5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

точности, а также свойственные препаратам этого ряда проявления поведенческой токсичности — развитие мягкого когнитивного дефицита20, предпочтение отдается небензодиазепиновым анксиолитикам (этифоксин, Афобазол♠, гидроксизин, буспирон).

Этифоксин успешно применяется для купирования тревожных нарушений при психосоматических расстройствах [5, 12, 129].

Выбор психотропных средств при терапии нозогенных реакций и развитий определяется их психопатологической структурой.

Ипохондрические тревожно-фобические реакции, определяющиеся нестойкими, эпизодически манифестирующими ипохондрическими опасениями, как правило, купируются препаратами из группы транквилизаторов. Однако при генерализации тревожных расстройств, сопровождающихся чрезмерно пессимистической оценкой перспектив исхода заболевания, бессонницей и двигательным беспокойством, показаны транквилизаторы (при необходимости — парентеральное введение — диазепам, хлордиазепоксид) в сочетании с трициклическими антидепрессантами или антипсихотиками [сульпирид, хлорпротиксен, алимемазин, промазин (Пропазин♠) и др.].

Приоритет в лечении социофобических (сензитивных) реакций, протекающих с выраженной тревогой при отсутствии тенденции к формированию систематизированного бреда, принадлежит препаратам анксиолитического действия — высокопотенциальным транквилизаторам бензодиазепинового ряда и антипсихотикам. Из числа последних могут использоваться так называемые низкопотенциальные стандартные нейролептики (сульпирид, алимемазин, хлорпротиксен, тиоридазин, перициазин и пр.), а также атипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, кветиапин) в минимальных терапевтических дозах. Исключение в ряду атипичных антипсихотиков составляет клозапин, применение которого при пульмонологических заболеваниях может сопровождаться подавлением дыхательного центра, а также манифестацией проявлений аллергической астмы [50].

Средствами выбора при терапии нозогенных ипохондрических депрессий являются современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью. При неглубоких депрессиях циклотимического уровня, протекающих с невротическими симптомокомплексами и расстройствами сна, показаны препараты, обладающие как тимоаналептическими, так и гипнотическими свойствами, — агомелатин, миансерин, флувоксамин.

При депрессивных состояниях, протекающих с фобическими расстройствами (панические ата-

20 Сомнолетность, атаксия, манифестирующая преимущественно у лиц пожилого и преклонного возраста.

ки, ипохондрические фобии, явления генерализованной тревоги), показаны антидепрессанты с выраженным анксиолитическим и седативным действием [селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин и др.), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, мапротилин)]. Назначение трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) оправданно лишь при нозогениях с клинической картиной эндоформных депрессий (витальная тоска, идеи самообвинения, суицидальные мысли).

Если монотерапия антидепрессантом не обеспечивает желаемого эффекта, возможно присоединение транквилизаторов или малых доз антипсихотиков (хлорпротиксен, сульпирид, кветиапин, алимемазин).

Лечение эйфорической ипохондрии, сопоставимой по своим клиническим проявлениям с конституциональной гипертимией, не обязательно требует медицинского вмешательства. В тех случаях, когда нозогенные реакции достигают уровня гипомании, лечение проводится с применением антипсихотиков с верифицированной антиманиакальной активностью — рисперидон, оланзапин, кветиапин — в малых терапевтических дозах.

При нозогениях, протекающих с выраженным патологическим отрицанием болезни (аберрантная ипохондрия), основной акцент на первом этапе лечения делается на психотерапии (ког- нитивно-поведенческая терапия бихевиорального направления [8]). Целью такого воздействия является реорганизация мышления и поведения больного с формированием адаптивных способов реагирования на болезнь, определяющей показания для последующего лечения психофармакологическими препаратами (транквилизаторы, антидепрессанты).

Лечение нозогенных сутяжных реакций, протекающих с сверхценными расстройствами, включая шизотипические нозогении, предусматривает фармакотерапию с применением антипсихотиков (главным образом, атипичных — рисперидон, кветиапин, но при необходимости — и традиционных — галоперидол, хлорпромазин).

При лечении соматогенной астении предпочтительно применение ноотропов. Наиболее широко используются пирацетам (Ноотропил♠), Церебролизин♠, а также пиритинол (Энцефабол♠) и протирелин (Тиролиберина раствор для инъекций ). Назначение этих препаратов может осуществляться пульмонологом или терапевтом. Вместе с тем, купирование соматогенных астенических состояний при саркоидозе препаратами с активирующей модальностью (ноотропы) должно проводиться с осторожностью в связи с опасностью стимуляции системного патологического процесса.

Наряду с синтетическими ноотропами применяются и медикаментозные средства раститель-

ного и животного происхождения (корень женьшеня, экстракт левзеи жидкий, экстракт радиолы и др.).

Астенические расстройства рассматриваются в числе ведущих клинических проявлений соматогенных, а в некоторых случаях и нозогенных депрессий. Лечение астенических депрессий проводится антидепрессантами с преимущественно активирующими [флуоксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина), пирлиндол (селективный обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А)] и минимальными седативными (циталопрам, эсциталопрам, сертралин) свойствами, которые могут применяться в рамках монотерапии или, для более успешного купирования астенической симптоматики, в сочетании с препаратами класса ноотропов. При астенических депрессиях, протекающих с тревогой и нарушениями сна, эффективны тимоаналептики с гипнотическими свойствами [агомелатин, миртазапин, флувоксамин (Феварин♠)].

Терапия соматогенных (симптоматических) психозов имеет целью купирование психомоторного возбуждения, галлюцинаторно-параноидных расстройств, предупреждение агрессии и аутоагрессии. Лечение делирия в большинстве случаев ограничивается кратковременным (1–2 сут) курсом купирующей терапии (в отдельных случаях — до 3 сут) без последующей поддерживающей терапии. Купирование эндоформных и соматогенно провоцированных эндогенных психозов предполагает более интенсивное и длительное психофармакологическое воздействие.

Применяются инъекционные формы антипсихотиков, предпочтительно — атипичных (оланзапин) или производных бутирофенона (галоперидол). При необходимости дополнительной седации парентерально вводятся бензодиазепиновые транквилизаторы [диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠)].

Список литературы

См.

18.8. Системное воспаление и хроническая обструктивная болезнь легких

С.К. Соодаева, Л.Ю. Никитина, Ф.И. Петровский, Л.Б. Постникова

Важной характеристикой ХОБЛ является развитие системного воспаления с вовлечением ряда органов и тканей и реализацией патофизиологических механизмов [1, 2]. Механизмы, инициирующие системное воспаление при ХОБЛ, до конца не изучены. Однако есть убедительные доказательства того, что в развитии системного воспаления

участвуют оксидативный стресс [1, 3], провоспалительные цитокины [4], клетки гранулоцитар- но-макрофагального звена [5, 6] и др.

Учитывая сложный патогенез ХОБЛ, биологические маркеры можно условно подразделить на биомаркеры оксидативного стресса, воспаления, эмфиземы, нарушения метаболизма в скелетной мускулатуре. Также можно выделить маркеры системных проявлений ХОБЛ, в том числе циркулирующие клетки воспаления.

Оксидативный стресс и хроническая обструктивная болезнь легких

Оксидативный стресс играет ведущую роль в патогенезе ХОБЛ [1, 7–9]. Развитию оксидативного стресса способствует дисбаланс в системе оксиданты–антиоксиданты, характеризующийся чрезмерным усилением образования АФК, активных форм азота и снижением эффективности антиоксидантной защиты. Нарушение регуляции в этой системе отмечается практически на всех этапах формирования заболевания. Высокая значимость роли оксидативного стресса в молекулярных механизмах патогенеза ХОБЛ связана с экзо- и эндогенными факторами активации свободнорадикальных процессов в респираторных путях, а также с анатомо-физиологически- ми особенностями органов дыхания. В легких непосредственно осуществляется контакт тканей с кислородом — инициатором и участником окисления, который проникает через мембраны альвеол. Легочная ткань богата ненасыщенными жирными кислотами, являющимися субстратом перекисного окисления липидов. Альвеолярные макрофаги и другие фагоцитирующие клетки при воспалении, действии частиц пыли, поллютантов различной природы активируются и вырабатывают АФК и активные формы азота, инициирующие перекисное окисление липидов. Особенность функционирования легких состоит в постоянном прямом воздействии кислородной среды на элементы легочной ткани при наличии субстрата и инициаторов окисления [7–9].

Интенсификации свободнорадикальных процессов способствуют также воздействие экологически неблагоприятных факторов окружающей среды (табачный дым, радиационное и ультрафиолетовое излучение, загрязнение воздуха выбросами транспорта и промышленных предприятий), ксенобиотики (лекарства, анестетики, промышленные растворители, пестициды

идр.), инфекционные агенты (вирусы, бактерии

ипаразиты), чрезмерная физическая нагрузка, стрессы и т.д. [7–9]. Большое значение придается митохондриальному и микросомальному окислению, ксантиноксидазе, метаболизму арахидоновой кислоты, мутации генов ферментов монооксигеназной системы — цитохрома P450, микросомальной эпоксидгидролазы; антиокси-

дантной системы — экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы, глутатион-S-трансферазы, глутатионпероксидазы и др.

К основным типам относят АФК–радикалы: супероксид-анион (О2–), гидроксильный (HО.), пероксильный (НО2.) и алкоксильный (RO), а также пероксид водорода (Н2О2), липопероксиды (ROOH). К активным формам азота относятся оксид азота (NO) и пероксинитрит (ONOO–).

Основной причиной функциональных и морфологических изменений при ХОБЛ является воспаление, которое запускается активацией фагоцитирующих клеток респираторного тракта. Генерирующиеся при этом АФК могут вызывать необратимые структурно-функциональные изменения. Воспалительные клетки в легких выделяют О2–, из которых посредством супероксиддисмутазы или спонтанно образуются Н2О2. Эти АФК могут сами по себе принимать участие в модификации макромолекул. Кроме того, из них образуются более сильные окислители — радикал гидроксила, гипохлорит и пероксинитрит, которые способны повреждать белки, липиды, нуклеиновые кислоты. Окислительная модификация белков вызывает у них появление антигенных свойств, а перекисное окисление липидов приводит к появлению хематтрактантов, увеличивающих миграцию фагоцитов к месту их

образования. Таким образом, активация фагоцитов обладает свойством лавинообразно самопроизвольно нарастать, и в очагах воспаления образуется порочный круг. Схема формирования порочного круга оксидативного стресса в респираторном тракте приведена на рис. 18.28.

Помимо прямой токсичности, проявляющейся в деградации ДНК, белков, запуске цепной реакции перекисного окисления липидов, оксиданты опосредуют множество других негативных процессов: повреждают фибробласты, снижают активность сурфактанта, стимулируют образование тромбоксана, повышают проницаемость эпителия и эндотелия и т.д. [10]. Оксиданты являются также медиаторами сигнальной трансдукции — в частности, активируют ядерный фактор каппа В и активирующий протеин-1. При этом происходит индукция выработки цитокинов, пролиферации, хемотаксиса и, как результат, рекрутирование нейтрофилов. Экспозиция различных микроорганизмов в респираторном тракте способствует рекрутированию и активации фагоцитирующих клеток, генерирующих при этом значительные количества АФК и активных форм азота. Значимым источником оксидантов является табачный дым, содержащий громадную концентрацию свободных радикалов: в газовой фазе выявлено 1015 радикалов только в одной затяжке, а в смоле — 1018 ра-

дикалов/г смолы. При этом оказывается прямое повреждающее воздействие на эпителий респираторного тракта с развитием воспаления, в котором принимают участие нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты.

Нитрозивный стресс и хроническая обструктивная болезнь легких

Внастоящее время исследования, посвященные изучению механизмов прогрессирования воспаления в респираторном тракте, демонстрируют активное участие молекул оксида азота (NO) и его метаболитов [11, 12].

У здорового человека молекулы NO, секретируемые эндотелиоцитами, вызывают дилятацию артерий, регулируют сосудистое сопротивление, процессы воспаления и реакции иммунной защиты и т.д. Являясь малым парамагнитным радикалом, не имеющим электрического заряда, NO легко проходит через клеточные мембраны, хорошо растворяется в воде и липидах, может вступать в реакции

сдругими молекулами на значительном удалении от места его образования. Оксид азота оказывает как ауто-, так и паракринное действие, т.е. будучи синтезирован в каких-либо клетках, способен влиять на метаболические процессы как в клетках синтеза, так и в расположенных по соседству [12]. Молекулы NO могут взаимодействовать с АФК, превращаясь при этом в активные формы азота. Так, реакция оксида азота с супероксидным ради-

калом (O2–) приводит к образованию высокореакционного оксиданта — пероксинитрита (ONOO–), который способен вступать во взаимодействие со многими биомолекулами, опосредуя, тем самым, токсическое действие NO. Эффекты активных форм азота, проявляющиеся в тканях, клетках и биомолекулах, различны. Активные формы азота способны окислять SH-группы аминокислоты цистеина в первичной структуре белков, разрывать ковалентную связь — S-S-, изменять третичную структуру протеинов и их функциональные свойства. Помимо модификации белков, активные формы азота, как и АФК, способны повреждать липиды, нуклеиновые кислоты.

Впроцессе воспаления ключевую роль в образовании активных форм азота играют фагоцитирующие клетки. Активация их сопровождается усилением экспрессии NO-синтаз. При воспалительных изменениях эпителия респираторного тракта и нарушении его целостности NO-синтаза в основном представлена индуцибельным пулом, интенсивно экспрессирующимся в воздухоносных путях и клетках воспаления [13]. В очаге воспаления высокая концентрация NO изменяет метаболическую и секреторную активность альвеолярных макрофагов с ингибированием 5-липооксигеназ и никотинамидадениндинуклеотидфосфатоксидаз. В результате повышается синтез медиаторов воспаления, стимулируется активность циклооксиге-

назы и возрастает продукция лейкотриенов [14]. NO как межклеточный медиатор способствует эозинофильной и нейтрофильной инфильтрации в дыхательных путях.

При воспалении патогенетический механизм действия NO может также реализоваться следующим образом. NO, высвобождаемый из клеток респираторного тракта, связываясь с супероксидом, образует пероксинитриты, по токсичности во много раз превосходящие NO. Пероксинитрит вызывает повреждение ДНК, белков и липидов клеточных мембран, повреждает сосудистый эндотелий, увеличивает агрегацию тромбоцитов, участвует в процессах эндотоксемии.

При ХОБЛ развитие нитрозивного стресса сопровождается ростом уровня NO в результате активации iNOS, увеличением концентрации нитритов/нитратов, а также повышением образования пероксинитрита, выявляемого в мокроте пациентов и усиливающего деструкцию бронхолегочной ткани [15–17]. Показано, что концентрация конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови (NO2–, NO3–, NOx–), а также уровень их спонтанной и индуцированной липополисахаридами продукции моноцитами крови в условиях культивирования клеток in vitro у больных ХОБЛ в период ремиссии значительно выше по сравнению со здоровыми некурящими лицами.

Следует отметить, что на уровень NO и его метаболитов может влиять целый ряд факторов. В частности, известно снижение выдыхаемого NO у курильщиков. Блокаду iNOS вызывает прием ГК. Обнаружено, что при усиленной продукции оксида азота и супероксидного радикала содержание NO в конденсате выдыхаемого воздуха может не повышаться, так как константа реакции супероксида с NO выше, чем константа его реакции с супероксиддисмутазой [18].

Разнообразие повреждающего действия нитрозивного и оксидативного стресса при ХОБЛ отражено на рис. 18.29.

Маркеры оксидативного и нитрозивного стресса

Несомненно, наиболее убедительным способом определения вовлечения оксидантов в развитие ХОБЛ является их прямая регистрация в клетках, ткани легких или выдыхаемом воздухе. Но такое измерение затруднено, так как АФК и активные формы азота в основной массе — высокореактивные, короткоживущие частицы. Поэтому обычно регистрируются степень повреждения оксидантами различных биомолекул, чаще всего липидов, белков, ДНК, а также различные антиоксиданты.

Продукты перекисного окисления липидов

Перекисное окисление липидов является основным следствием оксидативного стресса и причиной повреждения тканей. Многие иссле-

Повреждение клеточных мембран, ДНК

(прямое воздействие АФК/АФА, ПОЛ)

Инактивация ингибиторов протеаз, истощение эндокринной АОС

Усиление активации ядерного NF-κB, экспрессия гена проколлагена

Избыточная миграция клеток (Нф, Мн, Лф) из кровотока в легочную ткань и их активация

дования показали связь между уровнями этих биомаркеров и развитием различных заболеваний респираторного тракта. Липиды уязвимы как для ферментных, так и для неферментативных оксидантов. Полиненасыщенные жирные кислоты легко окисляются ими до гидропероксидов липидов и различных альдегидов. Среди биомаркеров перекисного окисления липидов при ХОБЛ ключевыми являются малоновый диальдегид и тиобарбитуровая кислота — активные продукты. В меньшей степени для оценки перекисного окисления липидов при ХОБЛ используются другие биомаркеры: перекиси липидов, конъюгированные диены, окисленные липопротеиды низкой плотности, 8-изопростан.

Продукты окисления белка

Наиболее распространенные продукты оксидативного повреждения белков — карбонильные дериваты. Их наличие в белках является наиболее часто используемым маркером окисления, опосредованного АФК у пациентов с ХОБЛ. В частности, карбонильные производные образуются при взаимодействии оксидантов с лизином, аргинином, пролином и треонином боковых цепей белка. Более того, прямые реакции белков с АФК могут также приводить к образованию

пептидных фрагментов, содержащих высокореактивные карбонильные группы.

Белки и небелковые тиолы

Тиолы представляют собой класс органических соединений, которые содержат сульфгидрильные группы (-SH). Плазменный тиоловый пул в основном образован белковыми тиолами и, в меньшей степени, низкомолекулярными соединениями, такими как цистеин, цистеинилглицин, глутатион, гомоцистеин и γ-глутамилцистеин, считаются ключевым фактором окислительно-восстано- вительных реакций плазмы. Фактически тиолы могут подвергаться окислительным процессам в присутствии оксидантов для получения широкого спектра продуктов, некоторые из которых (как дисульфиды) могут преобразовываться в тиолы, в то время как другие, такие как сульфиновые и сульфоновые кислоты, представляют собой обычно конечные продукты. Таким образом, наряду с внутриклеточными тиолами, такими как глутатион, имеющий важное значение для поддержания низкого оксидативного баланса внутриклеточной среды, внеклеточные тиолы также составляют важный компонент антиоксидантной защиты. Анализ белковых и небелковых групп SH как общего содержания тиолов продемонстрировал зна-

чительное уменьшение этого маркера при ХОБЛ по сравнению с контролем, а также с прогрессированием заболевания.

В качестве методов исследования выраженности оксидативного стресса при ХОБЛ могут быть рекомендованы: АФК, в частности O2–; активные формы азота –NO и его метаболиты; анализ поврежденной оксидантами ДНК (8-оксо-7,8-ди- гидро-2’-дезоксигуанозин), общий оксидативный статус.

Исследование оксидативного и нитрозивного стресса позволяет оптимизировать диагностику и лечение, а также способствует выяснению молекулярных механизмов патогенеза ХОБЛ.

Циркулирующие воспалительные клетки

Составной частью системного воспалительного ответа является активация клеток (нейтрофилы, моноциты/макрофаги и лимфоциты) [19].

Нейтрофилы и моноциты/макрофаги

Циркулирующие нейтрофилы являются важным компонентом защиты бронхолегочной ткани. Эти фагоциты участвуют в различных цитотоксических реакциях, уничтожении микроорганизмов путем высвобождения оксидантов. При ХОБЛ активируется хемотаксисный ответ нейтрофилов, повышается их способность усиливать образование соединительной ткани, также на поверхности активированных нейтрофилов повышается экспрессия поверхностных молекул адгезии. Установлено, что продукция нейтрофилами АФК у больных ХОБЛ значительно выше по сравнению со здоровыми добровольцами и курящими лицами без нарушений легочной функции [20].

Моноциты, циркулирующие в периферической крови, являются предшественниками альвеолярных макрофагов. При ХОБЛ сигналом для усиленной миграции моноцитов в легкие является повышение хемокинов и макрофагального хемотаксического белка, секретируемых вследствие воспаления в дыхательных путях активированными альвеолярными макрофагами, что подтверждено более высокой концентрацией моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, хемокинов СХС в мокроте и БАЛ у курильщиков с ХОБЛ по сравнению со здоровыми курящими и некурящими лицами [21].

Известно, что у здоровых людей макрофаги сохраняют свою жизнеспособность многие месяцы. При этом у бывших курильщиков твердые частицы табачного дыма сохраняются в альвеолярных макрофагах более 2 лет после прекращения курения, это свидетельствует о том, что макрофаги у курящих лиц сохраняются аномально длительное время [22]. Нарушение мукоцилиарного транспорта или недостаточность лимфатического дренажа также могут влиять на механизмы задержки макрофагов в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ.

Лимфоциты

Особое значение приобретает изучение роли Т-лимфоцитов в патогенезе ХОБЛ [23]. Ингалируемые в бронхи частицы и газы создают условия для вступления в действие неспецифического (врожденного) и специфического (адаптивного) клеточного иммунного ответа, основная роль в котором принадлежит лимфоцитарному звену. Определенное значение в генезе ХОБЛ принадлежит Т-лимфоцитам, мигрирующим при повреждении респираторного тракта из кровеносного русла

влегкие. Процесс миграции Т-лимфоцитов включает в себя сложное взаимодействие молекул (антигенов), экспрессируемых на клетках-эффекто- рах (дендритных клетках), и хемокинов — малых белковых молекул, секретируемых практически каждой тканью организма в ответ на инфекцию и провоспалительные сигналы.

Развитие и дифференцировка наивных Т-кле- ток происходит в тимусе с последующим их перемещением в тимусзависимые зоны, где они приобретают способность к специфической активации. Созревшие клетки со сформированными функциями для распознавания антигенов расселяются в лимфоидных органах и скоплениях, причем не только в «глубине» организма, но и на его границах с окружающей средой. Важной особенностью реакций Т-лимфоцитов на антиген является избирательное вовлечение в иммунный ответ только тех клеток, которые несут поверхностные рецепторы, распознающие маркеры чужеродности агрессивных агентов. Причем Т-лимфоцит узнает не антиген как таковой, а фрагменты антигена, встроенные в специализированные молекулы на поверхности клеток организма — молекулы главного комплекса гистосовместимости (HLA) I и II класса. Определение Т-лимфоцитов основано на выявлении мембранных маркеров и их субпопуляций в соответствии с единой классификацией дифференцировочных мембранных антигенов (CD) с указанием соответствующего номера. У всех иммунокомпетентных Т-лимфоцитов антигенный рецептор прочно связан в комплекс с молекулой CD3+. Уровень CD3+-лимфоцитов

вкрови здорового человека составляет 50–80%. При многих заболеваниях их содержание может снижаться до 40–45% с последующей самостоятельной нормализацией. Если же число CD3+- лимфоцитов в крови ниже 35%, или после болезни их содержание в течение 1 мес не приходит к норме, это расценивается как Т-клеточная иммунная недостаточность.

CD4+-Т-лимфоциты функционально характеризуются как Т-хелперы. Основная функция этих клеток — оказание «помощи» В-лимфоцитам и Т-цитотоксическим лимфоцитам. CD4+-Т-лим- цофиты усиливают секрецию антител В-лим- фоцитами, стимулируют моноциты, тучные клетки. У здоровых людей число CD4+-Т-лимфоцитов

в крови составляет 33–46%. У пациентов с ХОБЛ продемонстрировано повышение процентного содержания CD4+-Т-лимфоцитов в периферической крови и более значимое — при обострении болезни.

Важное значение в развитии ХОБЛ имеют CD8+-Т-лимфоциты. CD8+-антиген экспрессируется примерно на 1/3 периферических Т-клеток и обладает сродством к молекулам HLA I. Показано, что у больных ХОБЛ легкой и среднетяжелой степени тяжести процентное содержание топических CD8+-Т-клеток достоверно повышается по сравнению с контролем. Однако при тяжелом течении болезни определяется низкое содержание CD8+- Т-лимфоцитов.

После стимуляции Т-лимфоцитов на их поверхности экспрессируется ряд активационных молекул. Наиболее важна из них молекула CD25+, представляющая индуцибельный поверхностный белок лимфоцитов, идентифицированный как низкоаффинный рецептор к ИЛ-2. Этот мембранный белок появляется только при активации лимфоцитов и экспрессируется непродолжительное время, что может быть усилено как самим ИЛ-2, как и некоторыми другими цитокинами. На начальном этапе клеточного иммунного ответа «помощь» при активации Т-цитотоксических клеток состоит исключительно в выработке ИЛ-2, который индуцирует размножение клеток иммунной системы. В Т-лимфоцитах ИЛ-2 стимулирует продукцию самого ИЛ-2 и усиливает цитотоксические свойства, в В-клетках инициирует синтез антител, в натуральных киллерах (NK) — противоопухолевую активность, в моноцитах — продукцию провоспалительных цитокинов, фагоцитоз и бактерицидность.

Важными клетками неспецифического иммунитета, обладающими цитотоксическими свойствами, являются натуральные киллеры, которые имеют уникальную особенность: cпонтанно, т.е. без предварительной сенсибилизации антигеном, а также без участия молекул HLA уничтожать вирусинфицированные, опухолевые и другие виды измененных клеток. Количество NK в крови у здоровых лиц составляет около 10–15%. Маркерами данных клеток служат антигены CD56+, CD57+ и CD16+. CD16+-рецепторы играют главенствующую роль в пусковом механизме киллинга мутантных клеток — антителозависимой клеточной цитотоксичности и секреции цитокинов [23]. Главным признаком NК является отсутствие на их поверхности CD3+-антигенрецепторного комплекса, что отличает эти клетки от цитотоксических Т-лимфоцитов и позволяет относить к клеточным компонентам неспецифического иммунитета. Цитотоксическая активность NК при их взаимодействии с клетками-мишенями проявляется в пределах нескольких часов, тогда как цитоксические Т-лимфоциты требуют для этого значительно большего времени — около неде-

ли. В поддержании постоянства и цитотоксической способности NК в крови большое значение играют флогогенные цитокины, в первую очередь — ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО-α и др. Центральная роль в этом процессе принадлежит ИЛ-2, стимулирующему пролиферацию и киллерную активность NК [23].

Для клинициста необходима информация о содержании NК в системном кровотоке, имеющая важное диагностическое значение. Определение количества и степени активности NК может служить прогностическим маркером адаптации и состояния здоровья пациента. Длительная депрессия системы NК у человека указывает на повышенный риск развития хронических воспалительных

иопухолевых процессов.

Вработах Л.Б. Постниковой, Н.И. Кубышевой [23] показано, что у здоровых курильщиков процентное содержание CD3+-, CD4+- и CD8+- лимфоцитов в крови не отличалось от средних значений некурящих добровольцев, при этом достоверные различия зарегистрированы в отношении CD16+-клеток (NK) и лимфоцитов, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2. Активное курение сочеталось с увеличением числа лимфоцитов, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2 (CD25+). Предиктором формирующейся недостаточности Т-клеточного иммунитета у больных с легким течением ХОБЛ может служить сниженное содержание циркулирующих Т-хелперов. При этом число CD8+-лимфоцитов в этой группе больных не отличается от контроля, а количество CD16+- и CD25+-антигеннесущих клеток достоверно превышает значения здоровых некурящих лиц [23].

К другим клеточным маркерам системного воспаления при ХОБЛ можно отнести такие клетки как CD95-, CD50-, CD54-антигенэкспрессирующие мононуклеарные клетки.

CD95(Fas)-антиген относят к суперсемейству ФНО-рецепторных молекул, который экспрессирован у человека на кортикальных тимоцитах, активированных Т- и В-клетках, моноцитах и нейтрофилах. Вне иммунной системы CD95 определяется на различных типах нормальных человеческих клеток, включая диплоидные фибробласты, гепатоциты, кератиноциты, некоторые типы эпителия и мезенхимальных клеток. Гибель чувствительных к апоптозу клеток опосредуется путем связывания CD95-антигена с CD95-лигандом (FasL). Покоящиеся Т-лимфоциты не экспрессируют CD95-лиганд, однако он в изобилии представлен на активированных Т- и В-лимфоцитах, особенно — CD8+- и CD4+-клетках.

Апоптоз вовлекается в механизмы развития многих заболеваний человека. В настоящее время накоплено много информации о повышении или снижении апоптоза клеток иммунной системы (лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов) и эпителиоцитов в очаге воспаления, характерном

для хронического течения воспаления при ХОБЛ. Установлено, что тяжелое течение ХОБЛ сопровождается достоверным повышением процентного числа CD95+-клеток по сравнению со здоровыми некурящими и курящими лицами (р <0,01). Кроме того, в этой группе пациентов были зафиксированы статистически значимые различия количества CD95+-клеток относительно больных с легкой (р <0,01) и средней степенью тяжести ХОБЛ (p=0,02).

Таким образом, повышение экспрессии CD95+- мононуклеарных клеток у больных с тяжелой степенью ХОБЛ по сравнению со здоровыми некурящими лицами может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения хронического воспаления и отражать прогрессирование системного воспалительного процесса при ХОБЛ.

Маркеры воспаления

Наиболее изученными маркерами воспаления при ХОБЛ являются функциональные изменения нейтрофила с повышенной активностью ферментов миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы [24]. В периферической крови, мокроте и конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с ХОБЛ наблюдается повышение следующих маркеров воспаления: С-реактивного белка [25–28], фибриногена [29], ИЛ-6 [27, 30], ИЛ-8 [26, 30], ФНО-α [26, 30], лейкотриена В4 [30–32].

Уровни данных биомаркеров, определяемые в периферической крови или в конденсате выдыхаемого воздуха, ассоциированы с показателями, отражающими тяжесть течения заболевания.

Интерлейкин-6

Кандидатом на роль неинвазивного биологического маркера воспаления дыхательных путей, определяемого в конденсате выдыхаемого воздуха, является ИЛ-6 [33]. По данным исследования E. Bucchioni, установлено достоверное увеличение уровня ИЛ-6 в группе пациентов с ХОБЛ (8,0±0,1 пкг/мл; p <0,0001) в сравнении со здоровыми некурящими лицами (4,9±0,2 пкг/мл). Также для данной группы пациентов была продемонстрирована прямая корреляция между такими параметрами как возраст и уровень ИЛ-6 (r=0,597; р <0,05) [33]. Более того, установлено, что уровень ИЛ-6 в конденсате выдыхаемого воздуха положительно коррелирует с количеством выкуренных в день сигарет. В этой связи данный параметр может быть использован как для мониторинга интенсивности воспаления дыхательных путей у курильщиков, так и для скрининга пациентов с высоким риском развития бронхиальной обструкции [34].

Интерлейкин-8

Уровень ИЛ-8, продуцируемого нейтрофилами, рассматривается в качестве специфичного биоло-

гического маркера ХОБЛ. По данным C. Hollander и соавт., уровень ИЛ-8 в БАЛ был достоверно выше в сравнении с пациентами, страдающими астмой (р <0,05) [35]. Необходимо отметить, что у пациентов с ХОБЛ в БАЛ регистрируются достоверно более высокие показатели ИЛ-8 в сравнении с сывороткой крови [35]. Данный показатель может быть использован для оценки эффективности противовоспалительной терапии.

Лептин

Один из обсуждаемых биомаркеров воспаления — уровень лептина в мокроте пациентов с ХОБЛ. Лептин является плейотропным цитокином, участвующим в регуляции воспаления, рецепторы которого широко представлены в легких. В исследованиях R. Broekhuizen и соавт. показано, что повышенный уровень лептина в мокроте достоверно ассоциирован с увеличением других показателей системного воспаления: С-реактивного белка (r=0,943; р <0,001) и ФНО-α (r=0,690; р <0,01) [36]. При этом необходимо отметить, что уровень сывороточного лептина отрицательно коррелирует с уровнем данного цитокина в мокроте (r=–0,643; p <0,01) [36]. Таким образом, уровень данного показателя в мокроте ассоциирован с уровнем других провоспалительных медиаторов, что указывает на возможную роль данного цитокина в локальном воспалении при ХОБЛ.

Фибриноген

Для оценки тяжести обострения ХОБЛ может быть использован показатель уровня фибриногена плазмы. По данным исследований M. Dahl и соавт., этот показатель коррелирует с показателями ФВД (ОФВ1) и частотой госпитализаций по поводу ХОБЛ [37]. Результаты этого же исследования демонстрируют, что у курильщиков с уровнем фибриногена более 3,3 г/л показатель ОФВ1 был в среднем на 7% (95% ДИ: 5–8%) ниже в сравнении с курильщиками с уровнем фибриногена менее 2,7 г/л. Также для пациентов с высоким уровнем фибриногена плазмы частота госпитализаций составила 93 случая в сравнении с 52 госпитализациями на 10 000 человеко-лет у пациентов с низким уровнем фибриногена [37]. По результатам данного исследования, у пациентов с высоким уровнем фибриногена относительный риск для госпитализации по поводу ХОБЛ составлял 1,7 (95% ДИ: 1,1–2,6) в сравнении с пациентами, имеющими нормальное значение данного показателя [37]. Необходимо также отметить, что высокий уровень фибриногена плазмы крови ассоциирован с более быстрым падением показателей ФВД и поэтому может рассматриваться как прогностический фактор исходов заболевания. Таким образом, данный параметр может быть использован не только для установления тяжести обострения ХОБЛ, но и с целью определения риска и прогноза болезни.

Матриксная металлопротеиназа-9 и тканевый ингибитор матриксной металлопротеиназы-1

Большое значение в качестве биомаркера воспаления в последнее время придается уровню матриксной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1. Так, сывороточный уровень тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 был достоверно выше у пациентов со стабильным течением ХОБЛ в сравнении с группой контроля и пациентами с астмой вне обострения [38]. Также у пациентов с ХОБЛ была показана отрицательная корреляция уровня тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 и ОФВ1 [38]. Достоверное увеличение сывороточной концентрации тканевого ингибитора матриксной металлопротеина- зы-1 наблюдается и во время обострения ХОБЛ. Изменение уровня данных маркеров регистрируется также и в индуцированной мокроте больных указанной патологией. Так, по данным исследования S.V. Culpitt, в мокроте пациентов с ХОБЛ регистрируется кратное увеличение уровней тканевого ингибитора матриксной металлопротеина- зы-1, -8 и -9 в сравнении с группой курящих и некурящих пациентов, а также астматиков [39]. При этом необходимо отметить, что у больных ХОБЛ было зарегистрировано повышение активности матриксной металлопротеиназы-9 в 3–12 раз в сравнении с другими группами [39]. В целом, сывороточный уровень тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 и содержание матриксной металлопротеиназы-9 в мокроте могут рассматриваться как биомаркеры бронхиальной обструкции и показатели тяжести обострения у пациентов с ХОБЛ.

Протеины сурфактанта-А и сурфактанта-D

Сывороточный протеин сурфактанта-А является белком, специфичным для легких, но в незначительных концентрациях количественно определяется и в сыворотке крови. Циркуляция табачного дыма в легких приводит к увеличению капиллярного проникновения сурфактанта-А из альвеол в кровь. Сывороточный уровень сурфак- танта-А у курящих пациентов с хроническим бронхитом достоверно выше в сравнении с некурящими лицами [40]. При этом уровень сур- фактанта-А достоверно ассоциирован со стажем курения (r=0,566; p <0,01) [40]. Таким образом, у курящих пациентов с явлениями хронического бронхита воздействие табачного дыма приводит к хроническому повышению проницаемости легочной паренхимы и «утечке» сурфактанта-А, поэтому сывороточный уровень данного показателя как легочно-специфического протеина может быть использован в качестве биологического маркера для ранней идентификации курильщиков с высоким риском развития ХОБЛ.

Другой легочно-специфичный протеин сур- фактанта-D может также рассматриваться в качестве биологического маркера, его значение было продемонстрировано в работе D.D. Sin и соавт. [41]. В данное исследование было включено 23 пациента с ХОБЛ тяжелого течения. Исходно показатель ОФВ1 имел обратную ассоциацию с уровнем сурфактанта-D (р=0,045) [41]. Через 3 мес наблюдения уровень сурфактанта-D достоверно коррелировал с изменением количества набранных баллов по данным вопросника Chronic Respiratory Disease Questionnaire (p=0,008) [41] таким образом, что пациенты, у которых регистрировались низкие показатели данного маркера, продемонстрировали более высокий балл по данным вопросника. Наиболее значимая ассоциация наблюдалась в домене диспноэ вопросника (р=0,018). Таким образом, сывороточный уровень сурфактанта-D может быть использован как биологический маркер, позволяющий определить прогрессирование заболевания и прогнозировать исход ХОБЛ.

Сывороточный амилоид А

На роль маркера тяжести обострения в настоящее время претендует сывороточный амилоид А. По данным исследования S. Bozinovski, при обострении ХОБЛ регистрируется повышение сывороточного уровня амилоида и С-реактивного белка (SAA median, 7,7 против 57,6 мг/л, р <0,01; CRP median, 4,6 против 12,5 мг/л, р <0,01) в сравнении с показателями у пациентов со стабильным течением заболевания [42]. По результатам данного исследования, амилоид-А характеризовался большей чувствительностью к степени тяжести обострения, чем С-реактивный белок и диспноэ.

Маркеры эмфиземы

Выраженные эмфизематозные изменения легких у пациентов с ХОБЛ ассоциированы с более выраженной обструкцией. Так, пациенты с признаками эмфиземы по данным КТ, имеют более низкие показатели ОФВ1, индекс Тиффно и более высокие уровни матриксной металлопротеиназы-9

изначение коэффициента матриксной металло- протеиназы-9/тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 в мокроте в сравнении с пациентами, не имеющими признаков эмфиземы,

игруппой контроля [43]. В качестве биомаркеров эмфиземы в настоящее время можно рассматривать уровень матриксной металлопротеиназы-9 и соотношение матриксной металлопротеиназы-9/ тканевого ингибитора матриксной металлопроте- иназы-1. Уровень 8-изопростана в мокроте коррелирует со степенью выраженности эмфиземы по данным КТ [44]. Данные маркеры определяются в индуцированной мокроте, и повышение их экспрессии ассоциировано с более тяжелым течением ХОБЛ и степенью выраженности эмфиземы по данным КТ.

Маркеры нарушения метаболизма в скелетной мускулатуре

Степень снижения массы тела у пациентов с ХОБЛ является значимым прогностическим фактором течения заболевания. Важная роль в развитии дисфункции скелетной мускулатуры придается персистенции системного воспаления, а именно повышенной экспрессии ФНО-α. Уровень данного маркера у больных ХОБЛ с явлениями кахексии превышает референсные значения более чем в 9 раз, в то время как у пациентов без кахексии уровень ФНО-α сопоставим с контрольной группой [45]. Персистенция системного воспаления при ХОБЛ ассоциирована с нарушением метаболизма мускулатуры и потерей веса, при этом в скелетных мышцах наблюдаются нарушения энергетического обмена и микроморфологии мышечной ткани. В скелетной мускулатуре снижается экспрессия uncoupling protein-3, участвующего в энергетическом обмене мышечных клеток, при этом наблюдается положительная корреляция между уровнем uncoupling protein-3 и ОФВ1 [46].

Маркеры системных проявлений хронической обструктивной болезни легких

Анемия

У пациентов с ХОБЛ наблюдается высокая распространенность анемий [47]. По данным M. John и соавт., распространенность анемических состояний среди пациентов с ХОБЛ составляет 13% [48]. Основной причиной развития анемии у больных ХОБЛ является персистенция системного воспаления, что приводит к нарушению гемопоэза, сокращению продолжительности жизни эритроцитов, нарушению метаболизма железа. Так, у пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с анемией, уровень С-реактивного белка достоверно повышен в сравнении с пациентами без анемии, страдающими данной патологией. У больных ХОБЛ обнаружен высокий уровень эритропоэтина, что свидетельствует о развитии резистентности костного мозга к эритропоэтину [48].

Остеопороз

Основными причинами развития остеопороза у пациентов с ХОБЛ являются терапия системными ГК, курение, недостаток витамина D, низкий ИМТ, гипогонадизм, малоподвижный образ жизни [49]. Необходимо отметить, что частота развития остеопороза у больных ХОБЛ ассоциирована с нарушением ФВД [50]. В последнее время активно изучается вклад системного воспаления в развитие остеопороза. Показано, что ФНО-α является ингибитором синтеза коллагена и стимулятором остеокластической резорбции кости. Способностью симулировать остеокласты,

по данным экспериментальных работ, обладает и ИЛ-6 [51].

Поражения сердечно-сосудистой системы

Бронхиальная обструкция при ХОБЛ ассоциирована с увеличением распространенности ишемических изменений по данным ЭКГ. Риск развития сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ увеличивается в 2–3 раза. Основными причинами развития сердечно-сосудистых заболеваний являются: дисфункция сосудистого эндотелия, курение, терапия β2-агонистами, повышенная симпатическая активность нервной системы. Данные последних исследований показывают наличие ассоциации уровня маркеров системного воспаления с выраженностью сердечно-сосуди- стых поражений у пациентов с ХОБЛ и показателями ФВД [52]. Так, при регистрации у пациента ХОБЛ повышенного уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и бронхиальной обструкции риск развития инфаркта миокарда повышается в сравнении с пациентами, не имеющими обструкции и с нормальными значениями С-реактивного белка [52].

Заключение

В заключение необходимо отметить, что данные биомаркеры еще не полностью изучены. Для внедрения использования этих маркеров в процесс диагностики необходимы дальнейшие исследования с применением методов стандартизации, определения воспроизводимости, вариабельности данных показателей и изучение корреляции с другими параметрами течения заболевания.

Список литературы

См.

18.9. Поражение респираторного тракта при системных иммуновоспалительных ревматических заболеваниях

Л.П. Ананьева

Общая характеристика поражения респираторного тракта при системных иммуновоспалительных

ревматических заболеваниях

Системные иммуновоспалительные ревматические заболевания (СИРЗ) характеризуются дисрегуляцией иммунитета с развитием аутоиммунных реакций, проявляющихся циркуляцией аутоантител, и иммуноопосредованной органной