Развитие энцефалопатии объясняется появлением в крови большого

количества ЦЕРЕБРОТОКСИНОВ:

-аммиак

-белковые метаболиты

-жирные кислоты

-производные пировиноградной и молочной кислоты

-аминокислоты

-ложные нейромедиаторы

Причины развития комы

может развиться на фоне:

•тяжелого вирусного гепатита

•токсической дистрофии

•циррозе печени

•при остром нарушении печеночного кровообращения

•при травмах печени

Лабораторные индикаторы повреждения

печени

• Цитолиз: активности АЛТ и АСТ,

глютаматдегидрогеназы, ЛДГ, повышение содержания железа и витамина В12 в крови.

• Холестаз: уровня прямого билирубина,

холестерина, повышение активности ЩФ, γ- глютамилтранспептидазы (ГГТ), 5-нуклеотидазы.

•Печеночная (продукционная) гиперазотемия:

сывороточного аммиака, общего аминного азота, ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), фенолов, индикана.

•Недостаточность синтетической функции печени:

уровня альбуминов, холестерина, прокоагулянтов протромбинового комплекса, активности холинэстеразы.

•Поликлональная гаммапатия: содержания в сыворотке крови общего белка, β-и γ-глобулинов, IgA, G, M, положительные осадочные коллоидные пробы.

Решение ситуационных задач

Задача 1

Больная С., в течение ряда лет страдала приступами болей в правом подреберье, иногда они сопровождались повышением температуры и легкой жалтушностью склер, кожных покровов; последнее время беспокоили вздутие живота, боли в правом подреберье. Затем развилась желтуха, сопровождавшаяся потемнением мочи и обесцвечиванием кала. На девятый день сонливость, головные боли, временами спутанное сознание и беспокойство. Доставлена в клинику.

Объективно: Кожные покровы, склеры и видимые слизистые интенсивно желтушны, язык влажный, обложен белым налетом, имеются небольшие расчесы в области живота и бедер. Печень выходит из-под ребер на 2 см, плотна и болезненна. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: билирубин в крови 18,5 (норма 3,4-22,2 мкмоль/л), АЛТ -1,3 (норма 0,1-0,88 ммоль/л), коэффициент АСТ/АЛТ -0,7 (норма 0,7 - 1,0); активность щелочной фосфатазы 5,5 (норма 1,63-4,65 ммоль/л). Холестерин 10,0 (норма 3,1-6,5 ммоль/л). При УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре, один из них обтурирует просвет выводного протока.

Вопросы:

1.0 каком патологическом процессе говорят клинические симптомы?

2.Какие лабораторные данные необходимы для подтверждения диагноза?

3.Какие лабораторные данные говорят о наличии цитолиза?

4.Каков патогенез наблюдаемых клинических симптомов: эктеричность склер, зуда, увеличение печени?

5.Механизмы цитотоксического действия компонентов желчи и виды нарушения обмена веществ?

Решение ситуационных задач

Задача 2

У женщины 30 лет родился ребенок от второй беременности (первая беременность прервана искусственно). Группа крови матери l (Rh-), отца – II (Rh+). Через сутки у ребенка развилась выраженная желтушность кожи и склер. Группа крови ребенка II (Rh+). В крови отмечалось увеличение билирубина (норма 3,4-22,2 мг%), в моче и крови появляется уробилиноген (норма 0 мг%) и отмечается повышение стериобилина в кале.

Вопросы:

1.Причины данного патологического состояния?

2.Какими лабораторными данными можно подтвердить диагноз?

3.Осложнения?

4.Патогенетические принципы лечения?

5.Профилактика данного патологического состояния?

Решение ситуационных задач

Задача 3

Больной К. по поводу острой кровопотери была перелита одногруппная Rh-совместимая кровь. Через 3 недели после переливания крови больная стала раздражительна, отмечалась сонливость днем и бессоница ночью, головные боли, повышенная утомляемость, кожный зуд. Кожа и склеры приняли желтый оттенок. Кал стал бесцветным, а моча - пенистая, темно-желтого цвета. Объективно кожа лица имеет желтушную окраску, на слизистой полости рта имеются геморрагии.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе говорят клинические симптомы?

2.Какие необходимые лабораторные исследования для подтверждения диагноза?

3.Какова причина клинических проявлений?

4.Вид желтухи и патогенез клинических проявлений, особенно в полости рта?

5.Может ли возникнуть холестаз у больного?

Решение ситуационных задач

Задача 4

У больного Б., 45 лет сознание отсутствует, отмечается желтуха, печеночный запах изо рта, явление геморрагического диатеза. В анамнезе длительный контакт с фосфором, в течение ряда лет развился цирроз печени. В сыворотке крови - альбуминов 30 г/ л - (N=36 -50 г/л) активность бутирилхолинэстеразы состовляет 50 ммоль/ч/л (N=108-318 ммоль/ч-л). Содержание фибриногена снижено до 1,0 - г/л (N 1,5 -3,6 г/л) Фибринолитическая активность повысилась до 28% (N=11-19%). Содержание аммиака до 65 мкмоль/л (N= 17,6-47,0) мкмоль/л).

Вопросы:

1.Какая форма патологии имеется у пациента?

2.Есть ли признаки печеночной недостаточности?

3.Ответ аргументируйте данными из условия задачи.

4.Каковы механизмы отклонений лабораторных показателей от нормы у данного пациента?

5.К чему они могут привести?

Решение ситуационных задач

Задача 6

В анамнезе у больного цирроз печени. После длительного приема антибиотиков тетрациклинового ряда (по поводу пневмонии), состояние резко ухудшилось. Больной потерял сознание. В крови обнаружено повышение концентрации билирубина до 50 мкмоль/ л (N 3,4-22,2 мкмоль/л), в основном - за счет связанного билирубина, аланинотрансферазы до 1,8 (N 0,1-0,088 -мккат/л), снижение холестерина до 2,18 - ммоль/л, (N< 5,18 ммоль/л - снижение холинэстеразы до 80-ммоль/ч/л. (N 108-318 ммоль/ч. /л) содержание альбуминов до 28 г/л - (N 36-50 г/л), и резкое повышение концентрации аммиака до 60 мкмоль/л -(N 17,6- 47,0) мкмоль/л).

Вопросы:

1.Какой патологический процесс имеются у пациента?

2.Есть ли в данном случае признаки печеночной недостаточности?

3.Какие формы печеночной недостаточности и печеночной комы выделяют по патогенезу?

4.Каковы механизмы отклонений лабораторных показателей от нормы у данного пациента?