4 курс / Дерматовенерология / Диагностика_инфекций,_передаваемых_половым_путём_Хворик_Д_Ф

чего культуру пересевают на рисовый или картофельноморковный агар. Часть видов Candida не образует и псевдомицелия, а только почкующиеся клетки (например, С. glabrata). За исключением некоторых штаммов С. krusei, грибы рода Candida не имеют уреазной активности. Особенности метаболизма разных видов Candida широко используются в диагностике кандидоза [47].

В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами и образуют так называемые мутовки или вертициллы. Клетка С. albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной (В.В. Делекторский и соавт., 1979; 1980). Клеточная стенка мицелия состоит из 3 слоев и значительно уступает по толщине аналогичной структуре (5-7 слоев) дрожжевой фазы. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21-37°С, оптимальный рН 5,8-6,5.

Возбудители урогенитального кандидоза распространяются половым путем и при этом определенное значение имеют следующие факторы [15]:

физиологические состояния организма;

эндокринологические заболевания;

новообразования;

инфекционные заболевания;

истощение;

медикаменты;

оперативные вмешательства;

гормональные контрацептивы.

Грибы рода Candida могут попадать в УГТ как при половых контактах совместно с другими возбудителями половых инфекций, так и вследствие терапии инфекций, передаваемых половым путем [3, 32, 37, 44].

61

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:

1.Адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки.

2.Колонизация, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов.

3.Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Кроме того, в развитии кандидозной инфекции важное значение играют различные экзогенные и эндогенные факторы [5, 32]. Среди экзогенных факторов выделяются:

механическая и химическая травма;

повышенная влажность и температура;

лечение антибиотиками, препаратами группы имидазола, кортикостероидами, цитостатиками;

побочное действие оральных контрацептивов, антидиабетических препаратов;

ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, что создает микроклимат с повышенной влажностью и температурой и приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной сапрофитной микрофлоры, где среди грибов рода Candida наиболее частый возбудитель кандидозного вульвовагинита – С.albicans – составляет свыше 95%;

патогенность и вирулентность штамма

дрожжеподобного гриба. Эндогенные факторы включают [12, 32]:

приобретенную или врожденную иммунную недостаточность;

детский и старческий возраст;

нарушение обмена веществ;

эндокринные заболевания;

железодефицитные состояния;

гиповитаминозы;

тяжелые соматические и инфекционные заболевания

62

приводящие к иммунодефицитам;

заболевания желудочно-кишечного тракта;

беременность, заболевания женских половых органов.

Методы лабораторной диагностики. Лабораторная

диагностика урогенитального кандидоза включает следующие виды исследований: микроскопию, культуральную диагностику, серологические (иммунологические) и молекулярно-генетические методы [18, 20, 32] (таблица 16).

Таблица 16 – Общая характеристика методов выявления грибов рода

Candida

63

Далее приведена характеристика диагностических приемов, которые используются для диагностики урогенитального кандидоза.

Бактериоскопические методы. Данная методика является наиболее доступной. Материалом для микроскопического исследований служат характерные белесоватые пленки и крошковатый налет с различных участков слизистой оболочки и кожи мочеполовых органов [50].

Микроскопию проводят сначала при малом увеличении (х100), при котором можно увидеть скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия. Обнаружение псевдомицелия при микроскопии является важным подтверждением лабораторного заключения о дрожжеподобной природе возбудителя. В последующем переходят на большое увеличение (х500), позволяющее видеть отдельные клетки дрожжеподобных грибов, их форму, расположение. При помощи микроскопии также можно обнаружить не только грибы, но и трихомонады, а также ключевые клетки при бактериальном вагинозе. Во многих случаях прослеживается количественная связь между симптомами и степенью колонизации гениталий дрожжами

[18, 50].

Дрожжеподобные грибы легко выявить с помощью различных методов окраски (по Граму, Романовскому, Боголепову, Цилю – Нильсену, метиленовым синим и др.), среди которых наиболее часто проводят окраску по Граму, выявляя грамположительные клетки (дрожжи и мицелий). Однако чувствительность исследования нативных (влажных) препаратов выше, чем окрашенных [3].

Культуральные методы. Данный метод имеет решающее значение в постановке диагноза урогенитального кандидоза. Обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и качественным показателям (степень обсемененности, морфологические, биохимические признаки) с учетом патологического материала и сопоставлением клинической картины заболевания. Для получения культур Candida применяют твердые и жидкие питательные среды с углеводами. Селективная среда Сабуро является надежным способом выделения видов

64

Candida при культуральных исследованиях. После инокуляции клинический образец инкубируют в чашке Петри в течение 2-х дней (48 ч) при 36-37°С. Колонии грибов непрозрачные, беловато-кремовые. Для рутинной диагностики необходима дифференциация от бактерий. Для этого колонии бактериологической петлей суспендируют в капле физиологического раствора на стекле, покрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом. Дальнейшей идентификации дрожжей, как правило, не требуется. Диагноз заболевания считается установленным в случае, когда количество колониеобразующих единиц в миллилитре вагинального секрета составляет более 103 КОЕ [18].

Иммунологические и серологические методы.

Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови или иных биологических жидкостях, т.е. частиц возбудителя в локализациях, которые в норме стерильны. С этой целью используются различные серологические реакции: реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации.

Из комплекса серологических исследований наиболее существенное значение имеет реакция связывания комплемента с дрожжевыми антигенами. Разновидностью иммунологической диагностики является серологическая, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки-возбудителя. С ее помощью удается прослеживать эффективность лечения по снижению титров антител [18].

Ни один из традиционных или новых методов серологической и иммунологической диагностики не является совершенным, имеет те или иные недостатки. К ним относятся малая чувствительность и специфичность, сниженное антителообразование у больных с иммунодефицитом. Кроме того, серологические исследования часто приводят к сомнительным результатам ввиду наличия у различных грибов перекрестно реагирующих антигенов, и их в широкой практике применяют редко; ВОЗ эти методы в качестве стандартов диагностики урогенитального кандидоза не рекомендует.

Для наиболее эффективного применения

65

иммунологических методов нередко рекомендуется использовать их сочетание. По мере изучения антигенов и иммунных реакций при микозах происходит постоянное совершенствование методов серологической диагностики [18].

Определение антигена Candida – довольно эффективный метод детекции урогенитального кандидоза, заключающийся в создании комплекса антиген-антитело, наблюдаемого по латексагглютинации суспензии (Evans E.G., 1990). Методом ИФА определяют IgE-антитела против C.albicans во влагалищных смывах у женщин.

Молекулярно-генетические методы. Применение молекулярно-генетических методов (ПЦР) для диагностики кандидоза не столь эффективно, как в случае с другими инфекционными агентами: гонококками, хламидиями, вирусами. Несмотря на это, данные методики считаются перспективными методами верификации антигена и ДНК Candida, позволяющие с высокой эффективностью определять наличие не только

C.albicans, но и других патогенов УГТ (Т.vaginalis и G.vaginalis) [143]. С этой целью может использоваться гибридизационный анализ клинического материала, направленный на детекцию основных микробов-ассоциантов из влагалища. Кроме того, метод ПЦР может применяться для эпидемиологического изучения большого числа патогенных штаммов. В настоящее время генодиагностика представляется наиболее перспективным методом диагностики кандидоза, который в скором будущем способен заменить классические микробиологические методики

[18, 49].

Клинический протокол диагностики пациентов с урогенитальным кандидозом в РБ (Приложение к Приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 17 [27].

66

Таблица 17 – Клинический протокол диагностики пациентов с кандидозом

[27]

Кандидоз вульвы и вагины

67

Кандидоз других урогенитальных локализаций (уретрит, баланит, баланопостит)

68

Бактериальный вагиноз

Эпидемиология бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз (БВ, гарднереллёз, анаэробный вагиноз, неспецифический бактериальный вагинит, гарднереллёзный вагинит) – это инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл (Н2О2-продуцирующих) в вагинальном отделяемом или их полным отсутствием. Для заболевания характерно появление обильных белей с неприятным запахом при отсутствии в них таких возбудителей как гонококки, трихоманады, кандида и др., а также без внешних клинических признаков воспаления слизистой оболочки влагалища [9].

БВ занимает определённое место среди болезней, передаваемых половым путем, им страдают более 20% женщин детородного возраста. Заболевание может рецидивировать независимо от сексуальной активности страдающих им женщин. Частота возникновения БВ у женщин, использующих барьерные контрацептивы, ниже, чем у женщин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами. У пациенток с гонококковой или хламидийной инфекцией БВ обнаруживают чаще, чем у женщин без данных инфекционных агентов. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Не представляя угрозы для жизни женщин, он значительно снижает их качество жизни. Опасность, связанная с БВ, заключается в повышенном риске послеродовых и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, инфицирования верхних отделов половых путей женщины, способствует развитию осложнений беременности [2, 9].

Многие микроорганизмы, попадающие на слизистые оболочки урогенитального тракта, удаляются с током слизи, мочи, активностью мукоцилиарного эпителия. Лишь те возбудители, которые способны прикрепляться к клеткам эпителия и в этих условиях размножаться, составляют в своей совокупности микрофлору УГТ. Если прикрепление и

69

размножение не сопровождается воспалением, то такой процесс является колонизацией. Если происходит повреждение тканей и возникает местное воспаление, развивается инфекционный процесс [9].

Нормальная микрофлора играет существенную роль в защите от патогенных видов микроорганизмов. У мужчин в уретре содержится немного видов бактерий (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sрp., Corynebacterium sрp., Ureaplasma urealyticum). У здоровых мужчин, в отличие от женщин, анаэробы не входят в состав постоянной микрофлоры, а проникновение гарднерелл, мобилункуса и др. анаэробов далеко не всегда сопровождается развитием воспалительных процессов и, как правило, через непродолжительное время разрешается их спонтанной элиминацией [2].

Женская уретра обычно содержит больше микробных тел, а

во влагалище содержится огромное количество бактерий

(порядка 108-1010).

При оценке состояния микрофлоры влагалища следует учитывать:

особенности микрофлоры в разные возрастные периоды жизни (здоровые, неменструирующие, менструирующие девочки);

у женщин репродуктивного возраста (беременность, послеродовый период, менопауза);

видовой состав нормальной микрофлоры влагалища. Нормальная микрофлора влагалища тесно связана с

уровнем эстрогенов. В репродуктивном периоде у 92% женщин влагалище колонизировано лактобациллами и у 46% – гарднереллами. У 78% женщин влагалище в норме колонизировано уреаплазмами, у 15% – микоплазмами (M. hominis) и у 31% – грибами (Candida), что следует учитывать при количественной оценке степени патогенности возбудителя. Соотношение микроорганизмов во влагалище женщины с БВ представлено в таблице 18.

70