4 курс / Дерматовенерология / АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСОБЕННОСТИ_ЗОН_ИМПЛАНТАЦИИ_НИТЕЙ_В_НИЖНЕЙ_ТРЕТИ

Как известно, первые признаки гравитационного птоза на лице в виде изменения овала лица (появления второго подбород-

ка, брылей), формирования морщин и складок затрагивают именно его нижнюю треть. Пациентами специалистов нитевой имплантологии становятся сравнительно молодые или, напротив, пожилые люди, которые по каким-либо причинам пока не хотят прибегать к услугам пластических хирургов.

Так как введение нитей рекомендовано в гиподерму [1, 2], мы начнем описание анатомической специфики имплантации в нижней трети лица и поднижнечелюстной зоне с особенностей распределения здесь подкожной жировой клетчатки и толщины кожных покровов (рис. 1).

Особенности

распределения подкожной жировой клетчатки в нижней трети лица

По мнению Рода Рохриха и Джоэля Пессы [3], поверхностная жировая клетчатка в области рта и подбородка

разделена на компартменты в соответствии с регионарным кровоснабжением

(рис. 2).

Важно помнить, что у женщин в периоральной зоне соединительнотканные септы, отделяющие поверхностные жировые компартменты, имеют рецепторы к эстрогенам [4], под воздействием которых они начинают уплотняться начиная с периода полового созревания. Это приводит в конечном счете к формированию у сравнительно молодых особ вертикальных кисетных морщин над верхней и под нижней губой, что практически отсутствует у мужчин (рис. 3А). В области верхней губы Р. Рохрих и Д. Песса выделяют парные латеральные компартменты и один центральный. Последний, в свою очередь, делится на верхнюю и нижнюю части, резко отличающиеся анатомически (рис. 3Б, 3В). Центральный компартмент верхней губы в его верхней части – зона наибольшего риска: здесь проходят многочисленные сосуды, но мало жировой клетчатки (аналогичная картина наблюдается у основания крыла носа) (рис. 5Г, 5Д), поэтому имеется большая вероятность развития некроза при сдавлении сосудов нитью и даже после небольших впрыскиваний филлера [3].

каймы [4, 6]. Здесь от нее отходят восходящие ветви к слизистой оболочке губ и коже, красной кайме и круговой мышце рта, а также соединительные ветви к одноименному сосуду противоположной стороны. В области фильтрума выделяются несколько особо крупных восходящих сосудов, которые получили название септальных (рис. 3Б, 3В, 5В, 5Г). В основании колумеллы

Рис. 5. Ангиограммы кровоснабжения верхней губы [6]: FA – лицевая артерия; SABr – верхняя крыльная артерия;

IABr – нижняя крыльная артерия; LNA – латеральная артерия носа; SA – перегородочная/септальная артерия; SLA – верхняя губная артерия. Обратите внимание на извитой ход губных артерий, что позволяет нашим губам растягиваться при приеме пищи и произнесении звуков, а также густое сплетение сосудов в области колумеллы и кончика носа (А).

Схема сагиттальной секции верхней губы и носа (Б): 1 – нижняя крыльная артерия; 2 – септальная артерия;

3 – верхняя губная артерия; AC – медиальная ножка хряща крыла носа; M – верхняя челюсть; OO – круговая мышца рта; SC – хрящ перегородки носа.

Лицевая артерия заканчивается латеральной артерией носа (LN), от которой отходят верхняя (SA) и нижняя (IA) крыльные артерии. DN – дорзальная артерия носа (терминальная ветвь глазной артерии), SL – верхняя губная артерия,

SP – септальная артерия (В).

Артерия перегородки носа (Sp), или септальная артерия, отходит от верхней губной артерии и продолжается как артерия колумеллы (C), которая участвует в создании артериальной сети на кончике носа (Г)

Рис. 6. Ангиограммы кровоснабжения нижней губы [6] (А): FA – лицевая артерия; ILA – нижняя губная артерия; ABr – добавочная ветвь подбородочной артерии; Hbr – горизонтальная ветвь между нижней губной и подбородочной артерией. Схема сагиттальной секции нижней губы [6] (Б): 1 – нижняя губная артерия; 2 – горизонтальная ветвь лицевой артерии; 3 – добавочная ветвь подбородочной артерии; DL – мышца, опускающая нижнюю губу; M – нижняя челюсть;

OO – круговая мышца рта

Нижняя губная артерия проходит между круговой мышцей рта и щечной мышцей и, достигнув нижней губы, располагается на границе красной каймы и белой линии, отдавая нисходящие ветви к коже, слизистой губ и мышцам, вплетающимся в нижнюю губу (рис. 4Б, 4В и 6) [4, 6].

Горизонтальная ветвь лицевой артерии к нижней губе отходит от нее у края нижней челюсти, идет в районе ротоподбородочной борозды вверх и залегает вдоль слизистой оболочки губ между круговой мышцей рта и мышцей, опускающей нижнюю губу. Участвует в кровоснабжении кожи, слизистой и мышц нижней губы (рис. 4Б, 4В и 6) [4, 6].

Мышечный узел рта – модиолус

При работе с областью рта надо учитывать, что эта зона лица считается самой активной, так как здесь сконцентрировано наибольшее количество мимических мышц. Помимо этого, к челюстям (костной основе данной зоны) прикрепляются жевательные мышцы. Сосредоточием мимической активности периоральной зоны является уникальная анатомическая структура – модиолус, или мышечный узел рта

(рис. 7) [4].

Модиолус обеспечивает взаимодействие мышц, окружающих ротовое

• Близкое расположение зубочелюстной системы – опасность инфици­- рования.

• Высокая функциональная активность мимических мышц, особенно в зоне модиолуса.

Самые опасные места: многочисленные сосудистые анастомозы делают неблагоприятными манипуляции в области углов рта, средней части верхней губы (губной желобок, бугорок) и колумеллы, а также в проекции носогубных и ротоподбородочных складок.

Благоприятные зоны: участки боковой поверхности губ под нижними краями крыльев носа.

Анатомические особенности зон имплантации нитей в области подбородка

• Выраженность фасциально-жиро- вого слоя.

• Наличие многочисленных мимических мышц с разной глубиной залегания – функциональная активность кожи.

• Близость зубочелюстной системы.

Самые опасные места: нижняя часть переднего края жевательной мышцы – место выхода лицевой артерии; область ротоподбородочных и губоподбородочных складок, а также

нижнего контура подбородка – места прикрепления мимических мышц и артериальных ветвей, их питающих, а также (наиболее часто) возможно отхождение нижней губной артерии.

Благоприятные зоны: между латеральными краями подбородочной мышцы и ротоподбородочными складками.

Моторная и сенсорная иннервация нижней трети лица

Моторную (двигательную) функцию мимических мышц нижней трети лица и поднижнечелюстной области осуществляют следующие ветви лицевого нерва (рис. 8) [4, 6]:

• щечные – несколько анастомозирующих ветвей проходят почти горизонтально, ниже протока околоушной слюнной железы. Участвуют совместно с ветвями тройничного нерва в образовании подглазничного сплетения. Иннервируют мышцу, поднимающую угол рта; большую скуловую и мышцу, поднимающую угол рта и крыло носа, а также небольшие носовые мышцы;

• краевая ветвь нижней челюсти – идет по наружной стороне тела нижней челюсти под платизмой, уходит на шею, образуя петлю, и возвращается на лицо, заканчиваясь в мышце, опускающей угол рта, и нижней части

10

11

вены к подчелюстным лимфоузлам, а также в щечные и околоушные (рис. 10Б). В эти же лимфоузлы впадают частично и лимфатические сосуды, отводящие лимфу от нижней губы. Помимо этого, лимфатический отток от нижней губы осуществляется в лимфоузлы, расположенные над телом подъязычной кости – поверхностные и глубокие передние шейные лимфатические узлы. Сосуды от средней части нижней губы несут лимфу в подбородочные узлы (рис. 10А). Лимфатические сосуды верхней губы не анастомозируют друг с другом в отличие от нижней губы. Поэтому при раке нижней губы удаляются лимфатические узлы с обеих сторон [9].

Рис. 14. Поверхностные анатомические образования поднижнечелюстной области. Плоскость первой и второй фасций шеи по Шевкуненко:

1 – задняя ушная мышца, по которой проходит задняя ветвь большого ушного нерва и задняя ушная артерия; 2 – нижний ствол лицевого нерва отдает щечные, краевую и шейную ветви; 3 – передняя и задняя ветви большого ушного нерва (рl. cervicalis); 4 – шейная ветвь лицевого нерва; 5 – наружная яремная вена;

6 – фасция грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (2-я фасция по Шевкуненко); 7 – поперечный нерв шеи (рl. сervicalis) совместно с шейной ветвью лицевого нерва образуют поверхностную шейную петлю; 8 – поверхностная шейная петля; 9 – общая лицевая вена; 10 – лицевая вена; 11 – краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 12 – проток околоушной слюнной железы (выше расположена поперечная артерия лица, ниже – щечная ветвь лицевого нерва). Обратите внимание – у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на 6–7 см ниже наружного слухового прохода, расположена так называемая верхняя точка Эрба (Erb W., 1876) (обозначена красным кругом) – место выхода ветвей шейного сплетения – самый поверхностный из них – большой ушной нерв [11]

нижней губы приходится удалять не только данные лимфоузлы, но и саму слюнную железу.

Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойновоспалительного процесса практически не происходит из-за относительной изолированности клетчаточного пространства этого треугольника [4].

По подчелюстному треугольнику проходит лицевая артерия. Она направляется вверх вдоль заднего края поднижнечелюстной слюнной железы, далее горизонтально вперед по ее внутренней поверхности, где отдает железистые ветви, подбородочную артерию и, перегнувшись через край нижней челюсти спереди от жевательной мышцы, уходит в щечную область (рис. 14, 15). Здесь же в поднижнечелюстном треугольнике лицевая артерия отдает подбородочную ветвь, которая вместе с одноименной веной проходит между передним брюшком двубрюшной мышцы­ и челюстно-подъязычной мышцей (рис. 15) [10]. Лицевая вена идет в том же направлении, что и одноименная артерия, но отделена от нее задним полюсом поднижнечелюстной слюнной железы (рис. 15). У задней границы поднижнечелюстного треугольника она сливается с позадинижнечелюстной

Рис. 15. Поверхностная анатомия поднижнечелюстной области лица. Субплатизмальная плоскость:

1 – околоушная слюнная железа (обратите внимание – ее нижний край спускается ниже угла челюсти); 2 – жевательная мышца, покрыта одноименной фасцией; 3 – краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 4 – передняя и задняя ветви большого ушного нерва; 5 – наружная яремная вена; 6 – проток околоушной слюнной железы (выше расположена поперечная артерия лица, ниже – щечная ветвь лицевого нерва); 7 – лицевая артерия и вена (обратите внимание – между ними внедряется задний полюс поднижнечелюстной слюнной железы); 8 – поверхностные передние поднижнечелюстные лимфатические узлы;