Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика и дифференциальная диагностика гриппа и других ОРЗ основана на учете эпидемиологических, анамнестических (характер начала заболевания) и клинических диагностических критериев, а также лабораторных данных.

Клиническая диагностика гриппа в период эпидемической вспышки или эпидемии не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%. Опорными диагностическими критериями эпидемического и сезонного гриппа являются:

• характерный эпидемический сезон - зима-весна (чаще февраль-март);

• контакт с больным гриппом за 6-48 часов до заболевания;

• острое начало заболевания с проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации и лихорадки;

• характерные проявления синдрома специфической гриппозной интоксикации (ломота в мышцах и суставах, ретробульбарная офтальмалгия);

• лихорадка острая фебрильная постоянного типа;

• ведущий синдром поражения респираторного тракта – трахеит (сухой кашель, ощущение саднения и боли за грудиной при кашле), другие респираторные синдромы – ринит, фарингит, проксимальный бронхит;

• в динамике заболевания симптомы общей инфекционной интоксикации и лихорадка опережают появление симптомов поражения респираторного тракта;

• наличие геморрагического синдрома – носовые кровотечения, слизистая мокрота с прожилками крови, в тяжелых случаях – геморрагическая (петехиальная) экзантема или геморрагическая пневмония.

В таких случаях при типичной клинической картине и объявленной эпидемии гриппа в регионе правомочен клинико-эпидемиологический предварительный диагноз “грипп” без лабораторного подтверждения для обоснования назначения специфических противогриппозных препаратов. При формулировке предварительного диагноза указывается нозологическая форма, клиническая форма, клинический вариант, степень тяжести состояния, период и день болезни. Осложнения и неотложные состояния указывают при их наличии. Например:

“Грипп, типичная форма, ринофаринготрахеит, средней степени тяжести, период разгара, 2-ой день болезни”;

“Грипп, ринофарингит, тяжелой степени тяжести, период разгара, 1-й день болезни. Инфекционно-токсическая энцефалопатия”;

“Грипп, молниеносная форма, ринофаринготрахеит, тяжелой степени тяжести, период разгара, 3-й день болезни. Двусторонняя гриппозная пневмония. ОДНII. Острая почечная недостаточность”.

Диагностическими критериями парагриппа являются:

• преимущественно детский и подростковый возраст (реже - молодой);

• контакт с больным парагриппом за 2-7 дней до начала заболевания;

• подострое или постепенное начало с синдромов поражения респираторного тракта;

• невыраженные проявления синдрома общей инфекционной интоксикации;

• острая или подострая субфебрильная лихорадка постоянного типа;

• среди синдромов поражения респираторного тракта преобладают явления ларингита, реже – ринит, фарингит;

• затяжное течение заболевания.

При наличии диагностических критериев парагриппа и исключении синдромосходных заболеваний возможен предварительный диагноз с указанием вероятной этиологии, например:

“Острое респираторное заболевание по типу ринофаринголарингита (вероятно парагрипп), легкой степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни”.

Этиологический диагноз ставится только после лабораторного подтверждения.

Клиническая диагностика аденовирусного заболевания (АДВЗ) возможна во время эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе), распознавание спорадических случаев затруднено из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ. В расшифровке заболевания помогают нереспираторные синдромы заболевания (конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия). Опорными диагностическими критериями АДВЗ являются:

• характерен эпидемический сезон (осень, весна, период формирования организованных коллективов);

• указание на контакт с больным АДВЗ, вспышку в коллективе;

• постепенное (реже – подострое или острое) начало с синдромов поражения респираторного тракта (чаще фарингита);

• выраженность синдрома общей интоксикации не соответствует выраженности органных поражений;

• лихорадка острая (реже – подострая) субфебрильная, в разгаре заболевания – фебрильная, постоянного типа, иногда со второй и даже третей лихорадочными волнами (febris undulans);

• среди синдромов респираторного тракта преобладает фарингит, далее ринит, реже – бронхит;

• ползучий характер распространения поражения респираторного тракта;

• наличие нереспираторных синдромов (чаще конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия и др.);

• затяжное течение заболевания с рецидивами.

В таких случаях при типичной клинической картине и выявленных лабораторно подтвержденных случаев подобных заболеваний возможен клинико-эпидемиологический диагноз “аденовирусное заболевание” с целью определения противоэпидемических мероприятий (изоляция в профильные палаты). При формулировке предварительного диагноза указывается клиническая форма и вариант течения, степень тяжести состояния, период и день болезни. Осложнения и неотложные состояния указывают при их наличии. Например:

“Аденовирусное заболевание, респираторная форма, по типу ринофарингита, легкой степени тяжести, период разгара, 5-ой день болезни”;

“Аденовирусное заболевание, смешанная форма (фарингоконъюнктивальная лихорадка), средней степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни”;

“Аденовирусное заболевание, генерализованная форма (ринофаринготонзиллит, конъюнктивит, пневмония), тяжелой степени тяжести, период разгара, 7-й день болезни. ОДНI.”

В неэпидемический период, когда преобладают атипичные формы, а также при редких формах клинически трудно дифференцировать АДВЗ от других синдромосходных заболеваний. В таких случаях диагноз “аденовирусное заболевание” можно поставить только после исключения синдромосходных заболеваний и лабораторного подтверждения. Предварительный диагноз может быть синдромальным с указанием вероятной этиологии заболевания, например:

“Острое респираторное заболевание по типу ринофарингоконъюнктивита (вероятно аденовирусная инфекция), средней степени тяжести, период разгара, 4-й день болезни”.

Диагностическими критериями респираторно-синцитиального вирусного заболевания (РСВЗ) являются:

• контакт с больным РСВЗ, пребывание в очаге вспышки ОРЗ РС-вирусной этиологии;

• чаще детский (до 1 года), реже - пожилой (старше 65 лет) возраст;

• наличие заболеваний и состояний, вызывающих ИДС;

• постепенное, реже подострое, начало (с синдромов ринита и фарингита);

• слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации;

• лихорадка субфебрильная или отсутствует (при стертой и атипичной формах) или фебрильная (при типичной форме);

• симптомы поражения верхних отделов дыхательного тракта выражены не значительно, преобладают симптомы бронхита, бронхиолита;

• выраженная дыхательная недостаточность с быстрой обратной динамикой;

• несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки, проявлений общей инфекционной интоксикации.

О риновирусном заболевании (РВЗ) можно думать при наличии:

• эпидемических предпосылок,

• постепенном начале заболевания,

• протекающем с выраженными симптомами ринита, умеренном фарингите и отсутствии симптомов интоксикации и лихорадки.

Какой-либо спецификой симптоматики в клинической картине коронавирусного заболевания (КВЗ) нет и она сходна другими ОРВЗ. Заболевание начинается остро и в подавляющем большинстве случаев характеризуется:

• слабо или умеренно выраженными симптомами общей интоксикации (слабость, недомогание, умеренная головная боль);

• нормальной температурой тела (субфебрильная лихорадка наблюдается в 9-25% случаев);

• поражением верхних дыхательных путей – ринит (чихание, обильный серозной насморк, гиперемия и отек слизистой оболочки носа), фарингит (боль в горле при глотании, гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки).

• общая продолжительность заболевания 5-7 дней;

• прогноз благоприятный.

Редко отмечается поражение не только верхних, но и нижних отделов дыхательного тракта – бронхит и пневмония.

Клиническая диагностика ОРЗ различной этиологии трудна, особенно спорадических случаев, так как даже грипп в межэпидемический период протекает с преобладанием синдрома поражения верхних дыхательных путей, напоминая ОРЗ другой этиологии.

Во всех случаях необходимо стремиться ставить нозологический диагноз (грипп, парагрипп, аденовирусное заболевание и т.п.) или нозосиндромальный диагноз с указанием вероятной этиологии с целью определения режимно-ограничительных (в том числе первичной внутригоспитальной сортировки по палатам в изоляторе, инфекционных отделениях) и лечебных (назначение специфических этиотропных средств) мероприятий. В первом случае удается избежать перемешивания больных ОРЗ с различной этиологией и развития ОРЗ смешанной этиологии, во втором случае раннее назначение этиотропных средств сокращает выраженность и длительность синдромов ОРЗ, общую длительность заболевания и, главное, развитие осложнений и неотложных состояний, носящих порой фатальный характер.

Клиническую диагностику нозологической формы можно разделить на несколько этапов:

1. Установление предварительного диагноза “острое респираторное заболевание” по наличию синдромов общей инфекционной интоксикации, лихорадки, преобладанию среди органных поражений синдромов поражения респираторного тракта и исключение других синдромосходных нереспираторных инфекционных заболеваний (корь, вирусный гепатит А, менингококковая инфекция, брюшной тиф, малярия) и неинфекционных заболеваний;

2. Определение природы воспаления (вирусное, бактериальное) на основе оценки характера выделений (слизистое, гнойное), а также общего клинического анализа крови. Для ОРЗ вирусного генеза характерны лейкопения и тенденция к лимфо- и моноцитозу. Лейкоцитоз c нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о бактериальной природе ОРЗ или наличии бактериального осложнения ОРВЗ.

3. Установление вероятной этологии ОРЗ на основании эпидемиологических, анамнестических и клинических данных (по ведущему синдрому поражения респираторного тракта и наличию характерных нереспираторных синдромов), что, по своему содержанию, является этапом дифференциальной диагностики внутри группы ОРЗ (табл. 4).

Таблица 4