3 курс / Гигиена / Эпидемический_паротит_Эпидемиология_и_профилактика_Хасанова_И_К

Таблица 8

Заболеваемость паротитом привитых и непривитых в 199… году в _____________ области (респ., крае)

Таблица 9

Заболеваемость паротитом привитых в зависимости от срока вакциации в __________________ области (респ., крае)

Контроль за состоянием коллективного и вакцинального иммунитета

Важными элементами эпиднадзора являются определение иммунной прослойки к паротиту, а также серологический контроль за состоянием и длительностью сохранения вакцинального гуморального иммунитета и иммуногенной активностью вакцины.

Иммунная прослойка к паротиту. Таблица 10 дает представление о состоянии коллективного иммунитета в каждой возрастной группе.

Таблица 10

Иммунная прослойка к паротиту среди детей до 14 лет в 199… году в __________________ области (респ., крае)

Расчет иммунной прослойки принято проводить, суммируя число привитых и переболевших. Такой подход дает только приблизительную характеристику коллективного иммунитета, т. к. с одной стороны, не у всех привитых вырабатывается иммунитет к паротиту, с другой – часть неболевших имеет антитела к вирусу паротита за счет бессимптомных форм инфекции. Тем не менее, и при таком подходе можно судить о состоянии коллективного иммунитета по изменениям иммунной прослойки за ряд лет. Охват

прививками можно считать удовлетворительным, если привито не менее 80% из числа подлежащих вакцинации детей в возрасте 1,5-6 лет, при этом к 7 годам должно быть вакцинировано не менее 95% детей.

Серологический контроль за состоянием иммунитета.

Серологический контроль иммунитета в различных возрастных группах дает представление об иммунологической структуре населения и выявляет группы повышенного риска; определяет состояние вакцинального иммунитета как в ранние, так и в отдаленные сроки после прививки. Осуществляется он с помощью реакции торможения гемагглютинации (РТГА).

Контроль за состоянием и длительностью сохранения вакцинального иммунитета может быть обеспечен периодическим серологическим обследованием определенных возрастных групп привитых: 3-4 года, 7-8 лет и 14-15 лет. Обследование детей 7-8 лет имеет своей целью оценить состояние вакцинального иммунитета у детей, приходящих в большой коллектив (школу), где создается повышенный риск возникновения вспышек. Цель обследования группы в 14-15 лет состоит в оценке состояния иммунитета в отдаленные сроки после прививки перед окончанием школы и началом трудовой деятельности.

При необходимости для обследования могут быть выбраны другие возрастные группы. Рекомендуется ежегодно обследовать 500-600 человек в целом по области – по 150-200 человек в каждой возрастной группе. Обследование проводят каждый год в 2-3 районах (по графику) и областном центре. У обследованных детей необходимо учитывать дату вакцинации. Результаты заносят в таблицы 11 и 12. Таблица 11 дает представление о состоянии иммунитета паротиту в различные периоды жизни детей и подростков; в таблице 12 сделан акцент на длительности сохранения противопаротитных антител в крови,

независимо от возраста привитых.

Таблица 11

Иммунитет к паротиту у привитых в различных возрастных группах

Таблица 12

Напряженность вакционального иммунитета к паротиту в разные сроки после прививки

Анализ состояния иммунитета может дать важную информация для принятия решений по тактике вакцинопрофилактики.

Титр специфических антител в РТГА 1:5 является недостаточным для полной защиты от заболевания, поэтому принято считать защитным титр 1:10.

Анализ иммунной структуры с выделением доли низких (1:5), средних (1:10 – 1:20) и высоких (1:40 и более) титров позволит судить об изменении напряженности вакцинального иммунитета за ряд лет. Следует особо выделять группы привитых с минимальным защитным (1:10) титром антител, так как они являются потенциальным источником пополнения контингента незащищенных из-за возможного снижения титров. Для характеристики напряженности иммунитета можно использовать среднюю геометрическую титров антител, которая определяется по формуле:

Е Log2aini

Log2M=

N

где log2М – ср. геометрическая, выраженная в отрицательном логарифме при основании 2, log2ai – отрицательный логарифм каждого из титров ряда; ni – число сывороток данного титра; N – общее число наблюдений.

Для расчета пользуются следующими таблицами:

Таблица перевода титров в отрицательные логарифмы

Таблица перевода логарифмов с основанием 2 в числовые значения

Пример расчета: всего исследовано 10 сывороток, из них 2 сыворотки с титром 1:5,

По таблице перевода логарифмов числовое значение 3,5 log2 равно 11,3. Следовательно, средняя геометрическая титров антител в данном случае равна 3,5 log2, или 1 : 11,3.

С целью контроля иммуногенной активности вакцины исследуют парные сыворотки привитых против паротита детей (1 раз в 2-3 года по 100-150 человек). Первая сыворотка берется не позднее 3-го дня после вакцинации, вторая – через 30-45 дней. Сероконверсию учитывают только у тех детей, у которых в первой пробе крови не выявлено специфических антител к вирусу паротита. Результаты заносят в таблицу 13.

Таблица 13

Исследование в РТГА парных сывороток крови привитых против паротита в 199… году в _______________ области (респ., крае)

Результаты исследования парных сывороток могут быть также применены при определении иммунной прослойки для корректировки иммунитета как у привитых (учитывают процент сероконверсий), так и у непривитых (используют результаты исследования 1 пробы крови, отражающей иммунитет у неболевших детей, то есть бессимптомных форм инфекции).

Анализ серологических данных следует проводить параллельно с анализом заболеваемости, учитывая и охват прививками, что позволит выявить группы повышенного риска среди населения. Кроме того, для выявления малоэффективных серий вакцины целесообразно сопоставить серологические данные с данными об использованных сериях вакцины и уровнем заболеваемости на изучаемой территории.

Оценка эффективности вакцинации Оценка проводится на основе анализа заболеваемости и данных серологических

исследований. Основными ее критериями являются: эпидемиологическая эффективность вакцинации как мероприятия, защитное действие прививки (индекс или коэффициент эпидемиологической эффективности вакцины) и иммуногенная активность вакцины.

Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации как мероприятия. Оценка проводится на основании сравнения средних показателей заболеваемости за полный цикл паротита (3-4 года) довакцинального и вакцинального периодов. Данный подход позволит не только рассчитать кратность снижения заболеваемости, но и объективно судить о числе предупрежденных случаев паротита в среднем за год. Например, в городе с населением 300.000 жителей средний годовой показатель заболеваемости за 4 года допрививочного периода составлял 600 на 100.000,а за 4 года вакцинации – 200, то есть в среднем за год было предупреждено 600-200=400 случаев на 100.000 или 400х3=1200 случаев в данном городе.

Кроме того, для ориентировочной оценки можно использовать показатели заболеваемости за каждый год цикла паротита допрививочного периода.

При оценке эффективности вакцинации необходимо учитывать охват детей прививками, в первую очередь группы подлежащих в возрасте от 1,5 до 7 лет, а также детей 7-14 лет. К сожалению, анализ привитости в настоящее время возможен только для детей младше 15 лет из-за отсутствия информации о прививках в более старших возрастных группах.

С увеличением охвата прививками при использовании высокоэффективной вакцины происходит устойчивое снижение заболеваемости среди всего населения, в первую очередь в прививаемых возрастных группах, а также среди непривитых в связи с уменьшением риска их заражения (косвенный эпидемиологический эффект).

Использование недостаточно эффективной вакцины даже при увеличении охвата прививками неизбежно ведет к накоплению восприимчивых из числа привитых, поэтому в динамике заболеваемости в этом случае можно ожидать периодических подъемов заболеваемости, при этом, чем менее эффективна вакцина, тем более частым и высоким будут эти подъемы.

Оперативная оценка эффективности вакцинации проводится на основании индикаторного показателя, равного 30-37 случаям в месяц на 100.000 жителей.

Эпидемиологическая оценка защитного действия прививки. Основой оценки защитного действия прививки является анализ заболеваемости привитых и непривитых и вычисление коэффициента и индекса эпидемиологической эффективности. Индекс эффективности менее 8-10 (соответственно, коэффициент менее 87-90%) указывает на недостаточную защищенность привитых. Если же в результате вакцинации достигнуто значительное снижение заболеваемости, но при этом индекс эффективности невысок, это, очевидно, свидетельствует о неустойчивости достигнутого эпидемического благополучия и вероятном повышении заболеваемости в дальнейшем, так как в такой ситуации среди привитых велика доля незащищенных.

Оценка иммуногеной активности вакцины. Проводится на основании исследования в РТГА парных сывороток у привитых детей. Вакцину следует считать высокоэффективной, если не менее чем у 90% привитых, не имевших антител к вирусу паротита в 1 пробе крови, появляются специфические антитела через 30-45 дней после вакцинации; при этом титры антител должны быть 1:10 и более.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия.

В борьбе с распространением инфекции большое значение имеет раннее выявление и изоляция больного. Больной эпидемическиим паротитом подлежит изоляции на дому, и при тяжелом течении болезни или неблагоприятных эпидемиологических условиях (возможность заражения большого числа окружающих) – госпитализации в инфекционную больницу. Изоляция продолжается до исчезновения клинических проявлений болезни, но не менее 9 дней от начала заболевания. В очаге проводится проветривание помещения и текущая дезинфекция 0,2% осветленным раствором хлорной извести, 1-2% раствором хлорамина. Разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом, сроком на 21 день. Этот срок разобщения устанавливается также и при оставлении больного дома. При

точном установлении времени контакта с больным паротитом разобщение контактировавших детей проводится с 11 дня от начала контакта. Если организованные дети имели контакт с заболевшим паротитом в домашних условиях, то при условии госпитализации больного, они могут посещать детские учреждения до 10 дня от начала контакта. Допуск прекращается с 11 по 21-й день инкубационного периода. Привитые дети из очага разобщению не подлежат.

За контактными детьми устанавливается медицинское наблюдение с ежедневным измерением температуры, выявлением ранних симптомов заболевания путем опроса и ежедневного осмотра.

Для уменьшения заболеваемости детей в детских учреждениях на период “карантина” по эпидемическому паротиту не рекомендуется перевод детей из одной группы в другую, а также организация ”ночных” групп. В литературе имеются рекомендации по применению гаммаглоблина для лиц, контактировавших с больным эпидемическим паротитом.

Для специфической профилактики применяется живая паротитная вакцина (ЖПВ).

Характеристика препаратов Живая паротитная вакцина готовится из аттенуированного штамма вируса паротита

Ленинград-3 (Л-3), выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах. Прививочная доза содержит не менее 10.000 ТЦД50 аттенуированного вируса паротита, а также следы неомицина или канамицина (до 25 ед), белок сыворотки крупного рогатого скота. Однородная масса желторозового или розового цвета. Ампула содержит от 1 до 5 доз, в упаковке 10 ампул и растворитель. Вакцину хранят в сухом, темном месте при температуре 2-8 °С. срок годности

– 15 месяцев.

Кроме того, вакцинация против паротитам проводится комбинированными вакцинами MMR (корь, паротит, краснуха) фирмы Марк Шарп и Доум, США. Зарегистрирована вакцина Приорикс производства фирмы “Aventis Pasteur” (Бельгия), представляющей собой ассоциированный препарат против кори, краснухи и паротита, Тримовакс фирмы Пастер Мерье Коннот.

Схема вакцинации Вакцина предназначена для плановой и экстренной профилактики эпидемического

паротита. Плановые прививки проводят двукратно в возрасте 12-15 мес. и 6 лет детям, не болевшим эпидемическим паротитом.

Экстренную профилактику проводят детям с 12 месяцев, подросткам и взрослым, не болевшим эпидемическим паротитом и ранее не привитым против этой инфекции, а также имевшим контакт с больным паротитом. При отсутствии противопоказаний вакцину вводят не позднее 72 часов с момента контакта с больным

Живую паротитную вакцину вводят подкожно под лопатку или в наружную область плеча на границе верхней и средней его трети. Моновкцину вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела, а также с АКДС (АДС или АДС-м) и ОПВ, естественно, при совпадении сроков вакцинации. Практический опыт показывает, что при одновременном введении всех этих вакцин выработка антител такая же, как и при раздельном их введении, и, кроме того, нет увеличения частоты побочных реакций.

Поствакцинальный иммунитет обеспечивается выработкой нейтрализующих и комплементсвязывающих антител. Формирование поствакцинального иммунитета происходит медленнее, чем после прививки против кори, поэтому постэкспозиционная профилактика паротита, хотя и рекомендуется, но менее эффективна. Сформированный иммунитет сохраняется не менее 8 лет.

После одной дозы вакцины формируется достаточно напряженный иммунитет у 95% лиц, и поэтому повторное введение вакцины теоретически не обязательно. Однако, по данным выборочного обследования, в последние годы отмечаются увеличение числа серонегативных после введения одной дозы паротитной вакцины и поэтому по новому календарю рекомендуется вводить повторную дозу в возрасте 6 лет. Важно, чтобы у всех детей до наступления полового созревания обязательно сформировался иммунитет, поскольку возникновение заболевания после наступления полового созревания часто приводит к поражению половых желез с высокой вероятностью бесплодия.

Поствакцинальные реакции и осложнения на введение живой паротитной вакцины крайне редки. Иногда с 4 по 12 день после введения вакцины отмечается температурная реакция и катаральные явления в течение 1-2 дней. Редко в сроки до 42 дней возникает увеличение околоушных слюнных желез. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен. Осложнения развиваются крайне редко: температура, фебрильные судороги; боли в животе, рвота. Описаны единичные случаи серозного менингита. У лиц с гиперчувствительностью к чужеродным белкам возможна аллергическая сыпь, отек Квинке, анафилактический шок, которые следует расценивать как реакцию на белковые компоненты вакцины, но не на вирусный антиген.

Противопоказания: иммунодефицитные состояния (ВИЧ не является противопоказанием к вакцинации), злокачественные заболевания крови и новообразования, беременность, аллергия на аминогликозиды и перепелиные (для отечественной вакцины) или куринные (для MMR) яйца, анафилактическая реакция на введение коревой вакцины (общий субстрат культивирования). Живую паротитную вакцину нельзя вводить в течение 3 мес. после применения иммуноглобуллина или переливания крови из-за возможностинейтрализации вируса вакцины специфическими антителами. После введения паротитной вакцины препараты иммуноглобуллина можно вводить не ранее, чем через 2 недели; в случае необходимости применения иммуноглобуллина ранее этого срока вакцинацию против паротита следует повторить. При наличие антител в сыворотке крови повторную вакцинацию не проводят. В случае введения вакцины женщине детородного возрастаее следует предупредить о нежелательности беременности в ближайшие 3 мес. из-за теоретической возможности поражения плода, хотя прямых указаний на возможность проникновения вируса вакцины через планценту нет.

Вакцинация ЖПВ откладывается до выздоровления от острого или наступления ремиссии хронического заболевания.

При длительно текущих и тяжелых заболеваниях (вирусный гепатит, туберкулез, панкреатиты, заболевания нервной системы, в том числе менингиты, системные заболевания соединительной ткани и др.) вакцинацию проводят индивидуально через 6-12 мес. после выздоровления. Если используется иммунодепрессивная или лучевая терапия, прививку проводят через 12 мес. после окончания лечения. Желательно проводить вакцинацию против паротита в период подъема заболеваемости серозными менингитами энтеровирусной этиологии.

Постэкспозиционная профилактика.

Хотя иммунитет после введения вакцины развивается медленно, и ее введение лицам, имевшим контакт с больным паротитом, может не защитить от заболевания, вакцинация оправдана, так как если ребенок не заболеет, то он окажется привитым. Инструкция по применению препарата предусматривает проведение прививок не привитым и не болевшим детям, не позднее чем через 72 часа после контакта с больным. Введение иммуноглобуллина человеческого нормального при контакте не гарантирует от заболевания.

Взаключение следует подчеркнуть, что в России сохраняются низкие прказатели охвата детей профилактическими прививками против эпидемического паротита, в связи с чем основной задачей в настоящее время является достижение уровня вакцинации 90% среди детей в возрасте 12-15 мес. не менее важным представляется осуществление введенной в

последний календарь профилактических прививок ревакцинации в возрасте 6 лет всем детям, особенно мальчикам.

ВРоссии проводится исследования по созданию паротитно-коревой вакцины с целью проведения одномоментной вакцинации и ревакцинации против кори и паротита.