Абдоминальная боль невисцерального происхождения

Частой ошибкой является представление, что боль в животе обуслов­ливается органом, расположенным в непосредственной близости под местом локализации боли. В предыдущей главе было показано, что такое совпадение бывает только частичным и для определения этиологии боли более важным оказываются другие обстоятельства, а не локализация. В этой главе будет сообщено о типах боли, которые вообще не имеют ничего общего с брюшными органами.

Боли в животе невисцерального происхождения делим на пять групп:

I. боли возникающие в брюшной стенке;

II. боли корешковые;

III. боли, иррадиирующие из какого-нибудь органа, не относящегося к пищеварительной системе или возникающие при общем заболевании;

IV. боли в нервных сплете­ниях («солярный синдром»);

V. невропатические боли.

I. Боли в брюшной стенке

Эта боль всегда имеет соматический характер, т. е. она острая, точно локализованная, без определенного ритма, связанного с деятельностью органов брюшной полости. Такую боль вызывают различные воспалительные и травмати­ческие процессы в брюшной стенке, например, фурункул, абсцесс, поздние воспалительные реакции вокруг шва (опухоль Шлоффера), миалгия, разрыв мышцы, гематома и т. п. Также и наружные грыжи проявляются болями этого типа, например, грыжа при расхождении прямых мышц, пупочная грыжа, грыжа в послеоперационном рубце, паховая грыжа. Диагноз в этих случаях нетрудно поставить на основании анамнеза и физического исследования.

Диагностические затруднения может вызывать преперитонеальная липома (грыжа белой линии): долька жира или край сальника захватывается и фикси­руется по средней линии эпигастральной области между тяжами белой линии, так что напряжение брюшной стенки вызывает боли в результате потягивания за внутренние органы. При тщательной пальпации на типичном месте прощупывается под кожей болезненная припухлость. (Лечение хирургическое.)

II. Корешковые боли

Нетрудно определить боли корешкового происхождения на конечностях; они являются первым диагнозом, о котором подумают в первую очередь и боль­ные (ишиас). Наоборот, на туловище этот диагноз менее популярный, не­смотря на то, что здесь имеются такие же предпосылки для их появления, как и на конечностях. Часто ошибаются потому, что источником боли считают сердце, желудок или слепую кишку, хотя характер боли указывает на висце­ральное происхождение уже при поверхностном разборе анамнеза. Имеется много больных, которые после нескольких лет лечения по поводу «хронического холецистита, аппендицита или колита», напрасно соблюдают диету, хотя их боли являются спондилогенными.

Патогенез корешковых болей. Чувствительные нервы брюшной стенки могут быть раздражены в любом месте при их прохождении; чаще всего страдают спинномозговые корешки при выходе из межпозвоночных пространств, где они бывают сдавлены вследствие деформации позвоночника при спондилозе или кифосколиозе, оседания позвонков, выбухании межпозвонкового диска и тому подобных механических инсультах. Реже патологический процесс достигает спинномозгового ганглия (типичным примером является опоясывающий лишай) или периферической части нерва (плексит, трункулит, «париетальная неврал­гия»); причины могут быть как механическими (травма, рубец, давление извне), так и инфекционными (вирусные инфекции) и метаболическими (подагра, диабет).

Практически чаще всего бывают спондилогенные влияния: банальный спон дилоз с оседанием позвонков и с образованием остеофитов является обычным уделом пожилого возраста; много людей имеет латентный кифосколиоз, который обнаруживается только при рентгенологическом исследовании; также выбуха ние грудного межпозвонкового диска является нередкой вещью. Трудно объ­яснить, почему при почти всеобщем распространении этих изменений корешко­вые симптомы проявляются только у некоторых людей, и почему поражаются только некоторые корешки, как правило на одной стороне. Собственно фактором, вызывающим боль, является воспалительная реакция вокруг нерва, о чем можно судить и на основании эффекта от рентгенотерапии.

Свойства корешковых болей. Кроме того, что эта боль является соматической, т. е. острой, с определенной локализацией, неритмичной, независящей от приема пищи и от диеты, корешковая боль обладает еще двумя характерными при­знаками: она опоясывающая и связана со статикой позвоночника.

При опоясывающей локализации боль дугообразно рас­пространяется от позвоночника до передней средней линии вдоль хода поражен­ного корешка (рис. 7). (Нетрудно запомнить, что передняя брюшная стенка снабжается преимущественно 8—12 грудным корешком; восьмой располагается у реберной дуги, десятый на уровне пупка, двенадцатый над симфизом.) Если боль двусторонняя, то у больного возникает ощущение, что он стянут поясом «как в панцыре». Но даже в том случае, если она бывает только односторонней, нельзя ее не распознать в таком виде «половины пояса». Положение затрудня­ется, если боль проявляется только в каком-нибудь одном участке опоясываю­щего хода, обычно в периферической части. Если опоясываемость не проявляется полностью, то у больного не возникает и мысли о том, что боль, локализующаяся спереди на животе, вызвана причиной, находящейся сзади на позвоночнике.

Рис. 7. Корешковая иннервация туловища.

Врачи также забывают о том факте, что спондилогенная боль может проявляться только на периферии корешковой дуги без боли в спине. Вследствие этого часто ошибочно диагносцируют грудную жабу, холецистит, панкреатит, аппендицит, нефролитиаз, колит, аднексит и др., только на основании локализации боли (рис. 8).

Другим довольно характерным свойством является зависимость от физических факторов, в особенности от положения тела, от на­пряжения, от простуды. Все, что утомляет позвоночник, усиливает корешковую боль: стояние, ходьба, определенное лежачее положение (на каком-нибудь боку), изгибание, работа в наклонном положении, ношение тяжестей. Следова­тельно эта боль, как правило, хотя и не всегда, усиливается в течение дня и до утра затихает. Если она обусловлена инфекцией или изменением мета­болизма, то будет зависеть от интенсивности соответствующих вредных факторов.

Боль иногда концентрируется в «болезненных точках», преимущественно в местах выхождения кожных ветвей межреберных нервов. В брюшной стенке можно определить болезненность путем сдавливания кожной складки.

При подозрении на корешковое происхождение болей в первую очередь необходимо сделать рентгенологическое исследование позвоночника, с при­ведением высоты ожидаемых изменений (рис. 7). (Спинномозговые корешки вы­ходят из позвоночного канала всегда через соответствующие межпозвоночные отверстия). Но часто не бывает полного соответствия между локализацией болей и максимумом изменений, вершиной сколиоза и т. п.

Наконец, при диагностике помогает также и лечебное действие аналгетиков, которое больные часто обнаруживают сами.

Рис. 8. Наиболее частые случаи замены корешковых болей висце­ральными болями.

Постановка правильного диагноза важна не только для целенаправленного лечения, но и потому, что избавляет больного от необходимости соблюдать диету и придерживаться неудобных правил образа жизни, необходимых при болезнях органов пищеварения; этот факт больные часто ценят больше, чем облегчение болей. Но при ожирении или при болезнях обмена веществ не­обходимо придерживаться надлежащего образа жизни.