3 курс / Гигиена / Медико_социальная_экспертиза_и_реабилитация_В_Б_Смычёк

смены; наклоны корпуса под углом до 30° до 51-100 раз. При нестационарном рабочем месте может быть ходьба без груза за смену до 7 км.

Имеется напряжение зрения при работе с лупой или диапроектором, точность средняя (размер объекта от 1,0 до 0,51 мм). Напряженность труда более высокая: длительность сосредоточенного наблюдения – до 75% времени смены, число важных объектов наблюдения – до 10. Нервноэмоциональная нагрузка связана со сложными действиями по заданному плану с возможностью коррекции с обслуживанием населения. Интеллектуальная нагрузка возникает при решении задач по алгоритму.

Четвертая категория тяжести (IV к.т.). Виды труда IV категории тяжести определяются как нуждающиеся в рационализации. Санитарно-гигиенические производственные факторы существенно превышают оптимальные уровни (кратность превышения до 4-10 раз), биологические факторы могут вызвать тяжелые заболевания. Факторы трудового процесса требуют постоянной нагрузки средней тяжести, энергозатраты при общей физической динамической нагрузке с 5,6 до 6,6 ккал/мин, за смену 2500 ккал, при региональной – до 3,1-3,3 ккал/мин и 1300 ккал за смену. Физическая динамическая нагрузка в единицах внешней механической работы составляет за смену при общей нагрузке до 170000 кГм, региональной – до 830000 кГм.

Статистическая нагрузка: на одну руку – до 97000 кг.сек, две руки – 220000, на се тело –

300000 кг.сек.

Рабочее место может иметь несколько вариантов: поза вынужденная, работа в тесном ограниченном пространстве; работа на конвейере с высотой линии более 1,5 м и при перемещении и обработке деталей свыше 5 кг; работа в наклонном положении под углом до 30° до 50% смены или 60° - до 25% смены; наклоны корпуса под углом до 30° 101-3—раз или под углом до 60° - до 100 раз за смену. При нестационарном рабочем месте ходьба без груза за смену могла составить до 10 км.

Более высокой становится напряженность труда6 длительность сосредоточенного наблюдения занимает более 75 % времени смены, число важных объектов наблюдения более 10, выполнятся сложные действия по заданному плану при дефиците времен; имеются контакты с другими людьми в процессе обслуживания, ответственность за материальные ценности. Интеллектуальную нагрузку создает активный поиск информации при ее недостаче, решение сложных и новых задач при наличии помех.

Общая оценка категории тяжести труда проводится на крупных предприятиях в отделе организации труда и заработной платы совместно с отделом техники безопасности. Имеется карта условий труда на рабочем месте, которая используется при подборе рабочих, переводе на другое место, для аттестации рабочих мест профконсультант (и врач-реабилитолог) должен располагать результатами аттестации рабочего места при решении вопросов рационального трудоустройства. При подборе трудовой рекомендации он должен предлагать виды труда, исходя из работоспособности и соответствующей категории тяжести. Мощность работы не должна превышать 30-40% (у молодых лиц – 50%) максимально доступной (которая может определяться в лабораторных условиях).

При подборе профессии, связанной с физической нагрузкой, важно ориентироваться на энергозатраты, которые должны рассчитываться при каждой категории, а для вынесения рекомендаций по выполнению повседневных работ – на соответствующие затраты при ведении домашнего и приусадебного хозяйства. Мощность (в минуту и за рабочую смену) может быть рассчитана, исходя из выполненной работы.

Физическая динамическая работа связана с перемещением материалов, полуфабрикатов на расстояние. Она подсчитывается за час и за смену, исходя из всех элементов, связанных с перемещением грузов (усилием). Груз для женщин и лиц старше 50 лет не должен превышать 35% от 10,1-15 кг и 50% от 10 кг и менее, указанных для здоровых мужчин в возрасте 20-50 лет.

Для подсчета физической динамической работы в кГм внешней механической работы определяется масса груза перемещаемого в ручную в каждой операции, и путь его перемещения в метрах. Подсчитывается общее количество ручных операций за смену и суммируется величина работы в целом за смену.

Формула расчета А=(РхL + PxL + PxHI) x K x n,

9 2

где: А – работа, кг.м; Р – вес груза, кг; Н – высота, на которую перемещается груз из исходного положения, м; НI – расстояние на которое опускается груз, м; n – количество деталей; К – коэффициент, равный 6 (К=6); L – расстояние, на которое перемещается груз по горизонтали, м.

200

вестибулярно-мозжечковые нарушения; значительно выраженная статическая, динамическая атаксия; гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма III степени более 120 секунд, калорического нистагма III степени более 130 секунд.

ампутационные культи обеих нижних конечностей (непротезированные) в сочетании с культей верхней конечности, начиная с отсутствия всех пальцев кисти;

дыхательная недостаточность III степени, нарушение кровообращения III стадии одышка в покое, частота дыхания 30 и более в одну минуту, учащение частоты дыхания на 10-15 минут после незначительного физического напряжения без восстановления исходного уровня, значительно выраженный цианоз, участие в покое вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженная тахикардия – 130 и более ударов в минуту, эпигастральная пульсация, увеличение печени, периферические отеки, снижение жизненной емкости легких до 50% должной, максимальной вентиляции легких – до 50%, увеличение минутного объема дыхания до 180% снижение индекса Иффно менее 40% и коэффициента использования кислорода до 20% снижение сократительной способности миокарда правого желудочка в сочетании с нарушением легочной гемодинамики);

значительно выраженные сенсорные нарушения (практическая или абсолютная слепота единственного или лучше видящего глаза; острота зрения с коррекцией – 0,04-0 после зрения равно

– 0-10 градусов (периферические границы по меридиану от точки фиксации и (или) центральные или парацентральные сливные скотомы); зрительная работоспособность – значительно выраженное снижение или отсутствие, показатели электрофизиологических исследований (далее ЭФИ) – порог Э-U более 300 мкА или не определяются, лабильность менее 20 Гц или отсутствует, критическая частота слияния мельканий (далее КЧСМ) менее 20 п/сек или отсутствует – при наличии противопоказаний к выполнению любого труда);

значительно выраженные нарушения функций тазовых органов (недержание мочи, кала).

2) – 61-90% - ели пострадавший вследствие значительно выраженного нарушения функций организма может выполнять работу лишь в специально созданных условиях, а именно в профессии, предшествующей несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию (до 70%), в профессии более низкой квалификации (до 80%), в неквалифицированной профессии (до

90%).

Примерами клинико-функциональных критериев установления от 61 до 0 процентов утраты профессиональной трудоспособности потерпевшим с последствиями производственных травм и профессиональных заболеваний по возможности трудовой деятельности в специально созданных условиях являются выраженные нарушения статодинамические функции:

Выраженный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, гемипарез с выраженным повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, с выраженным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей – тазобедренных (до 20 градусов), коленных (до 10 градусов), голеностопных (до 6-7 градусов); с выраженным снижением мышечной силы (до 2 баллов) нижних конечностей, выраженной варусной, эквино-варусной деформацией стоп; спастической, паретической, перональной походкой с выраженным свисанием стоп; передвижение с дополнительной опорой (костыли);

Выраженное нарушение биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100 метров до 204-226 (в номер 80-120 шагов), увеличение длительности двойного шага до 2,6-3,6 секунд (в норме 1,0-1,3 секунд), уменьшение темпа ходьбы до 29-46 шагов в минуту(в норме 80-100 шагов), снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,52-0,58 (в норме 0,94-1,00), снижение скорости передвижения до 1,0 км в час (в норме 4-5 км/час); II тип ЭМГ с выраженным нарушением биоэлектрической активности мышц – низкочастотные потенциалы типа «фасцикуляций» с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках;

Выраженный парез обеих верхних конечностей, контрактуры суставов верхних конечностей с объемом активных движений в пределах 10-20 градусов, с выраженным ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 3-4 см), с нарушением основной функции верхней конечности: не возможен схват мелких предметов, длительное и прочное удержание крупных предметов, ЭМГ – II тип;

Выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения (головокружение в покое, тяжелые и частые – 4 и более раз в месяц приступы головокружения), спонтанный нистагм II-III степени, выраженные нарушения статики и координации движений, передвижение с помощью вспомогательных средств (трость, костыли), гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с

202

профессии со снижением квалификации на два тарификационных разряда; неквалифицированный физический труда со снижением разряда работ на две категории тяжести.

Примерами клинико-функциональных критериев установления от 25 до 60 процентов утраты профессиональной трудоспособности потерпевшим с последствиями производственных травм и профессиональных заболеваний при возможности выполнения трудовой деятельности в обычных производственных условиях являются умеренные нарушения статодинамической функции:

умеренный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, трипарез, гемипарез, монопарез с гипотрофией мышц бедра на 5-7 см, голени – на 4-5 см, повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц с умеренным ограничением амплитуды активных движений во всех сосудах нижних конечностей – тазобедренных (до 15-20 градусов), коленных – (до 16-20 градусов), голеностопных – (до 14-18 градусов); умеренным снижением мышечной силы (до 3 баллов), спастической, паретической, перональной походкой с незначительным или умеренным свисанием стоп; передвижение иногда с использованием дополнительной опоры трость);

умеренное нарушение биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100 метров до 170-190, увеличение длительности двойного шага до 2,0-3,0 секунд, уменьшение темпа ходьбы до 50-60 шагов в минуту, снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,82-0.75, умеренное снижение скорости передвижения до 2,0 км в час;

умеренное нарушение биоэлектрической активности - асимметрия коэффициента биологической активности в пределах более 25%, но менее 70% от нормы;

умеренный парез верхней конечности: гемипарез с ограничением амплитуды активных движений в плечевом суставе (35-45 градусов), локтевом (30-45 градусов), лучезапястном (30-40 градусов), умеренным снижением мышечной силы конечности (3 балла), ограничением противопоставления большого пальца кисти (дистальная фаланга большого пальца достигает основания 4 пальца), ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигаются ладони на расстоянии 1-2 см), с затруднением схватывания мелких предметов; на ЭМГ

– умеренное снижение амплитуды биоэлектрической активности мышц верхних конечностей в пределах 25-75% от нормы;

контрактура плечевого сустава с объемом движений в пределах 30-90 градусов, локтевого сустава – 80-130 градусов, лучезапястного сустава – 120-130 градусов (сгибательная контрактура и разгибательная контрактура – 200-220 градусов); анкилозы суставов в функционально выгодном положении; отсутствие трех пальцев рук, исключая первый палец, с затруднением схватывания мелких предметов;

умеренные вестибулярно-мозжечковые нарушения: головокружения при резких изменениях положения головы. Туловища, езде на транспорте; спонтанный нистагм I или I-II степени; умеренные статодинамические нарушения (пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе, промахивание при пяточно-коленной пробе); гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50-80 секунд, калорического нистагма – 90-110 секунд;

ампутационные культи конечности (бедра. Голени, обеих стоп на уровне сустава Шопара, Лисфранка), умеренная сгибательная или разгибательная контрактура тазобедренного сустава, коленного сустава; сгибательная контрактура голеностопного сустава (эквинусная стопа); укорочение нижней конечности на 5-7 см; анкилозы суставов в функционально выгодном положении – угол сгибания в тазобедренном суставе в пределах 160-170 градусов, в коленном суставе – 170-180 градусов, в голеностопном – 95-100 градусов;

дыхательная недостаточность I-II степени нарушение кровообращения I-II стадии (одышка при умеренном физическом напряжении, усиление цианоза после умеренной физической нагрузки, частота дыхания в покое до 20 в одну минуту, учащение частоты дыхания на 12-16 минут после физической нагрузки с восстановлением до исходного уровня в течение 5 минут, незначительная тахикардия (90-99 ударов в минуту), умеренное снижение жизненной емкости легких до 56-69 процентов должной, максимальной вентиляции легких – до 142-148%, снижение индекса Тиффно до 74-55%, коэффициента использования кислорода до 36-44%, поглощения кислорода в минуту – 277287 мл, признаки умеренного снижения сократительной способности миокарда правого желудочка в сочетании с нарушением легочной гемодинамики);

умеренные сенсорные нарушения: нарушения функций зрительного анализатора – средняя степень слабовидения: снижение остроты зрения единственного или лучше видящего глаза с коррекцией равно или более 0,1 поле зрения – периферические границы менее 40 градусов, но шире

204

легкие статодинамические нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, Сарбо), гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительность поствращательного нистагма 5080 секунд, калорического нистагма 80-90 секунд;

незначительная контрактура суставов нижних конечностей: в голеностопном суставе разгибание до угла 100 градусов с эквинусным положением стопы (сгибательная контрактура), сгибание до угла 80 градусов – пяточная стопа (разгибательная контрактура);

дыхательная недостаточность I степени, нарушение кровообращения I стадии (одышка при значительном физическом напряжении, быстрой ходьбе, частота дыхания в покое в пределах нормы до 16-20 в одну минуту, учащение частоты дыхания на 10-12 в минуту после физической нагрузки – 10 приседаний или наклонов туловища вперед с восстановлением до исходного уровня в течение 3 минут, нерезкое усиление цианоза после физической –нагрузки, незначительное снижение жизненной емкости легких до 80-90% должной, максимальной вентиляции легких – до 60-74%, увеличение минутного объема дыхания до 130-140%, поглощения кислорода в минуту – до 260-170 мл, признаки компенсаторной гиперфункции миокарда правого желудочка);

легкие сенсорные нарушения: нарушения функций зрительного анализатора – малая степень слабовидения единственного или лучше видящего глаза, острота зрения с коррекцией более 0,3, поля зрения – периферической границы в норме или сужены поля до 40 градусов, зрительная работоспособность в норме, показатели ЭФИ – пороги Э-U от 80 до 100 мкА, лаб. Свыше 40 до 43-45 Гц, КЧСМ свыше 40 до 43-45 п/сек; нарушение слуха – восприятие разговорной речи до 3-5 метров, шепотной речи – до 1,5-2,0 метров, средний слуховой порог20-40 дцБ, порог разборчивости речи –

30-40 дцБ;

легкие нарушения функции тазовых органов: слабая выраженность чувства позыва к мочеиспусканию, при цистометрии емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточная моча – до 50 мл; задержка дефекации – в течение 2-3 суток; недержание газов, анальный рефлекс снижен, тонус сфинктера снижен, монометрия выявляет снижение давления наружного сфинктера – 22-33 мм рт. ст., внутреннего сфинктера – 41-57 мм рт. ст.

5)степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах с учетом возможности выполнения любой трудовой деятельности определяется – если диагностирование в период трудовой деятельности профессиональное заболевание или последствия несчастного случая на производстве не повлекли за собой утрату профессиональной трудоспособности работника и позволяли ему выполнять работу по соответствующей профессии без снижения квалификации, класса тяжести труда вплоть до выхода на пенсию по возрасту, но на момент освидетельствования сами по себе ограничивают способность к труду.

6)не определяется степень утраты профессиональной трудоспособности – если диагностированное в период трудовой деятельности профессиональное заболевание или последствия несчастного случая на производстве не повлекли за собой утраты работником профессиональной трудоспособности в период трудовой деятельности, позволяли ему выполнять работу по соответствующей профессии без снижения квалификации, класса тяжести труда вплоть до выхода на пенсию по возрасту и на момент освидетельствования сами по себе не ограничивают способность к трудовой деятельности.

Степень утраты профессиональной трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях определяют на момент освидетельствования по каждому из них раздельно, независимо от того, имели они место в период работы у одного работодателя или разных работодателей, с учетом профессиональных знаний и умений пострадавшего, и в целом не может превышать 100%.

При повторном освидетельствовании пострадавшего после проведения реабилитационных мероприятий МРЭК при установлении степени утраты профессиональной трудоспособности учитывает повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, возможность выполнять работу по профессии, полученной в результате обучения или переобучения, способность пострадавшего выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве или профессиональному заболевания, с учетом имеющихся у него профессиональных знаний и умений.

В случае уклонения (отказа) пострадавшего от выполнения рекомендованных реабилитационных мероприятий вопрос о степени утраты профессиональной трудоспособности рассматривают с учетом возможности выполнять любую трудовую деятельность.

206

-районными, межрайонными, городскими МРЭК в случае изменения состояния здоровья и трудоспособности по инициативе ВКК, а также по инициативе потерпевшего при наличии направления из лечебно-профилактического учреждения;

-республиканский, областными, центральной городской МРЭК г. Минска, по заявлению граждан, ходатайству администрации организации, по предписанию доверенных врачей профсоюзов, если в результате тщательной проверки всех обстоятельств дела, медицинской документации и т.д. выявлены факты неправильного или необоснованного заключения МРЭК проводит контрольное переосвидетельствование и в необходимых случаях изменяет или отменяет ранее принятое решение.

Переосвидетельствование мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет, производится только по их заявлению, либо если решение МРЭК вынесено на основании подложных документов.

При несогласии освидетельствуемого с решением районной, межрайонной, городской МРЭК он в течение месяца имеет право подать об этом письменное заявление в областную, центральную городскую (г. Минска) МРЭК, либо во МРЭК, в которой он проходил освидетельствование, или в соответствующее управление здравоохранения. При обжаловании непосредственно в областную, центральную городскую МРЭК они запрашивают в 3-хдневный срок из районной, межрайонной, городской МРЭК все необходимые документы.

МРЭК проводившая освидетельствование в 3-хдневный срок со дня получения заявления направляет все имеющиеся документы вместе с заявлением на рассмотрение областной, центральной городской (г. Минска) МРЭК, которая не позднее месяца со дня подачи заявления проводит переосвидетельствование больного и выносит решение по данном случаю. В случае обжалования непосредственно в республиканскую, областную, центральную городскую МРЭК, 3-хдневный срок исчисляется со дня поступления запроса этих комиссий в районную, межрайонную, городскую МРЭК.

Решение республиканской, областной, центральной городской (г. Минск) МРЭК может быть обжаловано в Министерство здравоохранения Республики Беларусь.

Министерство здравоохранения при выявлении фактов нарушения законодательства о медицинской экспертизе поручает другому составу областной, центральной, городской или республиканской МРЭК вновь приступить к рассмотрению с учетом имеющихся обстоятельств вопроса, решение по которому обжалуется, а также принимает другие меры, обеспечивающие соблюдение законности при проведении экспертизы.

11.8. Медицинские противопоказания к допуску на работы

При установлении соответствия состояния здоровья свидетельствуемого требованиям профессии учитываются абсолютные и относительные медицинские или технические противопоказания к продолжению работы.

Абсолютными медицинскими противопоказаниями называются такие противопоказания,

которые при продолжении профессиональной деятельности больного неизбежно приведут у прогрессированию или обострению имеющегося заболевания. При наличии абсолютных медицинских противопоказаний инвалид должен быть отстранен от такой работы даже в том случае, если он может справляться со своими обязанностями, выполнять производственный план и обеспечивать надлежащее качество выпускаемой продукции. К абсолютным техническим противопоказаниям следует отнести также последствия заболеваний или дефекты, при которых больной либо вовсе не способен удовлетворять основным требованиям производственного, либо может нарушить его.

К относительным противопоказаниям как медицинским, так и техническим, относятся такие, при которых продолжение работы может ухудшить состояние здоровья или способствовать снижению производительности труда. При этом ухудшение состояния может наступить не в ближайшем будущем, а в более отдаленные сроки, либо может вовсе не наступить.

Больные, которым продолжение работы в обычных производственных условиях, свойственных данной профессии, абсолютно противопоказано, подлежат, как правило, направлению на МРЭК. Больные, у которых имеются только относительные противопоказания к продолжению трудовой деятельности. Обычно на МРЭК не направляются, и в случае необходимости облегченные условия, не связанные со снижением квалификации и уменьшением объема производственной

208