4 курс / Дерматовенерология / ВАРИАТИВНАЯ_АНАТОМИЯ_МЫШЦ_ЛИЦА_В_СВЕТЕ_ИНЪЕКЦИЙ_БОТУЛИНИЧЕСКОГО

Обзоры

Reviews

Пластическая хирургия и эстетическая медицина

Plastic Surgery and Aesthetic Medicine

2022, №4, с. 102-119

2022, no 4, pp. 102-119

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2022041102

https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2022041102

102

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2022, № 4

Обзоры

Reviews

Мышцы лица (m. faciei) — особая группа мышц

лица покрыты лишь поверхностной фасцией, кото-

человека. В связи с тем, что эти мышцы являются

рая переходит с одной области на другую и не пре-

мишенью для работы с ботулиническим токсином

рывается. Этот важный факт, во-первых, позволя-

в эстетических целях (блокада нежелательной мими-

ет мышцам лица вплетаться в дерму, а во-вторых,

ческой активности), существует необходимость уточ-

создает условия для переплетения мышц между со-

нения вариабельности их строения.

бой. В результате мышцы лица представляют собой

Цель настоящей работы — углубленное изучение

единую мимическую «маску» и коллегиально фор-

строения и вариабельности мышц лица, в которые

мируют экспрессию тех или иных эмоций на лице.

чаще всего проводятся инъекции ботулиническо-

Этим же объясняется механизм компенсаторного

го токсина. Материалом послужили анатомические

гипертонуса мышц лица: когда после введения бо-

биоблоки человеческого происхождения в количе-

тулотоксина одни мышцы лишаются способности

стве 45 образцов: 28 образцов мужского пола, 17 об-

к сокращению, другие компенсируют их активность.

разцов женского пола, возраст 26—97 лет, индекс

В клинической практике появление компенсаторных

массы тела 18—30 кг/м2. Исследования выполнены

зон мимического тонуса и, как следствие, новых пат-

на базе МАСЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Замо-

тернов мимической активности встречается у всех

роженный нетрансплантационный биологический

пациентов гиперкинетического типа по классифика-

материал, имеющий удостоверение качества Амери-

ции де Майо. Аналогичный эффект отмечается у па-

канской ассоциации банка тканей, был предоставлен

циентов мелкоморщинистого и мышечного морфо-

частным образовательным учреждением дополни-

типов старения лица по Кольгуненко [1]. Учитывая

тельного профессионального образования МГИДО.

эти анатомические особенности мимических мышц,

Для разработки полноценных рекомендаций по

можно говорить о предпочтении комплексного под-

проведению ботулинотерапии с использованием

хода к ботулинотерапии с учетом всех зон лица.

препарата ксеомин, а также с целью изучения точ-

ности инъекций в различные мышцы лица, иденти-

Эмбриология мышц лица

фикации зон распространения введенного раство-

ра и возможностей эффективной и безопасной эсте-

тической коррекции в анатомические образцы были

Развитие мягких тканей лица, в том числе мышц,

проведены инъекции окрашенного модельного рас-

начинается на второй неделе эмбрионального перио-

твора. Инъецируемый раствор имел реологические

да развития и тесно связано с формированием на го-

свойства, аналогичные восстановленному препара-

ловном конце зародыша вдавления — ротовой бухты,

ту ксеомин в разведении 100 Ед на 2,5 мл физиоло-

или стомодеума (stomodeum) [2]. К концу первого ме-

гического раствора (40 Ед/мл). Для верификации ре-

сяца эмбрионального развития стомодеум ограничи-

комендаций протокола эстетической ботулинотера-

вается сверху лобно-носовым отростком (из которо-

пии после проведения инъекций была выполнена

го в дальнейшем развиваются соответствующие об-

послойная диссекция и проведен анализ получен-

ласти лица), снизу и с боков — парными выростами

ных результатов.

эктодермы — жаберными дугами. В контексте обсуж-

В отличие от большинства скелетных мышц ми-

дения мышц лица для нас будут иметь наибольшее

мические мышцы имеют одну костную точку кре-

значение первые две. Первая жаберная дуга (манди-

пления (а некоторые не имеют) и вплетаются в дерму

булярная, или челюстная) делится на верхнечелюст-

или слизистую оболочку. Вследствие этого мышцы

ной и нижнечелюстной отростки. Верхнечелюстной

лица не имеют полноценного рычага, они не способ-

отросток вместе с лобно-носовым замыкает будущую

ны действовать на суставы.

верхнюю губу. Место срастания этих эмбриональ-

Следующей особенностью мышц лица является

ных зачатков — фильтрум (philtrum), ямка над верх-

отсутствие покрытия их собственной фасцией (ис-

ней губой. При нарушениях процесса срастания фор-

ключение здесь — щечная мышца (m. buccinator), ко-

мируется такой порок развития, как вертикальная

торая покрыта щечно-глоточной фасцией). Мышцы

расщелина верхней губы (заячья губа). Нижняя губа

Plastic surgery and aesthetic medicine 2022, no 4

103

формируется из двух зачатков — двух нижнечелюст-

вариант стояния (занимает весь лоб и иногда захо-

ных отростков. Из мезодермы первой жаберной ду-

дит за линию роста волос), средний вариант стояния

ги в дальнейшем формируется челюстно-жеватель-

и низкий вариант стояния. На изученных анатоми-

ный аппарат: верхняя, нижняя челюсти и жеватель-

ческих биоблоках нами отмечены гендерные разли-

ные мышцы. Иннервацию мышцы — производные

чия, связанные с высотой стояния лобного брюшка

первой жаберной дуги получают от нижнечелюстной

надчерепной мышцы. Так, у 22 из 28 объектов муж-

ветви тройничного нерва. Вторая жаберная дуга (гио-

ского пола лобное брюшко выходило за пределы ли-

идная, или подъязычная) служит зачатком мышц,

нии роста волос, напротив, из 17 объектов женско-

которые в процессе эмбрионального развития ми-

го пола такой вариант строения наблюдался лишь

грируют на лицо и располагаются кнаружи от произ-

в двух случаях.

водных первой жаберной дуги. Поэтому мимические

Следующим вариантом строения лобного брюш-

мышцы и иннервирующий их лицевой нерв располо-

ка является степень срастания с мышцей противопо-

жены поверхностно, а жевательные мышцы и иннер-

ложной стороны. Данный вариант анатомии опреде-

вирующий их тройничный нерв — глубоко.

ляет характер горизонтальных динамических и ста-

Отдельно следует сказать о подкожной мышце

тических морщин в области лба.

шеи (m. platysma). Эмбриологически она также яв-

Нам удалось встретить один вариант двух пол-

ляется производной второй жаберной дуги и пред-

ностью обособленных друг от друга лобных брю-

ставляет собой «шлейф», оставшийся в области шеи,

шек у материала мужского пола, на 3 анатомиче-

тогда как остальные мимические мышцы мигриру-

ских биоблоках мы встретили полное срастание двух

ют на лицо. Подкожная мышца шеи обладает теми

брюшек, а в остальных случаях (41) мы отметили ча-

же особенностями строения, что и мышцы лица. По-

стичное срастание лобных брюшек на расстоянии

этому она также будет рассмотрена в данной работе.

1,25—4,3 см от надбровной дуги.

Таким образом, на наблюдаемых нами биома-

Лобное брюшко надчерепной мышцы

териалах чаще всего встречалось неполное сраста-

ние лобных брюшек надчерепной мышцы, а также

отмечалась гендерная вариабельность по высоте их

Лобное брюшко надчерепной мышцы (venter frontalis

стояния.

m. occipitofrontalis) является единственным леватором

верхней трети лица. Оно начинается от апоневроти-

Мышцы глабеллярного комплекса

ческого шлема (galea aponeurotica) и прикрепляется

к дерме в области брови (рис. 1).

Ни волосистая часть головы, ни височная линия

Оставшиеся мимические мышцы верхней тре-

не являются внешними границами данной мышцы.

ти лица являются депрессорами. К ним относятся:

По характеру морщин на лбу можно лишь косвенно

мышца гордецов (m. procerus), мышца, опускающая

судить об активности этой мышцы, а по движению

бровь (m. depressor supercilii), мышца, сморщивающая

волосистой части головы вниз, связанному с сокра-

бровь (m. corrugator supercilii), а также круговая мыш-

щением расстояния от точки фиксации до подвиж-

ца глаза (m. orbicularis oculi) (далее КМГ), функцио-

ной точки, можно лишь предполагать, что в данной

нально являющаяся также депрессором верхней тре-

области имеются мышечные волокона. Движение

ти (см. рис. 1).

вниз связано с перемещением тканей мышечно-апо-

Как показывает практика, при диссекции верхней

невротического слоя вместе с кожей и подкожной

трети лица в межбровной области и латеральнее до-

клетчаткой относительно надкостницы в подапонев-

статочно сложно отделить друг от друга КМГ и мыш-

ротическом пространстве и не всегда ассоциирова-

цу, опускающую бровь, в связи с тем, что они распо-

но с «высоким» лобным брюшком, заходящим дале-

ложены в одном слое и достаточно редко отделены со-

ко выше линии роста волос.

единительнотканными перемычками. Более темный

Возрастные изменения мышц детально описаны

цвет мышцы, опускающей бровь, обусловлен распо-

пластическим хирургом C. Le Louarn и соавт. [3]. Со-

ложенной глубже нее мышцей, сморщивающей бровь.

гласно данным магнитно-резонансной томографии,

Она начинается практически всегда ниже надбров-

с возрастом происходит изменение активности ми-

ной дуги, чем обусловлено движение брови вниз и ме-

мических мышц: одни из них укорачиваются, при-

диально, а не горизонтально. Мышца, сморщиваю-

нимая прямолинейную форму. Из-за сокращения

щая бровь, как правило, вплетается в поверхностную

мышц возможно изменение месторасположения жи-

фасцию в области середины брови. При выполнении

ровой клетчатки. С возрастом пучки мышечных во-

диссекции этой мышцы мы наблюдали на 8 биобло-

локон, вплетенных в дерму, создают объемные де-

ках (6 мужских и 2 женских) дополнительную головку

фекты — избытка и недостатка тканей.

этой мышцы, расположенную вертикально.

По расположению лобного брюшка надчерепной

При выполнении диссекции мышцы гордецов,

мышцы его можно классифицировать на высокий

которая является непарной мышцей, на 39 биобло-

104

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2022, № 4

Обзоры

Reviews

а

б

Plastic surgery and aesthetic medicine 2022, no 4

105

Обзоры

Reviews

106

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2022, № 4

Обзоры

Reviews

Plastic surgery and aesthetic medicine 2022, no 4

107

ции БТА способствуют стойкой релаксации мышц

муществом препарата оказалась и возможность по-

и разглаживанию мимических морщин, что приво-

лучать контролируемую диффузию, что при работе

дит не только к улучшению внешнего вида лица,

с мелкими мимическими мышцами позволяет сни-

но и к улучшению качества жизни пациента. Хемо-

зить вероятность локальных нежелательных явле-

денервация, возникающая после инъекций, носит

ний [10].

временный, дозозависимый и обратимый характер,

Для достижения необходимого результата при

может продолжаться до 16 нед, а в некоторых слу-

проведении эстетической коррекции важно деталь-

чаях клинический эффект от введения БТА длит-

ное знание топографической и функциональной ана-

ся до 6 мес [4, 8]. При использовании модифици-

томии мышц, а также их гендерной анатомической

рованных техник введения БТА, таких как микро-

вариативности. Однако не только правильный вы-

инъекции, или мезоБТА, за счет значительного

бор мышцы-мишени определяет успех коррекции,

уменьшения рекомендованных инструкциями сред-

но также точность дозирования и введения БТА.

них доз продолжительность хемоденервации и, со-

Ботулинотерапия верхней половины лица дав-

ответственно, клинического эффекта, сокращает-

но считается рутинным методом коррекции и про-

ся до 2 мес.

филактики возрастных изменений лица. Процеду-

На территории РФ на данный момент официаль-

ры по коррекции горизонтальных морщин лба яв-

но зарегистрировано 9 препаратов БТА для приме-

ляются одними из наиболее востребованных и часто

нения в эстетической практике [9]. Растущий спрос

проводятся в сочетании с коррекцией межбровной

на процедуру инъекций ботулотоксина в эстетике

зоны и параорбитальной области. Однако в клини-

и наличие на рынке целого ряда препаратов как им-

ческой практике у пациентов после многократной

портного, так и отечественного производства делают

ботулинотерапии мы видим компенсаторное появле-

вопрос выбора оптимального нейромодулятора акту-

ние или усиление мимической активности в других

альным. Последние тенденции показывают, что наи-

областях лица. Это обусловлено изложенными выше

более важными аспектами для препаратов ботулини-

анатомическими особенностями мимических мышц,

ческого токсина являются их способность обеспе-

которые покрыты поверхностной фасцией и обра-

чивать выраженный и продолжительный эффект,

зуют единую мимическую «маску». В связи с этим

низкий риск нежелательных явлений при их приме-

для пациентов гиперкинетического типа активности

нении, не последнюю роль играет и вопрос имму-

рекомендована ботулинотерапия в формате full face.

ногенности [8, 10, 11]. Фактор иммунной нагрузки

В ежедневной клинической практике расширение

некоторых препаратов БТА становится в послед-

показаний для инъекций препаратов БТА возможно

нее время весьма актуальным, так как специалисты

при наличии соответствующих проблем у пациента,

в своей практике все чаще сталкиваются с ростом

экспертной оценки и на основании решения врачеб-

числа случаев вторичной нечувствительности к про-

ной комиссии. Возможные дозы препарата ксеомин

водимой терапии [12].

для работы в нижней половине лица хорошо изуче-

Особое места среди препаратов БТА занимает

ны в многочисленных исследованиях по безопасно-

incobotulinumtoxinA (ксеомин/Xeomin/Bocouture).

сти и эффективности и представлены в отечествен-

Уникальная методика очистки субстанции, осно-

ных и международных консенсусах [19, 25—29].

ванная на многоуровневой хроматографии, при-

водит к получению чистого нейротоксина массой

Лобное брюшко надчерепной мышцы

150 кДа, свободного от комплексообразующих бел-

ков и других адъювантов, возможно способствую-

щих развитию вторичной нечувствительности. Дан-

При коррекции горизонтальных морщин лба

ная особенность incobotulinumtoxinA подчеркнута

следует учитывать индивидуальные особенности

в ряде публикаций [12—14]. Авторы статей отмеча-

и функциональную анатомию лобного брюшка

ют, что использование препарата ксеомин позволяет

надчерепной мышцы. Количество точек инъекций

персонифицированно подходить к выбору доз и ин-

в данной области может варьировать, хотя в боль-

тервалов между процедурами, ориентируясь именно

шинстве случаев используют 4—6 точек до височной

на потребности пациента [14].

линии с каждой стороны.

Эффективность incobotulinumtoxinA была под-

В рамках данной работы нами было выбрано

тверждена в ряде клинических исследований,

6 точек, расположенных в шахматном порядке.

как в сравнении с плацебо, так и с препаратами бо-

Доза препарата ксеомин на каждую точку соста-

тулинического токсина содержащими комплексоо-

вила 2 Ед в стандартном варианте восстановле-

бразующие белки [15-24]. По результатам исследо-

ния (100 Ед на 2 мл физиологического раствора

ваний, Ксеомин показал быстрое развитие эффекта

или 50 Ед на 1 мл физиологического раствора). Инъ-

(на 3 день) и возможную продолжительность мио-

екции были выполнены шприцом объемом 1 мл: од-

релаксации до 6 месяцев в отдельных зонах верх-

но деление шкалы соответствовало одной единице

ней трети лица [10, 13, 23]. Немаловажным преи-

активности препарата. Все инъекции были сдела-

108

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2022, № 4

Обзоры

Reviews

ны в верхней половине лба, чтобы уменьшить риск

действие препарата в нижних отделах лба, что может

опущения бровей и век. С учетом глубины залегания

привести к птозу бровей.

лобного брюшка инъекции проводились внутримы-

Важно отметить, что при наличии динамических

шечно, поверхностно, под углом 15—30°, игла вводи-

морщин нижней половины лба рекомендована техни-

лась до контакта ее кончика с мышцей (рис. 7).

ка мультифокальных микроинъекций (более низкая

Работая в данной зоне, мы можем добиться

концентрация БТА, введение по 0,3 Ед на точку мак-

устранения динамических горизонтальных морщин

симально поверхностно — внутрикожно, папульно).

лба, уменьшения выраженности глубины статиче-

ских морщин, лифтинга бровей (при проведении

Мышцы межбровной области

инъекций в верхней половине лобного брюшка.

При диссекции зоны лба после введения мо-

дельного раствора мы наблюдали следующую кар-

В мышцу, сморщивающую бровь, БТА вводят

тину: в подкожной клетчатке и лобном брюшке над-

в 2 точки с каждой стороны. Первая точка распола-

черепной мышцы визуализируется подкрашенный

гается в месте максимального напряжение головки

раствор, который незначительно распространяет-

мышцы, инъекции проводятся глубоко, перпенди-

ся в окружающие ткани (рис. 8). На биоматериале

кулярно в толщу брюшка мышцы, по 5 Ед на сторону

встречалось превалирование частичного срастания

(рис. 9). Вторая точка находится на 1 см латеральнее,

лобных брюшек на расстоянии 1,25—4,3 см от над-

внутримышечные инъекции более поверхностные,

бровной дуги. Поэтому расстановка точек инъекций

по 2 Ед, игла вводится под углом 45° в направлении

латерально от центра лба на расстоянии 1,5—2 см вы-

к головке мышцы. Инъекции в мышцу гордецов вы-

ше от линии бровей является оптимальной. Если не-

полняются внутримышечно, поверхностно, с распо-

обходимо получить лифтинг бровей, то расстановка

ложением иглы под углом 30°, игла вводится до кон-

точек в верхней половине лба становится принци-

такта с мышцей (рис. 10). Всего в мышцу вводится

пиальной — выше середины расстояния от бровей

4 Ед препарата ксеомин (две точки по 2 Ед).

до линии роста волос. Точки располагают, ориен-

Мышца, опускающая бровь, обычно не входит

тируясь на гендерную принадлежность (V-образно

в стандартные протоколы ботулинотерапии меж-

для женщин и линейно для мужчин), форму брови

бровной области [25, 28]. В нашей работе было про-

и динамику движения бровей при мимике. Расста-

ведено инъецирование по 1 Ед препарата ксеомин

новка точек в несколько рядов должна быть в шах-

в одну точку с каждой стороны: в центре подково-

матном порядке. Если точки располагаются друг

образного втяжения под головкой брови и над спин-

над другом, то происходит не только расслабление

кой носа (рис. 11). В клинической практике инъек-

мышцы, но и ее удлинение, что приводит к опуще-

ции обычно производятся при максимальном опу-

нию бровей и кожи век. Также важно соблюдать

щении книзу головки брови (при зажмуривании).

глубину инъекций — они должны быть поверхност-

Регулярная ботулинотерапия межбровной об-

ными внутримышечными, так как лобное брюш-

ласти способствует не только коррекции динами-

ко — мышца, расположенная под кожей. В случае

ческих морщин, но и визуальному разглаживанию

проведения глубоких инъекций не исключается ве-

статических линий, а также лифтингу медиальной

роятность попадания раствора под мышцу и переме-

части брови. Выполнение инъекций в дополнитель-

щения его вниз. Таким образом мы можем получить

ные точки в мышцу, опускающую бровь, может улуч-

Plastic surgery and aesthetic medicine 2022, no 4

109

Обзоры

Reviews

110

Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2022, № 4

Обзоры

Reviews

Plastic surgery and aesthetic medicine 2022, no 4

111