4 курс / Дерматовенерология / Диф диагностика дерматозов

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде герпетического стоматита и рецидивирующего афтозного стоматита. На слизистых оболочках щек, неба, десен проступают группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков возникают поверхностные эрозии. Через 1-2 недели слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. На слизистых оболочках полости рта появляются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

Острые респираторные заболевания. От 5 до 7 % всех ОРЗ обусловлены герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30 %) могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны.

Гениталъный герпес представляет особую опасность у беременных, так как вызывает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных, может способствовать развитию рака шейки матки. Генитальный герпес может быть следствием вируса простого герпеса как 1-го, так и 2-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный вирусом 2-го типа, рецидивирует в 10 раз чаше. Характерно двустороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны – встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Попадаются ректальные и перианальные герпетические высыпания. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубину около 10 см).

Герпетическое поражение глаз – это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким – дисковидный кератит, глубокую язву с гипопионом. Офтальмогерпес сочетается с поражением тройничного нерва.

Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но и у людей с врожденными или при-

обретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями лица, длительно принимающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек

всочетании с развитием герпетического менингоэнцефалита, гепатита, энцефалита, пневмонии.

Дифференциальная диагностика опоясывающего герпеса проводится с экземой, ветряной оспой, простым герпесом, стрептококковым импетиго.

От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов, так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами служат мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении их остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики.

Сыпь появляется толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания

вразличных стадиях развития, что нехарактерно для опоясывающего герпеса.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Простой герпес (простой пузырьковый лишай) характеризуется наличием на гиперемированной коже группы мелких везикул с прозрачным содержимым, полусферической формы. Содержимое нередко становится гнойным или геморрагическим, количество высыпаний со временем увеличивается, содержимое их ссыхается в плотные корки, насильственное отторжение которых приводит к образованию глубоких ячеистых эрозий округлой или овальной формы. Процесс сопровождается выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей и регионарным лимфаденитом.

Локализация элементов – красная кайма губ, шеи, конъюнктивы, носа, половых органов.

Субъективные ощущения при простом герпесе непостоянны – локальный зуд, жжение, боль. В ряде случаев заболевание сопровождается общей слабостью, чувством разбитости, повышением температуры тела (субфебрилитет), что свидетельствует об активации вирусной инфекции.

При регрессе элементов остаются слегка гиперемированные пятна, на месте которых сохраняется гиперпигментация.

Дифференциальная диагностика проводится с опоясывающим лишаем, эрозивным твердым шанкром, стрептококковым импетиго.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER)

Опоясывающий лишай – спорадическое заболевание, возникающее в результате активизации латентного вируса ветряной оспы. Характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга

имежпозвоночных ганглиев, а также появлением лихорадки, общей интоксикации и везикулезной экзантемы по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов.

Наиболее распространена ганглинозная форма болезни. Заболевание начинается остро с лихорадки, симптомов общей интоксикации

ирезко выраженных жгучих болей в месте будущих высыпаний. Через 3-4 дня (иногда только через 10-12 дней) появляется характерная сыпь. На месте везикулезной сыпи вначале возникает инфильтрация и гиперемия кожи, на которой затем сгруппировано появляются пузырьки, заполненные прозрачным, а в последствии и мутным содержимым. Пузырьки засыхают и превращаются в корочки.

Характерные клинические проявления имеют глазная и ушная формы опоясывающего лишая. При глазной форме поражается тройничный нерв (гассеров узел), и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва (на слизистых оболочках глаза, носа, на коже лица). При глазной форме наблюдаются кератит, реже ирит, глаукома. При ушной форме в процесс вовлекается коленчатый узел, а высыпания появляются на ушной раковине и вокруг нее, могут быть и в наружном слуховом проходе.

Гангренозная (некротическая) форма опоясывающего лишая развивается обычно у людей с ослабленным иммунитетом. Отмечается глубокое поражение кожи с формированием в последующем рубцов.

НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА

На 2-4-й день болезни на высоте лихорадки появляется инициальная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная, розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин, а также ниже пупка в области паховых складок и внутренней поверхности бедер («треугольник Симона»). Кровоизлияния выглядят, как пурпура и даже как экхимозы. Пятнистая сыпь держится

несколько часов, геморрагическая – более продолжительное время. На 4-й день появляются типичные оспины на коже головы, лица, туловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы, пузырька, пустулы, образования корочек, отторжения последних и образования рубца. Одновременно появляются оспины на слизистой оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, конъюнктив, прямой кишки, женских половых органов, мочеиспускательного канала. Они вскоре превращаются в эрозии.

Период подсыхания и отпадения корок занимает около 1-2 недель. На лице и волосистой части головы формируются многочисленные рубцы.

К тяжелым формам относятся сливная форма (Variola conjluens), пустулезно-геморрагическая (Variola haemorrhagica pustulesa) и оспенная пурпура (Purpura variolosae).

Дифференциальная диагностика проводится со скарлатиной, корью, медикаментозными токсикодермиями, оспенноподобным риккетсиозом.

ОСПА ОБЕЗЬЯН (VARIOLA VIMUS)

Оспа обезьян – острая вирусная болезнь, отличающаяся лихорадкой, общей интоксикацией и появлением экзантемы, сходной с высыпаниями при натуральной оспе.

На 3-4-й день болезни температура тела снижается до субфебрильной и в то же время появляется сыпь сначала на лице, голове, кистях рук, а далее захватывает и туловище, но количество элементов здесь меньше, чем на открытых участках кожи (центробежное расположение сыпи). Каждый элемент последовательно проходит несколько этапов развития. Начинается с пятна (диаметром 6-10 мм), затем на этом же месте формируется папула, которая превращается в пузырек, заполненный прозрачным содержимым (везикула), потом следует период нагноения, содержимое пузырьков мутнеет. После этого появляется корочка, а затем остается рубец.

КОЛОРАДСКАЯ КЛЕЩЕВАЯ ЛИХОРАДКА

Колорадская клещевая лихорадка – острая арбовирусная болезнь с двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией, у отдельных больных поражается нервная система.

Высыпания макулезного или макуло-папулезного характера. Экзантема локализуется преимущественно на туловище. На конечностях иногда отмечаются геморрагические превращения сыпи. Однако она наблюдается лишь у 5-23 % больных.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Период высыпания – наиболее характерный признак ветряной оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи: животе, бедрах, плечах, а также лице и голове. В отличие от натуральной оспы, лицо поражается позже туловища и конечностей, и сыпь здесь менее выражена. Элементы сыпи у больных ветряной оспой возникают как бы отдельными толчками с интервалом в 24-48 часов. Новые элементы появляются между старыми, и общее число их увеличивается. Толчкообразность высыпаний объясняет и полиморфизм экзантемы. Отдельные элементы проделывают следующую динамику развития. Вначале показывается пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем в центре пятна формируется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую, куполообразную, продолговатую). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8-10 мм в диаметре. Пузырьки довольно мягкие на ощупь. В течение последующих 1-2 суток везикула переходит в стадию подсыхания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. В других случаях содержимое пузырька мутнеет; образуется пустула, формируется и понемногу сморщивается светло-коричневая корочка, которая к 6-8-му дню отпадает, не оставляя после себя рубцов. Но иногда все-таки остаются небольшие рубцы, которые обычно исчезают, лишь в некоторых случаях сохраняются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет.

Элементы сыпи не всегда проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образовываться папула, но без возникновения везикулы элементы сыпи исчезают. Такое развитие отмечается при последнем толчке высыпания (чаще бывает 3-4 таких толчка), интервал между первым и последним высыпанием равен 8 дням. Общее количество элементов сыпи у отдельных больных существенно различается, в большинстве случаев колеблется от 20 до 70 элементов. Есть сведения, что существует, как минимум, 10 и, как максимум, 800 элементов сыпи. Бывают случаи, когда на всем протяжении болезни появляется лишь один элемент или даже абортивные формы без сыпи. Время, которое проходит от появления первых элементов сыпи до отпадения корочек, обычно равно 2-3 неделям.

Характерным проявлением ветряной оспы считается развитие элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках. Она возникает в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у ча-

сти больных (у 20-30 %). Энантема расположена на твердом небе, слизистых щек, десен, языка, задней стенки глотки, а у девочек даже на слизистых оболочках половых органов. Ветряночные пузырьки напоминают герпес или афты, однако пузырьки быстро повреждаются и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии).

Дифференциальная диагностика проводится с натуральной оспой, пемфигусом новорожденных, многоформной экссудативной эритемой, с герпетической сыпью и высыпаниями при опоясывающем лишае, укусами блох и других насекомых.

БОЛЕЗНЬ ОКЕЛЬБО (КАРЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА)

Болезнь Окельбо – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной общей интоксикацией, артралгией и экзантемой.

Экзантема может появиться за 1-2 дня до поражения суставов (38 %) или через 1-2 после суставных болей (30 %) или оба признака появляются одномоментно. Экзантема – очень частое выражение заболевания (96 %). Появляется в первые три дня болезни. Сыпь обильная, локализуется по всему телу. Вначале проступают пятна небольших размеров (до 10 мм в диаметре), несклонные к слиянию в эритематозные поля. Затем на пятнах формируются папулы, некоторые их них могут превращаться в везикулы. После исчезновения элементов сыпи рубчиков не остается. У подавляющего большинства больных сыпь исчезает через 5-10 дней после появления.

Глава IX

УРТИКАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

КРАПИВНИЦА

Крапивница – заболевание аллергического генеза, характеризующееся уртикарными высыпаниями на коже, слизистых оболочках.

Элементы при крапивнице – волдыри различных размеров, блед- но-красного цвета, в центре – матовый оттенок, по периферии – розовая кайма с нечеткими контурами. Форма уртикарий округлая, возможно их слияние в обширные зоны и нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, недомогание, озноб). Наблюдаются высыпания на слизистых оболочках губ, языка, мягкого неба, гортани.

Острый ограниченный отек Квинке (гигантская крапивница) начинается с внезапного развития ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки лица. При этом кожа в указанных зонах плотноэластической консистенции белого, меньше – розового цвета. Субъективные ощущения отсутствуют, меньше беспокоят жжение, зуд. Через несколько часов отек Квинке спадает. Он может сочетаться с уртикарными элементами на коже.

При хронической рецидивирующей крапивнице, развивающейся на фоне продолжительной сенсибилизации организма, нарушениях функции ЖКТ, непереносимости некоторых лекарственных препаратов волдыри появляются и исчезают. Периоды сыпи сменяются периодами ремиссии разной длительности. Во время высыпаний возможны головная боль, слабость, повышение температуры тела, артралгии, при отеке слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, понос. Мучительный зуд может повлечь развитие бессонницы и невротические расстройства.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ УРТИКАРНОЙ СЫПЬЮ

Различные формы крапивницы необходимо отличать от паразитарных заболеваний, имеющих различную этиологию, клиническую картину и часто наблюдаемый симптом – уртикарная сыпь, которая

развивается в результате аллергизирующего воздействия продуктов жизнедеятельности возбудителей этих заболеваний (клещи, гельминты, личинки оводов, простейшие). Среди заболеваний этой группы зерновая чесотка, линейный мигрирующий миаз, гельминтозы, трипаносомоз.

Зерновая чесотка – паразитарное заболевание, вызываемое пузатым клещом Pediculoides ventricosus. Развивается при непосредственном контакте со злаковыми растениями, на которых находятся клещи, питающиеся личинками зерновой моли.

Попадая на кожу человека, клещи кусают ее. На месте укусов образуются высыпания, присущие крапивнице, но через некоторое время на вершине в центре волдырей появляются пузырьки, которые затем превращаются в пустулы. Больных беспокоит интенсивный зуд. Высыпания локализуются преимущественно на коже туловища; конечности и лицо поражаются редко. Могут отмечаться общие расстройства: недомогание, повышение температуры тела, лейкоцитоз, эозинофилия.

Дифференцировать зерновую чесотку от крапивницы помогает наличие в клинической картине морфологических элементов типа везикулопустул и эпидемиологические данные.

Линейный мигрирующий миаз – паразитарный дерматоз, возникающий при внедрении в толщу эпидермиса личинок оводов из семейства Gastrophilidae. Они проделывают в эпидермисе ходы подобно чесоточному клещу. Заражение человека происходит при тесном контакте с лошадьми и собаками, в желудке и кишечнике которых паразитируют оводы. Заболевание распространено в Средней Азии, в странах с тропическим климатом, чаще болеют молодые люди и дети.

На месте внедрения личинки образуется зудящая папуловезикула, которая превращается в пустулу. Через несколько дней появляется отечный валик и формируется подвижный ход личинки, обозначенный темно-красным волдырем. Из него заметно линейное продолжение хода в виде розовой уртикарной полосы, возвышающейся над поверхностью кожи и сходной с проявлением искусственной крапивницы. Форма полос зигзагообразная, причудливая, длина их зависит от давности заболевания и активности личинки (4-30 см).

Диагностика и дифференциация с искусственной крапивницей, хронической мигрирующей эритемой основываются, помимо клинических данных, на обнаружении и удалении личинки, которая располагается на расстоянии 0,5-3 см от видимого конца хода. Вос-

палительная реакция кожи обусловлена токсинами, выделяемыми личинками овода.

Шистосоматидный дерматит (водяная чесотка) развивается у человека в результате контакта кожи с личинками (церкарии) червей семейства Schistosomatidae, паразитирующих на водоплавающих птицах, при купании в загрязненных заболоченных водоемах, изобилующих моллюсками – промежуточным хозяином шистосоматид. Заболевание наблюдается в южных районах России.

При внедрении в кожу человека церкарии ощущаются боль, жжение, зуд, затем появляются мелкие эритематозные пятна – уртикарии, сливающиеся в крупные элементы. Нередко процесс осложняется вторичной гнойной инфекцией. Через 1-2 недели высыпания регрессируют, так как личинки после внедрения в кожу гибнут.

Для диагностики и дифференциации с крапивницей решающее значение имеют эпидемиологические данные в совокупности с клиническими проявлениями.

Стронгилоидоз – заболевание, вызываемое круглым гельминтом Stronguloides stercoralis, характерное для стран с жарким климатом. Гельминты паразитируют в тонкой кишке человека, кожная симптоматика появляется уже в ранних стадиях заболевания. На коже туловища на фоне субфебрильной температуры появляются волдыри удлиненной и зигзагообразной формы, ярко-розового цвета с центральной белой зоной. Характерны рецидивы высыпаний с интервалом 1-2 недели. Описано локальное расположение волдырей вокруг заднепроходного отверстия. Кожная симптоматика сочетается с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта. Указанные особенности клинической картины и обнаружение в фекалиях яиц и личинок гельминтов позволяют дифференцировать стронгилоидоз от различных форм крапивницы и гельминтозов.

Трихинеллез – гельминтоз, вызываемый круглым червем Trichinella spiralis. Заражение человека происходит при употреблении мяса больных трихинеллезом свиней. Заболевание проявляется расстройством деятельности желудочно-кишечного тракта, развитием отека лица, возникновением боли в мышцах (дыхательные, жевательные, глазные), повышением температуры тела. Затем, с течением болезни и присоединением соматической патологии, наблюдаются кровоизлияния под ногтевые пластины, пятнистая сыпь. В крови эозинофилия, лейкоцитоз. Важное значение для диагностики трихинеллеза, помимо клинической картины, имеют эпидемиологические данные, положительная кожная проба.

Лоаоз (калабарский отек) – тропический гельминтоз, обусловленный гельминтом Loa-Loa. Заражение человека осуществляется при попадании гельминта в кожу во время укусов слепней, являющихся промежуточным хозяином паразита. Проникая через кожу

ворганизм человека, гельминт через несколько месяцев достигает половозрелого состояния. Заболевание развивается через 1-3 года, выделяясь общей симптоматикой и появлением на коже зудящих волдырей, которые через несколько недель исчезают. Затем взрослые гельминты мигрируют в коже, проникая в веки, конъюнктиву, уздечку языка, уретру. При этом на ограниченных участках кожи внезапно развиваются болезненные уртикарные припухлости, плотные и горячие, больших размеров, на их поверхностях появляются новые волдыри. Через 1-2 недели высыпания исчезают. Дифференциацию лоаоза от других гельминтозов и крапивницы осуществляют на основании клинических данных, а также обнаружения микрофилярий

вкрови больных.

Трихоцефалез – гельминтоз кишечника, вызываемый круглым червем – власоглавом. Заражение человека происходит так же, как при аскаридозе. Кожные высыпания носят аллергический характер

ипроявляются кожным зудом, нарушается деятельность желудочнокишечного тракта. Отличать трихоцефалез от крапивницы и других гельминтозов следует на основании обнаружения яиц власоглава в кале.

Африканский трипаносомоз (сонная болезнь) – заболевание, вызываемое жгутиковыми простейшими семейства Trypanosomidae. Переносчик инфекции – кровососущая муха цеце. Заболевание передается от больного человека, реже животного. Проявляется лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, сонливостью, высыпаниями

иограниченными отеками на коже. На месте укуса мухи возникает волдырь диаметром до 2 см, ярко-розового цвета, окруженный беловатой зоной, который через несколько дней исчезает. Затем на фоне лихорадки на коже лица, груди, спины появляются участки эритемы

сотеком неправильных очертаний в виде колец, полуколец, диаметром до 15 см. Выражена также отечность кистей, стоп. Африканский трипаносомоз следует отличать от крапивницы, основываясь на клинических данных и обнаружении возбудителя в крови, пунктате лимфатических узлов.

Онхоцеркоз – хронически протекающий филяриатоз, характеризующийся преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и глаз. Предполагалось, что существует два вида онхоцерков,