Понос и запор
Основные положения
•Жидкость в кишке
–За сутки в кишку поступает около 9 литров жидкости:
•2 л в составе пищи
•1 л слюны
•2 л желудочного сока
•4 л желчь+панкреатический сок+секрет тонкой кишки
–Всасывается
•4-5 литров в тощей кишке
•3-4 в подвздошной
•До 900 мл всасывается в толстой кишке
•100 мл теряется с калом
Основные положения
•Транспорт жидкости осуществляется по градиенту осмотического давления в просвете кишки и в межклеточном пространстве кишечной стенки.
•Na+K+-зависимая АТФ-аза выкачивает натрий из клетки в межклеточное пространство, куда поступает натрий из кишечника. Вместе с натрием поступает вода м растворенными в ней веществами
•Глюкоза переносится через апикальную оконечность энтероцита в клетку и через клетку в межклеточное пространство. Следует отметить, что этот механизм не нарушается никогда, что используется для приготовления растворов для проведения регидратации.
Общие положения
•Суточный объем кала не превышает 200 г и на 60% состоит из воды.
•Частота стула – от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю.
•Частота дефекации зависит от рациона, физической активности, сопутствующих заболеваний.
•От поноса следует отличать
–Частый стул, что характерно для синдрома раздраженной толстой кишки. При этом общий вес кала не превышает 200 г.
–Недержание кала – непроизвольная дефекация, обусловленная недержанием кала.
Общие положения
•Острый понос – длительность поноса до 14 дней
•Хронический понос – длительность поноса более 14 дней
Острый понос
•Самая частая причина – кишечные инфекции
•Реже возникают:
–При химиотерапии опухолей
–При отравлении
–При приеме пищи после голодания
–При каловом завале – понос перенаполнения
–При беге на длинную дистанцию
Острые кишечные инфекции
•Ежегодно в Юго-Восточной Азии и Африке до 8 000 000 детей умирают от кишечных инфекций. Основная причина – обезвоженность и истощение.
•В США 250 000 госпитализаций и 8 000 000 обращений в амбулаторную службу
•В РФ в последние годы отмечен рост числа заболеваний
•Основной путь передачи – фекально-оральный. Неудовлетворительное качество обработки воды, кухонной посуды, нарушение правил обработки мясных изделий.
•Самый частый возбудитель – E. coli.
Острые кишечные инфекции
•Клиническая картина
–Понос сопровождается рвотой, болью в животе, подъемом температуры.
–Стул - водянистый, кровавый, жирный
–Боль обусловлена выходом жидкости в кишечник, что стимулирует перистальтику и формирует понос.
–Микроорганизмы, не проникающие в кишечную стенку (Giardia lamblia и Cryptosporidium spp), вызывают лишь умеренный дискомфорт и как правило стеаторею.
–Если организм проникает в слизистую (Salmonella spp, Shigella) или вырабатывает токсины (Clostridium deficile, E. coli), развивается тяжелое воспаление с повышением температуры и сильными болями
Диагностически важные особенности
•Yersinia enterocolitica поражает обычно дистальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку, что вызывает локальное раздражение брюшины и имитирует аппендицит.
•Водяной понос характерен для слабой воспалительной реакции, например при энтеровирусной инфекции, либо когда микроорганизм только фиксируется к стенке, не вызвав ее сильного повреждения.
•При выраженном поражении стенки возникает геморрагический понос (характерно для Aeromonas, Shigella)
•При иерсиниозах может возникнуть синдром Рейтера
•При дизентерии и энтерогеморрагических штаммах кишечной палоки возникает гемолитико-уремический синдром.
Лечение
•Основной принцип – борьба с обезвоживанием, восполнение потерь воды и электролитов
•Инфузионная терапия при тяжелом обехвоживании. Желательны контроль гематокрита, ЦВД, осмоляльности.
•Антимикробная терапия не нужна при наметившемся улучшении или легком течении.
•Антимикробная терапия обязательна при
–Дизентерии
–Диарее путешественников
–Псевдомембранозном колите. Вызывается бактериями Clistridium, возникает на фоне лечения другими антибиотиками – клиндамицин, цефалоспорины, пенициллин. В лечении – препарат выбора ванкомицин, так как накапливается в клетке; доза 125 мг 4 раза в день в течение 7-10 суток. Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки. Возможно комбинирование ванкомицин+рифампицин