5 курс / Госпитальная педиатрия / неонатальный сепсис

Лечение новорожденного ребенка:

антибактериальная терапия;

симптоматическое и посиндромное лечение;

внутривенные иммуноглобулины;

переливание гранулоцитарной массы;

заменное переливание крови;

введение рекомбинантного человеческого цитокинина и/или колонии гранулоцитовмакрофагов стимулирущего фактора.

Эмпирическая антибактериальная терапия С у новорожденных детей

(Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2008)

Общие принципы антибактериальной терапии при С у детей:

1.Выбор стартовой антибактериальной терапии осуществляется на основании форм и вариантов С. При уточнении возбудителя следует провести коррекцию лечения – перейти на монотерапию, или препарат более узкого спектра действия.

2.При выборе препарата предпочтение следует отдавать антибиотикам с преимущественно бактерицидным типом действия; проникающим через гематоэнцефалический барьер и обладающих наименьшей токсичностью - при уточнении характера микрофлоры и чувствительности антибактериальное лечение корригируется.

3.Во всех случаях лечения предпочтение отдают внутривенному пути введения антибиотиков.

4.Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа. При отсутствии эффекта от назначенного лечения производят смену препаратов.

Стартовая антибактериальная терапия раннего (врожденного) С у новорожденных представлена ампициллином в дозе 100 мг/кг/сут в 2 введения + амикацин 10 мг/кг затем по 7,5 мг/кг каждые 12 часов; или нетилмицином по 6 мг/кг/сут в 1 введение для недоношенных и детей младше недели, новорожденные старше 1 недели – 7,5-9 мг/кг/сут.

Альтернативными антибиотиками для лечения данного варианта С являются: цефтриаксон 50 мг/кг/сут вместе с амикацином или гентамицином - новорожденные на 1-й неделе жизни: рожденные раньше 28 нед. гестации – 2,5 мг/кг/каждые 36 часов в/в, рожденные на 28-32 нед. гестации – 2,5 мг/кг/ каждые 18 часов в/в, рожденные после 32 нед.гестации – 2,5 мг/кг/каждые 12 часов в/в; новорожденные старше 1-й неделе жизни: 2,5 мг/кг/каждые 8 часов в/в; или нетилмицином.

Стартовая антибактериальная терапия позднего С у новорожденных включает следующие схемы: цефтриаксон, или цефоперазон по 100 мг/кг/сут вместе с амикацином, или гентамицином, или нетилмицином.

Лечение пупочного С строится в учетом возбудителей, вызывающих воспалительные заболевания пупочной ранки и сосудов (стафилококки, кишечная палочка, энтеробактерии, ассоциации микробов). Стартовыми антибиотиками при этом варианте С являются: амоксициллин/клавуланат по 20-100 мг/кг/сут в 2-3 введения или цефазолин 20-40 мг/кг/сут но не более 100 мг/кг/сут, или цефуроксим 10-50мг/кг/сут частота введения 2-3 раза вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.

Альтернативными препаратами в этом случае являются: ванкомицин по 40 мг/кг/сут в 2 введения или имипенем по 60 мг/кг/сут в 4 введения, или тикарциллин по 50 мг/кг/сут в виде монотерапии или совместно с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.

При пупочном С, развившимся в условиях стационара показано назначение:

цефтриаксона вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. К альтернативным препаратам в этом случае относят: цефалоспорины III поколения, ванкомицин, которые применяются или в виде монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами.

Лечение С при инфекциях кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей, слизистой оболочки носа, конъюнктивы, отите. Основными возбудителями заболевания

в этих случаях являются стафилококки, гемолитические стрептококки группы А, кишечная палочка, клебсиелла. Стартовая антибактериальная терапия у таких детей представлена: ампициллином или амоксициллином/клавуланатом, или цецефазолином в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.

Лечение С с входными воротами в носоглотке и полости среднего уха начинают с назначения цефалоспоринов III поколения в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными средствами для таких детей считают ванкомицин, защищенные пенициллины, имипенем, линкозамиды и метронидазол 7,5 мг/кг 3 раза в/в (скорость введения 5 мл/мин).

Антибактериальную терапию легочного С начинают с ванкомицина в сочетании с гентамицином или амикацином, или нетилмицином. При ИВЛ-ассоциированном легочном Стартовая терапия включает применение пиперациллина по 50 мг/кг/сут в 3 введения или тикарциллин, или цефоперазон в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. Альтернативными препаратами являются карбопенемы в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Стартовыми антибиотиками при кишечном и мочевом С являются карбенициллин по 200 мг/кг/сут или цефотаксим, или цефтриаксон в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Продолжительность антибактериальной терапии при С обусловлена в первую очередь положительной клинической динамикой: исчезновение проявлений гнойных очагов, купирование лихорадки, признаков SIRS, полиорганной недостаточности. Важным является исчезновение признаков воспаления (анализ крови, показатели активности воспаления).

Учитывая то, что антибактериальная терапия при С носит курсовой и длительный характер, повышается риск развития дисбиозов кишечника и активизации грибковой флоры. Для профилактики дисбиозов применяют пробиотики (линекс, бифидумбактерин, бифиформ и др.). Для профилактики грибковой инфекции назначают флуконазол по 3-12 мг/кг/сут в 1 прием.

Критерии отмены антибактериальной терапии (Рооз Р. и соавт., 2011г.)

Стабилизация состояния пациента (отсутствие клинических проявлений течения инфекционного процесса);

Нормативные показатели уровня маркеров воспаления (СРБ, ПКТ и др.);

Отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы «влево», нейтрофилез, повышение нейтрофильного индекса, токсическая зернистость);

Отрицательная гемокультура;

Положительная динамика рентгенологической картины при отсутствии инфильтративных теней в легких.

Патогенетическая терапия С включает: иммунокорригирующую терапию, дезинтоксикационную терапию, лечение септического шока, коррекцию водных и электролитных нарушений, лечение проявлений полиорганной недостаточности.

Иммунокорригирующая терапия. Эффективными для лечения С оказались препараты, содержащие IgG и IgM (иммуноглобулин для внутривенного введения, пентаглобин - 5 мл/кг в течение 3-4 дней ежедневно со скоростью 1,5 мл/кг/ч) Наличие в пентаглобине иммуноглобулина класса M – первого иммуноглобулина, образующегося в ответ на антигенное раздражение и несущего антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам бактерий, сделало препарат чрезвычайно эффективным в лечении тяжелых заболеваний.

Дезинтоксикационная терапия при С должна проводиться с учетом клиники, степени тяжести состояния, массы тела ребенка. В состав инфузионных сред часто включают свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозо-солевые растворы. При необходимости увеличения объема циркулирующей крови используют низкомолекулярные декстраны, солевые растворы. Свежезамороженная плазма поставляет в организм ребёнка антитромбин III, концентрация которого существенно падает при сепсисе новорождённых, что лежит в основе депрессии фибринолиза и развития ДВС-синдрома.

Лечение септического шока (см. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение шока у новорожденных детей», февраль 2019 г). включает адекватную оксигенотерапию, отмена энтерального питания, введение физиологического раствора, инотропные препараты, глюкокортикоиды.

Прогноз при С определяется массой тела ребенка, особенностями проявлений заболевания, его течением, этиологией, сопутствующими заболеваниями, адекватностью назначенного лечения. В структуре неонатальной смертности С занимает 4-5 место.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Укажите все правильные ответы

1. ЧТО ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ СОВРЕМЕННОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СЕПСИСЕ:

а) дисфункция микроцитарно-макрофагальной системы б) избыток цитокинов, катехоламинов в) избыток микробных антител г) увеличение перекисного окисления липидов д) нарушение электролитного баланса е) нарушение сердечной деятельности

Укажите один правильный ответ

2. В ОСНОВЕ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (SIRS) ЛЕЖИТ:

а) поражение эндотелия капилляров провоспалительными цитокинами б) наличие отита в) гнойного конъюнктивита г) омфалита

Укажите все правильные ответы

3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ МОГУТ БЫТЬ:

а) кишечная палочка б) клебсиелла в) вирусы г) грибы

д) стафилококки е) стрептококки

4.РАННИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ СЕПСИСА ЯВЛЯЮТСЯ: а) нарастание инфекционного токсикоза б) плоская весовая кривая

в) длительная кровоточивость из мест инъекции г) симптом вторично вскрывшегося пупка

д) гепатолиенальный синдром е) акушерский паралич верхней конечности

5.В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА ВЫДЕЛЯЮТ:

а) наличие бактериемии б) формирование системной воспалительной реакции

в) формирование полиорганной недостаточности с развитием ДВС синдрома г) формирование гнойных очагов д) формирование бактериального шока

е) нарушение электролитного баланса

6. КРИТЕРИЯМИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА ЯВЛЯЮТСЯ: а) развернутый общий анализ крови б) общий анализ мочи

в) исследование коагулограммы

г) определение С-реактивного белка, уровня серомукоида д) определение уровня холестерина, мочевины

Укажите один правильный ответ

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СЕПСИСА ПРОВОДИТСЯ С:

а) внутриутробными инфекциями б) гипоксическим поражением ЦНС в) галактоземией

г) гемолитической болезнью новорожденных

Укажите все правильные ответы

8. КЛИНИЧКСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ РАННЕГО СЕПСИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЮТСЯ:

а)интоксикация б) апноэ

в) снижение артериального давления г) синдром дыхательных расстройств

д) развитие геморрагического синдрома е) затяжное течение желтухи ж) аспирационный синдром

9.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ: а) антибиотикотерапия б) дезинтоксикационная терапия в) иммунная терапия г) фототерапия

Укажите один правильный ответ

10.РАННИЙ СЕПСИС У НОВОРОЖДЕННЫХ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАН:

а) Гр (-) флорой б) простейшими в) Гр (+) флорой г) вирусами

Укажите все правильные ответы

11.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА НОВОРОЖДЕННЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ:

а) цефалоспорины III поколения + аминогликозиды б) карбапенемы в) аминогликозиды

г) синтетические пенициллины д) макролиды

12.ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ СЕПСИСЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ:

а) специфические иммунноглобулины б) пенгаглобин в) циклоферон г) виферон

13.ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ВКЛЮЧАЕТ:

а) адекватную инфузионную терапию для восполнения ОЦК б) цефалоспорины III-IV поколения

в) карбопенемы г) дофамин в высокой кардиотонической дозе

д) дексаметазон 3-5 мг/кг е) ноотропы

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Задача №1

Мальчик О., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, гнойный омфалит, недоношенность.

Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая - самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на З5-36-й неделе гестации путем кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности, безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2450 г, длина тела 46 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. К груди приложен на 4-й день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день появилось гнойное отделяемое, и ребенок был переведен в стационар.

При поступлении состояние очень тяжелое, крик пронзительный. Выражение лица страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35,9°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки - скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, Ps 176 в 1 минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотноэластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Мочится редко. Неврологический статус - арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен.

Гемограмма на 8-е сутки: HGB 140 г/л, RBC 4,4x1012/л, ЦП 0,9, PLT 120,0х109/л, WBC

5,1х109/л, миелоциты 4%, метамиелоциты 18%, п/ядерные 21%, с/ядерные 20%, лимф. 18%, мон. 19%.

Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок 9,9 г/л, реакция Панди ++++, цитоз 450 в 1 куб. мм: нейтрофилы 82%, лимфоциты 18%, глюкоза 2,5 ммоль/л.

Задание:

1.Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной классификацией.

5.Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо провести данному ребенку?

6.Этиология и патогенез данного заболевания.

7.Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход?

8.Назначьте лечение.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Заполните таблицу возможных возбудителей сепсиса новорожденных

2.Запишите алгоритм диагностики сепсиса у новорожденных детей

3.Отобразить в тетради схему терапии сепсиса.

4.В тетради записать алгоритм неотложной помощи при септическом шоке.

Вопросы к экзамену:

oСепсис новорождённых: определение, этиология, патогенез, понятие о синдроме системной воспалительной реакции, классификация, клинические проявления.

oСепсис новорождённых: диагностика, дифференциальный диагноз, течение, лечение, принципы рациональной антибиотикотерапии, иммунокорригирующая терапия, особенности противошоковой терапии у новорождённых, прогноз.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Основная литература:

1.Шабалов, Н.П. Неонатология [Текст]: учеб. пособие : в 2-х т. / Н.П. Шабалов. - 6-е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Т.1. – 928 с.

2.Шабалов, Н.П. Неонатология [Текст]: учеб. пособие : в 2-х т. / Н.П. Шабалов. - 6-е изд, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Т.2. – 880 с.

3.Шабалов, Н.П. Неонатология [Электронный ресурс]: учеб. пособие: в 2-х т. / Н.П. Шабалов. - 6-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Т. 1. - 704 с.

– Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970437940.html

Дополнительная литература:

1.Практические умения в неонатологии[Текст] : учеб.-метод. пособие / сост. В. О. Быков, О. С. Корниенко, Е. В. Кулакова, М. С. Пустобаева. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ, 2018. - 92 с. (

2.Детские болезни: учеб. с CD / под ред. А. А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

– 1008 с.

3.Детские болезни [Электронный ресурс]: учеб. с CD / под ред. А.А. Баранова. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970411162.html

4.Акушерство : нац. рук. / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

5.Неонатология. Ч.3 [Текст] : учеб. пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.В. Стременкова, Е.В. Щетинин. - Ставрополь : Изд-во СтГМА, 2011. - 173 с.

6.Справочник педиатра [Текст] / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. - 4-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д. : Феникс, 2015. - 605 с.

7.Справочник педиатра [Текст] / под ред. Н. П. Шабалова. - 2-е изд., перераб. и доп. -

СПб. : Питер, 2012. - 720 с.

8.Атлас манипуляций в неонатологии [Текст] / под ред. Мхайри Дж. Мак-Дональд, Джаяшри Рамасезу ; пер. с англ. В. В. Пожарского ; под ред. И. И. Рюминой, Е. Н. Байбариной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 496 с.

9.Неонатология [Электронный ресурс] : нац. рук. Краткое изд. / под ред. Н.Н. Володина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 896 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970431597.html

10.Рооз, Р. Неонатология. Практические рекомендации [Текст] : справ. / Р. Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте; пер. с нем. С.Н. Коваль, Е.В. Суслина, П.В. Шевченко [и др.] ; ред. пер. Р. Вауэр, Г.А. Шишко. – М. : Медицинская литература,

2013. – 592 с.

11.Акушерство : нац. рук. / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

Атлас манипуляций в неонатологии [Текст] / под ред. Мхайри Дж. Мак-Дональд, Джаяшри Рамасезу ; пер. с англ. В. В. Пожарского ; под ред. И. И. Рюминой, Е. Н. Байбариной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 496 с.