6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_Маастрихт_4_ключевые_положения

Рекомендации Маастрихт-4

Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Helicobacter pylori  и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка - XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer- состоялось в г.Дублине (Ирландия) 11-13 cентября 2011 года.  Ряд докладов и выступлений были посвящены наиболее острым для международной хеликобактерной общественности проблемам - нарастающей резистентности инфекции к кларитромицину и левофлоксацину, новым подходам  к диагностике и  лечению хеликобактерной инфекции.  Доклад доктора F.Megraud (INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, France) под названием «Management of Helicobacter pylori infection Maastricht-4» опирался на основные Утверждения свежих Маастрихских соглашений. На основе этого доклада, а также ссылок на Утверждения Маастрихтских соглашений, которые присутствовали в докладе Лапиной Т.Л (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова) на 4 Украинской Гастронеделе можно почти вплотную приблизиться к содержанию "Четвертого Маастрихта". Ниже публикуются выбранные слайды докладов и ключевые Утверждения (Положения):

Положения по ФД: 3. Эрадикация НР вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов с НР и ФД с преимуществом по сравнению со всеми другими видами лечения. 4. НР может повышать или снижать секрецию в зависимости от паттерна воспаления в желудке.

Положения по ГЭРБ: 5. H.pylori не влияет на тяжесть, частоту  симптомов и эффективность терапии при ГЭРБ. 6. Эпидемиологические исследования демонстрируют негативную ассоциацию  между распространенностью НР и ГЭРБ и аденокарциномой пищевода.  Положения по НПВС: 7. НР повышает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у принимающих НПВС. Эрадикация НР редуцирует этот риск. 8. Эрадикация НР особенно показана пациентам с отягощенным анамнезом по ЯБ. 9. Эрадикация НР сама по себе не устраняет риск язвообразования.  Положения по кишечной метаплазии: 11. После эрадикации НР улучшаются функциональные возможности тела желудка, но насколько это связано с регрессией атрофии, остается спорным. 11b. Убедительных доказательств, что эрадикация НР ведет к регрессии КМ, пока не получено. Положения по внежелудочным заболеваниям: 13. Существуют доказательства связи НР и  ЖДА, ИТП и вит.В12 ДА. Пока недостаточно доказательств связи НР с другими ВЖЗ, включая кардиоваскулярные и неврологические. 14. Доказано, что НР не оказывает протективного действия в отношении  БА и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний. 15. У НР (+) пациента эрадикация НР улучшает биодоступность тироксина.

Утверждение 1: Диагностическая точность антигенового стул-теста равна УДТ при валидации первого моноклональным лабораторным тестом.  - Уровень доказательности : 1а  - Степень рекомендации: А

Утверждение 2: Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты. - Уровень доказательности : 1b - Степень рекомендации: B

Утверждение 3: Валидированная серология может использоваться  для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных  опухолях.  - Уровень доказательности : 1b - Степень рекомендации: B * экспертное мнение (5D)  Утверждение 4:  У пациентов, которых лечат с применением ИПП 1) Если возможно, прием ИПП должен быть остановлен на 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, гистологии, быстрого уреазного теста, УДТ или определения по калу. - Уровень доказательности : 1b - Степень рекомендации: А 2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серология. - Уровень доказательности : 2b - Степень рекомендации: B Утверждение 5: 1)Важно проводить определение  культуральной  и стандартной чувствительности к антимикробным препаратам:  - перед назначением терапии первой линии, если принимается во внимание стандартная кларитромициновая схема, содержащая тройную терапию, в регионах, где население имеет высокую резистентность к кларитромицину.  - перед терапией второй линии во всех регионах, при выполнении эндоскопии  по другой причине , и  - главным образом, в случае неудачного проведения терапии второй линии. - Уровень доказательности : 5 - Степень рекомендации:D 2) Если стандартное определение восприимчивости невозможно, может быть применен молекулярно-генетический тест для определения H.pylori  и к резистентности кларитромицину  и/или флуоркинолу, непосредственно на биопсийном материале. - Уровень доказательности : 1b - Степень рекомендации: А Утверждение 6: 1) Если H.pylori выделен  из желудочных биоптатов, должен проводиться тест на чувствительность к антибиотикам  и на метронидазол. -Уровень доказательности : 1b -Степень рекомендации:А 2)Если восприимчивость к кларитромицину определена молекулярно-генетически, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано. -Уровень доказательности : 5 -Степень рекомендации:D

Утверждение 7: Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином (без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину) при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20 %. - Уровень доказательности:5 - Степень рекомендации: D.

Утверждение 8: В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута. - Уровень доказательности: 1а. - Степень рекомендации: А.

Как улучшить результаты стандартной тройной терапии?

Утверждение 9: Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии. - Уровень доказательности: 1b - Степень рекомендации: А. Утверждение 10:  Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%, что следует учитывать. - Уровень доказательности: 1а. - Степень рекомендации: А.  Утверждение 11:  Эффективность схем «ИПП – кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна. - Уровень доказательности: 1а. - Степень рекомендации: А.

Как улучшить результаты? Утверрждение 12: Определенные про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве адъювантной терапии и редуцируют побочные эффекты. Утверждение 13: Стандартные схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы. Терапия второй линии Утверждение 14: 1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином. - Уровень  докозательности:1а. - Степень рекомендации: А. 2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину. - Уровень  докозательности:2b. - Степень рекомендации: B.

Терапия третьей линии Утверждение 15: После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам. - Уровень доказательности: 1с - Степень рекомендации :А. Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину Утверждение 16: В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута. - Уровень доказательности: 1а. - Степень рекомендации: А.

Расчёт эффективности различных схем эрадикационной терапии с кларитромицином в зависимости от резистентности к кларитромицину Резистентность к кларитромицину     10%    30% Стандартная тройная терапия           83%    69% Последовательная терапия               92%    87%

Терапия второй и третьей линии Утверждение 14b.:  1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином. - Уровень доказательности: 5. - Степень рекомендации: D. 2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину. - Уровень доказательности: 2b. - Степень рекомендации: В. Утверждение 15b.:  После неудачной терапии второй линии обязательно назначение последующего лечения должно определяться тестированием чувствительности к антибиотикам. - Уровень доказательности: 1с. - Степень рекомендации: А.

При аллергии к пенициллину Утверждение 17: В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину – ИПП+К+М В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину – квадротерапия с висмутом – ИПП+В+М+Т. - Уровень доказательности: 2С. - Степень рекомендации: В.

Утверждение 18: Как УДТ( уреазный  дыхательный тест), так и лабораторный валидированный моноклональный тест по стулу рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для определения успешности эрадикационной терапии. Серология не нужна. - Уровень доказательности : 1а.    - Степень рекомендации: А.

Контроль проведения терапии  Утверждение 19:  Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения эрацикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели. - Уровень доказательности: 2b. - Степень рекомендации: В.

Специальные рекомендации Утверждение 20: 1)При неосложненной ЯБДК продолжение лечения ИПП не рекомендуется. - Уровень доказательности: 1А. - Степень рекомендации: А. 2)При ЯЖ и осложненной ЯБДК продолжение ИПП рекомендуется.  - Уровень доказательности: 1b. - Степень рекомендации:А. Утверждение 21: Эрадикационная терапия при кровотечениях из язв должна начинаться с момента реинтродукции питания через рот. - Уровень доказательности: 1b. - Степень рекомендации:А.