4 курс / Дерматовенерология / Актуальные_проблемы_венерологии_В_П_Адаскевич_2000

51

(куннилингус) способствуют развитию рецидивирующей инфекции, обусловленной попаданием в половые органы определенного количества слюны. Показатели ко­

лонизации ротовой полости возбудителями кандидоза у здоровых лиц колеблются между 20 и 50%; поэтому с биологической точки зрения вполне вероятно, что ко­ лонизация влагалища может быть следствием подобного контакта. Однако Evans с соавт. сообщили о результатах обследования 1025 первичных пациентов клини­ ки генитально-урологической медицины, которое не выявило взаимосвязи между

оральным сексом и кандидозом. Напротив, в двух других работах показана статис­

тически достоверная взаимосвязь между рецидивирующим вагинальным кандидо­

зом и практикой -куннилингуса (р<0,001), частотой орального контакта (р=0,02) и

оральным контактом в течение последнего месяца (показатель достоверности различий = 3,1). Тот факт, что оральный секс способствует развитию рецидиви­

рующего вагинального кандидоза, но не вагинального кандидоза вообще, свиде­

тельствует о том, что механизм этой предрасположенности может быть и не свя­ зан-с орально-генитальной передачей возбудителя: Возможным объяснением этих явно парадоксальных данных может служить наличие в слюне противомикробных веществ (например, тиоцианата, лизоцима и окиси азота), которые подобно анти­ биотикам убивают бактерии, но в присутствии которых устойчивые формы кандид выживают, вызывая рецидивирующий кандидоз. Кандидозный баланопостит

встречается реже, чем вульвовагинит, и, как правило, распространяется половым путем при высоких показателях инфицированное™ партнеров. Данные о конкрет­ ных формах секса в этом исследовании не приводятся.

Бактериальный вагиноз

Роль полового пути передачи инфекции при бактериальном вагинозе (БВ) остается неясной. В некоторых исследованиях показаны сходные формы полового

поведения, сопряженные с риском, для групп больных с БВ и другими инфекция­

ми, передаваемыми половым путем; однако данные других исследований опро­

вергают этот вывод. Роль орально-генитального контакта как возможного пу™ пе­ редачи инфекции также дискутируется; Evans с соавт. указали на одновременный

подъем заболеваемости БВ и частоты орально-генитальных контактов среди женщин в Лондоне между 1982 и 1992 гг., предположив возможную взаимосвязь между этими показателями; в настоящее время этот вопрос изучается. При иссле­

довании микроорганизмов четырех видов, связанных с БВ (Mobiluncus curtisii, М. mulieris, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis), оказалось, что обычно они

обнаруживаются в прямой кишке; это дает основание предполагать возможность

колонизации из этого биотопа. Между тем, обнаружение М. hominis в глотке двух женщин с БВ и у их партнеров, а также у шести мужчин, партнерши которых были

носителями М. hominis, позволило предположить возможность орально­

генитальной передачи этого возбудителя. Фелляция в анамнезе также имела ста­ тистически достоверную взаимосвязь (р<0,05) с фарингеальной инфекцией М. hominis. Elshibly с соавт. не удалось обнаружить взаимосвязи между вагинальным носительством и регулярным оральным сексом.

Гон орея

Взаимосвязь гонококковой инфекции ротовой полости с орально­ генитальным сексом известна в течение многих лет. В то же время фарингит яв­ ляется достаточно обычным клиническим проявлением гонореи, имеются также сообщения и о гонококковом стоматите, развившемся после куннилингуса с инфи­

цированным партнером. Согласно данным Tikjob с соавт., 14 из 74 (19%) больных

гонореей глотки имели положительные результаты посева на Neisseria gonorrhoeae из преддверия ротовой полости. Среди больных гонореей показатели

инфекции глотки выше у мужчин-гомосексуалистов (20,9-25%) и гетеросексуаль­

ных женщин (10%), чем у гетеросексуальных мужчин (3,2-7%), причем они досто­ верно связаны с практикой фелляции. Взаимосвязь между инфекцией глотки и куннилингусом менее ясна, так как число гетеросексуальных мужчин с инфекцией

глотки незначительно; однако по результатам одного исследования 14% мужчин,

которые занимались куннилингусом с предположительно инфицированной парт­ нершей, заболели гонореей глотки. Для сравнения приводится показатель фарин­ геальной инфекции, равный 3% у мужчин, которые отрицали куннилингус. Слож­ ность получения точного анамнеза орально-генитального секса (и позтому уста­

новления его истинной роли в передаче ИППП) иллюстрируется данными Osborne

и Grubin. Из 1453 больных, обследованных на гонорею глотки, в 42 случаях были получены положительные результаты. Из их числа только 27 больных указывали на орально-генитальный секс в анамнезе, хотя все 42 человека сообщили об этой

форме контакта при последующем опросе во время повторного визита. Одиннад­

цать инфицированных мужчин были гетеросексуалами с бессимптомным течени­ ем инфекции, для которых единственной формой орально-генитального контакта был куннилингус. Большая часть случаев гонореи глотки протекает бессимптомно

- в 79% по данным одного исследования; однако 15% пациентов сообщили о бо­

лях в горле и 5% страдали гнойным тонзиллитом. Также имеются данные о диссеминации инфекции из глоточного очага, возникшего при орально-генитальном по­ ловом контакта (фелляция). Боль в горле в анамнезе достоверно связана с фепляцией как при наличии, так и при отсутствии гонореи. Фелляция может вызвать эритему и пурпуру неба, однако вполне вероятно, что в этом случае на развитие

инфекции оказывает влияние травма. Гонококки также выделяли из переднего от­ дела ротовой полости у многих больных с инфекцией глотки; предполагали пере­

дачу инфекции через поцелуй, так как некоторые инфицированные больные отри­ цали орально-генитальный контакт. Несмотря на то, что описанный Wiilmott кли­ нический случай позволяет предположить, что реинфекция после лечения может

возникнуть после поцелуя, при более широких исследованиях не удалось обнару­ жить пар с инфекцией глотки как единственным клиническим проявлением забо­ левания. Доказательства передачи инфекции из глотки в гениталии можно найти в

ретроспективном обзоре случаев гонококкового уретрита у мужчин в клинике

USAF на Филиппинах в 1980 году. В этом исследовании было установлено 46 слу­ чаев возможной оральной или генитальной передачи Neisseria gonorrhoeae среди более чем 2600 мужчин с гонококковым уретритом. Орально-анальный секс опре­ делен как единственный фактор риска для гонореи глотки у трех мужчин, которые практиковали эту форму секса, но отрицали орально-генитальный секс.

55

убедительные доказательства орально-генитального пути передачи этой инфек­

ции.

Шанкроид

Шанкроид относится к наиболее распространенной причине генитальных язв

в развивающемся мире. При исследовании женщин в Кении 48% всех генитальных язв были обусловлены возбудителем этого заболевания. В индустриально разви­

тых странах распространенность шанкроида имеет более низкие показатели, но

число зарегистрированных случаев в Соединенных Штатах в 1980-х годах увели­ чилось. Haemophilus ducreyi выделяли из уретры мужчин с симптоматическим уретритом, но ни у одного из группы мужчин с язвами гениталий без признаков

уретрита, но с положительными результатами посева на другие возбудители; по­

следнее позволило предположить, что бессимптомное носительство - явление редкое. В трех случаях достоверно описана орально-генитальная передача ин­ фекции. В одном из них Haemophilus ducreyi выделяли из генитальных язв партне­ ра и ротоглотки партнерши. Не представлено доказательств передачи инфекции от бессимптомных женщин, у которых выделялась культура, поэтому носитель­ ство нельзя связывать с инфекциозностью.

Кишечные инфекции

О половой передаче кишечных инфекций между мужчинами-

гомосексуалистами сообщали еще в 70-х годах, когда было подмечено, что в этой

группе регистрируется непропорционально высокая частота шигеллезов. Затем

последовали работы о половой передаче других возбудителей кишечных инфек­

ций. Получено мало доказательств передачи этих инфекций среди гетеросексуа­ лов, что может быть обусловлено более низкими показателями эндемичности в этой популяции или различиями в формах полового поведения, поэтому после­ дующее обсуждение будет касайся только инфекций среди мужчин-

гомосексуалистов,

Бактериальные инфекции

Шигеллез среди гомосексуалистов впервые описан в Сан-Франциско: 30 из

50 больных шигеллезами проявляли гомосексуальную активность. Сходные ре­ зультаты ретроспективного исследования гомосексуалистов приведены Drusin с

соавт., однако формы сексуального поведения обследованных лиц не были иден­

тифицированы. В другом исследовании 90% больных мужчин сообщили о фелля-

ции и/или орально-анальных контактах. Предполагают, что Salmonella spp. также

могут распространяться при практике анилингуса (римминг) или фелляции после анального контакта, но умеренный размер дозы и эффективность кислотного ба­

рьера желудка защищают большую часть лиц от инфекции после'полового кон­ такта. Обнаружено, что Campylobacter jejuni и Campylobacter-поррбные микроор­ ганизмы вызывают диарею у мужчин-гомосексуалистое, причем обычно отмечает­ ся полимикробная этиология, указывающая на общий путь инфицирования. Рек­ тальный спирохетоз (несифилитический штамм) описан у мужчингомосексуалистов, но его роль в патологии не определена. Это заболевание было диагностировано по результатам биопсии у 28 из 100 гомосексуалистов с симпто­

57

позволяющих предположить, что уретрит может быть связан с орально­ генитальным контактом. Менингококки, выделявшиеся из глотки партнера, в нескольких случаях были отнесены к тому же серотипу, что и изоляты из гени­ тального тракта. Инфекция чаще встречается у мужчин-гомосексуалистов, чем у

мужчин-гетеросексуалов и женщин; у этих больных более вероятно анальное, чем

уретральное происхождение возбудителя (15 из 731 и 3 из 669 изолятов соответ­ ственно). Симптоматический проктит встречается редко. Получены данные о рек­ тальной инфекции у женщин, которая регистрируется не чаще, чем цервикальная.

Есть основание для предположения, что римминг может служить важным факто­

ром передачи инфекции у мужчин-гомосексуалистов.

Описано симптоматическое заболевание у женщин, включавшее гнойный

цервицит, вульвовагинит и сальпингит, хотя бессимптомная инфекция регистри­

руется чаще, чем уретрит. Общий показатель распространенности анально­ генитальной менингококховой инфекции в Великобритании (около 0,13% от числа

скринированных больных) оставался неизменным в течение 13-летнего периода.

Между тем, в Америке Hagmen и соавт. показали, что по данным их лаборатории N. meningitidis составляет 20% всех урогенитальных патогенных Neisseria. Также высказывалось предположение, что у некоторых лиц имеется повышенная вос­

приимчивость к различным видам Neisseria: при исследовании 150 больных,

имевших опыт орапьно-генитального секса, N. meningitidis встречались в 6 раз чаще, чем у больных с сопутствующей генитальной гонореей. Это означает, что присутствие N. meningitidis облегчает передачу гонококкозой инфекции или су­ ществуют другие факторы предрасположенности к Neisseria обоих видов.

Moraxella catarrhalis

Этот возбудитель респираторного тракта также выделяли из анальногенитальных проб как у мужчин, так и у женщин, но реже, чем N. meningitidis. Со­ общалось об уретритах у мужчин, вызванных этим микроорганизмом, что под­ тверждает роль орально-генитальной передачи инфекции. Однако один больней был 13-летним мальчиком и возможный путь инфицирования не идентифициро­

ван. В последнем случае нельзя исключить заражение через предметы обихода. Несмотря на малое число изолятов в каждой группе исследований можно заклю­

чить, что М. catarriialis чаще выделяют из прямой кишки. Описаны также случаи офтальмии новорожденных, но ни в одном из них не была доказана урогениталь­ ная инфекция у матери. В одном из обзоров литературы по офтальмии новорож­

денных приводятся данные о 14 случаях гонококковой этиологии, диагностирован­ ных только на основании микроскопии. Однако этот метод не позволяет диффе­

ренцировать Neisseria допопЬоеае от Moraxella catarrhalis.

Стрептококковая инфекция

Описаны случаи баланита, обусловленного стрептококками группы А, глав­ ным образом у детей с сопутствующей стрептококковой ангиной, но редко - у

взрослых. Приводятся данные о клинических случаях баланита или гнойного вос­

паления пениса, вызванных стрептококками группы А, после фелляции. Более распространенная форма баланита, вызываемая стрептококками группы В, обус­

ловлена вагинальным, а не орально-генитальным сексом. Отсутствуют сообщения

о стрептококковых инфекциях у женщин после куннилингуса.

59

Haemophilus influenzae

Описаны случаи септического аборта, связанного с Haemophilus influenzae,

один из них развился спустя 72 часа после орального секса, а другой также был

связан с этой формой полового контакта. Этот микроорганизм выделен от детей с вагинитом и тубооаариальным абсцессом, когда путь передачи был неясен, но

возможно в последнем случае - гематогенный. Haemophilus influenzae также выде­

лили из уретры трех из 85 мужчин, посещавших клинику ЗППП, но не было сдела­ но никаких комментариев по поводу возможных путей заражения.

Mycoplasma pneumoniae

Штаммы Mycoplasma pneumoniae были выделены из канала шейки матки при обследовании 22 женщин, посещавших гинекологическую клинику, также обнару­

жены в уретре одного из трех обследованных мужчин - их сексуальных партнеров.

В 50% случаях в анамнезе был оральный секс. Хотя передача инфекции при оральном контакте представляется вполне вероятной, нельзя исключить и гемато­

генный путь передачи, например, после пневмонии наблюдалось развитие тубоо-

вариального абсцесса.

Другие возбудители

Имеются немногочисленные сообщения о выделении из урогенитального

тракта других патогенов ротовой полости. Например, описан хориоамниотит, об­

условленный Capnocytophaga, после орального секса или колонизация Entamoeba gingivalis матки в присутствии внутриматочного средства.

Изучалась также роль орального секса как фактора риска при нэспецифическом уретрите и ВЗОМТ, когда не удавалось идентифицировать ни одного спе­

цифического этиологического агента. При ВЗОМТ больные чаще занимались сек­

сом, чем в контрольной группе (р<0,001) и чаще сообщали об оральном сексе

(р<0,05), но не имели достоверно большего числа партнеров или не вступали в

первый половой контакт в более раннем возрасте. Установлена также выражен­ ная взаимосвязь (показатель корреляции =11,4) между проникающим оральным

сексом и развитием негонококкового уретрита при отрицательных результатах на

Chlamydia и Ureaplasma.

Орально-генитальный секс может служить одним из путей передачи гонореи, сифилиса, инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis и Neisseria meningitidis,

шанкроида, Вероятно, что некоторые микроорганизмы респираторного тракта, та­

кие как стрептококки, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae, также мо­

гут передаваться этим путем, Куннилингус, по всей видимости, играет определен­ ную роль в предрасположенности к рецидивирующему вагинальному кандидозу,

однако нельзя исключить и другие механизмы помимо орально-генитальной пере­ дачи возбудителей кандидоза. Возможная взаимосвязь между орально­

генитальным сексом и бактериальным вагинозом в настоящее время изучается. Мало информации, касающейся возможной орально-генитальной передачи три-

хомониаза, венерической лимфогранулемы или донованоза. Орально­ генитальный секс имеет отношение к передаче различных бактериальных инфек­

ций, а также протозойных или гельминтных инвазий, В связи с распространением практики орального секса, он стал более важным путем передачи возбудителей инфекций ротовой полости, респираторного и генитального трактов.