4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Клинические_рекомендации_Под_редакцией
.pdf
Инфекции, передаваемые половым путем
■■ рецидивирующие патологические процессы урогенитальной системы, ассоциированные с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.);
■■ предгравидарное обследование половых партнеров; ■■ предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах
малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений;
■■ наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (перинатальные потери, бесплодие);
■■ возможность инфицирования плода при осложненном течении беременности.
Правила получения клинического материала для лабораторных ис-
следований
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований для идентификации генитальных микоплазм необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
■■ сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии); ■■ получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола и возраста
пациента); ■■ получение клинического материала из уретры не ранее чем
через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15–20 минут после мочеиспускания;
■■ получение клинического материала из цервикального канала и влагалища перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;
■■ получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;
■■ максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта;
■■ соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала в процессе его транспортирования в лабораторию.
390
Клинический материал для лабораторных исследований получают:
■■ у мужчин — из уретры, по показаниям — из предстательной железы; кроме того, возможно исследование эякулята и первой порции утренней мочи;
■■ у женщин — из уретры, влагалища и цервикального канала;
■■ у детей и лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, — из уретры (при возможности), влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал и при проведении вагиноскопии — из цервикального канала;
■■ у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию, — из уретры, боковых сводов влагалища.
Лабораторные исследования
Обязательные исследования
Микроскопическое исследование клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала проводится с целью:
■■ оценки состояния эпителия уретры, влагалища, цервикального канала;
■■ оценки степени лейкоцитарной реакции; ■■ исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция,
урогенитальный трихомониаз); ■■ оценки состояния микробиоценоза влагалища.
Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются:
■■ обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000;
■■ обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи (при увеличении микроскопа х400).
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является:
■■ обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.
391
Урогенитальные инфекционные заболевания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Инфекции, передаваемые половым путем
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является:
■■ соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является:
■■ обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.
Диагноз цервицита правомочен только при наличии одновременно двух признаков: микроскопического и клинического (наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала).
Исследование методами амплификации нуклеиновых кислот.
Культуральное (бактериологическое) исследование для идентификации Ureaplasma или M. hominis с их количественным определением.
Дополнительные исследования (при наличии клинических проявлений
заболевания):
■■ лабораторные исследования для идентификации возбудителей ИППП;
■■ культуральное исследование на факультативно- и облигатноанаэробные микроорганизмы;
■■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис; ■■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; ■■ клинический анализ крови и мочи; ■■ биохимический анализ крови; ■■ УЗИ органов малого таза; ■■ 2-стаканная проба Томпсона; ■■ кольпоскопия; ■■ уретроскопия; ■■ вагиноскопия;
■■ лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ);
■■ консультации смежных специалистов (при необходимости).
Консультации смежных специалистов
Гинеколога:
■■ с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
■■ при воспалительных заболеваниях органов малого таза;
392
■■ при осложненном течении беременности; ■■ при необходимости инвазивного исследования органов моче-
половой сферы у больной, страдающей воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Уролога:
■■ с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
■■ при тяжелом или средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.
Дифференциальная диагностика
Симптомы урогенитальных заболеваний, вызываемых генитальными микоплазмами — уретрит, вагинит и цервицит, не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).
Лечение
Показания к проведению лечения
Показания к антибактериальной терапии урогенитальных заболеваний, вызванных M.genitalium:
■■ выявление M.genitalium у пациента или его полового партнера.
Показания к антибактериальной терапии урогенитальных заболеваний, вызванных M.hominis и Ureaplasma:
■■ клинические проявления воспалительного процесса и выявление M. hominis или Ureaplasma в количестве > 104 КОЕ/мл. При выявлении M. hominis, Ureaplasma в количестве > 104 КОЕ/мл и при отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы либо рецидивирующих патологических процессов урогенитальной системы, ассоциированных с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.), рекомендовано динамическое наблюдение пациента;
393
Урогенитальные инфекционные заболевания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Инфекции, передаваемые половым путем
■■ предстоящие оперативные или инвазивные лечебно-диагности ческие манипуляции в области мочеполовых органов и выявление M.hominis или Ureaplasma в количестве > 104 КОЕ/мл;
■■ отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, перинатальные потери и др.) и выявление M.hominis или Ureaplasma в количестве > 104 КОЕ/мл;
■■ возможность инфицирования плода при осложненном течении настоящей беременности.
Цели лечения
■■ Уменьшение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
■■ эрадикация M. genitalium, эрадикация или снижение количества
Ureaplasma и M. hominis менее 104 КОЕ/мл;
■■ предотвращение развития осложнений; ■■ предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по фармакотерапии
Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).
Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирургическое) лечение осуществляется профильными специалистами.
Решение о проведении антибактериальной терапии заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами (Ureaplasma и M. hominis), у беременных принимается совместно с акушерамигинекологами после оценки предполагаемого риска возникновения патологии беременности и возможного влияния инфекционных агентов на плод.
Рекомендованные схемы лечения
Схемы лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M.genitalium:
■■ Доксициклинв по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, или
■■ Джозамицинв по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней, или
■■ Азитромицинв 500 мг внутрь в первый день, далее по 250 мг в сутки в течение 4 дней.
Рекомендованная схема лечения
Схемы лечения урогенитальных заболеваний, вызванных Ureaplasma:
■■ Доксициклинв по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней.
394
Альтернативная схема лечения
■■ Джозамицинв по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Схемы лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M. hominis:
■■ Доксициклинв по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, или
■■ Джозамицинв по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Лечение беременных:
Джозамицинв по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней. Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных — течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных
факторов длительность терапии может быть увеличена до 14 дней.
Требования к результатам лечения
■■ Уменьшение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
■■ эрадикация M. genitalium;
■■ эрадикация или снижение количества Ureaplasma и M. hominis менее 104 КОЕ/мл).
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M.genitalium, назначение другого антибактериального препарата.
При сохранении клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса и выявлении Ureaplasma и/или M. hominis в количестве более 104 КОЕ/мл — назначение другого антибактериального препарата.
При отсутствии клинических и/или лабораторных признаков заболевания и выявлении Ureaplasma и/или M. hominis в количестве более 104 КОЕ/мл рекомендовано динамическое наблюдение пациента с оценкой клинической картины заболевания и лабораторных показателей, при необходимости — повторное назначение терапии другим антибактериальным препаратом.
Дальнейшее ведение пациента
Установление клинико-микробиологических критериев излеченности урогенитальных инфекционных заболеваний, вызван-
395
Урогенитальные инфекционные заболевания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ных генитальными микоплазмами, проводится через 1 месяц после окончания лечения.
Ведение половых партнеров
Необходимо проведение клинико-лабораторного обследования и назначение лечения половым партнерам пациентов с выявленной M. genitalium.
Половые партнеры лиц, у которых выявлены другие микоплазмы, подлежат обследованию только при наличии у них клинической симптоматики патологических процессов мочеполовых органов либо при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе у партнерши.
В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.
литературА
1. Ross JD, Jensen JS. Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening, testing, and treatment. Sex Transm Infect 2006; 82(4): 269–271.
|
2. Clausen HF, Fedder J, Drasbek M, Nielsen PK, Toft B, Ingerslev |
|||
путем |
HJ, Birkelund S, Christiansen G. Serological investigation of Mycoplas- |
|||
ma genitalium in infertile women. Hum Reprod 2001; 16: 1866–74. |
||||
|
||||
|
3. Bradshaw CS, Chen MY, Fairley CK. Persistence of Mycoplasma |
|||
половым |
genitalium following azithromycin therapy. PLoS ONE. 2008; 3(11): |
|||
e3618. Epub 2008 Nov 3. |
|
|
||
|
||||
|
4. Yokoi S., Maeda S., Kubota Y., Tamaki M., Mizutani K., Yasuda M., |
|||
|
et The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum bio- |
|||
передаваемыеИнфекции, |
var 2 in postgonococcal urethritis. Clin Infect Dis 2007;45(7): 866–71. |
|||
5. Cohen C. R., Mugo N. R., Astete S. G., Odondo R., Manhart L. E., |
||||
|
||||
|
Kiehlbauch J. A., et al. Detection of Mycoplasma genitalium in wom- |
|||
|
en with laparoscopically diagnosed acute salpingitis.Sex Transm Infect |
|||
|
2005; 81(6): 463–6. |
|||
396
Урогенитальный кандидоз
МКБ-10: шифр В37
Определение
Урогенитальный кандидоз — заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Эпидемиология
Урогенитальный кандидоз является широко распространенным заболеванием, может возникать у лиц обоего пола и наиболее часто наблюдается у женщин репродуктивного возраста.
Частота регистрации кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70–75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом в 5–10% случаев заболевание становится рецидивирующим. Кандидозный вульвовагинит редко встречается у девочек до наступления менархе, однако к 25 годам уже около 50% женщин, а к началу периода менопаузы около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. Также известно, что кандидозный вульвовагинит почти не встречается у женщин в постменопаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию.
Классификация
В37.3. Кандидоз вульвы и вагины В37.4. Кандидоз других урогенитальных локализаций Кандидозный:
■■ баланит (N51.2*)
В37.9. Кандидоз неуточненный Рядом исследователей предлагается также клиническая класси-
фикация:
■■ спорадический урогенитальный кандидоз (как правило, вызывается C. albicans, наблюдается у пациентов с нормальными показателями иммунитета и характеризуется клиническим течением средней тяжести);
■■ рецидивирующий урогенитальный кандидоз (характеризуется наличием 4 и более эпизодов урогенитального кандидоза в те-
397
Урогенитальный кандидоз
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Инфекции, передаваемые половым путем
чение 1 года, нередко обусловлен грибами рода Candida, чаще не C. аlbicans, наблюдается у иммунокомпрометированных больных и характеризуется тяжелым, резистентным к терапии течением).
Пути инфицирования
Согласно современным классификациям урогенитальный кандидоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, что не исключает возникновения кандидозного баланопостита у мужчин — половых партнеров женщин с кандидозным вульвовагинитом.
Клиническая картина
Анамнестические данные
Выясняется:
■■ терапия лекарственными препаратами (антибактериальными, цитостатическими, кортикостероидными, противовирусными и противогрибковыми) в анамнезе и в настоящее время;
■■ наличие заболеваний (урогенитальных инфекций, гинекологических заболеваний, эндокринопатий, заболеваний желудочнокишечного тракта и др.), которые могут являться причиной развития урогенитального кандидоза;
■■ соблюдение правил личной и половой гигиены; ■■ данные о половых партнерах, практике сексуальных контак-
тов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;
■■ применение и методы контрацепции.
Субъективные симптомы
Женщины
■■ покраснение и отечность в области наружных половых органов; ■■ белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливко образные вагинальные выделения, как правило, усиливающие-
ся перед менструацией; ■■ зуд и/или жжение на коже и слизистых оболочках аногениталь-
ной области; ■■ трещины в области наружных половых органов;
■■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■■ диспареуния (болезненность во время полового акта);
■■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).
398
Мужчины:
■■ покраснение и отечность в области головки полового члена; ■■ высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки
полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■■ трещины в области головки полового члена;
■■ зуд и/или жжение на коже и слизистой оболочке аногенитальной области;
■■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■■ диспареуния (болезненность во время полового акта);
■■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).
Объективные симптомы
Женщины:
■■ гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища; ■■ белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообраз
ные вагинальные выделения на слизистой оболочке вульвы, на боковых и в заднем своде влагалища;
■■ трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области;
■■ при рецидивирующем кандидозном вульвовагините может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.
Мужчины:
■■ гиперемия и отечность в области головки полового члена; ■■ высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки
полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■■ трещины в области головки полового члена.
Диагностика
Правила получения клинического материала для лабораторных исследований
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на урогенитальный кандидоз необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: ■■ сроки получения клинического материала: до начала лечения или не ранее чем через 14 дней после окончания терапии системными и местнодействующими антимикотическими препа-
ратами; ■■ получение клинического материала из влагалища не ранее чем
через 72 часа после последнего незащищенного полового контакта;
399
Урогенитальный кандидоз
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/