим клиническим проявлением марсельской лихорадки является экзантема, которая наблюдается у всех больных. Элементы сыпи проступают на 2-4-й день болезни сначала на груди и животе, затем в течение ближайших 48 часов распространяются на шею, лицо, конечности. Почти у всех больных элементы сыпи обнаруживаются на ладонях и подошвах. Сыпь обильная, особенно на конечностях, состоит из пятен и папул, часть элементов подвергается геморрагическому превращению, у многих больных на месте папул образуются везикулы. На ногах сыпь наиболее обильная, элементы ее ярче и крупнее, чем на других участках кожи. Сохраняется в течение 8-10 дней, оставляя после себя пигментацию, которая держится иногда до 2-3 месяцев.

КОРЬ

На 2-3-й день продромального периода появляется патогномоничный симптом кори – пятна Вельского–Филатова–Коплика. Эти пятна в основном локализуются на слизистой оболочке щек. Это мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, прочно сидят на слизистой. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С возникновением экзантемы они исчезают.

Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й день элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-й день – на туловище, руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном, диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно нормальной кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии). Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна – пигментация, особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических превращений сыпи. На ее месте в дальнейшем сохраняется отрубевидное шелушение (на лице и туловище). При митигированной кори