4 курс / Дерматовенерология / Актуальные_проблемы_венерологии_В_П_Адаскевич_2000

4

терий (лактобактерий) и их замещение грамвариабельными или грамотрицательными палочками. Существует несколько градаций для описания и регистрации

микробной флоры. Наиболее простой и, по-видимому, наиболее подходящей яв­ ляется следующая градация мазков: степень 1 - нормальная флора с постоянным

преобладающим присутствием различных морфотипов лактобактерий; степень 3 (соответствующая БВ) - очень мало лактобактерий или их отсутствие при наличии множества других бактерий и иногда “ключевых" клеток; степень 2 указывает на промежуточную флору, когда количество морфотипов лактобакгерий явно умень­

шено, но они все-таки обнаруживаются, и имеется некоторое увеличение числа

других бактерий.

В заключение следует отметить, что диагноз БВ может быть поставлен опре­

делением трех критериев из четырех. Однако использование микроскопии окра­

шенных по Граму мазков, полученных тампоном из верхних отделов влагалища, является простым методом и особенно рекомендуется. Определение G. vaginalis

или других бактерий, ассоциированных с БВ, с помощью культивирования или

других методов лишь вводит в заблуждение и связано с потерей времени и ресур­ сов.

Обсуждение

Выводы, которые можно сделать, суммированы в таблице 3.1. Мы надеемся,

они будут полезны тем, кто считает, что ограниченные финансовые возможности не позволяют им использовать те лабораторные тесты, которые они считают наи­

более подходящими. Часто имеется тенденция неоправданного использования

тестов, и мы сделали попытку объяснить это. Такая тенденция приводит не только

к неудачам при постановке диагноза, но и к отсрочке назначения пациентам эф­ фективного лечения, что, в свою очередь, ведет к дальнейшей передаче инфек­

ции или к отказу вернуться за результатами исследований и таким образом остаться непропеченными. Однако важно подчеркнуть, что иногда желательно использование наиболее современных тестов. Так, как указывалось выше, ПЦР или ЛЦР рекомендуются для диагностики хламидийной инфекции. Если это не­

возможно, представляется неразумным использовать какие-либо другие тесты у пациентов с симптомами или у половых партнеров пациентов, о которых известно, что они инфицированы хламидиями; все эти тесты обладают низкой чувствитель­ ностью и их использование часто может приводить к тому, что положительные на

хламидии женщины остаются непропеченными, так как рассматриваются как неинфицированные. При этих обстоятельствах предпочтительнее проводить симп­ томатическое лечение, чем использовать немолекулярные тесты. Более того,

только при особых обстоятельствах, указанных выше, оправдано исследование на U. urealyticum. Широкое применение тестов для обнаружения этого микроорганиз­

ма не имеет смысла, так как положительные результагы, которые легко могут быть получены, не помогут в ведении таких пациентов. Мы надеемся, что данные

рекомендации дадут возможность клиницистам и лабораторным работникам оце­ нить, является ли по-настоящему полезной для пациентов та практика, которую они используют и насколько она эффективна с точки зрения затрат.

43

Глава 4

ОРАЛЬНЫЙ СЕКС И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

ОРАЛЬНЫЙ СЕКС И ПЕРЕДАЧА ВИРУСНЫХ ИППП

Оральный секс широко практикуется как гетеросексуальными, так и гомосек­ суальными половыми партнерами. Существуют доказательства возможной пере­ дачи ВИЧ при орально-генитальных контактах с полового члена в рот и из влага­

лища в рот. Имеются также описания реже встречающихся случаев передачи ви­

руса изо рта на половой член. Орально-генитальные контакты представляет собой значительно меньший риск передачи ВИЧ, чем вагинальные и анальные контакты.

Риск передачи вирусов паппиломы человека и, возможно, вируса гепатита С при

пассивных орально-генитальных контактах невелик. В то же время активный орально-генитальный секс является значимым фактором риска инфицирования

вирусом простого герпеса типа 1(ВПГ-1). При орально-анальных контактах может

происходить передача вирусов гепатита А и гепатита В. Возможная роль орально­ го секса в распространении других вирусов пока не подтверждена. Отмечается тенденция к возрастанию значимости орального секса в распространении вирус­ ных инфекций, что может быть обусловлено страхом перед ВИЧ-инфекцией, за­ ставляющим избегать других, более рискованных сексуальных контактов.

Несмотря на то, что большинство гетеросексуальных партнеров используют вагинальные половые контакты, 72,9% мужчин и 66,2% женщин сообщили о том,

что практикуют куннилингус, а 69,4% мужчин и 64% женщин - фелляцию. Эти пока­ затели значительно выше, чем полученные Kinsey при проведении исследований

в 1940-х и 1950-х годах. Современные представления одобряют практику ораль­ ного секса. За период 1970-80-х годов число добрачных орально-генитальных кон­ тактов резко возросло. В одном из исследований было показано, что девочки-

подростки чаще практикуют не вагинальные контакты, а оральный секс. Эпидемия ВИЧ-инфекции привела к снижению частоты анальных половых контактов в среде

гомосексуалистов. В настоящее время гомосексуальные контакты - это преимуще­

ственно оральный секс или непроникающие анальные контакты. Таким образом, роль орального секса в передаче инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), становится более значимой. В свете вышесказанного, задачей данной статьи является обзор литературы по вопросам передачи вирусных и невирусных ИППП при оральных контактах.

45

Наиболее крупное исследование роли орального секса в распространении ВИЧ-

инфекции было проведено в Нидерландах с участием 741 гомосексуалиста. Полу­ ченные при этом результаты, не будучи статистически значимыми, все же свиде­

тельствовали о том, что орально-генитальные контакты могут быть фактором рис

ка ВИЧ-инфекции. Darrow et al. при исследовании распространения гепатита В также продемонстрировали, что орально-генитальные и орально-анальные кон­

такты повышают риск ВИЧ-инфицирования.

От женщины к женщине

Имеется сообщение Perry et al. о передаче ВИЧ при орально-генитальных гомосексуальных контактах женщин. Однако, по-видимому, не все описанные слу­ чаи обусловлены исключительно оральным сексом, поскольку женщины могут не

сообщать о своей бисексуальности.

Гетеросексуальная передача

Fischl et al. показали, что гетеросексуальные ВИЧ-инфицированные партнеры больных СПИДом чаще, чем неинфицированные партнеры, практикуют оральный

секс. Однако в этом исследовании не дано дифференцированной оценки частоты

передачи вируса от мужчины к женщине и от женщины к мужчине.

От мужчины к женщине

Показано, что при гетеросексуальных контактах женщины инфицируются ча­ ще, чем мужчины. Имеется сообщение итальянских исследователей о 2 случаях передачи ВИЧ при фелляции без эякуляции. Источником инфекции в обоих случа­

ях стал ВИЧ-серопозитивный мужчина, практикующий внутривенное введение

наркотиков. В более крупном исследовании, проведенном Padian et al., продемон­ стрировано, что риск инфицирования женщин возрастает с увеличением числа половых контактов независимо от того, вагинальные или оральные контакты

имели место.

От женщины к мужчине

Хотя мужчины, в целом, реже, чем женщины, инфицируются при гетеросексу­ альных контактах, имеется недостаточно информации об относительном риске их инфицирования ВИЧ при различных видах орального секса. Описано несколько

случаев заражения мужчин при оральном сексе, в частности, случай инфицирова­ ния больного диабетом импотента от проститутки при фелляции.

Вирус простого герпеса

Ранее считалось, что генитальный герпес чаще всего возникает при инфици­ ровании вирусом простого герпеса типа 2 (ВПГ-2). Однако в последнее время в

Великобритании отмечается рост заболеваемости, а также увеличение доли гени­ тального герпеса, вызванных ВПГ-1. Аналогичная тенденция наблюдается и в дру­ гих странах, характеризующихся высокой или растущей заболеваемостью гени­ тальным герпесом, например, в Японии, а также в США, где в 1994 г., по данным Wald et al., 32% случаев первичной герпетической инфекции было вызвано ВПГ-1. Для сравнения можно обратиться к сообщению Corey et al. о том, что в 1983 г. только 10% случаев первичного герпеса в США сопровождалось выделением ВПГ-

♦В исследовании получены пограничные показатели значимости

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

В своей работе врачи среди многих мочеполовых болезней часто сталки­ ваются со случаями генитальных бородавок. Считается, что это заболевание пе­ редается половым путем. Вероятность выявления антител к ВПЧ возрастает с увеличением числа половых партнеров. Частота поражений шейки матки, вызван­ ных ВПЧ, коррелирует с числом половых партнеров и ранним началом половой

жизни. В то же время при исследовании девственниц были получены противоре­

чивые результаты. ВПЧ не были обнаружены в материалах, взятых у девственниц тампоном, а антитела к ВПЧ не удалось выявить при продолжительном серологи­ ческом исследовании этой группы. В то же время Pao et al. обнаружили ДНК ВПЧ в

образцах, взятых у девственниц до замужества. Этот результат позволяет пред­ положить, что вирус может передаваться не только при проникающих половых

контактах. Однако в данном исследовании ДНК ВПЧ не была выявлена у мужей

обследованных женщин. Нельзя исключить вероятность передачи вируса через окружающие предметы, поскольку ДНК ВПЧ была выделена в поверхности меди­

цинского оборудования, использующегося для обследования пациентов с гени­

тальными бородавками. Однако передача заболевания этим путем не доказана и

представляется маловероятной. Предполагается, что ВПЧ может заносится в по­

ловые органы руками, а, следовательно, нельзя исключить возможность передачи вируса при орально-генитальных контактах. Продемонстрированы вертикальная

передача ВПЧ и персистенция вируса, связанные с развитием ювенильного папилломатоза дыхательных путей. При сравнительном исследовании папиллома-

тоза респираторного тракта у взрослых и детей было показано, что взрослые больные чаще практикуют оральный секс, чем лица контрольной группы. Редкие

случаи развития орофарингеальных бородавок, в основном, обусловлены инфи­ цированием “генитальными” ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов. Описан также случай разви­

тия кондиломы полости рта после куннилингуса с инфицированной партнершей. Возможность орально-генитальной передачи ВПЧ подтверждается рядом иссле­ дований. Авторы одной из работ продемонстрировали незначительное увеличе­

моистрирована связь между развитием гепатита Е и наличием пассивных ораль­

но-генитальных контакте» с более чем 25 партнерами. В то же время риск инфи­ цирования в этой группе также быть обусловлен большим количеством поло­

вых партнеров, Kingsley et ы. и Scbreeder et al. не удалось обнаружить ассоциа­

цию между пассивными орально-генитальными контактами и гепатитом В.

Гепатит А

Поскольку вирус гепа:ита А (ВИА) является кишечным патогеном и в высоких концентрациях выделяется с фекалиями, се удивительно, что повышенная забо­ леваемость гепатитом А регистрируется ссади муж--ин-гсмссексуалистов, практи­ кующих орзльнс-анальн:::к «г-чтекты. Показатель ежегодной заболеваемости -г- ронегативных лиц в О ь.н""* поставляет 22%. причем отмечается корреляция между вероятностью ич {■«■.ироеания ВГА и наличием орально-анальных контак­

тов, а также большой- ■; дкчествл половых партнеров. Описаны злидемичес;»'»

вспышки саболевани:. :т-еди муж-■•■«н-гомссексуалистов. Эти данные позволяют

Гепатит Г:

Вирус гспз ..'игг С (НГС: гчдко передается поповым путем. Передача ЗГС ча­

ще происходит при одноирчменном инфицировании больного ВГВ и ВИЧ. то-ооые могут высдупег., = роли кофакторов. Сообщалось о незначитвг.ьнс*< повышен'*:'.

распрострвнзнности гепатита С среди мужчин-гомосексуалистов. Описана ассгз-

циация гепатите С пассивными орально-i витальными контактами с более чем 25

партнерами (относительный риск, ОР. составлял 2,4), ОР развития гепатита С при

наличии белее чем 50 партнере» на протяжении года и анальных головых контак­ тов более чем с 25 пэссигт ь,партнерам и составляли 2.1 и 1.9 соответственно

Другие зозбулитеяи табелепалий

Контагиозный моптоск

Вирус, вызывающий контпгиозный моллюск, обычно присутствует а обпист.-- гениталий у взрослых а также часто обнаруживается на коже лица у мужчи.н-

гомосексуалистсв со СПИДом, что может быть следствием пеэедачи инфекцион­ ного агента с кожи в области гениталий при. оральнс-гечитяльиых контактах.

Саркома Капоши

От пациентов с саркомой Калонги был выделен новый вирус герпеса обозна­

ченный как вирус герпеса человека типа б ( В ^ -8). Показано, чте фактором риска развития саркомы Калоши у мужчин-гомосексуалистов могут быть срально-

анальные контакты,

Заключение

Существует биологическая возможность передачи ВИЧ при орально­

генитальных контактах о полового члена в рот и из влагалища в рот. Это предпо­ ложение подтверждается описанием случаев заболеваний. Вопрос о возможной