4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Соркина_И_Л_Рациональная_фармакотерапия_розацеа_с_учетом

41

азелаиновая кислота ингибирует синтез белков в S.epidermidis и изменяет внутриклеточное и кислотно-основное состояние S.epidermidis и P. acnes, что приводит к антибактериальному эффекту и, следовательно, повышает эффективность терапии розацеа (Gupta A., Gover M., 2007). Эти исследователи считают, что 15% гель азелаиновой кислоты относится к препаратам первой линии в лечении папуло-пустулезной розацеа.

Gollnick H. и Layton A. в 2008 году подтвердили высокую эффективность и безопасность азелаиновой кислоты у 900 пациентов, страдающих папуло-

пустулезной розацеа [137].

Для наружного лечения розацеа используются антибактериальные препараты,

такие как клиндамицин, эритромицин в концентрации от 0.5 до 2% в виде растворов, гелей и кремов (Wollina U., 2011). Дальнейшую разработку наружной антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом определения микробного пейзажа кожи пациентов с розацеа и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Есть некоторые данные об эффективности топического перметрина при розацеа II степени (Slawson D., 2003).

Применение топических ретиноидов при розацеа распространено не столь широко, хотя наружный адапален великолепно зарекомендовал себя в лечении угревой болезни. Местное использование синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных эффектов.

Имеются сообщения об успешном применении при розацеа третиноина в виде

0.025% крема и 0.2% изотретиноинового крема (Адаскевич В.П., 2003). По мнению авторов, длительное использование (32 нед) третиноина не уступает по эффективности 16-недельному пероральному приему изотретиноина. Третиноин приводит к активному восстановлению дермального коллагена, что может приостанавливать дистрофический процесс в поверхностном слое дермы при розацеа.

Pelle K. (2004) считает применение топических ретиноидов показанным при эритематотелеангиэктатическом подтипе розацеа, поскольку эти средства влияют на состояние соединительной ткани дермы, нормализуя эластин, увеличивая

42

количество коллагена, повышая уровень гликозаминогликанов и уменьшая тем самым выраженность телеангиэктазий [100].

В то же время, нельзя не отметить, что при терапии розацеа наружным третиноином весьма вероятно развитие местных реакций в виде выраженного покраснения и ангиогенеза. В этой связи необходимо рассмотреть назначение более современных ретиноидов с меньшим количеством побочных эффектов для наружной терапии розацеа.

Так, в своей работе Корсунская И.М. и соавт. (2010) показали на примере 10

пациентов с папуло-пустулезной формой розацеа, что назначение адапалена в виде 0,001% геля 1 раз в сутки в сочетании с медицинской косметикой и системной терапией антибиотиками вызывало регресс высыпаний в течение месяца после начала терапии [14].

Иногда при розацеа назначается бензоилпероксид. Между тем, Pelle K. (2004)

справедливо полагает, что у больных телеангиэктатическим подтипом розацеа отмечается повышенная чувствительность кожи лица к различным экзогенным агентам, поэтому необходимо избегать назначения таких потенциально раздражающих средств, как бензоилпероксид [100].

В небольших исследованиях и многих описаниях клинических случаев демонстрируется эффективность топических ингибиторов кальциневрина, таких как пимекролимус и такролимус (Wollina U., 2007, Chu C.Y., 2007, Kevin K. и др., 2005, Cuncha P., Rossi A., 2006).

Стоит обратить внимание, что по некоторым сообщениям алкоголь в сочетании с наружными ингибиторами кальциневрина может утяжелять течение розацеа

(Ogunleye T., James W.D., 2008).

Пациентам с ксеродермической экземаподобной картиной или атопическим дерматитом, ассоциированными с розацеа, назначение топических ингибиторов кальциневрина наиболее оправдано, так как применение наружных кортикостероидов ухудшит течение розацеа (Wollina U., 2011).

Имеются сообщения об успешном применении при розацеа аэрозоля

«Скинкап» (Адаскевич В.П., 2003).

Большой интерес представляет исследование, опубликованное Serdar Z.A. и Yasar S. в 2011 г., посвященное применению наружно 1% крема тербинафина в

43

сравнении с 0.75% гелем метронидазола у пациентов с папуло-пустулезной розацеа [107]. Известно, что тербинафин, помимо противогрибковой обладает противовоспалительной активностью. Из 40 пациентов, участвовавших в исследовании, 20 наносили на лицо 1% крем тербинафина, а 20 – 0.75% гель метронидазола. В результате процент очищения кожи лица от высыпаний в группе, получавшей тербинафин, составил 55%, а в группе, получавшей метронидазол – 45%. Эти результаты позволили авторам предположить, что применение наружно 1% крема тербинафина может стать эффективным и безопасным альтернативным методом лечения розацеа.

Нефармакологические методы лечения розацеа

Огромную роль в комплексной терапии розацеа играет специальный уход за кожей лица. Чтобы восстановить защитную функцию кожного барьера при розацеа, необходимо использовать нераздражающее очищение кожи лица и подходящие увлажнители, что позволит уменьшить такие симптомы как чувство жжения и стянутости кожи (Hawkins S.S., Subramanyan K. и др., 2004).

Pelle K. и соавторы (2004), во избежании воздействия на кожу больных розацеа каких-либо негативных экзогенных факторов, рекомендуют пациентам специфический режим ухода за кожей [100]. Пациентам необходимо умываться очищающими средствами без мыла; избегать инсоляции, на лицо ежедневно наносить фотозащитные средства против лучей спектра А и В, содержащие физические фильтры; 1-2 раза в день применять «мягкие» увлажняющие средства для лица; применять косметические и фотозащитные средства, содержащие защитные силиконы, не обладающие раздражающим действием; избегать применения ментола, камфоры, веществ, содержащих лаурил сульфат соды; не пользоваться водостойкой косметикой, требующей удаления раздражающими растворителями.

В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует большое количество специализированных очищающих и увлажняющих средств для кожи лица пациентов, страдающих розацеа. Так, например, по некоторым данным,

44

хорошо себя зарекомендовало средство для очишения лица Сетафил (Laqueize S., Czernieleski J. и др., 2007).

В России популярными средствами за кожей, склонной к эритеме, являются препараты линий Розалиак, Сенсибио, Розельян, Дирозеаль.

Крем Розалиак, помимо сосудосуживающего, оказывает и некоторое противовоспалительное воздействие за счет наличия в составе витамина В3,

снижающего реактивность кровеносных сосудов и редуцирующего эритему,

уменьшающего воспаление, стимулирующего репаративные процессы в коже, и

витамина CG, являющегося предшественником витамина С, который,

активизируя синтез коллагена укрепляет стенки сосудов. В гамме средств Розалиак также имеется крем Розалиак UV, содержащий солнцезащитные фильтры, и очищающий гель.

В состав крема Дирозеаль входят ретинальальдегид, который, укрепляя соединительнотканный каркас дермы, препятствует пассивному расширению вен лица, угнетает пролиферацию эндотелия капилляров и мелких артериол, и

комбинация сульфата декстрана и гесперидин метил халькона, обладающая противоотечным эффектом (Потекаев Н.Н., 2007).

Имеются работы о применении кинетина (N6-фурфуриладенина), который,

являясь растительным цитокином, помогает восстанавливать защитную функцию кожного барьера и может улучшить клиническую картину розацеа. Wu J.J., Weistein G.D. и др. в 2007 г в своей работе показали, что нанесение 0.1% лосьона кинетина 2 раза в день является хорошим методом увлажнения для больных с легкой и средней степенью тяжести розацеа [110].

В 12-недельном исследовании, проведенном Ortiz A., Elkeeb L. и др. в 2009

году, пациентам, страдающим легкой и средней степенью тяжести розацеа, на лицо дважды в день наносился увлажняющий лосьон, содержащий фурфурил тетрагидропираниладенин [111]. Из 21 пациента, закончившего исследование,

выраженный клинический эффект наблюдался у 80%. Интенсивность эритемы,

количество папул и телеангиэктазий уменьшилось. Сокращение трансэпидермальной потери жидкости стало значительным к 4-ой, 8-ой и 12-ой неделе лечения. Симптомы розацеа (жжение, сухость, стянутость) прогрессивно

45

уменьшались. Лечение было хорошо переносимым и косметически приемлемым.

Никакого раздражения кожи, вызванного нанесением препарата, не отмечалось. Weber T.M., Ceilley R.I. и др. (2006) в течение 8 недель назначали 62 пациентам

с легкой и средней степенью эритемы кожи лица косметический уход,

содержащий антиирритантный агент ликохалкон А, выделенный из растения солодка (Glycyrrhiza inflata) [112]. Клиническая картина, мнения пациентов и фотографии подтвердили хорошую переносимость этих средств и эффективную нейтрализацию покраснений продуктами, содержащими пигменты. Значительное улучшение при среднем уровне эритемы было достигнуто к 4 и 8-ой неделям,

улучшение качества жизни было подтверждено опросом пациентов.

Медицинский камуфляж помогает некоторым пациентам скрыть косметические дефекты при розацеа (Gupta A.K., Chaudhry M.M., 2005).

При розацеа применяется ротационный массаж для усиления лимфодренажа, и

он эффективен в случаях с выраженным отеком, однако малоэффективен при болезни Морбигана (Jansen T., Plewig G., 1997).

В связи с негативным влиянием инсоляции при розацеа, фотозащита является одним из ведущих направлений в ведении больных, страдающих этим дерматозом. Однако, по данным Hawkins S.S., Subramanyan K. и др.( 2004), из-за повышенной чувствительности кожи пациентов не все наружные солнцезащитные средства могут быть хорошо переносимы [108].

Существует точка зрения о возможности использования пероральных антиоксидантов, таких как экстракт Polypodium leucotomos в капсулах (Capote R., Alonso-Lebrero J.L. и др, 2006, Gonsalez S., Alonso-Lebrero J.L. и др., 2007). Эти натуральные антиоксиданты также могут сокращать экспрессию и активность металлопротеиназ матрикса и воспаление дермы.

46

Физиотерапия

При розацеа применяется криотерапия, электрокоагуляция, микротоковая терапия.

Рыжкова Е.И. (1976) отметила, что наиболее эффективными методами являются криотерапия (массаж снегом угольной кислоты, жидким азотом),

электрокоагуляция и дермабразия [5].

Низомаддинова З.А. (2005) в диссертационной работе показала, что криотерапия является эффективным методом лечения розацеа, оказывая противовоспалительное и антимикробное действие [15].

Адаскевич В.П. (2003) предлагает проводить аппликации жидкого азота через день или ежедневно до глубокого отшелушивания [3]. Метод показан больным независимо от стадии заболевания.

Тот же автор сообщает о применении электрокоагуляции для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Рекомендуемое количество процедур – от 20 до 100 – в зависимости от стадии и распространенности процесса.

Панкина Е.С. (2008) в своей диссертации показала, что применение микротоковой терапии сопровождается исчезновением признаков системной эндотелиальной дисфункции на всех стадиях розацеа [4].

Лечение лазером

Сосудистые лазеры в течение долгого времени применяются для лечения телеангиэктазий в области лица (Bernstein E.F., 2009).

Myers P., Bowler P. и др. (2005) представили ретроспективное исследование,

включавшее 107 пациентов, получавших лечение методом интенсивного импульсного излучения (IPL) в течение 12 месяцев [118]. Основной категорией пациентов были больные, страдающие розацеа, телеангиэктазиями лица и звездчатой гемангиомой; пигментными расстройствами и другими проблемами,

47

такими как рубцы и пойкилодермия. Хорошие результаты были достигнуты у

80% пациентов, побочные эффекты отмечались крайне редко.

По данным Bernstein E.F. и Kligman A. (2008), 20 пациентов с розацеа были пролечены высокоэнергетическим с импульсом большой длительности импульсным лазером на красителе (PDL) [119]. Эллиптические вспышки и длительные импульсы использовались для лечения линейных телеангиэктазий,

тогда как циркулярные вспышки и короткие импульсы использовались для лечения всего лица. Средняя степень тяжести розацеа, установленная лечащими врачами, варьировала от 2.7 до 1.4 по шкале от 0 до 6 баллов, где 0 – отсутствие розацеа, а 6 – наиболее тяжелая форма розацеа. Средняя степень тяжести розацеа составляла 2.3 балла до лечения и 1.4 балла через 8 недель после лечения.

Neuhaus I.M., Zane L.T. и др. (2009) привели данные о 29 пациентах,

получавших лечение методами IPL и PDL [120]. В результате лечения было достигнуто значительное улучшение в виде уменьшения интенсивности эритемы,

телеангиэктазий и сопутствующих симптомов. Методы IPL и PDL показали сравнимую эффективность при телеангиэктатической розацеа.

По некоторым данным, применение мультиплексного лазера сокращает явления эритемы и телеангиэктазии (Larson A.A., Goldman M.P., 2007).

В некоторых работах описано предварительное нанесение на кожу крема,

содержащего кожный вазодилятатор ниацин, перед сеансами PDL. Этот метод может быть полезен для увеличения эффективности метода PDL у лиц со смуглой кожей (Kim T.J., Roh H.J. и др., 2011).

В некоторых работах сообщалось о применении фотодинамической терапии

(PDT) при розацеа. При назначении лечения методами PDL, IPL, PDT пациентам,

получающим системную терапию, необходимо тщательно изучить вероятность возникновения побочных эффектов, таких как гиперпигментация на фоне приема миноциклина (Wollina U., 2011).

При ринофиме применяются различные хирургические методы, однако этот вопрос не является предметом нашего исследования.

Таким образом, представленные в литературном разборе этиопатогенетические, клинико-диагностические аспекты розацеа, отсутствие единой общепринятой тактики терапии этого дерматоза, показывают, что вопрос

48

о выработке рационального подхода к фармакотерапии розацеа с учетом микрофлоры кожи и микроциркуляции, поставленный нами в диссертационном исследовании, является актуальным и обоснованным.

50

(19%) (средний возраст 36,3±14,2 лет) и 177 (81%) женщин (средний возраст

37,5±15,0 лет).

19%

мужчины

женщины

81%

Рисунок 2 – Распределение пациентов по полу.

На гистограмме (рисунок 3) представлен половозрастной состав пациентов,

включенных в наше исследование, с разделением по 5-летним возрастным группам.