5 курс / Госпитальная педиатрия / Тромбоцитопеническая пурпура

НастоящФедеральныеклиническиерекомразработанывндациисоответствии

НациональнымСтандартомРоссийскойФедерФедеральногоциигентствапо

техническомурегулированиюметрологииГОСТР 56034

-2014Клинические«

рекомендацлеченияпротоколы( ).

Общиеположения»,Москва,Стандартинформ, 2014.

Сведеостандартеия

1РАЗРАБОТАН:ОбщественнаяорганизацияНациональнобществдетскихое

гематологов,онкологов;ФГБУФНКЦ« ДГОИим.ДмитрРогачева»МинздраваРоссиия

2АВТОРЫ:

РумянцевА.Г.Масчан, А.

А.

6.1

Крметодологиятериимонитор

ингаоценкиэффективности

выпротоколаолнения

6.4

Промежуточнаясцеив измененийесениекавпротокол

6.5

Порядокиисключпациеизмониятовитори

нга

6.6

Параметрыоценкикачестважпривызнипротоколаолнении

6.7

Оценкастоимостивыпротоколаолнценкачестваыия

6.8

Сравнениерезультатов

6.9

Порядокформированияотчета

ПриложесправочноеА ( )Унифицирован

наяшкалаоценкиубедительности

доказательствцеле

сообразностиприменениямедицинских

технологий

Литература

ПОДИАГНОСТЛЕЧЕНПАЦИЮКЕЕНТОВ

ИММУННОЙ

Настоящийандустаклиническиенавливаетртрекомендацпротокол( лечен) иия

по

диагностлеченпацсикеюентов

иммуннойтромбоцитопениейИТП()

(далее –

пр),отоколпределяющийобъем

ипокачестваазателивыполнениямедицинскойпомощи

больномупри

подозрениина

ИТП.

Настоящийандартпре примененияляназначенмедицинскимиорганизац ями

учрежфеде,террнияральныхимторуниципальныхоргановальупраыхления

здравоохранением,с

истемобязательнидобровмедицинскогострахованияльного,

другимимедицинскимиорганизацразличорганизационноямиых

-правовыхформ

деятельности,напроказаниевлм дицинскойннойпомощи.

Внастоящемстандартеиспользованассылка

наследующийстандарт:

Примечание─Припользовнастоящанцелесообиидартпроверитьмм азно

дейссылочтвиестандартови ыхформационнойсистемеобщего

пользования─на

официальномсайтеФедеральагентствапотехническомурегулированиюогометрологиисети

ИнтилипоернетжегодноуказателюинформНациоацион« стандарт»,которомуальныей

опубликпосостнаянваряо1яниювантекущегогода,повы

пускамеже есячного

информационуказН« телястандарт»зтекущийогольнгод.Еслизаменёныссылочный

стандарт,накоторыйдананедатиссыл,тореовкаомендуеиспользоннаядействсяующуюать

верэтогосиютандартасучётомвсехвнеседаннуюых

версиюизменений.Еслизаменен

ссылочныйстандарт,накоторыйданадатированнаяссыл,торекомендуетсяиспользовать

верэтогосиютандсуказаннымвышертагодомутвержденпринят( )Если. послеия

утвержденастоящегоставссылдартаиястандарт, чный

акоторыйданадатированнаяссылка,

внесеноизменение,затрагивающееположение,накотороеданассылка, этоп ложение

рекомендуетсяприменятьбезучетаданногоизменения.Ессыллистандарточныйтмененбез

замены,тоположе,вкоторомдассылканние

анего,рекомендуетсяприменятьвчасти,не

затрагивающейэтуссылку.

Протоколведениябольных«

Диагностлеченпациекантов

синдромом ИТП»

разработандлярешенийследующихзадач:

- определенияалгоритмов

диагностлеченпацикиентя

овс ИТП;

оказывапациемойнту

В медицинскойорган,втомч врзслеагосударственныхциимках

гарантийобеспечениягражданбесплатноймедицинскойпомощью.

Внастоящемстандартеиспользуетсяунифицированнаяшкалаоценкиубедительности

доказательствприменмедицинскиххнологийния

соответствииГОСТР56034

Иммуннаятромбоциявляесамойчастойиммуннойопениясягемопатиейвстречается

детейивзрослыхчастотойрегистрации16

-32случаянамилли1 вгод.В2009говнду

двухномежурBloodбылиналаахопубликованыреком

ендациипотерминологии,

диагностлеченИТП,удетейивзрослыхкею,разработанныемеждунаргрупп дной

признаэкспертовходенесколькныхсогласконферихтель[1,2]Следуетнций.ых

отмет,чтопррешениетьнятозакрепитьзаболеваниемдавноукоре

нившийсяакроним

ИТП,пони

маяподнимИ Тромбоцитопмунную

ению,анеидиопатическую«

тромбоцитопурпуру»,какэтобылоринятоеническуювтечениемндесятилетийгих.

Этовполнелогично,ибоэтиологияИТПдавнопересбытьзаг,аналичиеладкой

пурпурыво

всенявляетобязательеесимптомом.ЕслиИТПнсвязанаымедругими

аутолиммфопролифеуннымизаболеванияечениемрепаратаативны, ми

способнымивызватьиммуноопосредовантромб,торечьидетцитопепервичнойиую

ИТП,вовсехостальных

случаях

- овторичнИТП.Порзначениемоговымйчисла

тромб,необходимымдляцитовустановлениядиагнозаИТПсчитх10.Это09/ся

связанотем,чтоулько6

-7%пациенукоточислотровыхомбоцитовколеблется

интервале100

-150хл,вдальнейшем9/ т

ромбоцитыснижаютсядоуровня<109/хл.

Важнымпредложконсенсуявляввиемдениетопределенийсвыхаяфазтечения

ИТП:впервыевыявленной,затяжнойихронической.Терминвпервые«выявленная»

(newlyпредложенвзаменdiagnosed)остройИТПиопределяет

забо,длеваниеящеесяне

более3

-хмесяцевотмоментаустановлениядиагноза.Исключениестольпривычного

детскимгематологампонятиякакострая«ИТП»,св тем,заночточастодостаточно

трудноопределитьвремячначалаоезаболевания,такжекакневозмо

жноточно

предсказатьтечениезаболевания.ОкончахарактеристикальИТПчевозможнааяия

толькопопрошнемем12нствииеотустановлениясяцевдиагноза.Втожеврем,

очевидно,чтоубольшинствадетейпоняос«»впервыераяие« выявленная»ИТП

тождественны.Термзатяжная«»илиперсистирующая« »ИТП(persistent ITP)

подрзаболзум,д еваящетеч3ниетниеся

-12месяцевотустановлениядиагноза,

характтечИТПеупацирн ,зунедосенспонтатигшремиссиивилинх«ной

уде»ржавшихемисс

ию,достигнутуюподвлиянмед леченияемкаментозного.Наконец,

«хроническаяИТП»определяетсякакзабо, еваниеящебол12меся.У10цев

-15%

детейсвпервыевыявленнойИТПвпоследствиибудетконстатхроническоеровано

заболевание.Важнымпредложение

мявляввопреддениетсятяжелой«ИТПление»

(severeкакзаболевания,приITP)которомсимптомыкровоточивостисерьезнынастолько,

6

ВразвитииИТПведущуюрольиграютантитела,направленные

противузкогоспектра

гликопротеиновповетрохностимбоцегакар.Основнтовми,оципршеньюотйови

которойнаправлеантитромбоцитарные,тителаявляетсягликопротGP IIb/IIIa,еин

режевстречантиGPIb/IXютсянтитещрежела

- антитела,направл

енныепротив

другихантигенповетрохностивилимбоцантителамножественнойтовспецифичности

[3,4]Былопоказано.,чтоВ

-лимф,процитыдуцант рующие

-GPантителаIIb/IIIa,

характеризуютсяузкимрепертуреар легкихнжромцепейммуноглобулиноврованных

и,следова,происходятограниченногоельколичестваВ

- клеточныхклонов.Помимо

этого,пр дем,чтпродукциянстрированоантиGPантителВIIb/IIIa

-лимфоцитами

требуетприсутствияGP IIb/IIIa

-специфичныхТ

-хелперов,которыеактивируютсинтез

анти-GP IIb/IIIaантителпраспознаваниинесамогонативногопротеинаGPегоIIb/IIIa,

фрагментовГликопротеин[5]. GP

-IIb/IIIaявляетсяиммунодоминантнымантигеном

специфичныеGP

-IIb/IIIaТ

-хелперыприсутвкровисздоровыхтвуютехлюдей.Э

прямоуказыв

аетнато,чтогларольвподдержнуютолераотнкииошентностию

тромбоциграюпер механизмытферическиеам[6

-8]Кр.тпоказано, гоме,что

тромбоцитыпациентовсИТПэкспреслигандCD40,способствуяируютсин езу

антитромбоцаутоантВ ителарных

- лимф.Такимобрцитами,в зомчествеосновного

патофизиологическогомеханизмаИТПсегоднярассматсрывпериферическойвается

толерантностипоследующейактивпродукциициейнтитромбоцитарныхантител.

Финпатофизиологическимльнымсобытием,предшествую

щимфагоцитозудеструкции

тромакрофагбоцитов,являетсясвязываниеихнтителами.Сенсибилизированные« »

антителамитромбоцитыпослесвязываниянизкоаффиннымиFcyRIIAFcyRIIIA

рецепторамипоглощаютсямакрофагселезенки,гора,ежепеченимиздо

ли

лимф.Иногда, собенноузловеслиИТПвызванаанти

-GPIb/IXантителами,механизмом

десттромбоцитовукцииявляетсякомплемент

-зависимыйлизисКлиническое[9].

значениепродемонстрированнinлизисатромбоцvitroактивированнымиТ товго

-

лимфоцитаминеизве

стна.

Вотличиеаутоигеммуннойолитанем,прикоторойпродукцияческой

эритроцитов

костныммозгомвсегдарезкоповышена,приклассической,опосредованной

антитромбоцитарнантителами,ИТПжеттмечаться,какповымишенная

костномозговаяпродукциятр

омбоцитовускоренныйпериферическийклиренс,так

7

резкоснижепродукцияприннаяормальлинезначитшьснижомвременномльи

жизнитромбоцитов.Последнеехарактернопримернодлявзр40%б слыхльных

хронИТПи,хотяческойудетейподобныхисслед

ованийнепро, есьмаодилось

вероятно,чтоудеэмеханизмейоттромбоцитопениитакжеиграетсущественнуюроль.В

полномсоответствииэтимлаборатоданапныеодтверждаютямуюныеугнетение

тромбоцит-продуцирующейфункциимегакариоципривоздействиов

иантителк

гликопротеинамповетромбоцхности[10 тов

-12].

ТромбявляеоцитличичерсяопенияИТП.Международнаятельнойрабочаягруппа

9 /

постандарттермвИТПинологиизации

определиласодержание

тромбоцитов100×

л,как пороговое для постановки диагноза.Обоснование

м этогорешениябылото,что

пациентыс

лёгкой тромбоцитопенией (150-100× 10

9

/л)имеютнизкийриск≈7%)(

развитиястойк

ой тромбоцитопении ниже 100×10

9 /л;

содержание тромбоцитовне

много

ниже150×10

9 /лмож

етбытьнормальнымдлянекотоэтническихг ,уппых

илёгкая

тромбобытьжецивызванафизиолопенияпр цгическими

ессами(

например,

беременность) .Темменее,

первичная ИТП остаетисключениядиагнозом,всвязи

этимдиагностическиеисследованиядолж

ныбытьнаправлены

исключение

неиммунных причин тромбоцитопении:

псевдотромбоцитопении,МДС,тромботических

микроангиопатий,спленомегалии,илинаследсттромбоцитопениивеннойторичных

иммунныхпричин

(инфекции,сопутствующейаутоиммуннойболезни,или

лимфопролиферативные расстройства) .

3.4 Общиеподходыпринципы( )к

диагностике ИТП

ДиагнозИТП

- этодиагнозисключения,хотявподавбо случаевяющемьшинствеонне

предстниксложноставляеткихнетребуэкстенсивногодиагнйп ,искастического

особенноудетважной.ВесьмачастьюдиагностикиИТПудетейявляетсясбор

семейногоанамнезаивнимфизикальныйтельносмотрцельюв явленияхарактерных

врожденныханомалий

- например,ТAR

-синд,подя«рома»лыкомИТПмесяцамидаже

годамивелисьбольные

синдромомВискотта

- Олдрича,врожденнымдискератозом

анемиейФанкони.ДляИТПнехарактерныобщиесимп,повв,омыболисерявкостях,

гепатоиспленомегалия,выраженнаялимфаденопатия.

ТромбоцитопенияприИТПдолжнаяв ятьсяибоединственнойгемат

ологической

аномалией,либодругиедолжныбытьегкоииобъяснимы:напри,ане ияер

-

документзначкровотированмым.СробъемдтрочениемымийприИТПбоцитов

находитсявпределахнормы7

-11фл ,хотяприпросмотремазковнередковыявляются

гигантскиефотрмыомб.Неоцитдопбходимымилвабораторныминительными

тестамиявляетсяисследованиянаантителакВИЧHCVуровеньиммуноглобулинов.В

тожевремя,рекомендациипроводвсемпациентамподозрениемтьнаИТП

исследованиянаН. pyloriпробу

Кумбкажутнамскорееятупкойвоимя«

конс»,енасущнойжелинсусанеобходимос.Следуетособеннопод,чтоеркнутьью

исследованиетромбоцит

-ассоциировнашейыхантител,популяст,нерноеан

рекоменвсленизкойдчствиеувствительностиется.

количествеэритроцитовн

ейтр)инормафиловморфольнойейки гциитов

тромбоцитовнамазкепериферкров,атакжотсутствичклиническихскойпр, знакови

указывающихналичиезлокачественстномозговойг мопатии,вып нение

пунрекомендуетсякции.Этоособевер, нно

еслиприняторешениенеприбк гать

медикаментозномулечению,направленноповышениечислатромбоцитовилиеслиу

качлевыбраноствеченияпримененвнутривевысдозкихмму. ноглногобулина

Вероятнопропу« » Oстить

ЛЛ илидругопприутипичнохолью

йпрезентацииИТП

практическиравнанулю.В,чтожноприатипичнгематпрезентацииологическойИТП

апластнемияд ческаяагностируетсягор,чемщездо

ОЛЛ [13]Следуетподчеркнуть. ,

чтосамапосебемиелограмманеможетподдиагвердитьИТП, мноза

ожетлишь

исключитьлейкемию,МДСилипоражекостмозгаметастазаминогоиезлокачественной

опухоли.Бос вопросееожентомнаскольконеобхпроведенпункцдимокостногоиие

мозга,есливк члевыбраныствеченияглюкок.ПриподозренииртнаИТПкоиды

атипичклипрезентическойзаболевания( пции, рот,меробщеесеряплохое

самочувств,лимфаденопатия,болкостях,г патоспленомегалия)необходимость

выпколнениястномозгопу оспариваетсякции,ракакнеойнобходимо

исследованиекостног

омозгапринедостиженпроведенияремисИТПпо летерапии

первойлинии.

ДоминирующподходомвлеченивпервыевыявлиИТПмудедолжнотейннойстать

«бдительноеожнаблюдениедание»,посквподавляющемльку

ольшинстслучаев ве

течение2

-хмесяцевна тупаетпонтаремиссия.Принеобходимостинаялечения,

определяемойтолькоиндивидуальнымрискомжизнеугркров,методомжающегоечения

выбораявляввевысдениетсядозиммуноглобулинаких.Лечениеглюкокортикоид

амине

должнопревышать2

-хнедель.УмногихдетейсИТПколичествотромбоцитовнаходится

науровне>х109/л30и нтребуютилечения.ВотношениихроническойИТП

необхопридпринцерживатьсяом медикаментозногозациипалеченияглавной

цельюявля

етсяподдержаниемаксиманормальномуприближенногокачестважизни

пациента.

Оснвопр,отношениивнпациентовсйсвновьвыявленнойИТП

- этостоитливообще

предприпопыткилечения, априматьповышениевленногочислатромбоцитов,или

достаточновнимаблюдетельиготовназначогонолечениеияпристипоявлениить

предвестниковжизнеугркров.Рекомендациижающеготечениямеждународнойгруппы

экспертовнедв:учитываясмысленныредкостьтяжелыхкровотеченийтенденцию

быстромувосстановлениючи

слатромбоци,следуетподходитькрешениюоввопроса

необходимостилеч остртейнияИТПк нсервативной,руководствуясьтолько

тяжгеморрагическогостьюсиндромаиндивидуарискомтяжекровотечениял,ьнымого

анечисломтромбоцитов.Вцелом,такойп

одходпредставляетсярацио,однакольным

необходимопод,чтоеркнутьоценитьчнорисквнутричерепногокровоизлияния

ребенкатруд.Крнеобход, гомепомн,чтоприсущаяИТПмотьостровозникшая

кровоточивоявляетсяоднимизсамыхпугающихтьимпто

мовкакдлярод,такителей

длясамихпациентовзачастуюлечениеназ толькоачается,инестолькоцелью

предупрежопасногокров, идечениятляого,чтобыуспациентаокоитьего

семью.Бытьможявляетсяэтоине страциогопональнымдх

одом,однакоэто

реальн,скотбороистьбессмыслнегуманнотьсяйи,понашемумн,ен.июИсходя

вышеизложсоображе,решначалеентерапиииеийыхобходприннаиматьо

9

основаниитяжестгеморрагичесиндрома,возмп жностинаблюдакгоянно

ть

пациентанадежноконтрегполироватьведзащититьегоотниетравмыголовы,

такжепредпсемьиго.Длячтенийоблегчпринятиярешонияле,ченииния

междунагруппэкспеоазйднршаботанакоровоточивостиалайрекомендациипо

подходуктера

пиитаблица( 1).

Таблица1

Кровоточивость/качество жизни

Лечебный подход

Степень 1.

Наблюдение

Минорная кровоточивость, <100 петехий

и/или < 5 мелких синяков (<3 см в

диаметре); отсутствие кровоточивости

слизистых

Степень 2.

Наблюдение или, у некоторых

Легкая кровоточивость. Множественные

пациентов, лечение

петехии > 100; и/или > 5 крупных синяков

(>3 см в диаметре); отсутствие

кровоточивости слизистых

Степень 3.

Лечение

для

некоторых

Умеренная кровоточивость. Наличие

пациентов

кровоточивости слизистых, «опасный» стиль

жизни

Степень 4.

Лечение у всех пациентов

Кровоточивость слизистых или подозрения

на внутреннее кровотечение

Несмонадосклиническойтряиженили нико

-гематологичремиссиейской

ремиссииупациентокИТПмогутсохранятьсясенсиблимфоцитылизированные,

антитромбоцитарныеантитела,вслучнаст

уплбеременностиниясущерисктвует

геморрагичосложнвовремябеременсний,кровоизлихуноворожденныхсти. яний

Транситроммбоцануивскнаяфестирутопениярожденияслере,тяж сть

проявленийвар, сходабельнаблагоприятный.

Переноворожден

ногонад норскоемолоилиис увсственноекармливаниеследует

начатолькосразу,какдиагнозбылустановлен.Эффективнымпредпочтительным

методомикаментерапиивслучаеглубознркмбоцитопенииойилиналичия

выраженныхгеморпроявлагических

енийявляетсяВВИТ.

3.7 ВакцинацияупациентовсИТП

ИсследоварискуцинациидетесИТПнетий.Группойэкспертоврекомендовано

воздерживатьсяотвакцинпротивкр,учцснухиповышеннуютываячастотуИТП

послетакойвакци.Даорискенныхациирецдива

ИТПвсостоянремиссииили

усугублентечениятяжестИТПпослевакцинациинет,поэтомуможнорекомендовать

вакцинациюсогласкале. одарю

10