ГЛАВА 2

Концептуальная схема КПТБ

Несмотря на то, что почти все называют нефармакологическое лече-

ние бессонницы “ когнитивно-поведенческой терапией” , направляющая перспектива и принципы, руководящие лечением данного расстройства, а фактически основные методы лечения, являются поведенческими.

Поведенческая модель бессонницы, выдвинутая Шпильманом с кол-

легами в 1987 году [17], является первой, наиболее ясно сформулиро- ванной и широко цитируемой теорией, касающейся этиологии хрони- ческой бессонницы. Перспектива предоставляет сильную точку зрения, которая является содержательной и допускает объяснение, предвидение и контроль. В основу данной поведенческой модели положено диатезис- но-стрессовая перспектива, которая позволяет (с учетом поведенческих

факторов) делать следующее:

1. Составить концептуальное представление о том, как острая бессон- ница развивается в хроническую форму.

2. Постичь те факторы, которые должны быть нацелены на лечение.

Схематическое представление рассматриваемой здесь модели приве- дено на рис. 2.1.

Вкратце, данная трехфакторная диатезисно-стрессовая модель уста-

навливает, что бессонница возникает в острой форме относительно пред- располагающих и провоцирующих факторов, а хроническая форма дан-

ного расстройства поддерживается недостаточно адаптивными стилями преодолевающего поведения (закрепляющие факторы). Следовательно,

пациент может быть подвержен бессоннице в силу его отличительных

особенностей, переживать эпизоды острой бессонницы вследствие про-

воцирующих факторов и страдать от хронической формы данного рас-

стройства из-за поведенческих факторов. Любопытно, что пациенты не- редко описывают свою бессонницу именно такими терминами.

Глава 2. Концептуальная схема КПТБ 37

несовместимого режима сна или социальная и профессиональная необ-

ходимость придерживаться непредпочтительного режима сна.

К провоцирующим факторам относятся случаи острой бессонницы,

которые в сочетании с предрасположенностью пациента к бессоннице создают временные затруднения при засыпании и/или поддержании сна. Как в отношении предрасполагающих факторов, те факторы, кото- рые провоцируют острую бессонницу, также охватывают весь биопси- хосоциальный спектр. Так, к биологическим факторам относится ме- дицинское заболевание и травма, что может прямо или косвенно при-

вести к бессоннице. К психологическим факторам относятся острые реакции на стресс и/или начало психического заболевания. А к соци- альным факторам относятся изменения в социальном окружении па- циента, требующие резкого смещения или нарушения предпочитае-

мой им фазы сна (например, необходимость ухаживать за маленькими

детьми по ночам).

Закрепляющие факторы означаются самые разные недостаточно адап-

тивные стратегии, которые пациенты принимают, чтобы противодейство-

вать преходящей бессоннице, стараясь больше спать. Исследование и ле-

чение сосредоточено, в частности, на двух подобных факторах: лишнем времени, проводимом в постели, а также расширении спектра того пове- дения в спальне, которое не связано непосредственно со сном. В предло- женной Шпильманом трехфакторной модели основное внимание уделя- ется лишнему времени, проводимому в постели. Это означает склонность пациентов, страдающих бессонницей, ложиться спать раньше, вставать

позже и/или дремать днем. Подобные перемены вводятся с целью увели-

чить возможность больше спать. Но такое поведение приводит к несоот-

ветствию возможности и способности спать. И чем больше такое несоот-

ветствие, тем больше вероятность, что пациент будет дольше бодрство- вать в течение заданного периода сна.

Вторая разновидность недостаточно адаптивных стратегий, расширя- ющих спектр не связанного со сном поведения в спальне, также отно- ситься к закрепляющему фактору, хотя она формально не охватывается моделью Шпильмана. Считается, что такие стратегии приводят к потере контроля над стимулами, уменьшая вероятность, что стимулы, связан- ные с постелью и спальней, вызовут особенную реакцию, при условии,

что такие стимулы сочетаются с обширным рядом стилей поведения.

38 Глава 2. Концептуальная схема КПТБ

Этому принципу принадлежит центральное место в представлении

Бутзина о бессоннице, основанном на контроле над стимулами [18]. Сила поведенческой модели состоит в очевидности ее терапевти-

ческих последствий. Так, если хроническая бессонница возникает,

главным образом, в связи с закрепляющими факторами, то поведенче-

ская терапия должна быть сосредоточена на устранении недостаточно адаптивных стилей поведения, закрепляющих заболевание. Это означа-

ет, что поведенческая терапия должна быть сосредоточена на контроли- ровании времени, проводимого в постели, чтобы привести возможность спать в соответствие со способностью спать, а также на предотвращении

такого поведения в спальне, которое не связано со сном. Это, несомнен- но, основные составляющие терапии ограничения сна [19] и терапии контроля над стимулами [18].

И, наконец, любопытно отметить, что если поведенческая перспек-

тива допускает понятие обусловленного возбуждения, то ни модель

Шпильмана, ни представление Бутзина о бессоннице, основанном

на контроле над стимулами, такое понятие не охватывает. Как нам ка-

жется, оба они сосредоточены на инструментальнойчасти поведенческо-

го уравнения, т.е. на поведении, поддерживающем бессонницу. В случае ограничения сна именно поведение, увеличивающее время пребыва- ния в постели, приводит к несоответствию возможности и способности спать. А в случае контроля над стимулами поведение, которое не связано

со сном и задействовано в окружении сна, ослабляет связь между ориен-

тирами на сон и самим сном. Ни одна из этих перспектив в их исходной формулировке не предполагает непосредственно, что бодрствование в постели подготавливает почву для явлений классического обусловли-

вания. Повторяющееся сочетание ориентиров на сон с бодрствованием

и/или возбуждением дает при хронической бессоннице возможность ориентирам на сон вызывать возбужденные реакции, причем делать это

вотсутствие других факторов, поддерживающих бессонницу как хрони-

ческое заболевание, или в дополнение к этим факторам.

Вполне возможно, что обусловленное возбуждение окажется оконча- тельным общим фактором или путем, ведущим к хронической бессонни-

це. Иными словами, несоответствие возможности и способности спать

иплохой контроль над стимулами может закрепить бессонницу, но толь- ко в зависимости от особых обстоятельств. Так, бессонница появляется

Глава 2. Концептуальная схема КПТБ 39

в том случае, если имеют место стили недостаточно адаптивного пове- дения. Если же стили недостаточно адаптивного поведения модифици-

руются или блокируются, то бессонница отсутствует. Но если особые обстоятельства откладываются, то появляется возможность для прояв- ления классического обусловливания в виде обусловленного возбужде-

ния. Этот фактор может закрепить бессонницу независимо от особых

обстоятельств и способствовать очевидному проявлению самозакрепля- ющегося характера данного расстройства.

Если принять во внимание, что хроническая бессонница может также подразумевать проявление классического обусловливания, то мы смо-

жем уяснить два самых надежных вывода из литературы по результатам лечения бессонницы. Во-первых, КПТБ надежно снижает приблизитель- но на 50% симптомы бессонницы на стадии острого лечения2 (см., на- пример, [3; 4]). Если хроническая бессонница обусловлена только тра-

диционными поведенческими факторами, то возникает вопрос: почему отсутствует полная реакция на лечение? Во-вторых, после КПТБ паци-

енты продолжают проявлять улучшение своего самочувствия в период последующего клинического наблюдения до 12 месяцев (см., например, [3; 5]). И если хроническая бессонница обусловлена только традицион- ными поведенческими факторами, то возникает вопрос: почему улуч- шения происходят вне стадии острого лечения? Если допустить возмож- ность обусловленного возбуждения, то подобные эффекты могут возник-

нуть по мере ослабления со временем составляющей обусловленного возбуждения (т.е. повторяющееся сочетание ориентиров на сон с самим сном погасит обусловленное возбуждение). Следовательно, можно вполне обоснованно установить, что классическое обусловливание или

обусловленное возбуждение является существенным фактором при хро-

нической бессоннице и соответственно относится к поведенческой пер-

спективе. Для наглядного представления такой возможности на рис. 2.2

приведена четырехфакторная модель, где предоставляется эта дополни-

тельная составляющая.

2 Изменение в среднем на 50% состояния пациентов до и после лечения отно-

сится к сочетанию симптомов, соответствующих жалобам пациентов на невоз-

можность заснуть (изменение латентного периода сна на 43%) и оставаться

спящими (бодрствование после начала сна на 55%).