5 курс / Госпитальная педиатрия / неонатальный сепсис

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра факультетской педиатрии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для педиатрического факультета Специальность 31.05.02 «Педиатрия»

Дисциплина «Факультетская педиатрия, детская эндокринология»

Раздел 5. Неонатология Тема 52. Сепсис новорождённых.

Ставрополь, 2020

Цель занятия: освоение врачебных навыков диагностики, лечения и профилактики сепсиса у новорожденных детей.

Формируемые компетенции:

способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок (ОПК-5)

готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6)

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта отсутствия или наличия заболевания (ПК-5)

способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6)

способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8)

способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21)

Учебные вопросы:

1.Определение, этиология, классификация и патогенез сепсиса. Влияние системы цитокинов на формирование клинических вариантов сепсиса.

2.Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

3.Принципы рациональной антибиотикотерапии, терапия иммуноглобулинами, принципы иммунокоррекции и детоксикации, особенности противошоковой терапии у новорождённых.

Материально-техническое обеспечение занятия:

Клиническая база: «СККПЦ»; отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ДККБ; контингент тематических больных; наглядные пособия (таблицы, плакаты, мультимедийная презентация).

Теоретическая часть АННОТАЦИЯ

Неонатальный сепсис (С) – генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни.

Термин «неонатальный сепсис» относится к системным инфекциям новорожденных, включая сепсис, гематогенную пневмонию, менингит, артрит, остеомиелит, ИМВП.

Эпидемиология. Данные о распространенности С противоречивые. Считают, что С развивается у 0,1-0,8% новорожденных. Особенно часто встречается у недоношенных и у детей, находящихся на лечении в реанимационных отделениях – до 14%. Установлено,

что один документированный случай сепсиса приходится на 11-23 случаев, когда новорожденным назначают лечение, исходя из подозрения на наличие С (Gerdes J.S., 1991). Смертность:

10 - 50% из всех случаев сепсиса;

13-15% всех неонатальных смертей;

у детей с ЭНМТ смертность в 5 -10 раз выше чем у доношенных.

Этиология. В антенатальном период наиболее частыми возбудителями являются:

стрептококки группы В, E. Coli, S. Agalactucae.

В интранатальном периоде: S. Agalactucae, E. Coli, S. Aureus.

Для постнатального периода: S. Aureus, E. Coli, Klebsiella spp., S. Pyogenis и др.

Табл. 2.28. Наиболее вероятные возбудителя сепсиса в зависимости от локализации

первичного очага инфекции

Основные возбудители раннего сепсиса:

Streptococcus agalactiae;

Escherichia Coli;

Haemophilus influenza;

Listeria monocytogenes

Основные возбудители позднего сепсиса:

Коагулазо-негативные стафилококки

Staphylococcus aureus

E. coli

Klebsiella Pseudomonas

Enterobacter

Сandidа

Streptococcus agalactiae;

Serratia

Acinetobacte

Анаэробные микрорганизмы

Патогенез. Входными воротами С у новорожденных чаще всего является пупочная ранка. В других случаях инфекция может попадать через кожу, ЖКТ, места инъекций, легкие и др. В месте попадания инфекции развивается первичный гнойный очаг.

Развитие бактериемии является важным этапом патогенеза С. Существенным моментом при этом, является недостаточная активность иммунной системы новорожденного. Выделяющиеся при развитии воспалительного процесса цитокины, катехоламины, кинины и другие биологически активные вещества приводят к формированию системного воспалительного ответа (реакции). На первом этапе этих изменений происходит повышение периферического сопротивления, АД, снижение капиллярной перфузии тканей. В дальнейшем развиваются гиповолемия, нарушение утилизации глюкозы, избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Падение уровня СТГ, неадекватныйвыброс АКТГ, снижение функциональной активности щитовидной железы лежат в основе усугубления системного воспалительного ответа, что приводит к формированию полиорганной недостаточности.

Важным моментом в развитии С является формирование ДВС-синдрома, который присутствует при этом заболевания практически во всех случаях. ДВС-синдром является одной из основных причин развития гемокоагуляционного и септического шоков.

Полиорганная недостаточность, вторичная иммунная недостаточность, способствуют формированию вторичных гнойных очагов.

Первичный гнойный очаг

Развитие бактериемии

Активация защитных систем организма

Формирование полиорганной недостаточности

Рис.1. Схема патогенез сепсиса

Классификация. Единой классификации С новорожденных в России в настоящее временя нет. Выделяют:

Ранний неонатальный (врожденный С) сепсис, при котором заболевание развивается в первые 72 часа после рождения (трансплацентарный или восходящий пути инфицирования материнской условно-патогенной микрофлорой);

Поздний неонатальный сепсис, который возникает вследствие постнатального инфицирования развивается после 72 часов жизни, по сути, являясь нозокомиальным, что существенно определяет этиологию заболевания и подходы к терапии.

Взависимости от условий инфицирования выделяют:

Внебольничный

Внутрибольничный сепсис.

Вдиагнозе С так же указывают этиологию заболевания, входные ворота (пупочная ранка, кожа, легкие, ЖКТ и др.).

По клинической форме выделяют: септицемию и септикопиемию.

Проявлениями полиорганной недостаточности являются: септический шок, острая легочная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая кишечная непроходимость, острая надпочечниковая недостаточность, отек мозга, вторичная иммунная дисфункция.

Исследования.

1.Общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов) - 50% случаев нормальное к-во лейкоцитов; лейкопения более характерна для недоношенных (< 5 000 в мкл); лейкоцитоз (первые 2 дня жизни – более 30 000 в мкл; 3-7 дней жизни – более 20 000 в мкл; старше 7 дней жизни – более 15 000 в мкл), количественные изменения нейтрофилов - более чувствительный признак (у 75% больных); соотношение между молодыми формами и всеми нейтрофилами > 0.16-0.2 более - чувствительный показатель сепсиса (нейтрофилезный индекс); тромбоцитопения (< 80 000-100 000, поздний признак);

2.Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение мочевины и креатинина, гипергликемия.

Концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови увеличивается у 50-90% больных сепсисом, который является реагентом острой фазы воспаления, имеющим короткий период полураспада и быстро нормализующийся при адекватном лечении (необходимо оценивать изменения концентрации в динамике). Рост СРБ у новорожденных детей отмечают и при

неинфекционных состояниях, например, при внутрижелудочковых кровоизлияниях, перинатальной асфиксии, после вакцинации, что снижает специфичность теста.

Определение прокальцитонина плазмы крови - это пропептид кальцитонина, который вырабатывается C-клетками щитовидной железы, во время сепсиса прокальцитонин вырабатывают экстратиреоидные ткани - печень, мононуклеарные лейкоцит, а эндотоксины и воспалительные цитокины, которые возникают во время сепсиса, способствуют выработке прокальцитонина, у новорожденных мало информативен в первые 24-48 часов жизни, в дальнейшем - один из маркеров системного воспалительного ответа (сепсиса, септического шока);

Нормальный диапазон прокальцитонина у новорожденных

3.Посев крови, а также посевы из гнойных очагов (экссудата, мочи, ликвора и др.)

–высев возбудителя (бактериоскопия и посев аспирата трахеи - для дифференциальной диагностики с РДС; посев мочи мало эффективен для диагностики раннего сепсиса, но более информативен для позднего);

4.Люмбальная пункция показана каждому больному с подозрением на менингит (у 20-30% больных с бактериемией развивается менингит); чаще всего мало информативна для диагностики раннего сепсиса (цитоз > 20/3; белок > 1 г/л; сахар < 70-80% от концентрации в крови);

5.Коагулограмма (возможны признаки ДВС-синдрома);

6.Рентгенография органов грудной и брюшной полости;

7.Показатели КОС (ацидоз, дефицит оснований, гипоксемия, гиперкапния,

лактатемия);

8.УЗИ органов и систем;

9.ЭхоКГ+ЭКГ.

Клиника С зависит от формы заболевания, возраста, этиологии, и т.д. Для оценки степени тяжести С целесообразно использование различных шкал.

Характерной клинической картины С у новорожденных нет. Клинику неонатального С можно описать следующим образом: младенец плохо выглядит, тяжело дышит и неполностью усваивает питание.

При раннем неонатальном С отмечают патологическую прибавку массы тела, отеки, в том числе плотные (склерема), геморрагический синдром и тромбозы, раннее появление и быстрое прогрессирование желтухи, дыхательные расстройства (втяжение уступчивых мест грудной клетки, шумное дыхание, ЧД > 60 в мин, апноэ более 15 сек) в отсутствии выраженных рентгенографических изменений, гипотермию (или лихорадку), гепатоспленомегалию, срыгивания и рвоту, олигурию, гипотензия. В этом случае возможна манифестация септическим шоком.

При позднем неонатальном С выявляют более постепенное начало заболевания с формированием типичного септического габитуса: серый оттенок кожи, усиление мраморного рисунка, патологические потери массы или плоская весовая кривая, затяжное течение желтухи, диспептические расстройства, неврологические и дыхательные нарушения, геморрагический синдром, нарушения кровообращения.

Сепсис может маскироваться

Под врожденный порок сердца синего типа (дуктус-зависимый)

Под врожденную гиперплазию надпочечников или гиперплазию коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

Под врожденные нарушения обмена веществ.

Первичный септический очаг при раннем неонатальном С как правило отсутствует. Первичный септический очаг у детей позднего неонатального периода чаще всего проявляется поражением пупочных сосудов (<25%), заболеваниями легких (20-25%) и кишечника (не менее 20%), другие локализации входных ворот не превышают 2-6%. В некоторых случаях установить входные ворота С не удается (криптогенный С).

Септицемия характеризуется наличием у детей «общих» проявлений заболевания, бактериемией, признаками токсикоза и полиорганной недостаточности, геморрагического синдрома. Септицемия – форма С с выявлением не более одного очага гнойной инфекции (входные ворота). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и ПОН при отсутствии метастатических пиемических очагов.

Септикопиемия – форма С с обнаружением двух (входные ворота и метастатический пиемический очаг) и более очагов гнойной инфекции, с высевом однотипного возбудителя. Септикопиемия проявляется наличием у детей «общих» признаков заболевания, бактериемией, симптомами токсикоза и полиорганной недостаточности, а также клиникой септикопиемических очагов. Наиболее частыми пиемическими очагами у детей периода новорожденности являются: гнойный менингит, остеомиелит, абсцедирующая пневмония, флегмона новорожденного, абсцессы кожи.

Септический шок – С с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватное волемическое возмещение, и нарушением тканевой перфузии, полиорганной недостаточностью.

Диагностика С включает три этапа.

Первый этап постановки диагноза – предположение о возможности заболевания. Диагностика раннего неонатального С затруднительна из-за отсутствия специфических для этого периода проявлений. В первую очередь необходимо установить наличие инфекционного заболевания вообще и постараться выявить местную воспалительную реакцию (входные ворота) с учетом инфекционного статуса матери.

Второй этап диагностики – выявление дисфункции жизненно важных органов и систем и оценка степени нарушения их функции.

Очень существенным моментом в диагностике С является обнаружение признаков полиорганной недостаточности (ПОН). Полиорганная недостаточность характеризуется выраженным нарушением функции не менее чем 2-х органов с учетом возрастных критериев. Синдромы органной недостаточности изложены ниже.

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорождённых (Неонатология. Национальное руководство)

«белого пятна».

Третий этап диагностики — оценка системной воспалительной реакции организма новорождённого. Важным моментом диагностики С на первом этапе является выявление признаков СВР (SIRS).

Системная воспалительная реакция (СВР) – общебиологическая неспецифическая реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора.

Признаки СВР: длительная (свыше 3 дней) лихорадка (t>38,0°С) или прогрессирующая гипотермия (t<36,2°С) при соблюдении соответствующего температурного режима; одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту; тахикардия более 160 в 1 минуту или брадикардия (< 110 сокращений в мин.); анорексия, угнетение и/или судороги; олигурия (диурез менее 1мл/кг/мин в первый день жизни и менее 2 мл/кг/мин в последующие дни на фоне адекватной инфузионной терапии), изменения в ОАК; повышение С-реактивного белка в сыворотке крови > 6 мг/л; повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови >2 нг/мл; лейкоцитоз или лейкопения; лактат-ацидоз, гипергликемия.

Изменения состава периферической крови, характерные для воспалительной реакции у новорождённых

С в неонатальном периоде необходимо предполагать в 2 ситуациях: 1. В первые трое суток жизни наличие тяжелого инфекционного токсикоза и хотя бы трёх из перечисленных признаков СВР. 2. У новорожденных детей старше 3-дневного возраста при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Предположительный диагноз – показание для немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объёма лечебных мероприятий.

Целесообразно в течение 5–7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть диагноз предполагаемого С. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис».

Диагноз «сепсис» можно установить сразу при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем.

Дифференциальный диагноз. Гнойно-воспалительные заболевания, протекающие с лихорадкой и интоксикацией при наличии тяжелого состояния, нескольких гнойных очагов, полиорганных поражений, тромбогеморрагического синдрома, прогрессирующего ухудшения состояния требуют исключения С. Следует иметь в виду, что SIRS развивается параллельно с клиникой этих заболевания и исчезает по мере санации гнойного очага.

Дифференциальный диагноз сепсиса с гнойно-воспалительными заболеваниями

Дифференциальный диагноз С и септического эндокардита (тяжелое состояние, лихорадка, появление со стороны сердца шумов органического характера, геморрагиче-ские проявления, увеличение печени и селезенки) в первую очередь основывается на выявлении характерных изменений на ЭхоКГ (вегетации).

Большие сложности возникают при дифференциальном диагнозе С и

генерализованных внутриутробных инфекций. В основе такого дифдиагноза лежит установление этиологии ВУИ при помощи современных методов (ПЦР, выявление специфических антител класса IgM, исследование авидности антител).

Могут возникнуть сложности при проведении дифференциального диагноза между С и

врожденными заболеваниями аминокислотного обмена, для которых характерно наличие

SIRS.