25

Министерство здравоохранения РФ

Смоленская государственная медицинская академия

Хронический панкреатит: современное состояние проблемы

Учебно-методическое пособие

Для студентов 4-5 курсов лечебного ф-та

Кафедра факультетской терапии

Подготовлено

Борсуковым Алексеем Васильевичем

Смоленск 2004 года

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический панкреатит (ХП), по-мнению ряда авторов, - это гетерогенное, преимущественно воспалительное, заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся структурными изменениями ткани железы (которые сохраняются и, в ряде случаев, прогрессируют даже после прекращения действия этиологического фактора), проявляющееся постепенным развитием экзо- и эндогенной недостаточности.

Морфологически панкреатит представлен очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани ПЖ, атрофией ее железистых элементов и замещением их соединительной тканью;

изменениями в протоковой системе с нередким образованием псевдокист и кальцификатов. *

Следует указать, что до настоящего времени как среди хирургов, так и среди интернистов нет общепринятого подхода к дефинициям и к трактовке патогенетической взаимосвязи острого и обострений хронического панкреатитов. Большинством исследователей принимается, что отличительной особенностью хронического панкреатита является именно сохранение и даже прогрессирование морфологических и функциональных изменений

поджелудочной железы при устранении действия этиологического фактора.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Частота встречаемости хронического панкреатита, по данным многочисленных исследований, варьирует в широких пределах Это зависит от разных факторов: национальных особенностей, включая диетические; возрастного спектра популяции (с увеличением возраста увеличивается частота заболеваемости ХП), и т.д.

В среднем, частота выявления ХП составляет 0 2-0 6% (на аутопсии от 0,04 до 5%). В США и Дании ХП панкреатит регистрируется в 3,5-10 случаях на 100000 всех госпита­лизированных. Среди гастроэнтерологических заболеваний доля панкреатита составляет 5-9%. ⁴

ЭТИОЛОГИЯ И ЭЛЕМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА

• Алкоголь является лидирующим этиологическим фактором ХП в развитых странах, являясь причиной от 38 до 95% всех панкреатитов (в том числе хронических 25-50%). Считается, что алкоголь и его метаболиты могут непосредственно повреждать ткань поджелудочной железы; кроме того, этанол вызывает выделение панкреатического сока, перенасыщенного белком-литостатином, с последующим осаждением последнего в протоках в виде мелких белковых конкрементов (пробок), нарушающих отток секрета. У интенсивно пьющих на вскрытии панкреатит выявляется в 45-50%. В развитых странах при длительном (6-18 лет) приеме алкоголя в дозе более 150 мг/сут хронический панкреатит развивается в 60-70%. При ежедневном употреблении алкоголя в дозе, более 20 граммов чистого спирта/сутки алкогольный панкреатит возникает у мужчин через 18 лет, у женщин - через 11. Ввиду чрезвычайного разнообразия индивидуальной «чувствительности» поджелудочной железы к алкоголю многими исследователями оставлены попытки определения «безопасных» и «минимальных» доз этанола.

• Желчнокаменная болезнь является причиной 25-40% панкреатитов (так называемых холепанкреатитов, или билиарнозависимых ХП). Для понимания патогенеза этого варианта ХП с определенными допущениями принимается теория «общего протока» Ор\е (1901), согласно которой мелкие камни могут нарушать отток панкреатического секрета и приводить к аутовоспалению под­желудочной железы. В иностранной литературе ЖКБ в основном рассматривается как этиологический фактор острых панкреатитов

• Идиопатический, неизвестной природы, панкреатит составляет не менее 10-40% всех ХП. Обычно данный вид выделяется методом исключения других возможных причин панкреатита Выделяют ювенильный вариант, развивающийся в 15-20 лет, протекающий с выраженным болевым синдромом, экзокринной недостаточностью и сахарным диабетом, и старческий - после 60 лет. При последнем часто наблюдается кальцификация, сахарный диабет, стеаторея, тогда как болевой синдром нехарактерен. В данную группу при несвоевременной диагностике

автоматически «зачисляются» все нижеописанные этиологические варианты ХП.

Более редкие причины ХП. ^ .

• Тропический панкреатит. Это Относительно нередкий вариант ХП в странах тропического пояса. Считается, что возникает из-за недостатка белков, микроэлементов-антиоксидантов (медь, цинк, селен) и приеме некоторых токсических веществ (например, маниока, содержащая цианогены). В последнее время обсуждается генетическая природа заболевания.

• Патология сфинктера Одди (стриктуры, оддит и т.д.). Патогенез идентичен таковому при ЖКБ.

• Лекарства (среди «агрессивных» препаратов выделяют азатиоприн, гипотиазид, фурасемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП)

• Гиперлипидемия (в основном - гипертриглицеридемия 1 и 5, редко - 3 и 4 типы дислипидемии по классификации Фредриксена). Считается, что при высоком уровне триглицеридов (более 500 мг/ дл, или 5,6 ммоль/л) их взаимодействие с липазой ПЖ приводит к образованию большого количества свободных жирных кислот, поражающих поджелудочную железу. Это проявляется приступами острого панкреатита с возможной хронизацией.

• Наследственность. Этот редкий вид ХП (обычно кальцифицирующего), проявляется приступами острого панкреатита с последующей хронизацией, наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией. Нередко сочетается с гипераминоацидурией. Патогенез не изучен.

• Наследственные заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность а,-антитрипсина, синдром Швахмана и т д.)

• Врожденные аномалии поджелудочной железы: кистозный фиброз ПЖ, удвоенная поджелудочная железа (она наблюдается у 5 - 7% населения).

• Ишемия. Может наблюдаться у лиц с резко выраженным атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей

• Панкреатит, вторично развивающийся после (на фоне) других заболеваний и состояний - при язвенной болезни (пенетрация язвы в железу), при вирусных гепатитах 6 и С, после инфекционного паротита (в связи с родством амилазпродуцирующих клеток поджелудочной и околоушных желез), после операций, травм ПЖ, после ЭРПХГ, на фоне

диффузных заболеваний соединительной ткани (во многом патогенез схож с ишемическим панкреатитом) и т.д.

• Гиперкальциемия (у 1-2% с кальцифицирующим панкреатитом обнаруживают гиперпаратиреоз). Патогенез связан со способностью кальция косвенно стимулировать секрецию панкреатических ферментов.

• Курение (в последнее время предлагаемый возможный этиологический фактор ХП).

Патогенез панкреатита

Основная функция ацинарных клеток ПЖ:

1) синтез предшественников пищеварительных ферментов или зимогенов в эндоплазматическом ретикулуме (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазы А2);

2) сохранение их в неактивном виде (проферментов) в секреторных гранулах и высвобождение посредством экзоцитоза в межклеточное пространство.

3) пассаж проферментов в составе сока ПЖ в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Основной механизм защиты от протеолиза состоит в синтезе и перемещении неактивных форм ферментов внутриклеточно и ингибировании протеаз 1-антитрипсинами и 2-макроглобулинами, которые содержатся в межклеточном пространстве и в системном кровотоке;

Основные ферменты ПЖ.

Трипсиноген,основной пищеварительный профермент, содержится в составе сока ПЖ в двух изоформах - трипсиноген-1 и трипсиноген-2, соотношение которых у здоровых людей составляет 4:1 соответственно. В просвете ДПК происходит конверсия трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы, в ходе которой трипсиноген теряет концевой пептид - трипсин активный пептид (ТАП). Трипсин - ключевой фермент, под действием которого быстро активируются все остальные проферменты, включая и трипсиноген.

Первая фаза воспаления пж.

Состоит в действии этиологических факторов, причем, механизмы, объясняющие их связь с непосредственным развитием повреждения ПЖ, до сих пор неизвестны. В клинической практике установлена коррелятивная связь между временем обструкции (например конкрементами) общего желчного протока и тяжестью ХП. При экспериментальном панкреатите (П)-перевязка общего желчного протока уже в первые часы по данным гистологического исследования обнаружены очаги некроза в железе. Кроме того, установлен факт активации в ацинарной клетке трипсиногена лизосомальными гидролазами (катепсином В), что является основной из причин внутриклеточного поражения при П. В результате взаимодействия пищеварительных и лизосомальных ферментов происходит разрушение клеток ПЖ. В дальнейшем ферменты поступают в межклеточное пространство ПЖ, забрюшинное и в брюшную полость или системный кроваток, где они разрушают ткани в результате липолиза, протеолиза и локального самопереваривания ткани.

Вторая фаза

В прогнозе П наибольшее значение имеет индивидуальный характер общей иммуннореактивности при воспалительном ответе в ПЖ, а именно, баланс между про- и противовоспалительными цитокинами, что весьма важно для назначения адекватной противовоспалительной терапии.

Фактически, патогенез П и его осложнений идентичен таким состояниям, как сепсис, политравма, реперфузия ишемических тканей и ожоги, когда в развитие вышеуказанных состояний вовлекаются не пищеварительные ферменты ПЖ, а каскад провоспалительных цитокинов вслед за повреждением ацинарных клеток.

Ограниченное воспаление в ПЖ - это начальный физиологический защитный ответ, потеря контроля над которым приводит к поликлональной активации клеток иммунной системы и выбросу медиаторов воспаления,что в свою очередь сопровождается развитием полиорганная дисфункция в виде легочной, почечной, печеночной недостаточности, шока.

Таким образом, развитие осложненных форм панкреатита начинается от локального некроза и воспаления ПЖ с последующим формированием псевдокисти абсцессов

КЛАССИФИКАЦИИ

Единой общепринятой классификации ХП нет. Ранее широкую известность получила довольно удобная в клинической работе классификация А.С. Логинова (1980). В последнее время нередко используется (особенно в научной литературе) международная Марсельско-Римская классификация. Однако необходимость изучения морфологии ПЖ ограничивает ее широкое использование. Как своеобразный компромисс, предложена классификация Хазанова А.И., в которой делается попытка приблизиться к суждению о морфологическом типе ХП по данным лучевых методов исследования (УЗИ и КТ). В иностранной литературе для схожих целей используется Кембриджская классификация. Этиологическую классификацию Т1САК-0 см. в разделе «Приложения».

По клиническому проявлению (по А.С. Логинову. 1980):

1. Рецидивирующий ХП (периоды рецидивов с резкими болями сменяются периодами ремиссии).

2. Болевой ХП (с постоянным болевым синдромом). -

3. Псевдоопухолевой или псевдотуморозный ХП (проявля­ющийся механической желтухой).

4. Латентный, или безболевой (манифестирует внешнесекре-торной, реже - внутрисекреторной недостаточностью).

5. Склерозирующий ХП (обычно исход других форм, проявляется выраженной недостаточностью ПЖ).

Марсельско-Римская международная классификация (1987-89):

1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках

поджелудочной железы. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта - с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном ХП.

2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или фатерова соска камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.).

3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный ХП. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.

4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Клиническая классификация, поданным КТ и УЗИ (ХазановЛИ. и соавт. 1997)**:

1. интерстициальный ХП

2. паренхиматозный ХП

3. фиброзно-склеротический ХП

4. гиперпластический ХП

5. кистозный ХП

• Характеристика основных форм ХП (по классификации Хазанова А.И. и соавт, 1997):

Интерстициальный (отечный, подострый). По выраженности клинических симптомов приближается к острому, но длится боле 6 месяцев. Кроме выраженных болей, нередко имеется тошнота и рвота. У 80-90% повышается активность амилазы. При УЗИ и КГ определяется умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры. Нередко обнаруживаются изменения окружающей ПЖ клетчатки, связанные с воспалительной ин­фильтрацией. У 10% изменений на КГ и УЗИ не обнаруживают. Осложнения - у 30-40%.

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП. Эта форма отличается частыми обострениями, иногда несколько раз в год. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75-80% больных) и не столь значительно. По данным УЗИ и КТ, контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных) клинический вариант панкреатита. Он сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. При прекращении влияния этиотропных факторов, в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. У большей части больных диспепсический и, особенно, болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыво­ротке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. По данным УЗИ и КТ, ПЖ обычно не увеличена, а у части больных уменьшена. Она теряет характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное значительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический вариант

встречается примерно у 15% стационарных больных ХП. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

Кистозный ХП. Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ кист на фоне ХП придает определенное своеобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и КГ чаще определяются увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило, заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10 % стационарных больных ХП. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самые выраженные из всех вариантов ХП гиперамилаземию и гиперамилазурию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ. В период ремис­сии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение ПЖ, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и КГ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая: очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуализируется расширенный крупный проток ПЖ. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопической ретроградной панкреатографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% ста­ционарных больных ХП. В таких случаях ХП протекает тяжело. Почти у 70% больных развиваются осложнения.

Кембриджская классификация признаков ХП поданным ЭРПХГ. УЗИ и КТ*** Стадии:

• Вероятный панкреатит.

• Хронический панкреатит (легкий, среднетяжелый, тяжелый)

•** описание критериев дано в разделе «Приложения»

По течению

• Легкое течение - редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ нарушены незначительно. Вне обострений самочувствие больных удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Нормальная копрограмма.

• Сред нетяжелое течение. Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с признаками панкреатической гиперферментемии. Умеренные нарушения функций внешней и внутренней секреции.

• Тяжелое течение - непрерывно рецидивирующее течение, упорные боли, выраженные диспептические нарушения, панкреатические поносы, панкреатогенный диабет, прогрессирующее течение, внепанкреатические обострения.

КЛИНИКА

Клиника ХП укладывается в 4 основных синдрома:

1 Болевой.

2. Диспептический.

3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).

4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).

Боли Около 1/4 заболеваний протекает бессимптомно, особенно в начальном периоде. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственной жалобой больного. Спустя 3 - 10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, свя­занные с ней, диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных!) резко снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе. Подобная закономерность наблюдается не всегда.

Боль в левом подреберье и особенно опоясывающего характера принято относить к патогномоничным признакам хронического панкреатита, однако в действительности она встречается не более чем у 30—35% больных. Не менее часто она отмечается и в правом подреберье. Как правило, боль локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад. Чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков (шампанское, газированная вода и др.), крепленых вин, острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды, а иногда и утром, связанные с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки.

Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.

Причины и механизмы болей:

1. Острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы);

2. Обструкция и повышение давления в панкреатическом и желчных протоках;

3. Дисфункция сфинктера Одди;

4. Периневральное воспаление;

5. Солярит (раздражение солнечного сплетения);

6. Воспаления париетального листка брюшины;

7. Псевдокисты с перифокальным воспалением;

8. Дискинезия и сдавливание 12-перстной кишки;

9. Парез поперечно-ободочной кишки.

Группа диспепсических жалоб при ХП включают изжогу, тошноту, рвоту, порою неукротимую (не приносящую облегчения). отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).

Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков также связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекра­щающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия и жирного вида стул.

Истинные панкреатические поносы - поздний и необязательный симптом заболевания; они развиваются при поражении более 90% экзокринных клеток ПЖ. Как правило, от начала заболевания до появления данных поносов проходит 10 и более лет. Классические панкреатические поносы характеризуются полифекалией (суточный объем кала 300-500 г и более, при условии достаточного питания) Стул бывает до 2-6 раз вдень. В связи с наличием большого количества непереваренных жиров он серый (при стоянии темнеет), маслянистый («жирный», сальный - с жирным блеском), зловонный, клейкий, неоформленный. Часто он возникает вскоре после еды. У части больных стеаторея протекает с оформленным стулом, так как неизмененная слизистая тонкого кишечника может хорошо всасывать воду и электролиты.

Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки поджелудочной железы (отек, склерозирование) и сдавления интрапанкреатического отдела холедоха. Может сопровождаться потемнением мочи, посветлен1(ем кала.

Похудание - частый симптом панкреатита.

Причины похудания:

1. ситофобия (боязнь приема пищи);

2. анорексия (отсутствие аппетита);

3. мальабсорбция (при развитии экзокринной недостаточности);

4. потеря калорий при развитии сахарного диабета.

Изредка у пациентов появляются жалобы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).

Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности ПЖ Симптомы сахарного диабета появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала ХП Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод, прием алкоголя), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом Все это связано с тем, что вместе с в-клетками железы, продуцирующими инсулин, при ХП поражаются и б-клетки, вырабатывающие глюкагон. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию. У некоторых пациентов признаки диабета могут быть первым и единственным признаком безболевого панкреатита.

Артриты (так называемые «химические») считаются относительно редким проявлением ХП. При этом обычно поражаются голеностопные, коленные суставы, а также мелкие суставы кистей

Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности-

• поносы,

• потеря веса,

• анорексия,

• слабость

Физическое обследование (особенности больного с ХП)

Осмотр

При осмотре пациентов с ХП нередко сразу отмечается похудание больных (вплоть до кахексии) При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение -коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. При панкреатите описана также «поза эмбриона» - спина согнута, ко­лени и бедра приведены к животу

Ранее в отечественной медицине определенное диагности­ческое значение придавалось ярко-красным ангиокератомам -"рубиновым капелькам", описываемым при ХП как симптом Тужилина. В последнее время данные^находки не считаются информативными.

При псевдотуморозном варианте ХП выявляется механическая желтуха.

Пальпация

Ранее, до появления разнообразных инструментальных методов визуализации ПЖ, было предложено большое количество пальпаторных симптомов поражения поджелудочной железы при ХП.

В настоящее время многие из них имеют небольшое диагностическое значение.

Пальпировать поджелудочную железу обычно не удается. Лишь при кистозных и опухолевидных формах нередко удается пальпировать увеличенную железу. При подострых формах пальпировать ее обычно четко не удается, но можно определить границы болезненной резистентности.

Явная локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы наблюдается всего у 50% больных хроническим панкреатитом. Поколачивание передней брюшной стенки болезненно лишь у 10—15% больных.

Выделяют следующие болевые точки у больных хроническим панк­реатитом: Мейо—Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка. Малле-Ги — в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой.

Диагностическое значение этих болевых точек относительно невелико из-за их непостоянства. Изредка наблюдаются сосудистые шумы проекции чревного ствола, сдавленного увеличенной и уплотненно железой. Периферическая кровь обычно не изменена, лишь у больных на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз 20—25% незначительное увеличение СОЭ. Общий анализ мочи, как правило, не изменен.

Болезненность при пальпации в зоне проекции ПЖ^железа проецируется на середине расстояния между окончанием мечевидного отростка и пупком, пересекая тела 1-2 поясничных позвонков) имеет малую специфичность, так как данная зона также может быть чувствительна при поражении других органов ЖКТ, в первую очередь желудка и поперечного отдела ободочной кишки. Тем не менее «классическими» проявлениями поражения головки ПЖ считается болезненность в точке Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка). Также выявляется болезненность в зоне Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена). Слева, симметрично зоне Шоффара, располагается зона Губергрица (или Губергрица-Скульского), болезненная при поражении тела и хвоста ПЖ. Иногда, при поражении хвоста поджелудочной железы, определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).

Несколько большую диагностическую ценность представляет отсутствие (или незначительность) напряжения мышц живота при выраженной боли в период обострения ХП, что объясняется забрюшинным расположением железы.

Сама железа при ХП пальпируется очень редко (в основном, при наличии кист или при выраженном склерозировании ткани ПЖ) Железа неподвижна, не урчит, не перистальтирует. Учитывая близость ряда соседних органов ЖКТ, еще В. П. Образцов отмечал

трудность интерпретации данных, получаемых при пальпации образования в области проекции ПЖ.

При обострении ХП нередко выявляются кожные зоны гиперэстезии-гипералгезии Захарьина-Геда в области 8-11 грудных сегментов слева (симптом Кача). При вовлечении диафрагмального нерва выявляется френикус-синдром (при поражении головки ПЖ справа, при поражении хвоста - слева).

Длительно текущий ХП может сопровождаться атрофией подкожной клетчатки в зоне проекции ХП - симптом Гротта.

При пальпации пациента стоя болезненность в проекции ПЖ может усиливаться при резком наклоне пациента вперед (Тужилин С.А.), или когда пациент, лежащий на спине, резко приподнимается (ГубергрицА.Я.).

При поражении ПЖ описан симптом поворота-при пальпации на левом боку по сравнению с пальпацией на спине боли уменьшаются (из-за образования «прокладки» в виде желудка и кишечника).

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Псевдокисты - у 25% больных (отличие от истинных кист в том, что стенки псевдокист без эпителиальной выстилки, представлены фиброзной оболочкой).

• Панкреатогенный сахарный диабет (отмечается у 30-50% больных).

• Тромбоз селезеночной вены - у 5% больных (воспаление парапанкреатических тканей может привести к воспалению вены, которая тромбируется с развитием портальной гипертензии). Клинически это проявляется развитием варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Иногда последнее ведет к кровотечениям (в 7-9%).

• Панкреатический асцит.

• Холестаз в желтушной и безжелтушной формах (15-20%).

• Желудочно-кишечные кровотечения (при синдроме Мэллори-Вэйса - прорыв псевдокист из варикозно-расширенных вен пищевода при тромбозе селезеночной вены).

• В^-дефицитная анемия (для расщепления комплекса -витамина В^ и К-белка - нужны протеазы поджелудочной железы)

• Хроническая дуоденальная непроходимость.

• Абдоминальный ишемический синдром.

• Панкреатогенная артропатия,

• Рак ПЖ (у 1,5-4% с длительные течением может развиться аденокарцинома; ХП увеличивает риск аденокарциномы в 8 раз).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многочисленные исследования, предложенные для диагностики ХП, можно условно разделить на следующие группы:

1. Определение активности воспалительного процесса в ПЖ.

2. Визуализирующие исследования.

3. Определение внешнесекреторной недостаточности.

4. Определение внутреннесекреторной недостаточности. Ниже указаны только основные из использующихся методов исследования ПЖ Чувствительность и специфичность некоторых методов исследования при ХП дана в разделе «Приложения»,

Проведение рутинных методов исследования имеют относи­тельное значение в диагностике ХП.

При исследовании общего анализа крови может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Иногда отмечается эозинофилия. Иногда определяется гиперхромная анемия, как отражение развития В^-дефицитной анемии (генез - см. главу «Осложнения»).

Биохимическое исследование сыворотки крови при обострении ХП выявляет умеренное увеличение уровня трансаминаз, ЛДГд, диспротеинемию как отражение воспаления; при холестазе (псевдотуморозный вариант ХП) повышаются уровни билирубина, ЩФ, гГТ, холестерина.

Определение активности воспалительного процесса в ПЖ. Методы, определяющие степень активности воспаления ПЖ, основаны на феномене «ускользания ферментов». Суть его заключается в том, что при воспалении повышается проницаемость мембран ацинарных клеток, в результате чего ферменты (амилаза, липаза и т.д.) попадают в лимфу и кровь, «уклоняясь» от нормального движения в 12-перстную кии(ку по панкреатическому протоку. Разумеется, причиной повышения уровня панкреатических ферментов в крови могут быть и другие причины (повреждение

секреторных ходов и протоков, истечение из кист), но, тем не менее, именно эти ферменты считаются показателями воспаления ПЖ.

• Наиболее общеупотребимым и доступным методом является определение амилазы в сыворотке крови и в моче (куда фермент выводится почками).

В крови уровень амилазы увеличивается уже через 2 часа от воспаления (обострения ХП), и обычно держится повышенным 2-3 дня. При однократном исследовании частота обнаружения гилерамилаземии около 40%, поэтому рекомендуется исследовать фермент не менее 3 раз: сразу при поступлении пациента и еще не менее 2 раз (особенно на высоте болей, после проведения ФГДС). При неоднократном исследовании для диагностики поражения ПЖ чувствительность метода амилаземии 75-90%, специфичность -20-60%.

Следует особо подчеркнуть, что обострения (даже значительные) ХП могут не сопровождаться повышением уровня амилазы в крови. Обычно это связано с тем, что, по мере течения панкреатита, все большая часть ацинарных клеток погибает, и при очередных обострениях суммарного количества оставшихся клеток может оказаться недостаточным для достижения гиперамилаземии («выгорание» поджелудочной железы). Кроме того, в некоторых случаях отмечается ложноотрицательный ответ. Например, если панкреатит связан с дислипидемией (см. главу «Этиология»), высокий уровень липидов крови может полностью маскировать повышенный уровень амилазы.

Основные причины амилаземии

А. Связанные с поджелудочной железой (панкреатит, рак поджелудочной железы, травма, проведенная ЭРПХГ и т.д.).

Б. Связанные с поражением органов ЖКТ и соседних органов (перфорация желудка, кишки, инфаркт брыжейки, кишечная непроходимость, острый аппендицит, эктопическая беременность, опухоли и кисты яичников).

В. Не связанные с органами ЖКТ: поражение слюнных желез (травма, паротит, опухоли и т.д.), опухоль легкого, черепно-мозговая травма, ожоги, диабетический ацидоз.

В отношении большей или меньшей диагностической значимости определения амилазы в моче (диастазы), по сравнению

с определением ее в крови, мнения специалистов расходятся. В любом случае, отмечены довольно четкие корреляционные связи между степенью повышения уровня амилазы в этих двух биологических жидкостях. Метод определения диастазы мочи более удобен, так как не требует получения венозной крови. Следует, однако, учитывать, что при нарушении функции почек данные теста на диастазу мочи могут искажаться.

Нормальные показатели уровня амилазы

Метод определения	Нормативные показатели амилазы
	сыворотка крови	моча
Вольгемута	До128ед	До128ед
Смита-Роу	80-140 ед	400 ед
Сомоджи-Генри	60-160 ед	70-275 ед

• Считается, что, по сравнению с определением амилазы, определение уровня липазы в крови более специфичнее, так как данный фермент продуцируется только ПЖ. Если амилаземия обычно указывает на циркуляторные нарушения железы, то липаземия - на тяжелый процесс с некрозом. По сравнению с амилазой, уровень липазы повышается медленнее. Пиковых значений при обострении ХП концентрация липазы в крови достигает к 3-4 суткам, держится до 10 суток. Еще более специфичным является определение трипсина в сыворотке крови.

Лабораторная диагностика ХП