5 курс / Госпитальная педиатрия / Тромбоцитопеническая пурпура

ДиспансерноенаблюдпациевпервыевыявленнойиетовИТПосуществляется

в

течнменеение2

-хлет.Учитываявозможнуютриггернуюрольинфекций,

аллергическихреакций,психическихтравмразвитиирецидивовИТП,рекомендуется

организациялечебно

-профилактимероприятпосанацичхрагескихоническойв

инфекции,своевременно

йтерапииинтеркуррентныхзаболеваний,лечению

сопутствующейпатол.Пр должительностьгииспансопр деляетсяризации

наступлениемстабильнойкли

нико-гематологическойремиссии.

Экспертиза

нетрудоспособностилиц,ухаживающихзадетьмиИТПпредполагаетко

дирование

листковнетрудоспособностиили09в13,случаеналич

ияинвалидуребе. ностика

ПациентовсхИТП,угразкровотойитияцеленаправлятьчесообразномедикий

-

социальнуюэкспертизудляоформленияинвалидности.Критизнауровнемчимымески

9 и/илирецидивирующийхарактертечениязаболевания

тромбоцитопявляется100х нии

4.1

Модельпациента.

ИТП

Обязательнаясоставляющаямодели

Описаниесоставляющей

Нозологическаяформа

ИТП

Стзадия болевания

Внезависимостиотстадиизаболевания

Фазазаболевания

Внезависимотфазызабостилевания

Осложнения

Внезависимостиотосложнений

КодпоМКБ

-10

D69.3

ИТПнесвязанная

сдругимиаутоиммунн

ымил мфопролиферативными

заболеванияспособнымиечениемпрепарата, вызватьмуноопосредованнуюи

тромб,торечьидетцитопениюпервичнойИТП,вовсехостальныхслучая

- о

вторичнИТП.Порзначениемоговымйчислатромб,необходимымдляцитов

установлениядиагнозаИТПсчит100х109/.Эесвтсяотем,заночтоулько6

-7%

пациенукоточислотровыхомбоцитовколеблинте100рвалется

-150хл,в9/

дальнейшемтромбоцитыснижаютсядоуровня<109/хл.

Тромбявляеоцитличительнойчесяопения

ртойИТП.Международнаярабочая

группапостандарттермвИТПиопределиланолзациисодержаниегиитромбоцитов100

×10 9 /л,какпороговоедляпостановкидиагноза.Обоснованиемэтогорешениябылото,

9 / л)имеютнизкийриск≈7%)(

чтопациентыслёгктромбоцитопенией(150

-100×10

развитиястойкойтромбоцитопенииниже100×

9 /л;содержаниетромбоцитнемногов

ниже150×10

9 /лможетбытьнормальнымдлянекотоэтничесг ,лёгкаяуппыхих

тромбобытьжецивызванафизиолопенияпр цессамгическими

(например,

берем)Темн. ме,первичностьнееИТПостаетдиагнозомисключенияя,всвязи

удовлетворяетпациентаегодителей.ЕслихИТПнесопровождаетсяизбыточной

кровоточивостью, никакогомедикаментозноголечтребуется,заисключением

случаевтерапиипозапросу« » (onт.е.когданеобхdemand),

одимостьповышения

количестватромбоцди туетсялиническойситуациейтов,например,необходимостью

оперативноговмешательстваилиполучениетр,такжевмыжела,цниентам

например - принятьучастиевспортивныхсоревнованиях.Вэтислучаяхметодомвы

бора

являетсякурсВВИТиликороткийкурсповышенныхдозглюкокортикоидов.

Требованияклекарпомощиственнойационарнойпредставлены

взаполненнойформе,

показаннойнаРисунке4.1.

Фармакотер

Анатомо-

Международное

Частота

Ориентиро

Эквивален

а

терапевти

непатентированное

назначени

вочная

тная

певическая

ческая

наименование

й

суточная

курсовая

группа

химическая

доза

доза

группа

1

-

-

Системныепротивомикробныепараты

Иммунныесывороткииммуноглобулины

Иммуноглобулинчеловека

1

60г

120 г

нормальный

0,2

75

2250мг

Гормональныепрепаратыдлясистемногоназначения

Анти-Dиммуноглобулин

(исключаяполовыегормоны)

Кортикостерсистдействмногоидыя

Рисунок 4.1

Преднизолон

1

50мг

1050мг

Приведенные

форме дозыпрепаратовявляются

ориентировочной величин.Вкаждойм

конкретномслучаедоза

препаратов должнабытьподобрапациеинднату

ивидуально.

Эквивалентнаякурсоваядоза

-

длительностькурса

должнабытьподобрана

индивидуально.

суммарнаядозаСД()вводитсятечеприн(СДиеого0,8

-1г/кг)илидвухпри(СД2

г/кг)дней.Проведенныерандомизирисследпоказ,чтоовпациентоу л ныея

вс

тромбоцитами<20x109/линтервалдостч тромбоцитовслажения>20x109/лбыл

одинаковымдлявсехвидтерапии, днакоВВИГэффективнеелюбыхдоз

глюкокортикоидовстандартныхдозанти

-DИГвотношинтдодостижениярвалании

количестватромбоцитов>

50х109/л.ДляВВИГтипичнымявляетсяначалоподъемачисла

тромбоцитовнаследеньпослеующийперве,чтогоделечениениялаетВВИГ

методвыбпринеобходмрадостбыстрогоидостмостиженбезопасногожениячисла

тромб[20,21]Ещеоднимцитовважным.

преимущесВВИГявляето,чтозначимоесявом

повышетромбоцитявляетсяответнВВИГиеадоказательствомиммуннойприроды

ИТПиделаетненужнымвыпколнениестномозгтсутствиейпуна, кции, борот

повышениятромбоцитовуказываетнанеобходимостьпо

искаальтернативобъясненийых

тромбоцитопении.

ХотявцеломтерапияВВИ

Г являетсябезопаснойихорошопереноситсяпациентами,она

нелишряданенаудипобочныхэффектовств.ГлавнымнеудобствомтерапииВВИ

Г

являетсянеобходимостьустановкипериферическо

говнутркатетераивенного

многочасового(5

-8часов)введпре,чтонияпаратариноситдискомфортпациенту

нагружаетмедицинскийперсонал.Осн внымибочнымиэффектамиВВИ

Г являются

инфузионныереакцииввидеголб, влинповышенияобовйтемперату

ры,которые

чащевозникаютпослевведениякурсовойдозыг/кг,2атакжередкиеслучаи

асептическогоменингита.Последнееосложнение,х являетсятядоброкачественными

самоограни,развивазачастуюяченбыпослеьныминфузиитроВВИТ,

характеризуется яркойклиникввидервотыг лйбоизаставвнойлиисключатьяет

внутричерепноекровоизлияние.Рисктромбозов,вызваннрезкимповвязкостиышениемй

крови,присущийвзрослымреципиентамВВИТ,удетейпрактичеснеповышен.Ред, ким

потенциальноопасны

осложнениемВВИГявляетсяразвитиеострого

внутрисгем,вызванносудлизаприсизутствиемемагглютининовогоальфа

- и,

режебета

-.Нетникакихоснгов,чтоанорвотношениийерапевтическогоьэффекта

какой-либодоинступныйпреимепраратеи

муществонаддругим.Однако,

несомненно,чтопредпочтениеолжноотдаватьсяпрепараизвестныхпроизводителейам,

вырабатываемымсиспользованисовременныхмногосетупенчатыходов

микробчиадсолсткиизогемагглютининовгическойрбции,воизбежаниери

ска

передачивирусныхинфгемолизакций.ЗараженгепатитомСсериислучаевострого

гемолиза,развившихсяпримененииВВИГнекоторыхизвестныхкомпанийубеждают

вцелесообостоподходаркожнвыбазностипрепаратов[22,23]гору .

4.1.5.2 Глюкокортикоиды

ГлюкокопртикоидыимвлеИТПтеченииняютсяв многдесятилетийх

зарекомендовсебяэффективнымипреп.ВРоссииалибольширатамиИТПнствоых

получаютпервлечеименноглюкокоеи.Какужеотмечалосьртикоидамивыше,

повышениечислатромбоцитов

приИТПподвлияниемглюкокпроисходртикоитдов

медленн,чемприлечВВИГе,однаконииеобщаячастодосполнойтиженияаремиссии

одинакова[24].

СуществуетмножестворежимовпримененглюкокортикоидовприостройИТПя:

стандартныедозыпреднизолон( 1

-2мг/

кг)втече21дснпоследующимяиеснижением;

повышендозыпредн( илметиыезол4преднизолон

-5мг/кг)втечение4

-7днейс

быстройотменойилиснижениемк21днювысдозыметилпреднизолон(кие 20

-30мг/кг

деньхдня3)Стандартный. режимявляетсяна

именееэффвотношенииктивным

14

быстротыдостиженповышениятромбоцитовсопряжболевысокимрискомен

развитиясиндрэкзогенногогиперкома.Высокртицизмаежимподозныйзволяет

максимальнобыстро,втечениечас24,достигабезопасвуровтромьногоя

боцитов

вследствиекороткойдлиттерапиинельностисопряженвыраженногоскомсиндрома

экзогенногогиперкортицизма,однаковызыватьжетхарактповерныениядния

ввидеагрессивнораздражительности, бе сонн[24,Кл опытцы25]нический.

свидетельсотом,чтопридлительномпривувысдозымеглюкокортикоидовкие

вызываютистончениесоединительнойтканимышечнойчастисосудистойстенкипо(

типустарческойпурпуры)ипредрасполагаеткожныминосовымкровотечениям.К

неудобствамвысоки

хдозметилпрявляетсян обходимостьднизолоповторнаого

внутривввед.Режимповышенныхногодозяглюкомг(4/кденьортикоидовг

внутрьтечение4

-7дней)показалсвоюэффективннесколькихнебольшихсть

исследованияхпозволяетбыстродостигать

безопасуровтромбнбезогояцитов

необходимостивнутрвведбезрискаениэкзогенногоягиперкортицизма[26].

Глюкоквмалыхдортикоиды(0,1зах

-0,2мг/кг)обладпрямымв«аютзопротективным»

эффектомимогутуменьшатьрисккровотечений.Экспертыме

ждународнойгруппы

рекомендуютиспользстандартпредваниезытечениеоймаксимумизолона14дней

илиповыштеч4ениеной

-хдней[2].

4.1.5.3 Анти-Dиммуноглобулин

ХотявРоссии,препаратованти

-DИГ,зарегистридлявнутвведрио ена нияогоых

нет,э от

методлечениязаслуживаеткраткогоупоминания.

Перваяпубликобэффеканциятивности

-DИГпоявилась1983годупринадлежит

Salamaссоавт[27]Входедальнейших. исследованбылопок,чтонтзаноий

-DИГв

стандартныхдозах(50мкг/)эффективентол

ькоурезус

-положпацительныхнтов

неспленэктомированныхпациентовПри[28]использованиистандартного. режима

леченантия

-DИГподъемтромбоцитовдостигамедл,чемприлечтсяннВВИТе, ниие

хотябщаявероятносдостиженремиссиинеотльпрчаются

обоихметодахлечения.

Втожевремяповышенныедозыанти

-DИГ(75мкг/)позволяютдостичьпрактически

такоготемпаподъетро,мчтоиприбоцитовалеченииВВИТ[29]Анти.

-DИГможет

вводитьсябыстро

- втечение10

-15минут,чтоявляетсяегоотносительны

м

преимуществомпередВВИТ,вводимымрежистандартдленныхме инфузий.

Непосредстпобочнымиэффектамиввеантиденнымия

-DИГявляютсяозноб,

повышениетемператошнота,котолегкоупредотвращаютсяы премедикацией

глюкокортикоидамиантипирет

иками.Типичдлеченяантымия

-DИГявляетсяегкий

гемолизснижениегемоглобина8

-20г/лвтечнеотниеделиввпрепарата,ния

котмобытьроежетболеевыраженопримененииповышеннойдозымкг75/,чем

прилечениистандартнымидозами.Описан

ыинемногослуострогочаиисленные

тяжеловнутрисгоем[30]осразвсудлизавсеххарактерныхсттиемосложненийго.

ВажнейшпринцлеченпаципомсхИТПияентоввляетмаксимальнаяего

индивидуалминимизация.Цельлечения

- недостижениеподдержаниекакого

-

тоопределенного,безопасногочислатромбоцитов,предупрлечениеждение

кровиобеточивостистиляпеченудовлетворяетжизни,которыйпациентаего

родит.Следуетподчеркнутлей

ь,чтяжелаяохИТП

- достаточредкоеявлеи ноие

большинстводетейхИТПнеимееткровоточивостивовсе,л бомеетлишь

15

минигемальныеорпроявления.агич ские

ЕслихИТПнесопровождаеизбыточкрово,тонтоикакогосяйчивостью

медикаментозноголечения

етребуется,заисключениемслучаевтерапиипо«запросу»

(onт.е.когдаdemand),необходимостьповышенияколичестватромбоцитовдиктуется

клиническойситуацией,например,необходимостьюоперативноговмешательстваили

получениетр,такжевмыжелацнием

ен, таапример

- принятьучастиевспортивных

соревнованиях.ВэтихслучаяхметодвыбявляетсякурсмраВВИТиликороткийкурс

повышенныхдозглюкок.Следуотметицельюртикоидов,чтолеченияяжелой..(

характеризуугрожакровоточивостьюющей) ся

хИТПявляедосстойкогосяижение,

нетребующподдерживающел бчгозопаснониячислатромбоцитов.Главноечего,

следуизбприлечениигатьхИТП

- этодлитекурсовгльныхюкокорт,лечениекоидов

которымиследуетограничивать4

-7днями.Международна

ягрупэкспертоврекомендуета

следующиесхемыглюкокортдозы:рапвысоиметикиелпреднизолонаднойв/в30

мг/кгхдня3,далее20мг/кгхдня4илидексаметазон28мг/хдней4.Болееительные

курсыглюкокортикприносятбольшевреда,чемльидов

зыикатегорическине

рекомендуютсядляприменения.

ВВИТмогутиспользоватьсяприхИТП,однакостойкогоповышениятромбоцитов

добитьсяпрактическинепозволяют,дажеприплановмногократномпримененииВВИТ

синтервалом2

-3недели.Всвязиэтдлям

леченияхроническойИТПплановое

систематичприменВВИТнерекомскоенииприменениехндуетцелесообразноя

зарезервироватьдлеченияпо«запросу»,когдаВВИТявляютсянаиболееэффективной

терапией - нап, римерередоперативнымивмешательствами,удал

ениемзубовили

случаетравмы.РежимыпримененияВВИТхИТПдентичнытаковымпривпервые

возникшейИТП.РекомендуемаядозаВВИТ0,8

-

1,0г/кгмателаспоследующимсы

повторнымвведенипредчасов48,елахслипослемпервведенияуроговень

тромбоцитовневыше20х109/л.

Списокиммуносуцитотопрекот,ссивнсическихпаратовмбытьрыегут

эффективныприхИТПобширен:азат,ц опринклоспоринА,циклофосфамид

стимуляторырецепттромб, днакораответпоэтинанихзачаотсроченнестотую

ек

ивотсутсконтисслролирувииедованшпримениемыхтогоилиногойении

препаратадиктуетсяскорееналичиемопытомегоприуконкрененияврача, тногом

какими-либодругимисоображениями.

Впоследниегодысерьезныйинтервкачпотенциальестве

эффективногоприхИТП

препаратапривлекритуРитуксимаб. вызывадлительнуюдеплециюзрелыхула

В-лимфоцитов, .ч.продуциаутоантирующеак,чтопркегоивлахелоные

широкиспользприаутмуозаболваниюиммунных.УдетейсхИТПванияхри

туксимаб

сталпредметомнесколькихисследов,показ,чтоответадостигаетнийших40

-60%

реципиентовритуксимаба30

-60%ответившихдостигадолгосрочнаямиссия,тсяне

требующаяподдержа.Пацие,достигшиебыстрогонтыполногояответа,имеют

наилучшие шансынасохранремиссвт длченниесрокаите[31льного

-33].

4.1.5.5

Спленэктомия

СпленкэтомияявляетсястандартнымметодомлечениявзрослыхпациентовИТП,не

ответилрецидивирвшпослепервхкурслекарственнойвшихоготерапии,

позволяетдостигать

ответау пациен2/3,причему ответивших2/3овремиссия

сохраняетсявтечениеминимумпятил[34].

Удетей,принимаявовниманиетенденциюкспонтанномуразрешениюИТП,

спленэ,заисккрайнихлюченитомияобстоятельств,не комендуетсяран12 сяц

ев

16

4.1.5.6

Стимулярецептортромбопоэтинаы

СучетомотноссниуровтельжентромбнвогоякровипациентовпоэтинасИТП,

такжеспосо

бностиантитромбоциантителвызываапопмегтаозьикариоцитоврных

нарушатьпродукциюимитромбоциактивация,былопредп,чтоложрецепторовно

тромбопоэтина(c

-mpl)можетприводкповышениюч тромбоцитовтьслаупациентовс

хИТП.Клиничисслескиедов

аниядвухтакстимуляторовх

- ромиплостимаЭнплэйт(«»

Амджен)иэлтромбопагаРеволейд(«»,ГлаксоСмитКляйн)законченыипоказали

вероятносдостиженияответауболее80%пациентьпризктоксичности.Именновй

этимипрепаратсегоднясвязсамины

мыеоптимистическиенадеждывлечении

пациентовстяжелойхИТП.Недостаткамистимулятороврецепторатромбопоэтина

являетсяихвысокаястоимостьснижениетромбоцитуровнядоисходноготечение2

-

3недельпослепрекращениялечения[36,37]УдетейсхИТ.

Писследованиястимуляторов

тромбоцитопоэзапродолжаются,однакоокончательныерезультатыещенеопубликованы.

Возможнисходые

ИТП ииххарактпредставленыристтабликаце

3.

Таблица 3 Возможнисходые

ИТП ииххар актеристика

Преемственностьи

Наименование

Частота

Критерии

Ориентировочное

этапность

развития,

времядостижения

оказания

исхода

признаки

%

исхода,

лет

медицинской

Отсутствие

Втечениедвух

помощи

клинических

месяцевот

Стационарно,

Выздоровление

85-90

проявлений,

установления

амбулаторно,в

стойкая

впервые

дневном

нормализация

выявленнойИТП

стационаре

числа тромбоцитов

до12месяцев

Геморрагический

Стационарно,

Развитие

синдромразличной

Заболевание,

амбулаторно,в

хронической

10-15

степенитяжести,

длящеболее12ся

дневном

ИТП

сохраняющаяся

месяцев

стационаре

тромбоцитопения

0,1

Наступление

Налюбомэтапеот

_

17

Летальный

смертив

моментавпервые

исход

результате

выявленного

геморрагического

заболевания

синдрома

5Графическое,схематическоетабличн

оепредставленияпротокола

Непредусмотрены.

Монитпровмерирводиоргаваниецится,окаскихзстационарнуюацияхывающих

педиатрическую помощьболь

ным.

Учреждение,ответственноезамониторированиенастоящегопротокола,назнач ют

устанпо.Перрядкевленномдицинскихчень:учреждений,вкоторыхпроводят

мониторированиенастоящпропред, токолажегодноучреждениеляет,ответственное

замонитори рование.Медицоргаинизацииформискиевключпереченьпоуютнии

мониторпротоколаисьмерова. ниюно

Монитпровключаетниериртоксебя:ол

- сбор информацииведен

иипациентовсдиагностированн

ой ИТП;

полученинформациипрполучениияубед тльныхеобходимостиизменений

требованийпр токолабязательного

уровня.

Пациентсчитаетсявключенныммониторированиепри

установлениидиагноза

ИТП.

Исключениеизмониториропроводитсяслучаеневозможностианияпродолжения

наблюдения.

Вэтомслучае

вотчётерегистрируе

тся причина исключпациентаизпротокола. ия

6.6

Параметрыоценкикачестважпривызнипротоколаолнении

Унифицированнаяшкалаоценкивключаетсебя:

- уровубедительностиньдоказательстваА

— доказательстваубедительны:естьвеские

доказатепредутверждениялагаемогоьства;

- уровубедительностиньдоказательстваВ

— относительнаяубедительность

доказательств:естьдостаточнодоказательствпользутого,чтобырекомеданндоватьое

предложение;

- уровубедительностиньдоказательстваС

— достаточныхдоказатнет:имеющихсяльств

доказательствнедостаточкоменддлявынр се ия

ации,норекомендациимогутбыть

данысучетоминыхобстоятельств;

- уровубедительностиньдоказательства

D — достаточноотрицательныхдоказательств:

имеетсядоста

точнодоказательствдлятого,чтобырекотказатьсямендовать

применениядаиноголекарст

венногосредстваконкретнойситуации;

- уровубедительностиньдоказательстваЕ

— вескиеотрицатдоказательства:естьльные

достаточноубе

дительныедоказательствадлятого,чтобыисключитьлек рственное

средсилиметодикуизрекомендацийво.