3 курс / Гигиена / Шигеллезы_Эпидемиология_и_профилактика_Шафеев_М_Ш_,_Зорина_Л_М_

Для своевременной и полной постановки диагноза важно выявление источников инфекции в эпидемических очагах дизентерии и при расшифровке вспышек. И бактериологические исследования испражнений являются надежным методом диагностики дизентерии, но частота выделений шигелл от больных с диагнозом “острая дизентерия” колеблется в очень широких пределах от 30 до

91%.

20

Существенным недостатком является то, что окончательный результат получают лишь через 3-4 дня после забора материала.

Диагностическую ценность реакции агглютинации (“дизентерийная реакция Видаля”) при шигеллезах различные исследователи оценивают неоднозначно. Положительные результаты обычно появляются с конца первой недели заболевания и наиболее часто - на 2-3 неделе. Данная реакция имеет ограниченную специфичность и может давать положительные результаты и у некоторых здоровых людей.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и пассивной гемагглютинации (РПГА) является одним из наиболее эффективных и доступных методов серодиагностики дизентерии. И специфические гемагглютинины обнаруживаются в сыворотке крови у 53-97% больных шигеллезами с конца первой недели заболевания.

Частота выявления и титр антител нарастают, достигая максимума к концу 2-3 недели, после чего происходит их снижение. Нарастание титра антител и быстрое получение ответа, доступность для широкой эпидемиологической практики - вот достоинства этого дополнительного метода выявления больных и носителей шигелл.

В настоящее время учеными разрабатывается иммуноферментный метод определения шигеллезов, т.к. в РПГА выявляют антитела преимущества Jg M- изотипа, а при кишечных инфекциях, в т.ч. и при дизентерии, ведущая роль принадлежит местному иммунитету и в частности - секреторным Jg A-антителам. Метод ИФА позволяет определять антитела различных изотипов в сыворотках, секретах (слюне), копрофильтратах с диагностической целью. У больных дизентерией уровень Jg A-антител к липо-полисахариду возбудителя шигеллезов в слюне достоверно превышает, чем у здоровых людей (контроль), что позволит в скором времени внедрить данный метод в практику.

Профилактика дизентерии основывается на комплексе общесани-тарных мероприятий, имеющих целью снижение интенсивности циркуляции инфекции и ограничение заражаемости населения. Такими мероприятиями являются: улучшение жилищно-бытовых условий, благоустройство населенных пунктов и улучшение очистки их территорий, обеспечение населения доброкачественной водой в достаточном количестве и безопасными в эпидемическом отношении пищевыми продуктами, разуплотнением детских дошкольных учреждений и повышение санитарной культуры населения.

Действенная профилактика шигеллезов возможна лишь на основе понимания закономерностей эпидемического процесса в современных условиях и дифференцированного подхода к каждой этиологической форме. И мероприятия, эффективные в отношении одних этиологических форм дизентерии, не

возбудителей дизентерии, а также в клинической выраженности болезни обеспечивают неодинаковую активность основных путей передачи и неодинаковый “радиус действия” источников инфекции (больных людей) при разных этиологических формах.

Выраженность “феномена айсберга” в отношении манифестных и субклинических форм определяется при дизентерии (вообще) как 1:4, Григорьева-

Шиги - как 3:1-2:1, Флекснера - 1:10-1:15, Зонне - 1:30-1:50 и более.

При дизентерии Григорьева-Шиги заболевание протекает тяжело и “эпидемические события” разыгрываются в окружении источника инфекции. Только такие противоэпидемические мероприятия, проводимые в очаге, как обследование контактных, дезинфекция с дезинсекцией вместе с общесанитарными мероприятиями (улучшение бытовых условий, повышение уровня общей санитарной культуры населения) могут обеспечить успех в ликвидации этого возбудителя.

Эти же мероприятия не помогают при дизентерии Флекснера и Ньюкесла, несмотря на их высокую вирулентность возбудителей, потому что из-за их высокой жизнеспособности во внешней среде резко “раздвинулись” границы очага.

Заразившихся от одного источника часто разделяют расстояния, измеряемые многими километрами. В качестве “связующих их нитей” часто выступает вода. Поэтому здесь важно снабжение населения доброкачественной водой, санитарно-коммунальное благоустройство территории и ее канализование. По мере благоустройства водоснабжения и канализования территории дизентерия Флекснера и Ньюкесла все более утрачивает свои позиции на территориях, обеспеченных доброкачественной водой, заболевание регистрируется только как спорадическая или “завозная” форма или утрачивает свое значение. А на территориях, где население в хозяйственно-бытовых и рекреационных целях использует загрязненную воду открытых водоемов и арыков, дизентерия Флекснера занимает доминирующее положение. К сожалению, в мире еще 70-84% сельского населения, за исключением Европы, не имеет безопасных источников водоснабжения.

В настоящее время большинство людей заболевает дизентерией Зонне, которая распространяется преимущественно пищевым путем. Централизация общественного питания и торговли привела к интенсивной диссеминации дизентерии Зонне, так как пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты способствуют не только сохранению, но и интенсивному накоплению

возбудителей. Они высокоустойчивы во внешней среде, имеют повышенную конкурентоспособность по отношению к антагонистическому воздействию сапрофитов, низкую вирулентность и выраженную множественную лекарственную устойчивость (из-за широкого применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов). Для борьбы с данным заболеванием необходимо усилить контроль со стороны ЦГСЭН за

22

выполнением санитарных норм и правил на всех этапах сбора молока (молочнотоварные фермы), его переработки (молокозаводы и молкомбинаты), транспортировки, хранения и реализации (система общественного питания, пищеблоки ДДУ, предприятий торговли продовольственными товарами). Важно также выполнение режима термической обработки молока (пастеризация) на молокоперерабатывающих предприятиях.

Активность основных путей передачи Зонне и Флекснера на протяжении года претерпевает существенные изменения.

Шигеллы Зонне регистрировались летом - 31% от всей годовой заболеваемости, осенью - 41%, зимой - 15%, весной -13%. И летне-осенняя сезонность составляла в разные годы от 50,9 до 63,6%.

Водные вспышки дизентерии Флекснера зимой составляли 37% (из-за снижения способности водоемов к самоочищению и увеличения аварий в системе водоснабжения и канализации в связи с промерзанием почвы), весной -34% (из-за загрязнения источников водоснабжения талыми и ливневыми водами), летом - 18%, осенью - 11%.

Пищевые вспышки дизентерии Зонне наиболее часто возникали в летний период - 45% (из-за благоприятных температурных условий для размножения маловирулентных шигелл, осенью - 27,4%, зимой - 14,7%, весной - 12%.

Молочные вспышки чаще поражают дошкольников и школьников, чем взрослых, удельный вес которых среди заболевших при возникновении таких вспышек составляет соответственно 42,3:40,4:17,3%, т.е. чаще страдают основные потребители молока и молочных продуктов. Ежедневное 3-4-разовое общественное питание в ДДУ в целом определяет более высокую интенсивность пищевого пути передачи среди детей. Поэтому в период сезонного подъема заболеваемости дизентерии Зонне необходимо подвергать дополнительной термической обработке молоко и молочные продукты перед употреблением. Также необходимо санэпидслужбе добиться строгого соблюдения санитарных правил приготовления, хранения и соблюдения сроков реализации скоропортящихся продуктов.

При изучении многолетней динамики заболеваемости шигеллезами обращает на себя внимание цикличность эпидемического процесса.

При дизентерии Зонне периодические подъемы заболеваемости наблюдаются через 2-3 года, а при дизентерии Флекснера - через 4-9 лет. Периодические колебания уровня заболеваемости являются проявлениями фазности эпидемического процесса. Они обусловлены изменениями

иммунологической структуры населения и изменениями, происходящими в популяции возбудителя.

В годовой заболеваемости шигеллезами выделяют круглогодичную, сезонную, а иногда и вспышечную форму заболевания (рис.1).

23

Эпиднадзор при шигеллезах - это динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемических процессов дифференцированно для дизентерий Зонне и Флекснера, обеспечивающая своевременное обоснование и проведение вытекающих из обстановки противоэпидемических мероприятий с целью предупреждения сезонных подъемов, эпизодических вспышек, а также снижение общих показателей заболеваемости (В.Д.Беляков).

Эпиднадзор - это цикл непрерывно повторяющихся операций, проводимых учреждениями санэпидслужбы и включающий: ретроспективный эпиданализ, планирование и проведение противоэпидемической работы, оперативный эпиданализ заболеваемости.

Ретроспективный эпиданализ проводится по материалам отчетного календарного года с учетом многолетних данных с целью определения времени риска, территорий и групп риска и формулирования на основе этого гипотез о факторах риска, обеспечивающих развитие эпидпроцесса.

Результаты ретроспективного эпиданализа используются для составления проблемно-тематических и функционально-отраслевых планов, которые обычно включают в себя проведение пяти групп противоэпидемических мероприятий:

1)лечебно-диагностические, изоляционные и режимно-ограничи-тельные;

2)санитарно-гигиенические;

3)дезинфекционно-дезинсекционные;

4)лабораторные исследования;

5)санитарное просвещение.

При планировании и проведении работ по борьбе с шигеллезами ведущая роль отводится санитарно-гигиеническим мероприятиям по обеспе-

24

чению населения доброкачественной водой и предупреждения загряз-нения пищевых продуктов, особенно жидкой и полужидкой консистенции.

Организация и методика обследования вспышки (на модели дизентерии)

Хотя дизентерия регистрируется в основном как спорадическая заболеваемость, ежегодно возникают и вспышки. Поэтому прежде всего перед врачами ЦГСЭН стоит основная задача - вовремя зарегистрировать начало вспышки, принять экстренные и эффективные меры по ее расшифровке, локализации и ликвидации. Важным является установление даты начала вспышки, потому что исходя из этого выявляют причины и факторы, которые способствовали активизации механизма передачи.

Установлению даты начала вспышки помогает изучение динамики заболеваний на определенной территории, в учреждении, коллективе и т.д. Точно установленная дата заболевания, а не дата выявления и регистрации является объективным показателем проявления динамики эпидемического процесса и свидетельствует о воздействии определенных причин на ход заболеваемости. При анализе динамики заболеваний в период вспышки и сравнении ее с предэпидемическим и аналогичным предыдущим периодом не следует включать в анализ больных, выявленных активно при лабораторном обследовании, если точно не установлена дата заболевания.

Определение начала острой вспышки или эпидемии в организованных коллективах не вызывает трудностей. Увеличение заболеваний в два и более раза по сравнению с заболеваемостью в предэпидемический период и аналогичный период в предыдущем году должно насторожить эпидемиолога и заставить начать изучение причин такого роста. Обследование вспышки - сложное

эпидемиологическое обследование, в ходе которого проводятся бактериологические и химические исследования, уточняются диагнозы, выявляются источники инфекции и пути передачи, устанавливаются причины вспышки, организуются профилактические и противоэпидемические мероприятия с участием инфекционистов, гигиенистов и других специалистов. При обследовании вспышек следует принимать во внимание два обстоя-тельства.

Во-первых, вспышки протекают неодинаково и каждая из них имеет “свое лицо” и требует индивидуального подхода, расшифровки и организации противоэпидемических мероприятий. Дифференциация между водными и пищевыми вспышками сравнительно проста, но вот внутри этих типов она гораздо затруднительнее и требует более глубокого эпидемиологического анализа. Наиболее доказательным является наличие или отсутствие заболеваний в группах, употреблявших и не употреблявших тот или иной продукт или воду различных источников водоснабжения.

25

Во-вторых, выявление начальных симптомов и работа по ликвидации появляющейся вспышки с первых дней ее зарождения должна носить максимально оперативный характер острой борьбы.

Эпидемиологический анализ в начале возникновения вспышки также должен быть истинно оперативным. Замалчивание, необъективная инфор-мация, занижение числа заболевших могут привести к нежелательным последствиям и к широкому распространению заболевания.

Кроме того, необходимо повторно проводить эпидемиологический анализ по мере поступления новых данных. Нередко случается так, что в результате этого анализа наши представления о характере вспышки радикально меняются. Например, вместо предполагаемого пищевого пути распространения инфекции, правильным оказывается водный, а при внимательном изучении так называемых “контактно-бытовых” вспышек причиной возникновения заболевания оказывается либо пищевой (чаще), либо водный пути передачи.

При массовом возникновении вспышек целесообразно оформить соответствующим приказом лиц, ответственных за обследование и ликви-дацию вспышек, необходимо разработать план противоэпидемических мероприятий. При крупных вспышках план после рассмотрения медицинским штабом нужно представить на утверждение в СПК (санитарно-противоэпидемическую комиссию), бывшую ЧПК.

Состав медицинского штаба в зависимости от размера вспышки может меняться. Заседания в начальном периоде штаб проводит ежедневно, а в последующем - по мере необходимости. В протоколе заседаний кратко фиксируются рассматриваемые вопросы, характер недочетов в проведении отдельных мероприятий и содержание принятых решений.

Основными признаками водных эпидемий являются: - общий источник водоснабжения у заболевших;

-одномоментное массовое (при вспышках, вызванных использова-нием водопроводной воды) заражение;

-продолжительный инкубационный период;

-наличие сезонности (чаще зимой и ранней весной);

-полиэтиологичность;

-преимущественно легкие клинические формы заболевания;

-кратковременное течение эпидемии (при устранении аварии) или хроническое течение;

-наличие эпидемического “хвоста”.

Основными признаками пищевых эпидемий являются:

-связь с соответствующим пищевым продуктом;

-внезапность появления, быстрое нарастание и резкий спад;

-короткий инкубационный период;

-наличие сезонности (чаще летом);

-моноэтиологичность;

26

-преимущественно тяжелые клинические формы заболевания;

-короткая продолжительность (в пределах одного срока инкубации);

-отсутствие эпидемического “хвоста”.

Основными признаками контактно-бытовых групповых заболеваний являются:

-ограниченность по своим масштабам;

-“гнездность”

-медленное развитие и течение эпидемии;

-моноэтиологичность.

Предварительное донесение о вспышке передается по телефону, телеграфу и должно содержать следующие сведения:

-место возникновения вспышки (район, населенный пункт, учреж-дение);

-дата начала вспышки;

-количество заболевших, в том числе детей до 14 лет;

-вид и тип выделенного возбудителя;

-клиническое течение болезни;

-предполагаемые причины вспышки;

-меры, принятые для ликвидации вспышки.

После ликвидации вспышки составляется окончательное донесение по следующей схеме:

1)санитарно-гигиеническая характеристика района (или объекта

вспышки);

2)краткое описание вспышки:

а) общая характеристика вспышки (указать место возникновения вспышки, дата начала и окончания, тип вспышки, число заболевших, в т.ч. бактерионосителей выявленных активно);

б) заболеваемость дизентерией и ОКИ за 1-2 месяца до вспышки;

в) эпидемиологическая характеристика вспышки (динамика заболеваемости по дням, по пяти- и десятидневкам; распределение заболе-ваемости по возрастным группам, по полу и территории). При описании локальной вспышки в детском и других организованных коллективах больные и носители распределяются по группам населения, в домашних очагах и по тяжести клинического течения.

3)Мероприятия, проведенные для ликвидации вспышки: - организационные; - медицинские;

- санитарно-коммунальные и др.

4)Заключение о типе вспышки (вначале обосновывают роль факто-ра, который обусловил возникновение вспышки, а затем, опираясь на фактический материал, нужно исключить роль других факторов).

5)Выводы (необходимо оценить возможные эпидемиологические последствия вспышки в ближайший период после ее ликвидации и определить

27

основные задачи в области профилактики новых вспышек данной нозологической формы.

Клинико-эпидемиологические особенности различных видов вспы-шек представлены в приложении 1.

Приложение 1

Клинико-эпидемиологические особенности пищевых и водных вспышек дизентерии и заболеваний, распространяющихся контактно-

бытовым путем (Э.М.Новгородская, 1979) Пути инфицирования

Примечание.

Пищевые продукты могут служить фактором передачи инфекции и при контактно-бытовом пути ее распространения.

29

Приложение 2 Эпидемиологическая оценка основных нозологических форм кишечных инфекций

32

ВЫПИСКА ИЗ ПРИКАЗА № 475

от 16 августа 1989 г. “О мерах по совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране”

О проведении противоэпидемических мероприятий при острых кишечных инфекциях (ОКИ)

1. Порядок выявления больных

1.1.Выявление больных, подозрительных на заболевание ОКИ, проводится врачами (фельдшерами) во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медосмотров, диспансеризации. Диагноз устанав-ливается на основании клинических проявлений болезни, лабораторного исследования и эпидемиологического анамнеза. И на каждого больного ОКИ (или подозрении) заполняется и отправляется в ЦГСЭН экстренное извещение (ф.058у).

1.2.Выявление больных среди работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, методами лабораторного обследования. При их поступлении на работу проводится однократное бактериологическое обследование на группу энтеропатогенных бактерий (плановое обследование не проводится).

При подъеме заболеваемости ОКИ на отдельной территории, выявлении эпидемиологически значимых нарушений на объектах контингент, подлежащий обследованию, и объем исследований определяется эпидемиологом.

При подъеме заболеваемости на территории, связанной с продукцией конкретного предприятия, прекращается ее эксплуатация и назначается 2-кратное бактериологическое обследование всех работающих. Возможно применение полного клинического обследования в условиях поликлиники или стационара.

1.3.Выявление больных среди детей ДДУ, школ-интернатов, летних оздоровительных лагерей.

Дети при оформлении в ДДУ принимаются без бактериологического обследования при наличии справки от участкового педиатра о состоянии здоровья

иотсутствии контакта с больными ОКИ.

Прием детей, возвращающихся в детские учреждения после любого перенесенного заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, разрешается только при наличии справки от участкового врача или из стационара (с указанием диагноза болезни или причины отсутствия).

При утреннем приеме ребенка проводят опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула. При наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для кишечных заболеваний, ребенок изолируется и при наличии жидкого стула (рвоты) берется материал для лабораторного исследования. Дальнейшее наблюдение и лечение (на дому или в стационаре) проводится участковым педиатром или инфекционистом.

33

2. Сбор материала для лабораторных исследований и доставка в лабораторию

Забор материала осуществляется до начала этиотропного лечения и возлагается на врача (фельдшера), поставившего первичный диагноз ОКИ.

Забранный материал (рвотные массы, промывные воды желудка, каловые массы) направляется на исследование для определения возбудителей группы энтеропатогенных бактерий (исследование на вирусы, условно-патогенные бактерии, иерсинии, кампилобактерии определяется врачом в зависимости от клиники, эпидемиологической ситуации, сезона и др. и указывается в направлении отдельно).

При лечении больного на дому забор материала для исследования осуществляется персоналом ЛПУ.

Забор материала для исследования у поступающих на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия проводится работниками ЛПУ или ЦГСЭН.

Забор материала от лиц, общавшихся с больным ОКИ, проводится медработниками ЛПУ, ДДУ, школ, школ-интернатов, летних оздо-ровительных учреждений.

У больных, поступающих в стационары для госпитализации, материал для бактериологического посева забирается в приемном отделении.

Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера. Рвотные массы, промывные воды желудка собираются в стерильную посуду (для вирусологических исследований материал собирают в сухую стерильную пробирку).

Материал в лабораторию доставляется в таре, исключающей повреждение пробирок, и с выписанным направлением. Запрещается доставка материала самим обследуемым. Срок доставки в лабораторию - не позднее 2 часов после забора.

При невозможности своевременной доставки материала, его помещают в холодильник и направляют на исследование не позднее 12 часов после забора (пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии хранят в морозильной камере холодильника).

Бактериологическое исследование испражнений необходимо допол-нить РПГА, ИФА, коагглютинации, иммунофлюоресценции и др.

3. Госпитализация больных ОКИ

Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Клинические показания:

-все тяжелые и среднетяжелые формы у детей до 1 года с отягощен-ным преморбидным фоном;

-острые кишечные заболевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболе-ваниями лиц;

-затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении).

34

Эпидемиологические показания:

- невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного;

-работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, подлежат госпитализации во всех случаях, когда требуется уточнение диагноза.

4. Порядок выписки больного из стационара

Работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещающим ДДУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, проводится однократное бактериологическое обследование через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому.

Остальные больные выписываются после клинического выздоров-ления и необходимость их бактериологического обследования определяется инфекционистом, который передает выписку из истории болезни в поликлинику по месту жительства.

5. Порядок допуска переболевших

Работники пищевых объектов и лица, к ним приравненные, дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа.

Дети школ-интернатов и летних оздоровительных учреждений в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурству на пищеблоке.

При положительном результате бактериологического обследования перед выпиской курс лечения повторяется. При повторном положительном результате после повторного курса лечения устанавливается диспансерное наблюдение с переводом на другую работу, не связанную с производством, хранением и реализацией продуктов питания.

В случае обнаружения возбудителя дизентерии более 3 месяцев после перенесенного заболевания, решением ВКК они, как больные с хронической формой, переводятся на работу, не связанную с продуктами питания.

Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем общем состоянии и нормальной температуре.

6. Организация эпидемиологического обследования

Эпидемиологическое обследование выявляет условия,способствую-щие появлению и распространению заболеваний, раннему выявлению источников инфекции и контактных лиц, определяют границу очага и проведение необходимых противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование проводится в квартирных очагах:

-при заболевании или бактерионосительстве ОКИ работников пи-щевых предприятий и лиц, к ним приравненных;

35 - при заболевании детей, посещающих ДДУ и неорганизованных детей до

2 лет;

-все очаги, как с одновременно, так и повторно возникшими несколькими случаями заболеваний (при росте ОКИ проводится 100-процентное обследование очагов до установления путей и факторов передачи инфекции, с проведением опроса больных);

-в остальных случаях необходимость обследования определяется эпидемиологом, с учетом эпидемиологической ситуации.

В квартирных очагах однократному обследованию подлежат работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, а также неорганизованные дети до двух лет (от работы и от посещения организованных коллективов при этом они не отстраняются).

В ДДУ, ЛПУ, на пищевых предприятиях и приравненных к ним объектах, по месту работы, учебы, при появлении первого случая ОКИ необходимость эпидемиологического обследования решается эпидемиологом. А при появлении повторных заболеваний эпидемиологическое обследование проводится комплексно с участием специалистов гигиенического профиля. При эпидемиологическом обследовании проводят забор проб пищевых продуктов, воды, смывов на определение энтеропатогенной и санитарно-показательной группы бактерий.

Бактериологическое обследование контактных проводится при регистрации:

-одномоментных заболеваний в коллективах взрослых и детей;

-первого случая ОКЗ в детских яслях, ясельных группах ДДУ, эпидемиологически значимых объектах.

В остальных случаях объем и кратность бактериологического обследования опреде-ляется эпидемиологом.

Ректороманоскопия используется как дополнительный метод клинического обследования (детям проводится только по клинически обоснованным показаниям).

7. Медицинское наблюдение за общавшимися с больными ОКИ

Наблюдение за общавшимися в ДДУ, больницах, школах-интернатах, в летних оздоровительных учреждениях, на объектах, связанных с производством, хранением и реализацией пищевых продуктов, проводится медработниками указанных учреждений территориальных ЛПУ.

Меднаблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненные, дети, посещающие ДДУ и летне-оздоровительные коллективы.

Длительность меднаблюдения при дизентерии и ОКИ неустанов-ленной этиологии составляет 7 дней: осуществляется ежедневный опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия (данные наблюдения отражаются в амбулаторных картах, историях развития ребенка).

36

8. Диспансеризация