Приднестровский Государственный Университет им. Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии

Л.Ф. Войцехович, Л.Н. Зинченко

Анатомо - функциональные

особенности органов пищеварения

у детей

Семиотика нарушений.

Методы обследования.

(Учебно-методическое пособие для студентов

IV курса медицинского факультета лечебное дело 040100)

Тирасполь. 2008 г.

УДК

ББК

Краткая аннотация:

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов. Составлено в соответствии с программой по Образовательным стандартам РФ, с использованием литературы, утвержденной Департаментом образования РФ. В пособии отражены анатомические, морфологические и функциональные особенности органов пищеварительного тракта в разные возрастные периоды у детей, основные проявления семиотики патологических и транзиторных нарушений и методы их выявления. Предназначена для изучения в аудиторное и внеаудиторное время. Может быть полезна для врачей интернов.

Составители:

Войцехович Любовь Федоровна - ассистент кафедры акушерства,

гинекологии и педиатрии,

Зинченко Лариса Никоноровна - ассистент кафедры акушерства,

гинекологии и педиатрии,

Рецензенты: - Л.Н. Азбукина, профессор, д.м.н., зав. кафедрой акушерст-

ва, гинекологии и педиатрии.

- И.Ф. Гарбуз, профессор, д.м.н., зав. кафедрой детской хи-

рургии и ВПХ.

Рекомендовано научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко

«_________»__________________200___г. Протокол №__________

©Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии

медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко 2008 г.

Мотивация изучения темы.

В последние годы гастроэнтерологические заболевания представляют серьезную медико-социальную проблему ввиду их высокой распространенности, в среднем 100-200%.

Выявление гастрологической патологии в педиатрической практике остается до сих пор непростой проблемой. Заболевания органов пищеварения имеют многочисленные клинические и патогенетические варианты, требующие индивидуального и дифференцированного подхода к их диагностике. Создание и внедрение в практику новых методов исследования улучшило диагностику заболеваний пищеварительного тракта, повысило эффективность лечения и профилактики. Все это обязывает практического врача владеть всеми современными методиками диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Студент должен знать:

1. Сроки и основные этапы органогенеза органов пищеварения.

2. Морфофункциональные особенности полости рта, пищевода,

желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы в различные возрастные периоды.

3. Методы обследования пищеварительной системы и их особеннос-

ти в педиатрической практике: объективное,клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.

4. Семиотику поражений пищеварительной системы посиндромно:

- диспепсический синдром,

- болевой синдром ,

- интоксикационный синдром и другие синдромы;

и проявления их у детей в разные возрастные периоды при различных заболеваниях органов пищеварения.

Студент должен уметь:

1.Применять на практике навыки сбора анамнеза, учитывая возраст ребёнка.

2.Владеть методикой объективного обследования органов пищеварения, используя практически специфические симптомы и болевые точки при различных заболеваниях.

3.Трактовать полученные данные анамнеза и объективного обследования ребёнка с определением уровня и степени поражения желудочно-кишечного тракта.

4.Интерпретировать клинически данные лабораторного и инструментального исследования функции органов пищеварительного тракта.

5.Принимать участие в проведении некоторых инструментальных методов исследования: фракционного желудочного зондирования, фракционного дуоденального зондирования, фиброэзофагогастроскопии, ультразвукового исследования органов желудочно-кишечного тракта, колоноскопии , ректороманоскопии, ирригографии сцинтиграфии.

6.Провести анализ всех полученных данных объективного и лабораторно-инструментального исследования больного ребёнка с установлением предварительного диагноза патологии желудочно-кишечного тракта.

Программные вопросы для усвоения:

1). Сроки и динамика органогенеза пищеварительной системы.

2). АФО полости рта, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника,

поджелудочной железы и печени. Их морфофункциональные особенно

сти в разные периоды детства.

3). Особенности пищеварения у детей во внутриутробном и постнатальном

периодах жизни.

4). Особенности сбора анамнеза у детей с заболеваниями желудочно-

кишечного тракта.

5). Знать методику осмотра полости рта, зева, кожи, слизистых полости

рта, склер и трактовать их патологические отклонения.

6). Методика проведения пальпации, перкуссии и аускультации органов

пищеварения: желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы,

селезенки. Знать возрастные нормативы размеров печени, селезенки.

7). Знать основные, патогномоничные пальпаторные симптомы и болевые

точки,характерные для заболеваний органов желудочно-кишечного

тракта.

8). Лабораторные методы обследования больных с патологией органов

пищеварительного тракта.

9). Инструментальные методы исследования пищеварительной системы

(рентгенологические, ультразвуковое исследование, эндоскопические,

лучевые, изотопные методы, компьютерная томография, биопсия

печени. Показания и противопоказания к их проведению.

10).Семиотика поражения слизистых полости рта, пищевода, желудка,

ДПК, кишечника, печени, поджелудочной железы.

11).Знать основные клинические синдромы поражения органов пищевари-

тельной системы: болевой, диспепсический, астено-вегетативный, тро

фических расстройств, синдром нарушения акта глотания, синдром

срыгиваний и рвот, синдром острого живота, синдром мальабсорции и

мальдигестии, синдром желтухи, копрологические синдромы.

12).Уметь самостоятельно провести оценку полученных результатов ком-

плексного обследования с определением пораженного органа пищевари

тельной системы.

Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.

Органогенез.

Закладка органов пищеварения происходит на ранней стадии эмбриогенеза. Уже к 7-8 дню из энтодермы начинается организация в виде трубки первичной кишки, а на 12 день первичная кишка разделяется на две части: внутризародышевую – будущий пищеварительный тракт и внезародышевую – желточный мешок.

Вначале первичная кишка заканчивается слепо. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на 3-м месяце - клоакальной мембран. С 4-й недели эмбрионального периода начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени. Из средней кишки формируется часть двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Из задней кишки - развиваются все отделы толстого кишечника.

Пищевод.

На 4-5 неделе внутриутробного периода представлен в виде трубки, просвет которой заполнен вследствие пролиферации клеточной массы. На 3-4 месяце происходит закладка активно секретирующих желёз, что приводит к образованию просвета в пищеводе. Нарушение процессов реканализации приводит к аномалиям развития пищевода (стриктуры).

К рождению пищевод в основном сформирован. Длина пищевода относительно короче, чем у взрослых и нарастает с возрастом. У детей отмечается высокое расположение входа пищевода: на уровне III-IV шейных позвонков. Слизистая оболочка пищевода вблизи от входа в желудок имеет железы, схожие с железами начальной части желудка. У детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода. В пищеводе выделяется верхний и нижний сфинктеры, которые слабо выражены.

Желудок.

Желудок появляется на 3-й неделе гестации. Отмечается его интенсивный рост. Желудочные ямки появляются на 7-й неделе внутриутробного развития в области малой кривизны. На 10-й неделе гестации происходит закладка будущих желез. На 17-18-й неделе – дифференцируются главные клетки из добавочных. С 12-й недели гестации начинает формироваться пилорический сфинктер, а с 16-й - и кардиальный.

У новорожденных имеется примерно 200 тыс. желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез. В 15 лет число желудочных ямок достигает 4 млн. На 1 кг массы тела у новорожденных приходится около 150-200 тыс. желез, что в 2,5 раза меньше, чем у взрослого. С началом энтерального питания количество желудочных желез начинает быстро увеличиваться. В 15 лет определяется около 18 млн. желудочных желез.

Желудок у новорожденного вертикальный, расположен слева от срединной линии, привратник - в средне-продольной плоскости или несколько справа от неё. В зависимости от степени наполнения желудок новорожденного может иметь 3 различных формы.

Первая форма – это форма во время родов. В это время желудок наполнен и имеет форму мешка с очень маленьким дном, составляющим 1/5 часть общей его длины. Косая ось желудка, проходящая каудально и кпереди, образует с кишечником угол 45-50⁰.

Вторая форма (после выделения мекония) – пустой желудок сплющен, имеет квадратную форму и расположенный косо. Привратниковая часть желудка образует с малой кривизной почти прямой угол, открытый вправо.

Третья форма появляется через несколько дней после выделения мекония. Желудок располагается поперечно, большая кривизна - каудально. В возрасте 2-3 лет желудок снова начинает занимать вертикальное положение и только после 8-ми лет приобретает постоянное положение, как у взрослого.

Физиологическая ёмкость желудка меньше анатомической. В первый день жизни она равна 7 мл, на 4-е сутки – 40 мл, на 10 день – 80 мл. Далее, она увеличивается на 25 мл ежемесячно и в 1 год составляет 250 мл, в 3 года – 400-600 мл. С 4 до 7-ми лет рост желудка замедляется, а с 7 до 12-ти лет наблюдается быстрый рост ёмкости желудка и достигает к 14-ти годам 1500 мл.

Кардиальный отдел желудка у детей 1-го года жизни развит слабо, пилорический – хорошо. Этим объясняется феномен «открытой бутылки», проявляющейся частыми срыгиваниями, рвотами при аэрофагии, перекорме, повышенной двигательной активности. Формирование кардиального отдела желудка заканчивается к 8-ми годам.

Входная часть желудка у новорожденного располагается в грудной полости над диафрагмой. К 1-му году расположение кардиального отдела желудка такое же, как у взрослых.

Желудок играет роль резервуара. Здесь пищевые массы перемешиваются с желудочным соком и затем небольшими порциями поступают в двенадцатиперстную кишку для дальнейшей переработки и всасывания.

Скорость опорожнения зависит от ряда факторов, например, количества и состава пищи и размеров её частиц. Плохо пережеванная пища задерживается в желудке дольше, чем жидкая или кашицеобразная. Жирная пища эвакуируется из желудка спустя 4 часа после приёма или дольше. Белки удаляются из желудка быстрее, а углеводы – ещё быстрее.

Тонкий кишечник.

Кишечник в антенатальном периоде развивается довольно быстро. Часть кишки между желудком и желточным стебельком называется передним коленом, а затем до клоаки – задним коленом. Из переднего колена происходит формирование нижней части 12-ти перстной, тонкой и большей части подвздошной кишки. Из заднего колена образуется часть подвздошной кишки и весь толстый кишечник. На 3-м месяце внутриутробного периода петля кишечника поворачивается своей вершиной вправо, и происходит возвращение U – образной петли из желточного мешка в брюшную полость. Весь процесс перемещения тонкого (справа налево позади верхней брыжеечной артерии) и толстого (слева направо от той же артерии) кишечника носит название поворота кишечника. Просвет в кишечной трубке вначале появляется в двенадцатиперстной кишке и постепенно распространяется в каудальном направлении. Желточный мешок редуцируется, но её степень бывает различной. Это объясняет различные варианты дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля).

У ребёнка 1-го года жизни тонкая кишка имеет длину 1,2-2,8 м, что почти в 2 раза меньше, чем у взрослого. Тем не менее, при перерасчете на 1 кг массы тела у новорожденного приходится 1 м, а у взрослого – 10 см длины тонкого кишечника. Кишечные петли у ребёнка лежат более компактно. Наблюдается слабость илеоцекального клапана и возможно регургитация содержимого из слепой кишки в подвздошную.

Площадь поверхности тонкого кишечника в виде простого цилиндра у детей на 1-й неделе жизни составляет 85 см³ (40-133см³), у взрослых – 3,3-10³ см³. Кишечные складки увеличивают эту поверхность в 3 раза, а ворсинки – в 10 раз по сравнению с цилиндром. Микроворсинки увеличивают поверхность тонкого кишечника в 20 раз по сравнению с площадью поверхности, измеренной с ворсинками. Тощая кишка занимает 2/5 длины кишечника между двенадцатиперстной кишкой и илеоцекальным клапаном (баугиниева заслонка) а подвздошная - остальные 3/5. Клетки эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника быстро обновляются. Время, необходимое для того, чтобы клетка из центра размножения в крипте достигла поверхности ворсинки, называется временем перехода, которое в

подвздошной кишке приблизительно равно 80 ч. Тонкий кишечник богато васкуляризирован. Объем крови в мезентериальном ложе составляет 10-30% от всего объема крови.

Переваривание пищи осуществляется главным образом за счет ферментов панкреатического и кишечного сока с участием желчи. Всасывание продуктов пищеварения происходит почти исключительно в тонком кишечнике.

Толстый кишечник.

В любом возрасте его длина равна длине тела. Он имеет все отделы, как у взрослого, но в различной степени развития. К рождению толстая кишка морфологически и функционально незрела. В отличие от взрослого у новорожденного отсутствуют придаточные сальники, выступы толстой кишки (гаустры). Строение как у взрослого устанавливается после 3-4 лет.

Слепая кишка расположена высоко, а у 2% детей фиксирована. Червеобразный отросток конусовидной формы и вход в него широко открыт.

Ободочная кишка располагается косо и лишь к 2-м годам приобретает горизонтальное положение.

Сигмовидная кишка у детей очень длинная и подвижная, расположена выше, чем у взрослых. Лишь к 5-ти годам она располагается в малом тазу.

Прямая кишка у детей 1-го года жизни относительно длинная. У новорожденных не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, плохо развита жировая клетчатка в этой области. В силу этого прямая кишка слабо фиксирована. Окончательное положение прямая кишка занимает к 2-м годам. В силу недоразвитости мышечного слоя и хорошо развитого подслизистого слоя наблюдается плохая фиксация слизистой оболочки, что приводит к возможности пролапса слизистой оболочки.

Из тонкого кишечника через илеоцекальную заслонку в слепую кишку ежедневно поступает около 200-500 мл химуса. В толстом кишечнике происходит его концентрирование путем реабсорбции воды. Одновременно реабсорбируются электролиты и водорастворимые витамины. Всасывание всех этих веществ в толстом кишечнике незначительно.

Поджелудочная железа.

Закладка поджелудочной железы происходит на 3-й неделе эмбрионального периода. На 12-й неделе уже определяются липаза, трипсин, инсулин. На 18-й неделе гестации секретируется и химотрипсин. К 26-й неделе внутриутробного развития экзокринные железы поджелудочной железы практически сформированы, но не полностью.

К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована, но быстро развивается её ацинарная часть. При рождении масса железы составляет от 3 до 7 г. Наиболее интенсивно она растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. Бугристость поджелудочной железы определяется лишь к 9-12-ти годам.

Печень и желчные пути.

Закладка печени происходит на 4-й неделе внутриутробного развития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки.

К рождению печень является одним из самых крупных органов и занимает 1/2 - 1/3 объёма брюшной полости. Её масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению массивна, что объясняется своеобразием её кровоснабжения. В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения её массы отстаёт от темпов увеличения массы тела. В связи с этим у детей до 5-7-ми лет край печени всегда выходит из-под рёберного края по среднеключичной линии на 1,5 – 2 см, а по срединной - её размеры могут доходить до верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нормальная печень состоит из 300 млрд. гепатоцитов. Общая поверхность всех клеточных и субклеточных мембран составляет 33 м². Окончательная дифференцировка печёночных долек завершается к 1-му месяцу постнатального периода.

Особенности состава ткани печени заключаются в большем содержании воды (75% - 80%), но в меньшем содержании белка, жира и коллагена.

Желчный пузырь у детей скрыт печенью и только после 7-ми лет проекция желчного пузыря находится в точке пересечения наружного края прямой правой мышцы живота с рёберной дугой.