С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

Эпидемиология

•Частота ОЖКК составляет 50-150 случаев на 100 тыс. населения в год. У мужчин ОЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин.

•Кровотечения с верхних отделов ЖКТ составляют приблизительно 90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. На протяжении последних лет стойко сохраняются высокие показатели летальности при этих кровотечениях – на уровне 8-10%.

•Кровотечения с нижних отделов ЖКТ составляют около 10-20% всех кровотечений с пищеварительного тракта, несколько чаще возникают у мужчин и больных пожилого возраста, в 36-85% случаев останавливаются самостоятельно.

Степени тяжести ЖКК

Программа обследования минимум

•Общий анализ крови, мочи, кала

•Коагулограмма

•Пальцевое исследование прямой кишки

•Ургентная ФГДС

•ЭКГ

•Срочная консультация хирурга

•Консультация онколога (по показаниям)

Программа обследования максимум

•Общий клинический анализ крови, гематокрит, длительность кровотечения

•Биохимическое исследование крови: остаточный азот, мочевина, креатинин, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время

•Определение группы крови и резус-фактора

•Мониторирование ЦВД (внезапное снижение ЦВД как правило, указывает на рецидив кровотечения).

•Комплексное инструментальное обследование для определения источника кровотечения (введение назогастрального зонда, проведение неотложной эзофагогастродуоденоскопии)

•Если при проведении эндоскопии источник кровотечения выявить не удается, применяют ангиографию и сцинтиграфию, которые дают возможность верифицировать наличие ангиодисплазии.

NB!

•Диагностические мероприятия и интенсивную терапию у больных ОЖКК необходимо проводить параллельно.

Лечение ОЖКК

Общие принципы:

•профилактика шока на догоспитальном этапе

•экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение;

•максимально быстрое восстановление ОЦК за счет инфузионной терапии (изотоническим раствором натрия хлорида) с помощью в/в катетера;

•гемостатическая терапия:

•переливание эритроцитарной массы, при нарушении свертываемости крови дополнительно - свежезамороженную плазму);

•NB! Показания к гемотрансфузии при ОЖКК – снижение Нв ниже100 г/л в сочетании с ортостатической гипотензией

•фармакологический гемостаз

•лечебная эндоскопия

Противошоковая терапия на этапе до госпитализации в хирургический стационар

•Легкая степень кровопотери: Лед на эпигастральную область

Кальция хлорид 10% -10 мл в/в струйно медленно Викасол 1%, 3% - 2-4 мл в/м

Аминокапроновая кислота 5% - 100 мл на изотоническом растворе в/в капельно

•Средней тяжести и тяжелая степень (дополнительно к перечисленному)

•Плазмозамещающие растворы: коллоидные (реополиглюкин, полиглюкини др.) в сочетании с кристаллоидными ( натрия хлорид 0,85%, 5% р-р глюкозы с инсулином, Локка – Рингера, лактасоль) в соотношении 1:3. Скорость инфузии –200мл/мин, после восстановления АД 100 мм.рт.ст. – 100 мл/мин.

•Стероидные гормоны (преднизолон 35 мг/кг; гидрокортизон 150 мг/кг)

•Сердечные гликозиды, антиаритмические средства

NB! Транспортировать больных в хирургический стационар во время противошоковой терапии в положении на боку с опущенным головным концом носилок при АД не менее 80-85 мм.рт.ст, пульсе – реже 140 в мин.

Медикаментозная терапия ( фармакологический гемостаз)

Для снижения риска повторных кровотечений используют препараты трех классов:

I. Антисекреторные препараты.

II. Соматостатин и его аналог – октреотид. III. Транексамовая кислота

Антисекреторные препараты

•блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.);

•ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и др.).

Наиболее эффективным является применение ингибиторов протонной помпы:

•омепразол – в/в кап. 40 мг/сутки;

•пантопразол – 40 мг в/в;

Цель в/в введения антисекреторных препаратов:

стабилизируют фибриногенез

способствуют образованию сгустка

уменьшают центральный кровоток и приток крови к язве