3 курс / Гигиена / Эпидемический_паротит_Эпидемиология_и_профилактика_Хасанова_И_К

Исторические сведения.

Эпидемический паротит впервые был описан Гиппократом за 400 лет до нашей эры. Он писал: “ … после изменения погоды у некоторых больных появились жгучие лихорадки, у многих стали появляться опухоли около ушей (заушница) на одной стороне и на двух. У всех без вреда эти опухоли разошлись и ни у кого не произвели нагноений, подобных тем, которые происходят от других причин”.

Упоминания о паротите встречалось в трудах А.Цельса и К.Галена. Крупные эпидемии наблюдались в странах Европы в XVI – XVIII веках, а в XIX веке появилось большое число сообщений о вспышках заболевания в Скандинавских странах, Азии, Африке и др. В России в 1883 г. И.В.Троицким было описано 12 эпидемий, а в 1894 г. А.Д.Романовский доказал существование нервной формы. В изучение этой инфекции большой вклад внесли Н.Ф.Филатов, А.К.Шубладзе, М.А.Селимов, А.А.Смородинцев, И.С.Клячко и др.

Этиология: Вирусная природа заболевания была доказана в 1934 г. К.Джонсоном, Э.Гудпасчером. В нашей стране вирус был выделен на куриных эмбрионах в 1950 г. А.К.Шубладзе и М.А.Селимовым. Возбудитель относится к семейству парамиксовирусов. Вирус паротита содержит РНК, в естественных условиях патогенен только для человека, имеет размеры от 100 до 200 нм. и культивируется на куринных эмбрионах, на культуре клеток амниона человека, почек морской свинки. Выделяется со слюной и мочой, его можно обнаружить в крови, цереброспинальной жидкости, в мозге, грудном молоке и других тканях. Вирус малоустойчив во внешней среде, быстро разрушается при воздействии УФ – лучей; в дезинфицирующих растворах (спирт, эфир, лизол, формалин) погибает в течение нескольких минут. Значительно лучше и дольше сохраняется вирус при низкой температуре, например: при – 20 °С до 6-8 месяцев, а при комнатной температуре (18-20 °С) – от 4 до 7 минут. Известен только один серотип вируса, который имеет два антигена: вирусный – V (virus) и растворимый S (solube). Все это служит благоприятными условиями для лабораторной диагностики и создания эффективной вакцины.

Источником инфекции является больной человек, который выделяет вирус за 1-2 дня до появления клинических симптомов и до 6-9-го дня болезни, т.е. заразительный период при эпидемическом паротите не превышает 9 дней от начала заболевания.

Важную эпидемиологическую роль играют больные не только с типичными, но и со стертыми и бессимптомными формами заболевания, которые составляют 25-50% от всех случаев инфекции. Вирус передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, при тесном общении с больными. Заражение паротитом может происходить через предметы обихода, загрязненные слюной больного, особенно через игрушки.

Восприимчивость к эпидемическому паротиту довольно высокая, но она ниже, чем при гриппе, кори и ветряной оспе. Индекс контагиозности обычно не превышает 0,5 (50%). Невысокую контагиозность эпидемического паротита следует объяснять особенностями механизма распространения этой инфекции: более крупные капельки слюны держатся в воздухе более короткое время, не разбрызгиваются на значительное расстояние. Кроме того, выраженные катаральные явления, которые могли бы способствовать разбрызгиванию слюны, при эпидемическом паротите отсутствуют.

Наибольшая заболеваемость отмечается у детей в возрасте 5-15 лет. Дети первого года жизни болеют исключительно редко вследствие малого числа контактов и материнского иммунитета. Чаще болеют дети школьного возраста, реже взрослые. Повышенная восприимчивость отмечается среди молодых лиц в возрасте 18-25 лет, ранее по анамнезу не болевших и не вакцинированных против этой инфекции. Эпидемические вспышки чаще регистрируются в закрытых и полузакрытых коллективах (казармы, общежития, корабельные команды). Частые вспышки среди военнослужащих позволили назвать эту

инфекцию “солдатской болезнью”, причем заболеваемость среди новобранцев всегда выше, чем среди старослужащих. Скученность, плохие бытовые условия также способствуют распространению паротита. Заболеваемость встречается у лиц обоего пола, но мужчины болеют чаще. Лица старше 50 лет болеют редко.

Особенности эпидемического процесса.

Эпидемический паротит является одной из наиболее распространенных детских инфекционных болезней и встречается повсеместно в виде спорадических заболеваний и эпидемических вспышек. Характер вспышек и их размеры определяются рядом факторов: численностью коллектива, скученностью, временем пребывания детей в закрытых помещениях, своевременностью изоляции первого заболевшего, изолированностью отдельных групп детского коллектива и др. При длительном отсутствии заболеваний в эпидемический процесс включается и взрослое население, в том числе лица старческого возраста.

Вспышки эпидемического паротита развиваются сравнительно медленно, с постепенным вовлечением в эпидемический процесс новых лиц. Этим эпидемический паротит отличается от некоторых других воздушно-капельных инфекций. Продолжительность вспышки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Распространению заболеваний в детских дошкольных учреждениях способствует наличие круглосуточных смешанных групп.

Очень часто заболевания эпидемическим паротитом в детских учреждениях следуют друг за другом – волнами, разделенными сроками инкубационного периода.

Для эпидемического паротита характерна периодичность повышения заболеваемости. Годы высокой заболеваемости сменяются снижением ее уровня, что связано с проэпидемичиванием населения в предыдущие годы.

Периодические эпидемические подъемы (раз в 3-4 года) наблюдаются в городах; в сельской местности периодичность не выражена.

Заболеваемость эпидемическим паротитом значительно выше среди городского населения, что связано с более интенсивным общением людей друг с другом, а это способствует более легкой передаче вируса от источника к здоровому человеку.

Подъем заболеваемости в большинстве случаев наблюдается в холодное время года (в период с октября по март), что объясняется более благоприятными условиями распространения и передачи вируса (усиление контактов в детских дошкольных и школьных учреждениях, интернатах), близостью восприимчивых лиц к источнику инфекции и др. Определенное значение имеет и учащение в холодное время года острых респираторных заболеваний, что усиливает эпидемический процесс, создавая более интенсивное “выбрасывание” вируса эпидемического паротита во внешнюю среду.

Инкубационный период – 12-26 дней, в среднем 18 дней.

Ведущие клинические проявления. Начало заболевания – острое. В отдельных случаях на протяжении 1-2 дней могут быть продромальные явления: слабость, недомогание, нарушение сна. В типичных случаях начало заболевания сопровождается повышением температуры до 38-39 °С, припухлостью околоушной железы с одной или обеих сторон (через 1-2 дня). Увеличенные в размере околоушные железы заметно выступают из-за верхней ветви нижней челюсти и заполняют пространство между сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти. Припухлость постепенно увеличивается и достигает полного развития к 5-6-му дню болезни. Кроме околоушных желез, в процесс могут вовлекаться подчелюстные и подъязычные слюнные железы.

Несколько реже в процесс вовлекаются половые железы (орхит, бартолинит) и поджелудочная железа (панкреатит).

При эпидемическом паротите наблюдаются изменения со стороны других органов и систем организма (сердечно-сосудистая, нервная). Поражение центральной нервной системы проявляется головной болью, бессонницей, менингеальными симптомами за счет поражения мозговых оболочек.

Эпидемический паротит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Наблюдаются также стертые формы инфекции, представляющие большие трудности для распознавания. Прогноз болезни, как правило, благоприятный. Летальность при паротите почти не имеет места.

Специфических или этиотропных средств лечения нет, оно носит симптоматический характер.

Лабораторная диагностика.

Для лабораторной диагностики в ранней стадии болезни может быть использовано выделение из слюны и спинномозговой жидкости.

В последнее время для диагностики эпидемического паротита предложен ряд серологических методов исследования: реакция связывания комплемента, задержки гемагглюцинации, агглютинации человеческих эритроцитов. Рекомендована также и кожная аллергическая проба.

Реакция связывания комплемента, как и реакция задержки гемагглютинации, может быть использована для диагностики в относительно ранние сроки заболевания. Комплиментсвязывающие антитела появляются в крови больных в течение первой недели болезни, антигемагглютинины – на 3-5 дней позже. Реакция ставится с парными сыворотками, взятыми в начале болезни и на 2-3-й неделях болезни. Не менее чем четырехкратное нарастание титра антител во второй сыворотке сравнительно с первой расценивается как диагностическое.

Реакция задержки гемагглютинации основана на том, что в крови больного, перенесшего эпидемический паротит, вырабатываются специфические антитела – антигемагглютинины, которые подавляют гемагглютинирующую активность.

Кожная аллергическая проба более проста, точна и позволяет охватить обследованием большие контингенты. Она основана на том, что в организме больного после перенесенного эпидемического паротита с иммунитетом развивается повышенная чувствительность к паротитному вирусному антигену. Инактивированный формалином или прогреванием, или ультрафиолетовым облучением вирус вводят внутрикожно в область предплечья в количестве 0,1 мл. Если через 48 часов появится гиперемия и отек, то проба оценивается как положительная. Положительная проба у неболевших обнаруживается чаще, чем высокий уровень антител, что указывает на то, что чувствительность к паротитному аллергену сохраняется намного дольше, чем серологические показатели крови.

Положительная кожная проба у неболевших указывает о перенесении бессимптомной или стертой формы инфекции. Однако закономерной зависимости между частотой кожной реакции у детей и наличием у них паротита в анамнезе не установлено. Результат кожной пробы зависит от давности перенесенного заболевания.

В последние годы для диагностики эпидемического паротита применяется также метод иммунофлюоресценции.

Основные направления эпидемиологической диагностики Выявляют источник и возможные факторы передачи (игрушки, посуда и др.) При заносе

инфекции в детское учреждение следует проводить активное выявление заболевших, используя для этого серологические и вирусологические методы исследования.

Эпидемиологический надзор за эпидпаротитом в условиях вакцинопрофилактики.

Эпидемиологический надзор имеет целью дать динамическую оценку состояния и тенденции развития эпидпроцесса, оценку эффективности вакцинации и разработку дополнительных мер для снижения заболеваемости. Эпиднадзор включает ретроспективный

итекущий анализ заболеваемости, наблюдение за иммунологической структурой населения

ивыявлением групп риска, оценку иммуногенной активности вакцины, а также корректировку проводимых мероприятий с учетом эпидситуации.

Эпиднадзор осуществляется комплексно – эпидемиологами, иммунологами, вирусологами, инфекционистами, педиатрами.

Ретроспективный анализ заболеваемости составляет основу эпиднадзора за инфекцией. Однако следует иметь в виду, что эпидемиологические закономерности инфекции в условиях вакцинопрофилактики изменяются, поэтому объективная оценка эпидемической ситуации может быть дана только в сравнении с данными довакцинального периода.

Текущий анализ заболеваемости представляет собой оперативное слежение за динамикой заболеваемости в короткие промежутки времени: неделю, месяц, квартал.

Годовая динамика заболеваемости

До вакцинации эпидпроцес при паротитной инфекции характеризовался цикличностью. В городах циклы паротита были, как правило, стабильными и повторялись каждые 3-4 года; в сельской местности - менее стабильными и более продолжительными (до 9 лет), составляя в среднем 4-5 лет. Внутри цикла выделялись годы с разным уровнем заболеваемости: эпидемический – год максимальной заболеваемости; два смежных с ним года с меньшим уровнем заболеваемости – пред- и послеэпидемический и годы минимальной заболеваемости

– межэпидемические. Среднегодовая заболеваемость за цикл была относительно постоянной и составляла в городах 500-600, в сельской местности – 300-400 на 100.000 жителей (таблица 1). Необходимо учитывать, что эпидпроцесс в каждом населенном пункте протекал автономно.

Таблица 1

Средние многолетние показатели заболеваемости эпидемическим паротитом в довакцинальный период на территории Европейской части России

Средние показатели заболеваемости довакционного периода могут служить своего рода стандартом при оценке заболеваемости паротитом в прививочный период.

Заболеваемость паротитом по годам в городах и сельских районах будут характеризовать материалы таблицы 2.

Таблица 2

Заболеваемость паротитом в городах и районах

______________________________ области

(респ., края)

Областной (краевой, республиканский) центр

Города и районы

Всего по области

Оценить снижение заболеваемости по сравнению с допрививочным периодом и выявить наиболее неблагополучные территории можно путем сравнения показателей заболеваемости за каждый год в таблице 2 с показателями таблицы 1. Однако более объективным является сравнение средних показателей не за отдельные годы, а за полный цикл паротита, т. е. За 3-5 лет вакцинации и 3-5 лет довакцинального периода. При подсчете среднегодового показателя используют среднюю численность населения за соответствующие 3-5 лет и среднее число случаев паротита за этот же период.

Динамика заболеваемости по месяцам.

Для оперативного слежения за заболеваемостью и выявления сезонных колебаний используют помесячную заболеваемость в городах и районах (таблица 3). При этом следует иметь в виду, что год для паротита начинается обычно в сентябре, а максимум сезонной заболеваемости приходится на февраль – апрель.

Таблица 3

Число случаев паротита по месяцам в городах и районах ___________________ области

(респ., края)

Областной (краевой, республиканский) центр

Города и Районы

Всего

Для оценки интенсивности эпидемического процесса можно использовать показатель заболеваемости допрививочного периода, который определяет границу эпидемического состояния заболеваемости. Этот показатель равен 30-37 случаям в месяц (или 1,0-1,2 в день) на 100000 жителей.

Если заболеваемость превышает указанный уровень, можно говорить об эпидемическом состоянии эпидпроцесса, и наоборот, более низкие показатели свидетельствуют о его неэпидемическом состоянии.

Заболеваемость в возрастных группах.

Анализ возрастной заболеваемости в условиях вакцинопрофилактики является одним их важнейших разделов эпиднадзора. Высокая заболеваемость в каких-либо возрастных группах свидетельствует о недостаточности их защищенности от паротитной инфекции.

Возрастную заболеваемость следует анализировать в динамике за 3-5 последних лет суммарно по области (таблица 4).

При выявлении эпидемически неблагополучных городов и районов анализ следует проводить раздельно по каждому из них. Для оценки изменений в возрастной заболеваемости целесообразно использовать средние многолетние показатели допрививочного периода в различных возрастных группах, которые могут служить стандартом при анализе. Если ЦГСЭН не располагает указанными материалами, допустимо использовать данные таблицы 5, которые могут быть применены с целью сравнения и ориентировочной оценки в любом городе.

Заболеваемость в детских коллективах и других группах населения.

Анализу подлежит заболеваемость паротитом различных социальных групп: детей, посещающих и не посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ), школьников, студентов за 4-5 лет (таблица 6).

Таблица 5

Заболеваемость паротитом в допрививочный период по каждому году жизни (средние многолетние данные на примере Санкт-Петербурга)

Таблица 7 характеризует пораженность эпидемическим паротитом коллективов различного типа: ДДУ, школ, ПТУ, ВУЗов. Анализ очаговости следует проводить с

Заболеваемость привитых и непривитых.

В условиях обязательной вакцинации эпиднадзор не может быть полноценным без анализа заболеваемости привитых и непривитых, который позволяет дать эпидемиологическую оценку защитного действия паротитной вакцины. Указанный анализ невозможен без информации о привитости заболевших.

На основании данных о заболеваемости привитых и непривитых рассчитывают показатели эпидемиологической эффективности прививок против паротита (таблица 8).

Коэффициент эффективности (процент защищенных вакциной от заболевания) определяется по формуле (А-В)/Аx100; индекс эффективности (кратность различий между заболеваемостью привитых и непривитых) – по формуле А/В, где А – заболеваемость непривитых, В – заболеваемость привитых.

Таблица 7

Пораженность паротитом детских дошкольных и других учреждений В 199… году в городах ___________________ области (респ., края)

Таблица 9 дает представление о защитном действии противопаротитной прививки в зависимости от срока, прошедшего после вакцинации, а также помогает выявлению возможных дефектов вакцинации в отдельные годы.