3 курс / Гигиена / Шигеллезы_Эпидемиология_и_профилактика_Шафеев_М_Ш_,_Зорина_Л_М_

Казань 2001

ББК 55.141 УДК 616.98:579.842.15

Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители:

М..Ш..Шафеев, Л.М.Зорина, И.К.Хасанова, Н.М. Хакимов, Р.Ш.Якупова, А.Н.Хисамутдинов

Рецензенты:

заведующий кафедрой микробиологии, д.м.н., профессор О.К.Поздеев

главный врач ЦГСЭГ г.Волжска Республики Марий Эл, к.м.н. Г.И.Зыбин

Шигеллезы. Эпидемиология и профилактика/ М.Ш.Шафеев, Л.М.Зорина и др. - Казань: КГМУ, 2001. - 38 с.

Методическая разработка предназначена для студентов факультета МВСО (очного и заочного отделений) для изучения эпидемиологии и профилактики

шигеллезов и получения навыков по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при возникновении очагов и вспышек дизентерии в ЛПУ.

© Казанский государственный медицинский университет, 2001

3

Актуальность. В последние годы во многих странах мира, в том числе и в нашей, инфекционные болезни продолжают занимать значительный удельный вес в общей структуре патологии человека. Экономический ущерб, приносимый инфекциями в истекшем году в ценах до 17 августа превысил 13 млрд.руб.: более 10 млрд. приходится на грипп и ОРВИ, свыше 1 млрд. - на вирусные гепатиты и 0,76 млрд.руб. - на кишечные инфекции (Г.Г.Онищенко, 1999). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире регистрируется от 68,4 до 275 млн. диарейных заболеваний детей и взрослых (и умирает 4 млн. детей до 5 лет). Экономический ущерб, причиняемый ОКИ, достигает 10 млрд. долларов в год.

ВРоссийской Федерации в 1998 г. зарегистрировано 623370 случаев острых кишечных инфекций, из которых 20% (120051 больных) приходилось на острую дизентерию.

В1998 г. в России из 94 зарегистрированных вспышек инфекционных заболеваний (с числом пострадавших 4068, в т.ч. 1308 детей, умерло 4 чел.) на дизентерию пришлось 34 (36%) с числом пострадавших 1636 чел., в т.ч. 217 детей. Наиболее крупные вспышки были в СПТУ пос. Кумены Куменского района Кировской области (103 чел.), в пос. Ильинка Туапсинского района Краснодарского края (46 чел.), в дер. Усть-Орачи Ванинского района Хабаровского края с 24 ноября по 1 декабря (47 чел., из них 25 детей) и др.

ВРеспублике Татарстан регистрировалось в разные годы от 1441 случая (в 1997 году) до 11947 случаев (в 1995 году) шигеллезов.

Все это определяет высокую эпидемиологическую и социальноэкономическую значимость шигеллезов. Экономический ущерб от одного случая составил в 1997 г. 2069,9 руб, а ежегодный ущерб, наносимый дизентерией экономике России, достиг в 1997 г. 174 млн.руб.; в 1998 г. - даже 237 млн.руб.

Выше перечисленное определяет необходимость изучения данной нозологической формы, особенно студентами факультета МВСО.

Цель занятия: Освоить принципы эпидемиологического надзора при шигеллезах и научиться организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при данной инфекции.

Студент должен знать:

-место дизентерии в инфекционной заболеваемости населения;

-механизм развития и проявления эпидемического процесса;

-содержание и организацию эпидемиологического надзора;

-эффективность профилактических и противоэпидемических меро-

приятий.

4

Студент должен уметь:

-проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге шигеллезов;

-составить комплексный план ЛПУ по профилактике ОКИ (и дизентерии) ;

-оценить качество и эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий при дизентерии;

-анализировать проявления эпидемического процесса.

Тесты для самоконтроля знаний

А. Ответьте на поставленные вопросы и правильность решения проверьте по эталонам ответов, приведенных в конце задания.

5. Для подтверждения диагноза дизентерии используют следующие методы лабораторной диагностики

а) бак.исследование кала б) бак.исследование крови и мочи

в) серологическое исследование

г) бактериоскопия испражнений д) исследование кала на скрытую кровь

6. Госпитализация больных дизентерией а) обязательна во всех случаях б) проводится по клиническим показаниям

в) проводится по эпидемическим показаниям г) госпитализацию не проводят

5

д) госпитализируют по желанию больного 7. Основными мерами профилактики при шигеллезах являются

а) выявление и обезвреживание источника инфекции б) прерывание путей передачи возбудителей в) иммунизация восприимчивых контингентов г) лабораторные исследования д) санпросветработа

8. Больной шигеллезами наиболее заразен а) в продромальном периоде б) в разгар болезни в) в инкубационном периоде

г) в период реконвалесценции д) во всех периодах

9. Для эпидемического процесса дизентерии Зонне в настоящее время характерны следующие признаки

а) наблюдается тенденция к росту заболеваемости б) сезонные подъемы выражены в) одинакова роль всех путей передачи

г) большая роль принадлежит контактно-бытовому пути передачи д) преобладает водный путь передачи е) активно действует пищевой путь передачи

10. При шигеллезе Зонне обязательной госпитализации подлежат а) инженер конструкторского бюро, проживающий в отдельной квартире б) няня детского дошкольного учреждения в) слесарь по оборудованию, работающий на молочном заводе г) рабочий автозавода

д) студент химико-технологического техникума 11. Наиболее часто встречающимися признаками контактно-бытовых

вспышек шигеллезов являются а) заболевания, которые регистрируются, как правило, среди лиц,

находящихся в тесном общении с источником инфекции б) длительность вспышки, не превышающая продолжительности

максимального инкубационного периода в) высокая частота возникновения вспышек в детских коллективах с

нарушением санитарно-противоэпидемического режима

На листочках (с указанием ф.и.о. и группы) выполните задание в письменном виде.

1 вариант. Ответьте, через какие механизмы и пути передачи реализуются шигеллезы.

2 вариант. Ответьте, чем характеризуется водная вспышка дизентерии. 8

3 вариант. Перечислите шесть эпидемиологических черт современной дизентерии.

Самостоятельная работа

Задача 1.

Мы представляем возможность студенту самому разобраться в причине возникновения вспышки ОКИ и установить возбудителя, факторы передачи и источник инфекции в школах г.Москвы и ответить на вопросы, поставленные ему.

В сентябре 1992 г. в 13 школах Северо-Западного административного округа возникла крупная вспышка ОКИ. Заболели 218 чел., в т.ч. 209 детей и 9 взрослых. В первые два дня от начала вспышки (24 и 25 сентября) заболел 201 (92,1%), остальные 17 (7,9%) были выявлены позже.

Заболевания у 164 (72,2%) больных характеризовались резким повышением температуры до 38,5-40 °C, сильными болями в животе, головной болью, ознобом, к которым присоединилась сначала рвота, а через 5-6 часов - многократный жидкий стул (3-8 раз) со слизью и прожилками крови. У 12% заболевших детей отмеченные симптомы развивались на фоне выраженных катаральных явлений. Остальные заболевшие жаловались на температуру (до 38 °С), боли в животе, многократный жидкий стул (3-5 раз).

Возникшие заболевания диагностировали как гастроэнтерит, ОРЗ с кишечным синдромом, кишечная инфекция неустановленной этиологии (КИНЭ), пищевая токсикоинфекция, дизентерия, энтероколит, гастрит.

Шесть детей госпитализировали; 4 с диагнозом КИНЭ, 1 - гастроэнтерит и 1 - энтероколит. На второй день госпитализации дети чувствовали себя удовлетворительно, симптомы все исчезли за исключением частого стула.

Вопрос 1. Какова этиологическая природа вспышки (с учетом клиники, когда, где и кто заболел)?

Вопрос 2. С каким путем передачи связана возникшая вспышка?

В процессе эпидемиологического расследования изучено питание в 13 школах, охваченных вспышкой ОКИ. И все они снабжались центра-лизованным питанием из школьной базовой столовой (ШБС) № 16 комбината питания “Школьник”. Готовая пища в маркированных термоконтейнерах доставлялась в буфеты-раздаточные школ четырьмя спецмашинами (все машины имели санитарные паспорта), и все водители имели медицинские книжки с отметками о

своевременном прохождении медосмотров. Срок доставки готовых блюд из ШБС в школы - 20-40 мин, время реализации обедов, включая транспортировку, в пределах 1,5-2 часов.

ШБС размещена в типовом здании, имеет весь необходимый набор производственных, подсобных и складских помещений, содержащихся в удовлетворительном санитарном состоянии. Холодильное и технологическое

9

оборудование находилось в рабочем состоянии. Холодом обеспечены в достаточном количестве. Нарушений правил товарного соседства, а также продуктов и сырья с истекшим сроком реализации не обнаружено. Аварий на водопроводных и канализационных сетях не было. Перебоев в подаче горячей воды не отмечалось. К сожалению, в ШБС не были созданы все условия для личной гигиены сотрудников, в частности, на умывальных раковинах не было мыла.

Вопрос 3. Где произошло инфицирование пищевого продукта (блю-да), послужившего фактором передачи инфекции во время вспышки: в ШБС, при транспортировке в машинах, в буфетах-раздаточных школ?

Вопрос 4. Какой консистенции был подозреваемый пищевой продукт? Вопрос 5. Куда поступала пищевая продукция, кроме 13 школ, где

возникли вспышки?

При обследовании школ установили, что они расположены в типовых зданиях, имеют все виды благоустройства, работают в 1 смену. Аварий на водопроводных и канализационных сетях не отмечено ни в одной из школ. Во всех школах имеются группы продленного дня для 1-4 классов. Питание школьников и персонала осуществляется через буфеты-раздаточные школ, набор помещений в которых соответствует санитарным нормам. Технологическим и санитарным оборудованием буфеты обеспечены полностью. Учащиеся 1-4 классов, посещающие группы продленного дня (60% списочного состава), питались бесплатно: завтрак в 10-11 часов, обед с 12 до 14 часов. Ученики других классов также завтракали бесплатно, и очень небольшая часть из них и некоторые педагоги обедали за деньги по желанию.

Из общего числа заболевших (218 чел.) - 150 (68,8%) были учащимися 1-4 классов, 59 (27%) учились в 5-11 классах. Заболело 6 (2,8%) педагогов и 3 (1,4%) работницы буфетовраздаточных школ.

Первые случаи возникли в ночь с 23 на 24 сентября. В течение ночи и под утро 24 сентября (с 3 ч ночи до 8 ч утра) за медицинской помощью обратились 16 заболевших.

Для определения времени употребления инфицированного продукта было изучено меню за 3 дня (21-23.09.92 г.).

Вопросы 6-7. Когда (дата), во время какого питания (завтрак или обед) употреблялся инфицированный пищевой продукт (блюдо)?

При обследовании ШБС было выявлено приготовление ряда блюд без согласования с ЦГСЭН округа. Были обнаружены нарушения технологии

приготовления салата мясного с майонезом и тефтелей школьных с маринадом, подававшихся на обед в школах 22 и 23 сентября.

Как оказалось, салат мясной в нарушение санитарных правил был заправлен майонезом в ШБС и в таком виде направлен в школы, хотя заправляться он должен в буфетах перед раздачей питания. В нарушение инструкции приготовления тефтелей не проводилась совместная доготовка маринада и тефтелей в электрожарочном шкафу в течение 5-8 мин. Тефтели и

10

маринад были отправлены 23.09.92 г. в буфеты школ раздельно (в разных емкостях), что исключало возможность повторной термической обработки этого блюда перед раздачей. При приготовлении маринада в него не была добавлена лимонная кислота. В результате на гарнир с тефтелями фактически подавался не маринад, а тушеная морковь.

Вопрос 8. Известны ли Вам случаи, когда вспышки ОКИ были связаны с инфицированием тефтелей школьных с маринадом (или тушеной морковью, как в данном случае) или салата мясного с майонезом?

Вопрос 9. Где с наибольшей вероятностью находился источник инфекции и к приготовлению какого пищевого продукта он должен был иметь непосредственное отношение?

Задача 2.

Эпидемическая вспышка в детском комбинате.

Детский комбинат находится в типовом 2-этажном здании. Его посещают 242 ребенка (по списку). На 1 этаже размещены 6 детских групп, в т.ч. и ясельная

(№4) и садовские (№ 2,3,5,6,8). Две группы (№ 2 и 5) являются суточными. На 2-м этаже расположены 4 группы, в т.ч. 3 садовских (№ 1,7 и 10) и нулевой класс (№ 9). Группа № 7 является суточной. Списочный состав детей в группах комбината колеблется от 18 до 29 чел. Вспышка дизентерии Зонне охватила 2 группы: суточную №7 и дневную №10. В каждой из этих групп заболело по 7 детей. Кроме того, заболел сын завхоза комбината, посещающий дневную группу №1. У него и у части заболевших детей были

11

выделены Sh.sonne биовара 1а. В остальных группах, в т.ч. и в суточных, заболеваний не возникло.

Первым в ночь с 15 на 16 ноября (24.00) и под утро 16 ноября (6.30-7.30 утра) заболели дети из суточной группы №7. Заболевания характеризовались тяжелым клиническим течением и протекали по типу пищевой токсикоинфекции. У детей отмечались тошнота, рвота (в ряде случаев многократная), многократный жидкий стул с прожилками крови и слизью, схваткообразные боли в животе, температура до 39-40 °С.

Первые заболевания в дневной группе №10 возникли на 12-14 часов позже, чем в суточной группе №7, протекали по типу пищевой токсико-инфекции и тоже характеризовались достаточно тяжелым клиническим течением с температурной реакцией до 38,5-39 °С.

Сын завхоза из дневной группы №1 заболел в ночь с 16 на 17 ноября. У него наблюдалась однократная рвота, многократный жидкий стул, схваткообразные боли в животе и температура 38,5 °С.

При эпидемиологическом расследовании было изучено меню за 14-15 ноября, определены пищевые продукты и блюда, употреблявшиеся детьми комбината в эти дни.

На основании представленных данных необходимо установить причину (возможный источник и конкретный фактор передачи инфекции) возникновения описанной вспышки, ответив на следующие вопросы:

1.Реализацией какого пути передачи (пищевого, водного или бы-тового) обусловлена описанная вспышка?

2.Чем объясняется возникновение заболеваний лишь в одной су-точной группе (№7) или отсутствие заболеваний в двух других (№2 и 5)?

3.Чем объясняется возникновение групповых заболеваний лишь в одной дневной группе (№ 10) при их отсутствии в других дневных группах?

Питаются в 2 смены (1 смена - 3, 4 и 5 отряды, 2 смена - 1, 2 отряды и персонал лагеря). На пищеблоке 16 чел. работают в 2 смены, кроме поваров, работающих ежедневно. Завтрак в 8.30 - 9.00 ч, обед в 13-14 ч, полдник в 16 ч и ужин в 18.30 - 19.00 ч На начало вспышки в лагере находились 181 ребенок и 44 взрослых. Медобеспечение осуществляли врач и средний медработник. Все сотрудники перед выездом прошли медобследование в установленном порядке.

Плановые обследования ЦГСЭН проводил 15 и 21 июня. Во время последней проверки врач по ГДиП установил, что с 20 июня среди детей регистрируются случаи ОКИ, а врач лагеря диагностировала их как аденовирусная инфекция. Такой диагноз подтвердил и консультант врач-

13

инфекционист из поликлиники университета, хотя в мае-июне 1995 г. в Подмосковье установилась необычайно жаркая погода.

С 20 по 22 июня выявили 47 заболеваний, десятерым поставили диагноз - аденовирусная инфекция, в 30 случаях - КИНЭ; взрослым в 1 случае ОКИ, а в 6 - ОРВИ. Заболевания характеризовались температурой до 38-39 °С, головной болью и болями в животе, одно-трехкратным жидким стулом (у некоторых со слизью) слабостью, тошнотой и рвотой у некоторых.

Первыми за медпомощью обратились младшие школьники (5 отряд). 20 июня в 12 ч заболел мальчик 7 лет (температура 38,9 °С, двукратный жидкий стул и сильная головная боль). В 13 ч заболела девочка 8 лет, в 15 ч - девочка 7 лет. Позднее обратились другие дети. Всего заболели 12 детей, из них 9 из 5 отряда.

На следующий день еще у 12 детей возникли симптомы ОКИ, начиная с 12 ч, и они обращались за помощью с интервалом от 30 мин до 1 ч и прекращением обращаемостью к врачу к вечеру каждого из этих 2 смежных дней.

22 июня активно было выявлено еще 23 больных ОКИ, в т.ч. 16 детей и 7 взрослых, включая вожатых 1, 2 и 3 отрядов, врача, 3 сотрудников пищеблока (мойщиков котлов), у которых отмечалась слабость, жидкий стул, температура.

В результате бакобследования выявили у 13 детей и 6 взрослых (в т.ч. 5 бакносителей, включая 3 работников пищеблока) шигеллы Зонне биовара 2 д, колициногеновара 6.

Повторное заболевание в течение 2 смежных дней с тяжелой клини-кой свидетельствовало о пищевом его происхождении.

Изучение меню не позволило обнаружить пищевые продукты, в частности молоко и молочные продукты, характерные для быстрого размножения шигелл Зонне.

Лишь при целенаправленном опросе детей установили, что 18, 19 и 21 июня было введено пятое питание, когда детям перед сном в 21 час выдавали

Администратор столовой, раздававшая пятое питание, 16 июня обратилась к врачу лагеря по поводу расстройства кишечника (жидкий стул). Врач назначил однократно фуразолидон и активированный уголь. Не отстранила от работы, не зафиксировала жалобы в амбулаторном журнале и не довела информацию до руководства.

Инфицированное молоко употреблялось в пищу в качестве пятого питания 18 и 19 июня. В 5 отряде заболело 13 детей; в 4,3,2 и 1 отрядах - 9,10,5 и 3 случая. Ни один ребенок, не употреблявший молоко, не заболел.

Эталоны ответов к заданию на самоподготовку

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Дизентерия (греч.dys+enteron) - инфекционное заболевание только человека, характеризующееся преимущественным поражением толстого кишечника и проявляющееся учащенной и болезненной дефекацией, жидким стулом и интоксикацией - известна человечеству со времен Гиппократа (460-377

гг. до н.э.). Авиценна (980-1037 гг.) описал в своем известном “Каноне” понос с язвами в толстом кишечнике.

В1875 году профессор Петербургской военно-медицинской академии Ф.А.Леш выделил от больного диареей амебу (хотя она распространена в основном в странах с жарким климатом). Исследования продолжались и привели к открытию новых возбудителей дизентерии.

В1891 году прозектору А.В.Григорьеву удалось выделить и подробно исследовать микробы, выделенные от умерших дизентерией, а в 1898 г. японский

ученый Шига дополнил эти исследования, применив реакцию

15

агглютинации для изучения серологических свойств дизентерийных бактерий.

Вдальнейшем были открыты другие виды шигелл: Флекснера (1906 г.), Зонне (1915 г.), Штуцера-Шмитца (1916 г.), Ньюкасла (1929 г.), Ларджа (1934 г.),

Сакса (1934 г.), Бойда (1938 г.).

В1904 г., в Москве, Л.С.Розенталю удалось выделить нейтротропный токсин (экзотоксин) бактерий Григорьева-Шиги, а в дальнейшем - и получить антитоксическую сыворотку для лечения этих заболевших.

Возбудители шигеллезов - бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae подразделяются на 4 подгруппы (А, В, С,Д) и на 4 вида (Shigella dysenteriae, Sh.flexneri, Sh.boydii, Sh.sonei). Среди Sh.dysenteriae различают 12

самостоятельных сероваров, из которых: 1 - возбудитель Григорьева-Шиги; 2 - Штутцера-Шмитца; 3-7 - Ларджа-Сакса. Шигеллы Флекснера включают 8 сероваров (с 1 по 6, Х и У-варианты). Шигеллы Бойда состоят из 18 сероваров.

Шигеллы Зонне не подразделяются на серовары, но имеются следующие биовары: I, II, III, IV и подварианты: Iа, Iв, IIд, IIIе, IIIс и IV.

Неодинаково этиологическое значение отдельных сероваров. Среди шигелл Флекснера преобладают серовары 1в, 2а, 6, среди возбудителей Бойда - 2

и4, Григорьева-Шиги - серовары 2 и 3, а Зонне - биохимические варианты Iа, IIд, IIе.

Таким образом, шигеллы представляют собой полиэтиологическую инфекцию, вызываемую 44 самостоятельными возбудителями, принад-лежащими к различным серо- и биоварам.

Наибольшей патогенностью обладает возбудитель Григорьева-Шиги, который доминировал повсеместно в конце XIХ-начале XX вв., и его энтеротоксин (экзотоксин в прежнем обозначении) проявляет одновременно цитотоксическую, энтеротоксическую и нейротоксическую активность, чем и определяется низкая заражающая (инфекционная) доза этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. Заболевание наступает у взрослых при попадании 10 микробных клеток (м.к.), а инфекционная доза, вызывающая заболевание у 50% добровольцев (ИД-50), составляет от 10 до 10 000 микробных клеток.

Вирулентность шигелл Флекснера несколько ниже и ИД-25 (под-серовара 2а) при заражении взрослых оказалась равной 180 м.к., а доза 5000 м.к. вызывала заболевание у 57% добровольцев.

Вирулентность шигелл Зонне еще ниже по сравнению с выше названными возбудителями и приближается к условно-патогенным энтеробактериям и ИД-25 наиболее вирулентных биохимических вариантов (IIд, IIе) cоставляет 10 млн. микробных клеток, а в среднем по всему виду - 100 000 000 000 м.к. Выраженный дефицит вирулентности шигелл Зонне компенсируется их высокой биохимической активностью и энергией размножения при наличии питательных веществ в инфицированном субстрате

16 (особенно в молочных продуктах). Шигеллы Зонне быстро размножаются в

молоке при температуре 25 °С и выше, а при низких температурах сохраняют лишь жизнеспособность. В процессе размножения в молоке накапливается термостабильный эндотоксин, который максимально накапливается в фазе гибели (в III фазе роста шигелл), вызывая заболевания при отрицательных результатах бактериологическое исследования продуктов. Для накопления “патогенной” для взрослых дозы шигелл Зонне в молоке при комнатной температуре достаточно 8- 24 часа, а летом для заражения детей требуется всего 1-3 часа. Они обладают высокой антагонистической активностью и конкурентоспособностью по отношению к сапрофитической и молочно-кислой микрофлоре. Могут пересеваться с заквасками и расти совместно с молочно-кислыми микробами. Высокая антагонистическая активность шигелл Зонне связана с их способностью продуцировать колицины, т.е. вещества, убивающие микроорганизмы того же рода.

Шигеллы Зонне не накапливаются в патогенных дозах в воде, на овощах и фруктах. И невозможно заразиться через воду, т.к. заражающая доза для подростков и взрослых составляет не менее 10-100 млн. м.к., а в 1 г испражнений содержится примерно 1 млн м.к. И невозможно выпить столь большое количество загрязненной разбавленной воды, чтобы получить заражающую дозу.

Таким образом, на протяжении XX века закономерное изменение структуры шигеллезов от первоначального доминирования возбудителей Григорьева-Шиги к преобладанию дизентерии Флекснера и, наконец, к превалированию дизентерии Зонне.

Внастоящее время в РФ и РТ основными возбудителя являются шигеллы Зонне и Флекснера.

Вборьбе с шигеллезами большое значение имеет понимание теории соответствия или теории этиологической избирательности (селективности) первичных (главных) путей передачи инфекции и их неравнозначности при различных нозологических формах шигеллезов, при едином фекально-оральном механизме передачи (разработали В.И.Покровский и Ю.П.Со-лодовников).

При разных нозологических формах шигеллезов одни пути передачи выступают в качестве первичных (главных), при других же - лишь вторичных (дополнительных).

Первичный путь обеспечивает интенсивность распространения, непрерывность эпидемического процесса и сохраняет ее возбудителя как биологического вида. И при нейтрализации (проведении соответствующих противоэпидемических мероприятий) первичного пути вторичный же путь не обеспечивает циркуляции возбудителя в природе.

Вторичный путь лишь в большей или меньшей степени способствует передаче возбудителя и его активность находится в прямой зависимости от активности первичного пути.

17

Согласно этой теории для дизентерии Григорьева-Шиги основным путем передачи возбудителя является бытовой, при дизентерии Флекснера - водный и при дизентерии Зонне - пищевой (особенно молочные продукты).

Источником инфекции при шигеллезах является больной или переболевший дизентерией человек. Из организма человека возбудитель выделяется с фекалиями. Больной опасен в первые дни болезни, когда выделение возбудителя происходит наиболее интенсивно (в 1 г фекалий содержится 1 000 000 - 100 000 000 шигелл) вследствие частой и выраженной диареи. У большинства больных антибактериальная терапия прекращает выделение возбудителя в первые 2-3 суток после начала лечения, а при неэффективном лечении бактериовыделение возможно до 3-4 недель. Склонность к хронизации инфекционного процесса наиболее выражена при дизентерии Флекснера, в наименьшей - Зонне.

Больные острой дизентерией представляют наибольшую эпидемиологическую опасность, но возможно заражение и от больных легкой и стертой форм, которые не утрачивают работоспособность. И эти больные особенно опасны, если заняты в пищевой промышленности или имеют отношение к уходу за детьми. При несоблюдении санитарных правил возможно распространение шигеллезов в виде спорадических заболеваний и вспышек. Большинство вспышек дизентерии Зонне связано с инфицированием молока и молочных продуктов (сметаны, творога, кефира и др.) и возникает из-за загрязнения невыявленными больными на различных этапах сбора, транспортировки, переработки и реализации этих продуктов.

Дизентерия - типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи и реализуется при участии первичных, промежуточных и конечных факторов передачи.

Первичными и промежуточными факторами являются почва, мухи, руки зараженных людей, контаминированная шигеллезная посуда, предметы быта и используемая для приготовления пищи вода.

Конечными факторами передачи чаще всего являются пищевые продукты и вода. В отдельных случаях могут быть детские игрушки или грязные руки.

Доказано, что водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи шиггел в патогенных для человека дозах играют неравнозначную эпидемиологическую роль.

При дизентерии Григорьева-Шиги главным путем является контакт-но- бытовой и поэтому она широко распространена в условиях анти-санитарии, в основном в развивающихся странах Центральной и Южной Америки, в Африке и Юго-Восточной Азии.

При дизентерии Флекснера основной (главный) путь передачи - водный, поэтому она имеет распространение в странах с недоброкаче-ственным водоснабжением.

18

Основным, главным, фактором передачи возбудителя дизентерии Зонне является пища, а точнее молочная продукция, но наряду с ней могут передавать инфекцию и различные компоты, пюре, гарниры вторых блюд, салаты, винегреты, разнообразные национальные блюда жидкой или полужидкой консистенции, содержащие питательные вещества, достаточные для накопления шигелл. Продукты могут инфицироваться на этапах приготовления, переработки, а могут подвергнуться вторичному бактериальному загрязнению неопрятными работниками общественного питания или торговли.

Наибольшее эпидемиологическое значение у нас в стране при шигеллезе Зонне сохраняют молоко и молочные продукты в связи с тем, что они являются хорошим питательным субстратом для размножения и накопления бактерий, а большая доля ручного труда при сборе и переработке повышает верояность их загрязнения. Молоко с различных ферм собирается в большие резервуары и при нарушении режимов пастеризации, инфицировании заквасок может вызвать большие вспышки. Тем более, что пользуется повседневным спросом у населения (особенно детского) и употребляется в больших количествах.

У нас в стране из всех вспышек шигеллезов, регистрируемых ежегодно, примерно 2/3 (66-67%) приходится на дизентерию Зонне и 1/3 - на Флекснера.

Больше всех вспышек приходится из-за сметаны, реже молока, творога, кефира, сливок, сыра, мороженого. “Виновниками” могут быть салаты, винегреты, мясные соусы и подливы, компоты, напитки (виноградный, яблочный) и даже самодельное пиво.

В результате инфицирования сметаны могут возникнуть крупные вспышки, охватывающие одновременно несколько тысяч человек.

Не исключается возможность возникновения вспышек посредством дополнительных путей передачи. Известны крупные водные вспышки дизентерии Григорьева-Шиги в некоторых развивающихся странах мира или пищевые вспышки дизентерии Флексера, в связи с тем. что все возбудители дизентерии способны распространяться одновременно несколькими путями. Но невозможны водные вспышки дизентерии Зонне.

Поэтому профилактические мероприятия необходимо разрабатывать для подавления главных путей передачи соответствующих форм шигеллезов, а в отношении дополнительных путей передачи они не принесут больших успехов.

Мух как переносчиков возбудителей дизентерии можно рассмат-ривать лишь как дополнительный путь передачи, который к тому же зависит от температурных условий и эффективности противомушиных мероприятий. Их роль велика в передаче дизентерии Григорьева-Шиги и Флекснера из-за высокой вирулентности их возбудителей, большой численности мух вследствие неудовлетворительной санитарной очистки и канализирования

19

территории. Мухам достаточно загрязнить пищевые продукты и предметы обихода возбудителями Григорьева-Шиги в дозе 0,00001 г испражнений, а возбудителями Флекснера 2а - 0,0001 г, чтобы заразить людей и вызвать у них заболевания.

Наличие шигеллезов Флекснера и Зонне в Заполярье при отсутствии там мух также подтверждает теорию о том, что мухи не являются главным путем передачи дизентерии.

Население характеризуется высокой восприимчивостью к дизен-терии, а после перенесенного заболевания вырабатывается непродол-жительный, типоспецифический иммунитет длительностью от 6 до 12 месяцев.

Поэтому заболевание, вызванное одним сероваром, не защищает от заражения другими видами шигелл. Таким образом, учитывая большое число возбудителей шигеллезов, имеются большие контингенты людей, восприимчивых к этой полиинфекции, и иммунитет населения не является фактором, регулирующим развитие эпидемического процесса. Вполне понятно, что для формирования напряженного иммунитета против дизентерии необходимо многократное повторное заражение шигеллами одного и того же вида.

Для борьбы с дизентерией наибольшее значение имеют современные системы водоснабжения, канализации и высокая санитарная культура населения.

Однако достижение этого уровня требует огромных средств и времени, поэтому эксперты ВОЗ и ряд ведущих специалистов США, Франции, Англии подчеркивают необходимость создания живых пероральных генетически сконструированных (моно- и бивалентных) вакцин.

В настоящее время у нас в стране прошла полевые испытания бесклеточная энтеральная моновакцина из белково-липо-полисахаридных комплексов шигелл Флекснера сероваров Iа, Iв и 2 а. В Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н.Габрического испытаны рибосомальные вакцины против шигелл Зонне (PVS-S) и Флекснера (PVS-F). Рибосомальные РНК и белки увеличивают иммуногенную активность антигенов бактериальной клетки, стимулируют гемопоэз (увеличивается число колониеобразующих единиц в селезенке, костном мозгу) и функцио-нальную активность Т-клеток. Создание вакцин против дизентерии в настоящее время, к сожалению, не выходит за рамки лабораторных и авторских исследований.