4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Соркина_И_Л_Рациональная_фармакотерапия_розацеа_с_учетом

ЦЕНТР ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ ФИЗИКОХИМИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК

На правах рукописи

СОРКИНА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ РОЗАЦЕА С УЧЕТОМ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ И МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА

14.01.10. – кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Корсунская И.М.

г.Москва, 2014 г.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Введение……………………………………………………………………… 4

Глава 1. Обзор литературы………………………………………………... 8

1.1Этиология и патогенез…………………………………………………… 9

1.2Клиническая картина…………………………………………………….. 23 1.3Лечение……………………………………………………………………. 32

Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………… 49

2.1Методика культурального исследования……………………………….. 54

2.2Методика дерматоСИАскопического исследования…………………… 56

2.3Медикаментозные препараты, использовавшиеся в исследовании…… 62

2.4Оценка качества жизни пациентов – участников исследования………. 63

2.5Статистическая обработка материалов исследования…………………. 66

Глава 3. Результаты собственных исследований………………………… 69

3.1Анализ данных обследования на Demodex folliculorum………………… 69

3.2Анализ данных бактериологического исследования…………………….. 70

3.3Оценка эффективности лечения…………………………………………… 81

3.4Результаты исследования дерматологического индекса качества жизни.. 94

3

Заключение……………………………………………………………………… 96

Практические рекомендации (алгоритм лечения розацеа)………………. 101

Выводы………………………………………………………………………….. 102

Список литературы……………………………………………………………. 103

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Розацеа – хроническое рецидивирующее заболевание преимущественно кожи лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся четким стадийным течением.

Актуальность проблемы обследования и лечения пациентов с розацеа обусловлена высокой частотой встречаемости данного дерматоза (от 2 до 5% от всех дерматологических диагнозов) и выраженным физическим и психологическим дискомфортом, испытываемым больными (Потекаев Н.Н., 2007, Gupta M.A. и др., 2005).

Розацеа, как правило, страдают пациенты среднего возраста. В структуре заболеваемости розацеа превалируют женщины, что может быть обусловлено их более высокой обращаемостью к дерматологам. Встречается у всех рас, но преимущественно страдают светлокожие пациенты.

По данным K.Kiriakis и др. (2005), у мужчин частота встречаемости розацеа резко возрастает после 50 лет и достигает пика в возрастной группе 76-80 лет. У

женщин розацеа проявляется значительно раньше (после 35 лет), достигая пика встречаемости к 61-65 годам.

Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, этиология розацеа остается неизвестной.

В современных работах выделены возможные провоцирующие факторы и предполагаемые механизмы патогенеза розацеа. Их можно разделить на следующие группы:

-экзогенные факторы

-нарушения микроциркуляции кожи лица

-воздействие микроорганизмов

-нарушения функционирования сально-волосяных фолликулов

-патология желудочно-кишечного тракта

-иммунные нарушения

5

-гормональный дисбаланс

-эмоциональные стрессы

-нарушения в калликреин-кининовой и свертывающей системе крови.

В связи с тем, что этиология розацеа остается неизвестной, в клинической практике возникают проблемы с лечением данного дерматоза. Традиционно для лечения розацеа используются препараты метронидазола и различные группы антибактериальных препаратов, как правило без определения чувствительности к данным препаратам микрофлоры кожи пациентов, страдающих этим дерматозом.

Недостаточная изученность микробного пейзажа кожи у пациентов с розацеа,

отсутствие единого комплексного подхода к терапии этого заболевания с учетом основных патогенетических факторов, таких как микроциркуляция и микробиоценоз, послужили предпосылкой для проведения настоящей работы.

Цель исследования: разработать алгоритм фармакотерапии различных клинических форм розацеа с учетом особенностей микробиоценоза и микроциркуляции кожи пациентов.

Задачи исследования

1.Изучить микробиоценоз кожи пациентов с различными формами розацеа до и после лечения с помощью культурального исследования;

2.Изучить особенности микроциркуляции кожи пациентов с различными формами розацеа до и после лечения с помощью дерматосиаскопии;

3.Разработать рациональную фармакотерапию различных клинических форм розацеа с учетом особенностей микробиоценоза и микроциркуляции.

4.Проанализировать эффективность алгоритма фармакотерапии с учетом клинических изменений и показателей качества жизни на основе дерматологического индекса качества жизни.

Научная новизна

Впервые проведено исследование микробного пейзажа кожи пациентов с

розацеа до и после комплексной терапии в сочетании с изучением

6

микроциркуляции кожи. Впервые для оценки особенностей микроциркуляции кожи у пациентов с розацеа использован метод дерматосиаскопии.

Впервые в РФ в комплексной терапии розацеа использован препарат на основе итраконазола.

Впервые с поверхности кожи у пациентов с розацеа выделен Грам-

отрицательный микроорганизм Pantoea agglomerans.

После проведения клинического и лабораторного обследования с учетом особенностей микрофлоры и микроциркуляции разработан алгоритм комплексной терапии различных форм розацеа.

Теоритическая и практическая значимость

Разработан алгоритм рациональной фармакотерапии пациентов с различными формами розацеа с учетом микробиоценоза и микроциркуляции кожи.

Доказана необходимость тщательного бактериологического обследования пациентов, исследования микроциркуляции кожи для последующего выбора рационального метода фармакотерапии и оценки эффективности лечения.

Показана необходимость индивидуализации подхода в лечении пациентов с розацеа с учетом микроциркуляции и микрофлоры кожи.

Положения, выносимые на защиту

1.При культуральном исследовании отмечалось преобладание в посевах бактериальной, преимущественно кокковой флоры, в том числе и таких нехарактерных для нормального микробиоценоза кожи Грам-

отрицательных микроорганизмов, как Pantoea agglomerans.

2.Учитывая обнаружение в посевах у части пациентов микроорганизмов,

устойчивых к традиционно применяемым антибиотикам, для лечения розацеа был успешно применен итраконазол.

3.Проведение дерматосиаскопического исследования позволило индивидуализировать применение у пациентов с розацеа препаратов,

воздействующих на сосудистую стенку.

4.Разработанный алгоритм лечения розацеа показал достоверную эффективность и улучшил качество жизни пациентов.

7

Внедрение в практику полученных результатов

Результаты работы внедрены в клиническую практику ГБУЗМ МНПЦДК ДЗМ Филиала «Клиника им.В.Г.Короленко», БУЗ ВО «Воронежская Городская Клиническая Больница № 7»

Степень достоверности результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные автором в диссертации, основаны на изучении достаточного объема клинического материала. В работе использованы современные методы исследования, полностью соответствующие поставленным задачам. Выводы аргументированы и вытекают из проведенных автором исследований.

Апробация работы

Основные материалы доложены 3 февраля 2014 года на заседании научно- практической-конференции сотрудников лаборатории генетических и физикохимических проблем дерматологии ЦТП ФХФ РАН. Результаты исследования представлены и обсуждены на Рахмановских чтениях 28-29 января 2010 года, VI научно-практической конференции, посвященной памяти А.Л.Машкиллейсона, 2010, I Московский Форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики».

8

ГЛАВА I

Обзор литературы

Розацеа – хроническое рецидивирующее заболевание преимущественно кожи лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся четким стадийным течением.

Принято считать, что розацеа впервые была описана французским хирургом

Guy de Chauliac под названием “Goutta rose” (розовая капля) в XIV в. Также использовался термин “Pustule de vin” (пустулы от вина), поскольку причиной заболевания считалось злоупотребление спиртными напитками. В привычном нам понимании розацеа подробно описал великий английский дерматолог R.Willan

под названием “Acne rosacea” (1813 г.) Данный термин R.Willan предложил,

чтобы показать отличие розацеа от Acne vulgaris (Самцов А.В., 2009). В

современной дерматологической практике общепринятым является термин

«Розацеа» (от латинского rosaceus – розовый).

Розацеа, как правило, страдают пациенты среднего возраста. В структуре заболеваемости розацеа превалируют женщины, что может быть обусловлено их более высокой обращаемостью к дерматологам. Встречается у всех рас, но преимущественно страдают светлокожие пациенты. Так по данным Doe P.T. и др. (2001), ни одного случая розацеа не было зарегистрировано в Республике Гана

[17]. Ринофима также является редкостью среди африканцев и афроамериканцев.

В Индии розацеа встречается чаще, хотя и не всегда диагносцируется (Wollina U.

и др. 2009).

По данным K.Kyriakis и др. (2005), у мужчин частота встречаемости розацеа резко возрастает после 50 лет и достигает пика в возрастной группе 76-80 лет. У

женщин розацеа проявляется значительно раньше (после 35 лет), достигая пика встречаемости к 61-65 годам [19].

В Швеции при обследовании лиц от 20 до 60 лет розацеа была выявлена у 10%,

соотношение женщин к мужчинам составляло 3:1 (Berg M. и др., 1989).

9

Частота встречаемости розацеа среди 48665 служащих в Германии (52,8%

мужчин, средний возраст 43,2 года) составила 2,2% (Shaefer I. и др., 2008).

Клиническая значимость розацеа подтверждается не только высокой частотой встречаемости этого дерматоза, но и статистически значимой подверженностью этой группы больных депрессивным расстройствам (Gupta MA и др., 2005).

1.1. Этиология и патогенез

Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, этиология розацеа остается неизвестной.

В современных работах выделены возможные провоцирующие факторы и предполагаемые механизмы патогенеза розацеа. Их можно разделить на следующие группы:

-экзогенные факторы

-нарушения микроциркуляции кожи лица

-воздействие микроорганизмов

-нарушения функционирования сально-волосяных фолликулов

-патология желудочно-кишечного тракта

-иммунные нарушения

-гормональный дисбаланс

-эмоциональные стрессы

-нарушения в калликреин-кининовой и свертывающей системе крови

Экзогенные факторы

К основным типам экзогенных факторов, существенных при розацеа, относят алиментарные и климатические влияния.

Существуют пищевые продукты, традиционно относимые к провоцирующим развитие и отягчающим течение розацеа, - это горячая, острая пища и алкоголь,

цитрусовые, глютамат натрия. Считается, что избыточное употребление мяса провоцирует развитие ринофимы (Powell F, 2009). Однако описано развитие ринофимы и у вегетарианцев, что опровергает это предположение.

10

Причиной негативного влияния всех этих пищевых продуктов считают стимуляцию слизистой оболочки желудка и последующее расширение кровеносных сосудов лица за счет рефлекторного действия. Предполагается также, что раздражение слизистой оболочки желудка приводит к высвобождению катехоламинов (норадреналин, адреналин, дофамин) из энтероэндокринных клеток кишечника (Потекаев Н.Н., 2007).

Ряд исследователей показали, что при злоупотреблении кофе и чаем к приливам крови к коже лица приводит температура воды свыше 60◦ С, а не собственно продукты, содержащие кофеин (Wilkin JK,1980).

Так же не выявлено достоверной связи между реакциями приливов и употреблением пищи, содержащей глютамат натрия (так называемый «синдром китайских ресторанов») (Адаскевич В.П., 2003).

К климатическим факторам принято относить инсоляцию, воздействие тепла и холода.

Солнечный свет утяжеляет течение розацеа, запуская каскад биохимических и иммунологических реакций. Вскоре после воздействия ультрафиолета происходит истощение эндогенных антиоксидантов, таких как α-токоферола, витамина С и глютатиона. Образование активных форм кислорода может привести к воспалительным процессам в дерме, что, в свою очередь, приводит к деструкции коллагена (Chang H и др., 2003; Thiele JJ и др. , 2001).

При розацеа повышается продукция антимикробного пептида кателицидина,

что возможно вызвано увеличением содержания витамина Д3 после инсоляции и повышением активности калликреина 5, о чем будет сказано ниже (Shauber J и

др., 2009; Yamasaki K и др., 2007).

Потекаев Н.Н. (2007) приводит данные о повышении содержания порфиринов в секрете сальных желез кожи лица при розацеа, что может вызвать фотодинамическое поражение структурных элементов кожи [2].

Все приведенные выше данные свидетельствуют об определенной роли инсоляции в развитии заболевания.